LESIONES DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO: Hallazgos de imagen

LESIONES DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO: Hallazgos de
imagen
Poster no.:
S-1129
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
L. Álvarez de Eulate Santacara, R. Zabala Landa, I. Corta Gomez,
B. I. Ruiz Morin, I. Eguidazu Elosua, J. L. Del Cura Rodríguez;
Bilbao/ES
Palabras clave:
Cabeza y cuello, TC, RM
DOI:
10.1594/seram2012/S-1129
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Objetivo docente
Describir la anatomía del espacio parafaríngeo y su relación con los espacios cervicales
adyacentes, los distintos tipos de lesiones que pueden encontrarse en este espacio
cervical y sus hallazgos radiológicos.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
El espacio parafaringeo (EPF) es un espacio potencial cervical profundo con forma
de pirámide invertida que se extiende desde la base del cráneo hasta nivel del hueso
hioides.
El EPF puede dividirse en dos compartimentos en base a su relación con la fascia
estiloidea (Fig 1):
•
•
Compartimento preestiloideo (anterior)
Compartimento postestiloideo o carotídeo (posterior)
La fascia estiloidea es una fascia que se extiende desde la apófisis estiloides al músculo
tensor del velo del paladar.
Es importante determinar la localización de una lesión del EPF en uno de estos
dos compartimentos para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial, ya que
el contenido de cada compartimento es diferente y determina las posibles etiologías
histológicas de las lesiones del EPF.
Contenido del EPF preestiloideo:
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•
•
•
Grasa (principalmente)
Glándulas salivales menores o ectópicas
Ramas de la división mandibular del nervio trigémino
Arteria maxilar interna, arteria faríngea ascendente, plexo venoso faríngeo
Contenido del EPF postestiloideo o espacio carotídeo:
•
Arteria carótida interna (ACI), vena yugular interna
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•
•
Nervios craneales IX-XII
Cadena simpática cervical
Ganglios linfáticos
Las lesiones del EPF presentan un efecto de masa característico en función del
compartimento en el que se localizan:
•
•
Las lesiones del EPF preestiloideo producen un desplazamiento
posterolateral de la ACI, desplazamiento medial de la pared lateral del
espacio mucoso faríngeo y desplazamiento lateral de la glándula parótida
con preservación del plano graso con el lóbulo profundo parotídeo.
Las lesiones del EPF postestiloideo condicionan un desplazamiento
anteromedial de la ACI y desplazamiento anterolateral de la grasa del EFP
preestiloideo.
Por lo tanto, observando la dirección del desplazamiento de estas estructuras, se puede
identificar cual es el compartimento de origen de una lesión.
También debe tenerse en cuenta que un tumor del espacio parafaríngeo debe estar
rodeado de grasa por todos los lados para considerarlo primario de esta región; si falta
un plano graso, es posible que la lesión se origine en otro espacio cervical.
La importancia del EPF radica también en su relación con otros espacios del cuello (Fig.
1):
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•
•
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Espacios masticador y parotídeo lateralmente
Espacio mucoso faríngeo medialmente
Espacio retrofaríngeo posteromedialmente
Espacio submandibular anteroinferiormente
LESIONES DEL EPF
Lesiones neoplásicas
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•
•
Tumores de glándulas salivales menores o ectópicas
Tumores neurogénicos
Tumores glómicos
Tumores extrínsecos (de espacios de alrededor)
Linfoma, adenopatías metastásicas
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Lesiones infecciosas-inflamatorias
Lesiones congénitas
•
•
Quiste del arco branquial
Linfangioma quístico
LESIONES NEOPLASICAS
Los tumores del EPF son muy poco frecuentes, representan menos del 0,5% de los
tumores de cabeza y cuello.
TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES MENORES O ECTOPICAS (Fig. 2)
Son las neoplasias más frecuentes del EPF preestiloideo.
La mayoría de tumores de glándulas salivales menores o ectópicas son
adenomas pleomorfos. La mayoría de adenomas pleomorfos aparecen en tomografía
computarizada (TC) como lesiones bien definidas, ovoideas, de densidad similar al
músculo y muestran un realce de leve a moderado tras la administración de contraste.
Las lesiones más grandes pueden tener contornos lobulados y áreas de necrosis o
degeneración quística, hemorragia o calcificación.
Los tumores malignos de glándulas salivales menores (carcinoma mucoepidermoide,
carcinoma adenoide quístico) son infrecuentes.
La preservación del plano graso entre el tumor y la glándula parótida sugiere el origen
extraparotídeo de la lesión.
TUMORES NEUROGENICOS (Fig. 3)
Son la segunda neoplasia más frecuente del EPF preestiloideo y la más frecuente del
EPF postestiloideo.
La mayoría se originan del nervio trigémino en el EPF preestiloideo y del nervio vago
en el postestiloideo.
Aparecen en TC como tumores fusiformes, bien definidos, de baja densidad. Los
neurofibromas tienden a ser más grasos mientras que los schwannomas pueden
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tener componentes quísticos o necróticos. Normalmente presentan un realce moderado
heterogéneo.
Los tumores neurogénicos malignos son tumores poco frecuentes, altamente agresivos
que pueden originarse de novo o de tumores neurogénicos benignos preexistentes. Un
25-75% de casos están asociados con neurofibromatosis.
TUMORES GLOMICOS (Fig. 4)
Los tumores glómicos o paragangliomas son tumores hipervasculares que se originan
de las células de las crestas neurales.
Las localizaciones más frecuentes de los paragangliomas en cabeza y cuello son el
cuerpo carotídeo, foramen yugular, nervio vago y oído medio (timpánicos).
Aparecen en TC como lesiones ovoideas, bien definidas, con realce intenso homogéneo
y lavado rápido. Pueden observarse áreas hipodensas, necróticas en los tumores de
gran tamaño.
Los tumores del cuerpo carotídeo tienden a separar las arterias carótida interna y externa
y los glomus vagales condicionan desplazamiento anteromedial de la ACI.
Las lesiones adyacentes a la base del cráneo pueden producir erosión ósea permeativa.
TUMORES EXTRINSECOS
Los tumores extrínsecos más frecuentes del EPF preestiloideo son los tumores del lóbulo
profundo de la parótida (adenomas pleomorfos más frecuentemente):
•
•
Ocasionalmente presentan forma de pesa con la cintura formada por el
estrecho tunel estilomandibular (el tunel estilomandibular está limitado por
el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula, el ligamento
estilomandibular y la base del cráneo)
Se produce una pérdida del plano graso entre la masa y la glándula parótida
La característica distintiva entre un tumor del lóbulo profundo de la parótida y un
tumor de glándulas salivales menores primario del EPF, es la localización de la grasa
parafaríngea; si está desplazada en sentido anteromedial y no existe plano graso entre la
masa y la glándula parótida, indica que la lesión se origina en el lóbulo profundo parotídeo
(Fig. 5). Sin embargo, si la grasa parafaríngea entre la lesión y el lóbulo profundo de la
parótida está preservada indica que la lesión tiene un origen mucoso o se origina del
tejido salival ectópico del EPF preestiloideo.
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Los tumores del espacio mucoso faríngeo (la nasofaringe y amígdalas son las
localizaciones primarias mas comunes) pueden presentar extensa diseminación
submucosa y al EPF. El carcinoma epidermoide nasofaríngeo invade el EPF en el 65%
de casos en el momento del diagnóstico. Puesto que tiene tendencia al crecimiento
submucoso, en oposición al crecimiento exofítico, la infiltración de la grasa parafaríngea
puede ser el único indicador de un carcinoma nasofaríngeo primario. Desde la amigdala,
el crecimiento lateral infiltra la grasa parafaríngea. Un tumor en la profundidad de las
criptas de la amígdala, puede escapar a la detección por el endoscopista, y el radiólogo
quizás sea el único capaz de identificar el tumor primario, sobre la base de la infiltración
de la grasa parafaríngea (Fig. 6).
Tumores de base del cráneo o vértebras como cordomas o meningiomas también
pueden extenderse al EPF.
Sarcomas de partes blandas de origen graso, muscular o fibroso también pueden afectar
al EPF. Se trata de masas infiltrantes que se originan principalmente en espacios
adyacentes, normalmente con destrucción ósea.
LINFOMA, ADENOPATÍAS METASTÁSICAS
El linfoma primario del EPF es raro y su afectación suele ser secundaria a la afectación
de la cabeza y cuello. En TC se presentan normalmente como masas homogéneas,
isodensas con el músculo, con realce de leve a moderado. Pueden mostrar también
áreas de necrosis y calcificación post tratamiento. (Fig. 7)
LESIONES INFLAMATORIAS-INFECCIOSAS
La patología inflamatoria intrínseca del EPF es poco frecuente. Normalmente se produce
por extensión secundaria desde infecciones de espacios adyacentes:
•
•
•
Procesos infecciosos mucosos (amigdalitis o faringitis)
Infecciones del espacio masticador (abscesos odontogénicos)
Infecciones parotídeas (sialoadenitis)
Los cambios inflamatorios pueden consistir en celulitis o complicarse con la formación
de abscesos.
Los abscesos se presentan en TC como lesiones hipodensas con realce anular grueso
e irregular con posibles burbujas aéreas en su interior (Fig. 8).
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Es importante diferenciar celulitis de absceso ya que tiene implicaciones importantes en
el tratamiento del paciente.
Puede coexistir adenitis inflamatoria relacionada con cualquiera de estas infecciones
primarias.
Las infecciones del EPF pueden extenderse a otros espacios del cuello o vía el espacio
retrofaríngeo al mediastino superior.
LESIONES CONGENITAS
Aparte del quiste del segundo arco branquial atípico y el linfangioma quístico, las lesiones
congénitas del EPF son poco frecuentes.
QUISTE DEL ARCO BRANQUIAL
El EPF es una localización poco frecuente de los quistes de la segunda hendidura
branquial.
Se presentan normalmente en niños o adultos jóvenes.
Normalmente aparecen en TC como lesiones uniloculares, homogéneamente
hipodensas, bien delimitadas, con pared fina que realza (puede engrosarse en caso de
infección).
La compresión mecánica de los pares craneales adyacentes puede provocar síntomas.
LINFANGIOMA QUISTICO (Fig. 9)
El linfangioma o higroma quístico es una malformación congénita hamartomatosa del
sistema linfático.
Se presentan en la infancia temprana, el 90% antes de los 2 años de edad.
Hallazgos de imagen:
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•
•
Lesión quística multiloculada con múltiples espacios quísticos mal definidos
de tamaño variable.
Densidad líquida homogénea. Aumento de atenuación en caso de infección.
No desplaza estructuras adyacentes debido a su compresibilidad.
No respeta límites fasciales. Presenta un crecimiento transespacial
ocupando varios espacios contiguos.
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Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
Página 14 de 17
Fig. 8
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Fig. 9
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Conclusiones
El EPF es un espacio potencial cervical profundo que se extiende desde la base del
cráneo hasta nivel del hueso hioides.
Se divide en dos compartimentos en base a su relación con las fascia estiloidea:
compartimento preestiloideo y postestiloideo Esta distinción anatómica es importante
para realizar un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones del EPF.
En el EPF pueden asentar lesiones neoplásicas, inflamatorias o congénitas.
La mayoría de las lesiones neoplásicas que afectan al EPF preestiloideo son tumores de
glándulas salivales menores o del lóbulo profundo parotídeo y tumores neurogénicos.
La mayoría de lesiones inflamatorias del EPF se producen por extensión secundaria
desde espacios cervicales adyacentes.
Observando la dirección del desplazamiento de la grasa del EPF, el desplazamiento de
la ACI y la presencia o ausencia de plano graso de clivaje medial, es posible determinar
el espacio de origen una lesión.
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