OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA Valoración de riesgo y toma de decisiones Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Palma de Mallorca, 17 de Abril, 2008 Carlos Isasi FEA Reumatología H.U. Puerta de Hierro Declaración de potenciales conflictos de interés Acciones, etc Asesor / Consultor Ensayos clínicos Charlas / symposios Asistencia Congresos No No No No No Colaboración S.N.S Habitualmente Sueldo FEA SERMAS Carlos Isasi. FEA Reumatología H.U. Puerta de Hierro Declaración de potenciales conflictos de interés (2) Agencia Laín Entralgo, Comunidad de Madrid Cursos presenciales y on-line Centro Cochrane Iberoamericano G.P.C Menopausia y Postmenopausia 2004 SERMAS, Comunidad de Madrid Charlas uso racional del medicamento Catálogo de Pruebas Diagnósticas para AP Dirección General de Farmacia, Comunidad de Madrid Recomendaciones Osteoporosis 2007 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía Informe Intervenciones Climaterio 2007 Carlos Isasi. FEA Reumatología H.U. Puerta de Hierro ¿Preocupación o sospecha de osteoporosis? Densitometría Tratamiento Incidencia por 100.000 habitantes / año 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Incidencia de fractura de cadera en mujeres. España Datos tomados de CMBD Ministerio de Sanidad Tomado de Anales de Medicina Interna 2002, 19:389-395 90-94 Incidencia por 100.000 habitantes / año 3500 3000 2500 2000 1500 ¿? 1000 500 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Incidencia de fractura de cadera en mujeres. España Datos tomados de CMBD Ministerio de Sanidad Tomado de Anales de Medicina Interna 2002, 19:389-395 90-94 JA Serra y cols, An Med Interna (Madrid), 2002. Vol. 19, n.º 8: 389-395 VARIATIONS IN HIP FRACTURE PROBABILITIES Region Norway 1,24 Iceland Sweden 1,02 1 Denmark USA China (TW) 0,85 0,78 0,72 0,72 0,71 0,68 0,66 0,65 0,64 0,63 0,62 0,61 0,6 0,59 0,57 0,57 Germany Switzerland Finland Greece Canada Netherlands Hungary Singapore Italy UK Kuwait Australia Portugal China (HK) France 0,49 0,41 0,39 0,39 0,36 Japan Spain Argentina China Turkey 0,29 0,18 0,18 0,17 Korea Venezuela Chile 0,08 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Relative probability J Bone Miner Res 2002; 17: 1237-1244 1,2 1,4 Ángel Abad Revilla. Médico de Familia y Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. One year cumulative incidence of hip fracture by femoral neck bone density at ages 60, 70, and 80 in women and men De Laet, C. E D H et al. BMJ 1997;315:221-225 Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd. % FRACTURA DE CADERA. Suecia 25 20 80 15 70 10 60 5 50 0 T -3 T -2 T -1 T0 Probabilidad (Riesgo Absoluto) de fractura de cadera en los proximos 10 años en función del T score DEXA en cuello femoral y edad. (Mujeres, Suecia) J Bone Miner Res 2005; 20: 1185-1194 FRACTURA VERTEBRAL CLÍNICA. Suecia % 25 20 15 10 5 80 70 60 50 0 T-3 T-2 T-1 T0 Probabilidad de fractura vertebral clínica en los proximos 10 años en función del T score DEXA en cuello femoral y edad. (Mujeres, Suecia) Osteoporosis International 2005; 16:581-589 % FRACTURA DE CADERA. España 25 20 15 10 5 80 70 60 50 0 T -3,5 T -3 T -2,5 T -2 T -1,5 Probabilidad (Riesgo Absoluto) de fractura de cadera en los proximos 10 años en función del T score DEXA en cuello femoral y edad. Mujeres, España, IMC 21,4 Datos calculados con FRAXTM http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool 12 Abril 2008 INCIDENCIAS DE FRACTURAS POR 1000 MUJERES /AÑO Risk factors for hip fracture in white women (> 65 años) . N Eng J Med 1995 332: 767 ¿ DATOS DE EFICACIA ANTIFRACTURA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL GRUPO DE MUJERES MENORES DE 65 AÑOS CON OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA SIN FRACTURAS PREVIAS? No hay ¿ DATOS DE EFICACIA ANTIFRACTURA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL GRUPO DE MUJERES MENORES DE 65 AÑOS CON OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA SIN FRACTURAS PREVIAS? No hay ¿DATOS DE QUE EN ESTAS MUJERES MEJORAR LA DENSITOMETRÍA SUPONGA EFICACIA POSTERIOR EN FRACTURAS? ¿ DATOS DE EFICACIA ANTIFRACTURA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL GRUPO DE MUJERES MENORES DE 65 AÑOS CON OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA SIN FRACTURAS PREVIAS? No hay ¿DATOS DE QUE EN ESTAS MUJERES MEJORAR LA DENSITOMETRÍA SUPONGA EFICACIA POSTERIOR EN FRACTURAS? No hay Incidencia por 100.000 habitantes / año 3500 3000 2500 2000 ¿? 1500 Tto 1000 500 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Incidencia de fractura de cadera en mujeres. España Datos tomados de CMBD Ministerio de Sanidad Tomado de Anales de Medicina Interna 2002, 19:389-395 90-94 La OP densitométrica es un factor de riesgo No es el diagnóstico de una enfermedad a tratar Intervenir por riesgo de fractura ¡Valorar el riesgo! Densitometría Edad Factores de Riesgo Estamos en España La OP densitométrica es un factor de riesgo No es el diagnóstico de una enfermedad a tratar Intervenir por riesgo de fractura ¿Cómo valorar el riesgo? Densitometría Edad Factores de Riesgo Estamos en España Disponible en www.guiasalud.es : GPC del Sistema Nacional de Salud Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA FACTORES DE RIESGO VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo a considerar son los que han demostrado asociación mas consistente con el riesgo de fractura: Historia personal previa de fractura después de los 50 años Historia familiar de fractura de cadera Indice de masa corporal < 19 Kg/m2 Fractura vertebral previa VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo a considerar son los que han demostrado asociación mas consistente con el riesgo de fractura: Historia personal previa de fractura después de los 50 años Historia familiar de fractura de cadera Indice de masa corporal < 19 Kg/m2 Fractura vertebral previa Edad de la menopausia Ingesta de calcio Tabaquismo Estilo de vida No son factores de riesgo consistentes de fractura VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo a considerar son los que han demostrado asociación mas consistente con el riesgo de fractura: Historia personal previa de fractura después de los 50 años Historia familiar de fractura de cadera Indice de masa corporal < 19 Kg/m2 Fractura vertebral previa Corticoides Antiepilépticos A Reumatoide / Crohn Inmovilización ........ Son factores de riesgo en situaciones de enfermedad Riesgo absoluto en % de fractura de cadera en los próximos diez años, dependiendo de la edad y de la puntuación de riesgo. Holanda. Estudio Rotterdam. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Dec;19(6):937-50 Riesgo absoluto en % de fractura vertebral morfomérica en los próximos diez años, dependiendo de la edad y puntuación de riesgo. Holanda. Tomado de ref 32. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Dec;19(6):937-50 Riesgo absoluto en % de fractura de cadera en los próximos diez años, según la edad y de la puntuación de riesgo. Riesgo absoluto en % de fractura de cadera en los próximos diez años, según la edad y de la puntuación de riesgo. * En la Comunidad de Madrid, considerar 75 años en lugar de 80 años Riesgo absoluto en % de fractura vertebral morfomérica en los próximos diez años en función de la edad y de la puntuación de riesgo. Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto Riesgo Bajo No DXA No intervención farmacológica Riesgo Medio Riesgo Alto Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto No DXA No intervención farmacológica Intervención farmacológica Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto DXA No DXA No intervención farmacológica Intervención farmacológica Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto DXA T > -2,5 T < -2,5 No DXA No intervención farmacológica Intervención farmacológica Intervención farmacológica por riesgo de fractura Edad Factores de Riesgo Estamos en España No DEXA TTO Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto DXA T > -2,5 T < -2,5 No DXA No intervención farmacológica Intervención farmacológica En las mujeres con riesgo alto se recomienda tratamiento. En las mujeres con riesgo medio se recomienda la realización de DEXA en columna lumbar / cuello femoral, y si el resultado es T < -2,5 se recomienda tratamiento. Solicitar DEXA en Mujeres de 60 a 75 años con al menos dos factores de riesgo, o uno si es fractura vertebral Mujeres mayores de 75 años con un factor de riesgo Con valores extremos en los factores de riesgo (por ejemplo: Múltiples fracturas después de los 50 años, IMC de 15 en mujeres mayores de 70 años o presencia de fracturas vertebrales múltiples) se deberá considerar de forma individualizada y no sobre la base de recomendaciones. Conclusiones La osteoporosis densitométrica es un factor de riesgo, no es el diagnóstico de una enfermedad a tratar. Se trata de valorar el riesgo de fractura para la toma de decisiones, no de tomar decisiones en función de la densitometría. Conclusiones La osteoporosis densitométrica es un factor de riesgo, no es el diagnóstico de una enfermedad a tratar. Se trata de valorar el riesgo de fractura para la toma de decisiones, no de tomar decisiones en función de la densitometría. Menopausia y osteoporosis son dos problemas clínicos diferentes, que requieren aproximaciones diferentes, en edades diferentes de la vida de la mujer. La intervención en la menopausia para la prevención de la osteoporosis atañe a la información y consejos sobre el tipo de vida, no a la realización de pruebas y prescripción de medicamentos Una recomendación basada en valoración de riesgo absoluto de fractura,..¡con refrendo institucional! Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Una recomendación basada en valoración de riesgo absoluto de fractura,..¡con refrendo institucional! Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid ¿ Restrictiva? ¿Restrictivas? Están elaboradas teniendo en cuenta la valoración del riesgo absoluto de fractura en los siguientes diez años. No tienen en cuenta criterios económicos. La estimación del riesgo absoluto de fractura procede de países con riesgo mayor que el nuestro. Se han tomado estimaciones para mujeres en Holanda, y en España el riesgo de fractura de cadera es un 40% menor. Se ha incluido la valoración del riesgo de fractura vertebral morfométrica Se tiene en cuenta el resultado de DEXA de cuello femoral o de columna lumbar. La mayor parte de los ECA se han realizado con cuello femoral, y la proporción de mujeres con OP densitomérica en columna lumbar es mucho mayor que en cuello femoral Prevalencia de osteoporosis y osteopenia por densidad mineral ósea en población española ( % de población) OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS Años Col Lumbar Cuello Femora Col Lumbar Cuello Femoral 45-49 4,31 0,00 31,9 26,7 50-59 9 1,3 41,99 38,26 60-69 24 5,17 50 51,43 70-79 40 24,2 40 57,58 Datos tomados de Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. P. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en población femenina española. Med Clin 2001; 116(3): 86-88 Una recomendación basada en valoración de riesgo absoluto de fractura,..¡con refrendo institucional! Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid ¿ Restrictiva? ¿Mejorable? ... Por supuesto Fractura de cadera. España. Con dos F de R % 25 70 20 15 10 5 65 60 50 0 T -3,5 T -3 T -2,5 T -2 T -1,5 Probabilidad (Riesgo Absoluto) de fractura de cadera en los proximos 10 años en función del T score DEXA en cuello femoral y edad. Mujeres, España, IMC 24,9, con antecedente personal de fractura y madre con fractura de cadera. Datos calculados con FRAXTM http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool 19 Marzo 2008 De la estrategia del miedo y el por si acaso ..... .. de la concepción de un factor de riesgo como la enfermedad ... .. a la valoración del riesgo de fractura. ¿Preocupación o sospecha de osteoporosis? Densitometría Tratamiento