Camaleones de ictus: complejidad en su diagnóstico desde la

Noviembre 2014 (vol 3, num 9)
CASO CLÍNICO
Camaleones de ictus: complejidad en su
diagnóstico desde la Atención Primaria a
Urgencias
1Valle
Alonso J, 1López Sánchez A, 2Moreno M, 1Tejeda J
1Hospital
Valle de los Pedroches
de Salud de Pozoblanco
Pozoblanco (Córdoba)
2Centro
CASO 1
hipodensa de morfología triangular, con base periférica, en el hemisferio cerebeloso izquierdo, sugestiva de un infarto en evolución.
Varón de 78 años de edad, que se presenta en el
Servicio de Urgencias con historia de sensación de
vértigo de 24 horas de evolución, acompañado de
vómitos e inestabilidad de la marcha.
Tiene historia previa de enfermedad de Ménière,
por lo que había sido diagnosticado como una
nueva crisis y se había pautado tratamiento con
sulpirida.
Durante el examen físico destaca una fibrilación
auricular no conocida, marcha atáxica, nistagmo
horizontal rotatorio (con fase rápida hacia la izquierda), ligera disartria y un valor del NIHSS de 5 puntos.
Durante su estancia en la consulta presenta un
episodio de movimientos espásticos involuntarios,
rápidos y sin coordinación de la extremidad superior derecha, sugestivos de hemibalismo, por lo que
se sospecha infarto isquémico cerebeloso izquierdo.
Se realiza una TAC urgente, que muestra un área
Se solicita una RMN urgente (figuras 1 y 2) en la
que se demuestra, en el plano axial, un área hiperintensa en el vérmix, y en la secuencia potenciada
en hiperintensidad de señal, en el hemisferio cerebeloso izquierdo y el vérmix, todo ello compatible
con un infarto.
El paciente es intervenido de urgencia por hidrocefalia con evolución tórpida y permanece actualmente con déficit motor, sensorial y cognitivo
importante.
CASO 2
Varón de 91 años de edad, que efectúa su paseo
habitual. Durante el regreso es incapaz de reconocer su casa, a pesar de que su esposa se encuentra
en la puerta de la misma.
Figura 1 - Plano axial de RM. Se observa un área hiperintensa en el vérmix
Figura 2 - RM en el plano axial y secuencia potenciada en T2. Se objetiva una hiperintensidad de señal en el hemisferio
cerebeloso izquierdo y en el vérmix, compatible con un infarto cerebeloso izquierdo
Figura 3 - TAC de cráneo sin contraste en el plano axial. Se observa una lesión hipodensa que afecta tanto a la sustancia
blanca como a la gris y que sigue la distribución vascular de la arteria cerebral media derecha y la arteria cerebral anterior
izquierda
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A su llegada a Urgencias mantiene un habla fluida pero desprovista de sentido en la conversación;
es incapaz de reconocer los rostros que habitualmente son familiares para él.
Tiene historia previa de fibrilación auricular paroxística e hipertensión arterial en tratamiento con
ácido acetilsalicílico y losartán.
No hay signos de focalización neurológica.
Con un primer diagnóstico de síndrome confusional, se le evalúa en Urgencias para descartar
una causa infecciosa o metabólica.
Se solicita una TAC de cráneo previa a la realización de una punción lumbar. En la prueba sin contraste aparece una lesión hipodensa, que afecta
tanto a la sustancia blanca como a la gris, y sigue
la distribución vascular de la arteria cerebral media
derecha y de la arteria cerebral anterior izquierda.
El paciente evoluciona favorablemente durante
su ingreso, aunque al alta persiste propasognosia
(figura 3).
CASO 3
Mujer de 75 años de edad, que consulta en el
Servicio de Urgencias durante la madrugada por
un episodio de debilidad y parestesias en ambos
miembros inferiores.
Tiene historia previa de diabetes mellitus tipo 2
en tratamiento con metformina (850 mg) e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril (20
mg).
Durante la anamnesis la paciente refiere un episodio de hematuria en el mes anterior.
Los síntomas han comenzado durante la tarde
del día anterior, con dolor lumbo-sacro y con irradiación a ambos gemelos. A las 8:30 horas de la
mañana presenta dolor, parestesias e insensibilidad en ambas piernas, acompañados de dificultad en la marcha.
En el examen físico presenta disminución del
tono muscular y arreflexia en ambas extremidades
inferiores, con un nivel sensorial en T11, acompañados de retención urinaria no dolorosa.
Se consulta con Neurocirugía con el diagnóstico
de síndrome de la cauda equina.
Se realiza una RMN urgente, la cual muestra un
infarto espinal desde T9 hasta el cono medular;
además, se detecta un carcinoma renal izquierdo.
La paciente evoluciona de forma desfavorable,
con varias complicaciones relacionadas con ambos diagnósticos y fallece.
COMENTARIO
Los camaleones de ictus imitan otras enfermedades debido a su tiempo de comienzo (progresión
gradual o intermitente, por ejemplo) o porque tienen síntomas que no necesariamente implican un
territorio arterial definido1. El diagnóstico del ictus
sigue siendo clínico y ayudado por la imagen.
Los Servicios de Urgencias y la atención primaria se encuentran muchas veces en el dilema para
este diagnóstico, por lo que necesitan la ayuda de
un neurólogo que, en los hospitales comarcales, no
está presente2.
La precisión diagnóstica del ictus se ha incrementado con la mejoría de las técnicas de imagen; sin
embargo, el uso de estas técnicas de alta resolución implica un riesgo mayor de hallazgos fortuitos
sin ninguna relevancia en el cuadro agudo del paciente3. Por tanto, es esencial relacionar el cuadro
clínico con los hallazgos radiológicos (por ejemplo,
una laguna radiográfica puede crear confusión en
un simulador de ictus, a menos que la localización
sea anatómicamente irrelevante en relación con el
déficit neurológico, o que sea crónica y no tenga
relación con el ictus agudo). Una revisión extensa
por el neurorradiólogo ayuda a evitar estos hallazgos fortuitos.
Es importante considerar los factores de riesgo
vascular del paciente, pues un anciano, hipertenso
y diabético es más propenso a tener un ictus que
una mujer joven sin factores de riesgo, aunque esto
no debe ser tomado como una regla infalible.
La trombolisis tiene riesgos, por lo que existe una
difícil decisión entre los riesgos de un ictus y los de
un imitador trombolizado. No obstante, las pruebas
sugieren que la trombolisis en los imitadores tiene
poco riesgo4,5. Lo más habitual es que los pacientes con camaleón de ictus no se consideren pacientes aptos para la trombolisis, pero reconocerlos
a tiempo puede hacer que se beneficien de una
trombolisis o de medidas de prevención secundaria adecuadas6.
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RESPUESTA AL PROBLEMA 1: VÉRTIGO E
ICTUS CEREBELOSO
En el primer caso es importante señalar que el ictus rara vez es la causa de mareo: solo un 3 % de los
pacientes que se presentan con mareo y síntomas
adicionales han tenido un ictus. Esto se reduce a
menos de 1 % en quienes se presentan con mareo
de forma aislada7.
El diagnóstico diferencial entre las causas periféricas y las centrales del vértigo es difícil, especialmente si el paciente no puede participar por
completo en un examen que acentúe sus síntomas.
La presencia de hipoacusia unilateral, cefalea, tinnitus o síntomas neurológicos no es habitual en la
neuritis vestibular aislada 8, que tiene un patrón similar al del ictus lateral medular, al del lateral pontino y al del cerebeloso inferior9.
En las lesiones periféricas los síntomas de vértigo
disminuyen al fijar la mirada en un objeto estacionario, aunque este efecto es menos pronunciado
en las lesiones del SNC. La maniobra de Dix-Hallpike
distingue las lesiones centrales de las periféricas
que producen nistagmo (tabla 1).
El nistagmo en el ictus cerebeloso agudo tiene
un componente rápido hacia el lado de la lesión.
Los infartos cerebelosos suponen el 1,5-3 % del total de los ictus isquémicos. Su presentación clínica
es muy diversa y, en ocasiones, inespecífica, por lo
que se puede confundir con otras patologías más
benignas. La aparición de la RMN ha permitido definir de forma más fidedigna el territorio afectado y
la existencia de otras lesiones asociadas. La edad
media de aparición de los infartos cerebelosos es
alrededor de los 65 años y dos tercios de los afectados son del sexo masculino.
En un reciente estudio español10 se señala que el
tratamiento trombolítico se pudo aplicar a menos
de la cuarta parte de los pacientes. Esto se debe
a que, por un lado, la inespecificidad de la clínica
hace considerar otros diagnósticos de forma errónea y lleva a los pacientes a consultar demasiado
tarde; por otra, aunque se esté dentro de la ventana terapéutica, muchas veces se desestima el
tratamiento por NIHSS bajo. Por lo tanto, en cuanto al pronóstico, es mejor utilizar una escala de valoración funcional, como la escala de Rankin, antes que una neurológica, como la NIHSS, ya que,
dada la sintomatología que producen los infartos
cerebelosos, la escala NIHSS no es tan útil para la
valoración pronóstica. La práctica totalidad de los
pacientes del estudio tenían puntuaciones NIHSS
bajas, aunque tuvieran secuelas importantes.
RESPUESTA AL PROBLEMA 2: ICTUS Y
SÍNDROME CONFUSIONAL
El síndrome confusional (SC) es un cuadro clínico
caracterizado por un deterioro cognitivo, de curso
fluctuante, que solemos afrontar frecuentemente
en la práctica clínica. El de horas o pocos días de
evolución constituye el llamado SC agudo (SCA) o
delirium, y suele requerir una evaluación médica
urgente, ya que puede ser el preámbulo de una
condición potencialmente letal.
La afasia de Wernicke (AW) ocurre cuando existen lesiones, habitualmente ictus, en el lóbulo temporal izquierdo. Cuando el cuadro no se acompaña de otros signos focales, como hemiplejia, este
cuadro puede ser fácilmente confundido con un
SC. La AW se expresa como una alteración total de
la comprensión del habla (y de lo escrito) y por un
habla fluida pero completamente desprovista de
sentido (con parafasias, neologismos…). Los ictus
no dominantes de la circulación anterior que afectan a la región témporo-parietal pueden causar
agnosia, propasognosia, pérdida de orientación
espacial y desinhibición del lenguaje.
Tabla 1: Diferencias entre las lesiones centrales y periféricas según la maniobra de Dix-Hallpike
Lesiones centrales
Lesiones perif éricas
Duración del nistagmo
Persistente
Menos de 60 seg
Agotamiento del nistagmo
No agotable
Agotable
Comienzo del nistagmo
Inmediato
Carácter del nistagmo
Variable
Gravedad de los síntomas
Ligero (pero nistagmo
marcado)
Retraso de 0-40 seg
Fijo, torsional hacia arriba,
hacia el lóbulo de la oreja
Vértigo grave con náuseas
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La excesiva producción del lenguaje y la dificultad en encontrar las palabras llevan al diagnóstico
de delirio, de forma que las pruebas diagnósticas
se enfocan en la etiología infecciosa o metabólica.
Los pacientes con déficits del hemisferio no dominante pueden tener problemas de atención, pérdida de la expresión habitual de emoción, carencia
de empatía con otros, pérdida de juicio del tiempo
e inhabilidad para comprender la comunicación
no verbal o reconocer los sonidos familiares11.
Se requieren más estudios de imagen para descartar una disección aórtica como causa del ictus
espinal, pues la isquemia y el infarto de la médula
espinal pueden aparecer tras la reparación quirúrgica de los aneurismas de la aorta.
En este caso hay que resaltar la falta de anticoagulación del paciente, a pesar de que cumplía criterios para ello. Varios estudios señalan al grupo
de pacientes ancianos como los más propensos a
no ser anticoagulados y al Servicio de Urgencias
como el lugar determinante para comenzar la
anticoagulación.
RESPUESTA AL PROBLEMA 3: SÍNDROME DE
LA CAUDA EQUINA
El diagnóstico diferencial en Urgencias de la paraparesia fláccida aguda incluye el ictus medular,
el síndrome de la cauda equina y el síndrome de
Guillain-Barré.
El ictus medular se sospecha por la presencia de
factores de riesgo vascular y el rápido comienzo de
los síntomas: los pacientes generalmente desarrollan síntomas en pocos minutos, aunque la progresión puede ocurrir en horas12. El síndrome, de forma habitual, incluye los cordones anteriores, por lo
que si está conservada la sensación de la columna
posterior con un nivel sensorial a la temperatura o
sensación dolorosa, nos da una pista. El examen de
elección es una RMN de toda la médula.
Si se sospecha un síndrome de Guillain-Barré se
debe realizar una punción lumbar para valorar la
disociación albúmino-citológica.
El síndrome de la cauda equina es una entidad
muy poco prevalente, que afecta por igual a hombres y mujeres y constituye una urgencia. Su causa
más frecuente es la hernia discal lumbar. La clínica
que puede presentar consiste en lumbalgia, ciatalgia uni o bilateral, debilidad y/o déficit sensitivo de
las extremidades inferiores, hipo o anestesia perianal o en silla de montar, impotencia sexual y disfunción esfinteriana rectal y vesical (incontinencia
o retención). La mejor prueba complementaria inicial es la RMN y requiere un tratamiento quirúrgico
urgente para intentar mejorar el pronóstico de la
lesión.
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