Formulario de inscripción

Formulario de Inscripción
Fondo de Garantía Educativa
Por este medio solicito ser incluido al servicio “Fondo de Garantía Educativa” que ofrece UNIBE, para la comunidad estudiantil, a través del cual UNIBE
se compromete a proveer continuidad a mi carrera universitaria, al asumir la inscripción de mi matrícula al momento del fallecimiento de uno de mis
padres, ambos o mi tutor legal designado. Reconozco que este servicio está sujeto a los términos, condiciones, definiciones y exclusiones indicados
en el documento que establece las bases de operación del Fondo, el cual se encuentra disponible en el intranet y lo he leído.
DATOS DEL ESTUDIANTE
(Apellidos, nombres)
No. de cédula
Dirección
Celular
Fecha de ingreso a UNIBE (DD/MM/AAAA)
Correo electrónico
Carrera Universitaria
Matrícula
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA Sexo (M / F)
Residencia
Teléfonos Oficina
DATOS DEL PADRE O TUTOR LEGAL
(Apellidos, nombres)
No. de cédula
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA Sexo (M / F)
Dirección
Teléfonos Oficina
Celular
Ocupación
Indique Deportes y/o Actividades Riesgosas que practica
¿Padece de Defectos Físicos?
¿Utiliza Prótesis?
Sí
Sí
Residencia
No En casos afirmativo indicar
No, En casos afirmativo ¿Cuáles?
En los 5 últimos años, ¿ha consultado o visto a un médico o a un profesional de la salud por cualquier problema médico relacionado con el corazón,
los riñones, el hígado, el estómago, el intestino o los pulmones, presión sanguínea alta, accidente cerebro-vascular, cáncer, leucemia, diabetes
mellitas, trastornos mentales, esclerosis múltiple u otro trastorno del sistema nervioso, abuso de alcohol o de otras sustancias, lupus eritematoso
diseminado o asma?
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
¿Adolece de alguna deficiencia visual o auditiva?
Sí
No
¿Le han diagnosticado cualquier enfermedad de trastorno inmunológico?
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
¿Ha consultado en los 6 últimos meses a un médico por cualquier razón que exija ahora o haya exigido
un seguimiento o tratamiento?
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
¿Padece usted actualmente de alguna enfermedad catastrófica conocida?
Declaración de Talla y Peso:
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
Estatura:_____________________ Pies, y_____________ Pulgadas.
DATOS DE LA MADRE O TUTOR LEGAL
(Apellidos, nombres)
No. de cédula
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA Sexo (M / F)
Dirección
Teléfonos Oficina
Celular
Ocupación
Indique Deportes y/o Actividades Riesgosas que practica
Residencia
Formulario de Inscripción
Fondo de Garantía Educativa
¿Padece de Defectos Físicos?
¿Utiliza Prótesis?
Sí
Sí
No En casos afirmativo indicar
No, En casos afirmativo ¿Cuáles?
En los 5 últimos años, ¿ha consultado o visto a un médico o a un profesional de la salud por cualquier problema médico relacionado con el corazón,
los riñones, el hígado, el estómago, el intestino o los pulmones, presión sanguínea alta, accidente cerebro-vascular, cáncer, leucemia, diabetes
mellitas, trastornos mentales, esclerosis múltiple u otro trastorno del sistema nervioso, abuso de alcohol o de otras sustancias, lupus eritematoso
diseminado o asma?
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
¿Adolece de alguna deficiencia visual o auditiva?
Sí
No
¿Le han diagnosticado cualquier enfermedad de trastorno inmunológico?
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
¿Ha consultado en los 6 últimos meses a un médico por cualquier razón que exija ahora o haya exigido
un seguimiento o tratamiento?
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
¿Padece usted actualmente de alguna enfermedad catastrófica conocida?
Declaración de Talla y Peso:
Sí
No . En caso afirmativo, especifique
Estatura:_____________________ Pies, y_____________ Pulgadas.
TÉRMINOS Y CONDICIONES
1. Este formulario de inscripción y el certificado adjunto establecen las condiciones de operatividad del Fondo de Garantía Educativa. El Certificado de
Inscripción es un resumen de las principales condiciones establecidas en el documento que define las bases de operación de este servicio.
(a) UNIBE se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de inscripción. En los casos en los que por algún motivo el aporte para la afiliación
del servicio haya sido abonado y UNIBE quisiera prescindir de sus obligaciones dadas las informaciones previamente declaradas en este formulario de
inscripción, podrá hacerlo de pleno derecho, siempre y cuando le sea notificado al estudiante y devuelto el valor del aporte correspondiente en un
período no mayor a 45 días calendarios luego de la presentación de este documento en las oficinas correspondientes de UNIBE.
(b) Por su parte, con la firma del presente documento, el estudiante, así como su padre, madre o tutor legal, confirman estar de acuerdo en que todas las
respuestas mencionadas anteriormente son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiere alguna(s) respuesta(s) falsa(s) en
esta solicitud, entonces el amparo acordado por este servicio pudiera no ser honrado. Esta solicitud forma parte integrante del acuerdo realizado entre
UNIBE y el estudiante para su afiliación al Fondo de Garantía Educativa.
(c) Los aportes de los estudiantes al Fondo de Garantía Educativa no son reembolsables.
(d) Con presentar una fotocopia o el original de esta solicitud, el estudiante, su padre, madre o tutor legal autorizan a cualquier médico, profesional,
hospital, clínica u otra facilidad, agencia gubernamental u otra persona médica o relacionada médicamente, de proveer a UNIBE información
incluyendo copias de registro respecto a consejos, cuidado o tratamiento proporcionados, sin limitación o información relacionada con enfermedades
mentales o el uso de drogas o alcohol.
(e) Acepto que una fotocopia u otra copia de este Formulario es tan válida como la original.
(f ) En caso de que el o los tutores legales sea(n) quien(es) asuma(n) el beneficio amparado, deberá(n) presentar copia de la constancia legal que le(s)
confiere la responsabilidad de tutoría del estudiante que solicita el servicio.
(g) Mediante este documento, autorizo a UNIBE a realizar los cargos correspondientes para contribuir con el aporte inicial de afiliación al Fondo de
Garantía Educativa, acorde con el método de pago elegido en el momento de la inscripción de la matrícula universitaria, así como los aportes
correspondientes en cada período académico y durante el desarrollo de mi carrera. Tengo por conocimiento que la vigencia de este servicio está sujeta
a la contribución de este aporte en cada período académico y su efectividad a la fecha y firma de este formulario de inscripción.
FIRMAS: A firmar por el Solicitante
Por este medio autorizo a UNIBE a inscribir mi matrícula en el servicio “Fondo de Garantía Educativa y me comprometo a realizar los pagos sucesivos a
la inscripción de este servicio en los períodos académicos posteriores al momento de la inscripción de la matrícula universitaria.
Fecha:
Estudiante:
Madre:
Tutor Legal:
Padre:
Con la firma del presente documento declaro/declaramos que he/hemos leído, comprendido y aceptado los términos descritos en este
formulario de inscripción.