Page 1 of 6 Nombre: Sexo: Masc. Fem. Edad: Dirección, calle

Cuestionario para Pacientes Bariátricos
Nombre:
Masc.
Sexo:
Fem.
Edad:
Dirección, calle:
Ciudad/Estado/C.P.:
Tel. particular:
(
)
Peso:
Tel. trabajo: (
Altura:
)
Cel./otro:
(
)
Fecha nacimiento:
Intentos anteriores para bajar de peso:
¿Cuántos años lleva de sobrepeso?
Programas y suplementos dietéticos: (indique cuáles de las siguientes dietas o planes intentó)
Programa
Fechas
Duración
¿Supervisado por Dr.?
Pérdida de peso
Weight Watchers
Jenny Craig
Metabolife
Medifast
Nutri/System
Atkins Diet
Herbalife
Slim Fast
Otro
Historial de medicamentos para perder peso: indique si tomó alguno de los siguientes medicamentos
Medicamento:
Anfetaminas
Fentermina
(Adipex, Fastin, Pondimen)
Fenfluramina/fentermina
Dexfenfluramina (Redux)
Xenical (Orlistat)
Otros medic. dietéticos:
Fechas
Duración
Page 1 of 6
¿Supervisado por Dr.?
Pérdida de peso
Cuestionario para Pacientes Bariátricos
Incluya todo otro método para perder peso que haya intentado:
Cirugía para perder peso anterior:
Sí
Tipo de cirugía para perder peso
Fecha
No
Cirujano
Pérdida de peso
Historial médico relacionado con la obesidad:
¿Sufre o sufrió alguna vez alguna de las siguientes enfermedades o síntomas?
Enfermedad cardíaca
No
Sí
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Sufre o sufrió alguna vez:
Angina de pecho
Ataque cardíaco, infarto de miocardio
Cirugía de bypass coronario
Angioplastia coronaria
Palpitaciones (latidos anormales)
Insuficiencia cardíaca congestiva:
No
Sí
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Hipertensión
No
Sí
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Colesterol alto
No
Sí
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Page 2 of 6
Triglicéridos altos
No
Sí
Cuestionario para Pacientes Bariátricos
Diabetes
No
Sí
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Juvenil
Gestacional (embarazo)
Adulto
Controlada con dieta
Medicamentos orales
Insulina
Asma
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Falta de aire
En caso afirmativo, caminar
subir
puede:
No
Sí
Sí
manzanas
escalones
Apnea del sueño
No
Sí
En caso afirmativo, ¿utiliza una máquina
CPAP o BiPAP?
ronquidos
Dificultades del
despertarse durante la noche
sueño:
somnolencia diurna
episodios de apnea observados
dolores de cabeza matutinos
No
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Reflujo/acidez/esofagitis/hernia hiatal
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Medicamentos bajo receta:
Medicamentos de venta libre:
Frecuencia de uso:
Endoscopía:
No
Sí
No
No
Sí
Sí
No
Sí
Estasis venosa
Inflamación/edema de piernas o tobillos
Ulceración de las piernas
Cambio del color de la piel o engrosamiento de las
piernas
Dolor o artritis de tobillos/rodillas/cadera
Limita la capacidad de caminar o hacer ejercicios
Medicamentos bajo receta:
Medicamentos de venta libre:
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Page 3 of 6
Cuestionario para Pacientes Bariátricos
Lumbago/ciática
Limita la capacidad de caminar o hacer ejercicios
Medicamentos bajo receta:
Medicamentos de venta libre:
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Incontinencia urinaria (pérdida de orina)
Con tos/estornudos/esfuerzo:
Cantidad de veces por semana:
No
No
Sí
Sí
Migraña/dolor de cabeza
Frecuencia:
Medicamentos bajo receta:
Medicamentos de venta libre:
No
Sí
No
No
Sí
Sí
Trombosis venosa profunda (coágulos en las piernas)
En caso afirmativo, el año del diagnóstico:
Embolia pulmonar
Medicación anticoagulante
No
Sí
No
No
Sí
Sí
Hernia de la pared abdominal
Incisional
Umbilical (ombligo)
Cantidad y fechas de reparaciones de hernias:
Hernia presente actualmente
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Irregularidades menstruales
Infertilidad
No
No
Sí
Sí
N/A
Historial médico anterior:
Incluya todo otro problema médico o enfermedad que no haya mencionado previamente:
Page 4 of 6
Cuestionario para Pacientes Bariátricos
Historial quirúrgico anterior:
Incluya todos los procedimientos quirúrgicos u operaciones:
Procedimiento
Indicación
Hospital
¿Es alérgico a algún medicamento?
No
Sí
En caso afirmativo, haga una lista de los medicamentos y reacciones (por ejemplo, sarpullido,
dificultad para respirar, shock, etc.):
Medicamentos: haga o adjunte una lista de los medicamentos
Nombre
Dosis
Frecuencia
Page 5 of 6
Fecha
Cuestionario para Pacientes Bariátricos
Antecedentes familiares: (indique si algún miembro de la familia padece alguna de las siguientes
enfermedades)
Obesidad
Enfermedad pulmonar o enfisema
Enfermedad renal
Hipertensión
Colesterol alto
Diabetes
Enfermedad cardíaca
Cáncer de mama
Trastorno sanguíneo
ACV
Otros cánceres
Tendencia al sangrado
Antecedentes sociales:
Estado civil:
Hijos:
Ocupación:
¿Fuma tabaco?
En caso afirmativo, cantidad de paquetes por día:
¿Consume alcohol?
En caso afirmativo, cantidad y frecuencia:
¿Consume drogas?
En caso afirmativo, tipo y frecuencia:
Soltero
No
Estoy interesado en:
Manga gástrica
Bypass gástrico
Casado
Sí
Divorciado
Cantidad:
No
Sí
Años de consumo de tabaco:
No
Sí
No
Sí
Banda gástrica
Atención del médico: he revisado y verificado la información anterior con:
Firma del paciente:
Fecha
Firma del médico bariatra:
Fecha
NO ENVÍE ESTE FORMULARIO POR FAX
Page 6 of 6