Vacunas contra el sarampión

Vacunas contra el sarampión
Documento de posición de la OMS
En cumplimiento de su mandato de proporcionar orientación a los Estados Miembros en
cuestiones de políticas de salud, la OMS publica una serie de documentos de posición
actualizados periódicamente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra las
enfermedades que tienen repercusión en la salud pública internacional. Estos
documentos se ocupan principalmente del uso de vacunas en programas de
inmunización de gran escala; las vacunaciones limitadas, como las realizadas
principalmente en el sector privado, pueden ser un complemento valioso a los
programas nacionales, pero no son el objeto principal de estos documentos sobre
políticas. Los documentos de posición resumen la información básica fundamental
sobre las vacunas y las enfermedades correspondientes, y concluyen exponiendo la
posición actual de la OMS acerca de su uso en el ámbito mundial. Han sido examinados
por varios expertos de la OMS y externos y han sido concebidos para uso
principalmente por funcionarios de salud pública y directores de programas de
inmunización de los países. No obstante, pueden interesar también a los organismos
internacionales de financiación, a las industrias fabricantes de vacunas, a la comunidad
médica y a los medios de divulgación científica.
Resumen y conclusiones
El sarampión es una enfermedad vírica extremadamente contagiosa que, antes del uso
generalizado de la vacuna contra el sarampión, afectaba a casi todos los niños del
mundo. Los grupos con riesgo alto de sufrir complicaciones por el sarampión
comprenden los lactantes, las personas que padecen enfermedades crónicas e
inmunodeficiencia, o las que padecen malnutrición grave, incluida la carencia de
vitamina A. Desde la década de 1960 existe una excelente vacuna contra el sarampión
elaborada con virus vivos atenuados que actualmente se administra a alrededor del 70%
de los niños del mundo por medio de programas nacionales de inmunización infantil. En
la mayoría de los países industrializados, el sarampión está ahora controlado
eficazmente o incluso ha sido eliminado. También se ha aplicado con éxito en muchos
países en desarrollo una estrategia integral de inmunización, que abarca el
fortalecimiento de los servicios de inmunización sistemática, la realización de
actividades suplementarias de inmunización (ASI) periódicas y la intensificación de la
vigilancia. No obstante, dada la alta infectividad del virus del sarampión, es suficiente
una pequeña proporción de personas vulnerables para mantener el virus en circulación
en poblaciones de unos pocos cientos de miles de personas. En muchos países, incluidos
varios de África y Asia, la cobertura de los programas nacionales de inmunización
infantil continúa siendo baja. En estos países, la morbilidad por sarampión es
desproporcionadamente alta con respecto a la media mundial. Se calcula que en 2002
murieron en todo el mundo alrededor de 610 000 personas, la mayoría lactantes y niños
de corta edad. Un número aún mayor de personas sufren complicaciones del sarampión
como malnutrición y lesiones neurológicas permanentes.
Las vacunas contra el sarampión vivas atenuadas disponibles ahora
internacionalmente son seguras, eficaces y relativamente baratas y pueden
utilizarse indistintamente en programas de inmunización.
Cuando la vacuna contra el sarampión se combina con la vacuna contra la rubéola
(vacuna MR)1 o con las vacunas contra la parotiditis y la rubéola (vacuna MMR),1
la respuesta inmunitaria protectora a los componentes individuales no varía. El
uso de este tipo de vacunas combinadas es ventajoso desde el punto de vista
logístico y programático y se recomienda en zonas con carga de morbilidad de
parotiditis y rubéola altas, siempre que el precio de la vacuna sea asequible y, en el
caso de la rubéola, siempre que puedan mantenerse tasas de cobertura de
vacunación superiores al 80%.
Varios estudios rigurosos no han confirmado los informes preliminares que
sugerían la existencia de una asociación entre la administración de la vacuna
contra el sarampión viva atenuada o la vacuna MMR y casos de autismo o de
inflamación intestinal crónica.
Se recomienda vacunar contra el sarampión a todos los niños y adultos vulnerables
para quienes la vacunación contra el sarampión no esté contraindicada. La vacuna
debe utilizarse para evitar brotes epidémicos, pero la vacunación masiva no es muy
eficaz para controlar los brotes existentes.
La infección asintomática por el VIH es una indicación, no una contraindicación,
para la vacunación contra el sarampión. Lo idóneos es administrar la vacuna en
una fase lo más temprana posible de la infección por el VIH. En zonas con
prevalencia de sarampión, o durante las epidemias, puede considerarse también la
vacunación de personas con signos tempranos de inmunodeficiencia inducida por
el VIH.
La edad de vacunación contra el sarampión recomendada depende de las pautas
epidemiológicas locales del sarampión, así como de consideraciones programáticas.
En la mayoría de los países en desarrollo, la existencia de tasas de ataque altas y
casos graves de la enfermedad en lactantes hacen necesaria la vacunación
temprana, habitualmente a los nueve meses de vida, a pesar de las tasas
relativamente bajas (80–85%) de seroconversión tras la vacunación en este grupo
de edad. Salvo si padecen inmunodeficiencia grave, los lactantes infectados por el
VIH deben recibir la vacuna contra el sarampión a los seis meses de edad, seguida
de una dosis adicional a la edad de nueve meses.
En la mayoría de los países industrializados, los sistemas de salud nacionales son
continuamente capaces de administrar la vacuna contra el sarampión a una
proporción alta de lactantes, lo que genera una disminución concomitante de la
circulación del virus del sarampión. La probabilidad de que un lactante se exponga
al sarampión antes de que cumpla un año es baja. Se recomienda, por
consiguiente, retrasar la vacunación contra el sarampión hasta que el niño tenga
de 12 a 15 meses, edad a la que cabe esperar tasas de seroconversión superiores al
90%.
Para garantizar una inmunidad óptima de la población, es preciso proporcionar a
todos los niños una segunda oportunidad de ser inmunizados contra el sarampión.
1
Si desea información detallada, consulte los documentos de posición de la OMS sobre las vacunas
contra la rubéola (N.º 20, 2000, págs. 161–169) y sobre las vacunas contra la parotiditis (N.º 45, 2001,
págs. 346–355).
Aunque se administra generalmente cuando los niños se incorporan a la escuela
(con entre 4 y 6 años de edad), la segunda dosis puede administrarse incluso tan
solo un mes después de la primera dosis, dependiendo de la situación programática
y epidemiológica local.
En países que se han fijado como meta la eliminación del sarampión, debería
considerarse la realización de una ASI única dirigida a todos los niños de 9 meses a
14 años de edad, con independencia de si han sufrido la enfermedad o han sido
vacunados anteriormente. Es también preciso tratar de vacunar a grupos
específicos de adultos jóvenes que puedan estar expuestos a un mayor riesgo de
infección por sarampión, incluidas las personas que ingresan en el ejército, los
estudiantes universitarios, los profesionales sanitarios, los refugiados y quienes
realicen viajes internacionales a zonas endémicas de sarampión. La eliminación del
sarampión exige una vigilancia atenta, incluida la capacidad de confirmación en
laboratorio de los casos sospechosos de sarampión.
Aunque la erradicación del sarampión en todo el mundo es factible desde el punto
de vista técnico, es posiblemente más realista aplicar una estrategia de eliminación
escalonada, como la aplicada por muchos países industrializados y adoptada ahora
también por cuatro de las seis regiones de la OMS. La estrategia de fortalecer los
servicios de inmunización sistemática, combinada con la realización de ASI
periódicas, ha demostrado ser costoeficaz en países desarrollados y menos
desarrollados. No obstante, inicialmente es preciso centrar la atención en reducir
la morbilidad y la mortalidad por sarampión en los países con una carga de
morbilidad más alta.
Antecedentes
Efecto en la salud pública
El virus del sarampión es probablemente el agente más infeccioso de cuantos producen
enfermedades en el ser humano. Únicamente es patógeno para el ser humano: no tiene
reservorio animal ni vector. Se transmite por gotículas respiratorias, en forma de aerosol
y por contacto directo. Desde la exposición al virus hasta que aparece exantema
(sarpullido) transcurren, por término medio, 14 días (entre 7 y 18 días); los pacientes
son contagiosos desde 2 o 3 días antes de la aparición del exantema y hasta 1 o 2 días
después. La infección normalmente no es persistente. Cuando el virus del sarampión se
introduce en una población no inmune, normalmente infecta del 90 al 100% de las
persona y prácticamente todos sufren manifestaciones clínicas de la enfermedad. En
zonas con clima tropical, la mayoría de los casos de sarampión se producen durante la
estación seca, mientras que en zonas con clima templado la incidencia es máxima a
finales del invierno y comienzos de la primavera.
El sarampión puede evitarse fácilmente mediante la vacunación. No obstante, a pesar de
que la cobertura mundial de vacunación es del 70%, el sarampión continúa siendo la
principal causa de muerte de niños prevenible por vacunación. Se calcula que en 2002
fallecieron por sarampión en todo el mundo aproximadamente 610 000 personas, la
mayoría lactantes y niños de corta edad que vivían en África, en Asia Oriental y el sur
de Asia. Muchas más personas padecen complicaciones derivadas del sarampión, como
malnutrición grave (incluido el agravamiento de la carencia de vitamina A), sordera,
ceguera o lesiones en el sistema nervioso central. En países que han logrado y
mantenido tasas relativamente altas de vacunación contra el sarampión, la edad media
de las personas infectadas ha aumentado gradualmente, dándose más casos en niños de
mayor edad, adolescentes y adultos jóvenes.
El agente patógeno y la enfermedad
El virus del sarampión es un virus encapsulado de ácido ribonucleico del género
Morbillivirus, perteneciente a la familia Paramyxoviridae. Es monocatenario, de
polaridad negativa y antigénicamente estable, y sólo existe un serotipo. La cápsula del
virus del sarampión contiene hemaglutinina y proteína de fusión. La función de la
hemaglutinina es fijar el virus a la superficie de las células hospedadoras y la de la
proteína de fusión es la penetración del virus a la célula. Los anticuerpos
antihemaglutinina confieren protección contra la enfermedad. La información sobre la
secuencia genómica ha permitido identificar hasta ahora al menos 20 genotipos
diferentes entre las cepas de virus del sarampión aisladas en diversas partes del mundo.
No obstante, las diferencias genéticas entre cepas son del orden del 0,5%; la función
biológica de las secuencias diferentes, si la tienen, no se conoce. Estos cambios no
interfieren, al parecer, con la eficacia protectora de las vacunas contra el sarampión
existentes, basadas en cepas del virus aisladas hace varias décadas. El virus del
sarampión se inactiva rápidamente al exponerlo a la luz solar, al calor y a valores
extremos de pH, pero se mantiene viable durante mucho tiempo almacenado a entre –
20 °C y –70 °C.
Tras la inhalación de gotículas portadoras del virus del sarampión, éste infecta el
epitelio nasofaríngeo y al poco tiempo se extiende a las células de los tejidos
reticuloendoteliales. Unos 5 a 7 días después de la exposición, la infección se extiende
por la sangre a la piel y a las conjuntivas, así como por el las vías respiratorias. La
viremia culmina hacia el final del periodo de incubación, en el que los enfermos
desarrollan los síntomas prodrómicos siguientes: fiebre alta, tos, rinitis y conjuntivitis.
El exantema típico aparece 3 o 4 días más tarde, acompañado con frecuencia por fiebre,
que alcanza un máximo de 39 a 40 °C. El exantema maculopapuloso se extiende desde
la cara y el cuello al tronco y las extremidades, y se desvanece al cabo de unos tres días.
Cuando aparece el exantema, pueden apreciarse en la mucosa oral manchas de Koplik,
de color azul blanquecino, que son patognomónicas del sarampión. Los enfermos
mejoran normalmente al tercer día de presencia de exantema, y están plenamente
recuperados a los 7 a 10 días desde la aparición de la enfermedad.
La mayoría de las personas se recuperan del sarampión sin sufrir secuelas. No obstante,
pueden producirse formas graves de la enfermedad, como el sarampión hemorrágico
que provoca pérdida de sangre en la piel y las mucosas. Las personas malnutridas, sobre
todo con carencia de vitamina A, o con inmunodeficiencia grave, como la derivada de
una fase avanzada de la infección por el VIH, presentan un mayor riesgo de padecer
formas graves o incluso mortales de sarampión. Algunas complicaciones relativamente
comunes del sarampión son la otitis media, la laringotraqueobronquitis y la neumonía.
En niños menores de cinco años, las complicaciones del sarampión más frecuentes son
la otitis media (5–15%) y la neumonía (5–10%). En países en desarrollo, la enfermedad
ocasionar diarrea persistente con enteropatía pierdeproteínas, sobre todo en lactantes de
corta edad. Se produce encefalitis sarampionosa, considerada una enfermedad
autoinmunitaria, en aproximadamente uno de cada 1000 casos de sarampión, y se
produce panencefalitis esclerosante subaguda (PES), una infección del sistema nervioso
central de progresión lenta, en alrededor de un caso de cada 100 000. Algunas
complicaciones asociadas con el sarampión pueden derivarse de la supresión transitoria
de la inmunidad celular, un efecto característico del sarampión. Las investigaciones
realizadas en países en desarrollo han detectado por lo general tasas de letalidad del
orden del 5 al 15%. En países desarrollados, los fallecimientos por sarampión son muy
poco frecuentes, con tasas de letalidad del orden del 0,01 al 0,1%.
Aunque no existe un tratamiento específico del sarampión, unos pocos estudios han
puesto de manifiesto algunos efectos clínicos positivos de la ribavirina, un antivírico. Se
ha comprobado que la administración de complementos de vitamina A reduce
drásticamente la mortalidad asociada al sarampión en países en desarrollo y siempre
deben administrarse a los enfermos de sarampión en zonas en las que la carencia de
vitamina A sea prevalente. Es fundamental tratar las complicaciones bacterianas
adecuadamente con antibióticos.
El sarampión puede diagnosticarse con seguridad en zonas en las que la enfermedad
continúa siendo endémica y el enfermo presenta infección respiratoria acompañada de
fiebre durante 2 a 4 días, seguida de aparición de manchas de Koplik y el exantema
típico. Si fuera preciso confirmar el diagnóstico clínico en laboratorio, pueden utilizarse
diversos métodos serológicos muy confiables. El análisis inmunoenzimático de captura
de anticuerpos IgM del sarampión es un método de gran sensibilidad y especificidad
cuyo resultado es positivo poco después de la aparición de exantema y continúa
siéndolo durante hasta cuatro semanas tras la infección por sarampión. En muchos
centros de salud, este método de análisis se ha convertido en el método estándar de
diagnóstico en laboratorio del sarampión. El aislamiento del virus del sarampión en
cultivos celulares de muestras nasofaríngeas se utiliza pocas veces para fines
diagnósticos rutinarios.
Respuesta inmunitaria protectora
Tras la infección por el virus del sarampión, se produce inicialmente una respuesta
inmunitaria de mediación celular y a continuación una respuesta mediada por
anticuerpos, coincidiendo con la aparición de exantema. Aunque las concentraciones de
anticuerpos disminuyen en los años siguientes a la infección, al parecer persiste la
inmunidad celular específica contra el virus del sarampión. Algunas personas con
concentraciones de anticuerpos muy bajas o indetectables pueden ser vulnerables al
sarampión. Una prueba adicional de la función de los anticuerpos en la respuesta
inmunitaria es la protección temporal contra el sarampión que se produce en personas
expuestas al virus tras la administración oportuna de inmunoglobulina. No obstante,
para recuperarse del sarampión es precisa una respuesta adecuada de los linfocitos T.
Los niños con agamaglobulinemia primaria no sufren manifestaciones más graves del
sarampión que los niños inmunológicamente sanos, y también desarrollan una
inmunidad duradera contra la infección.
Los lactantes de corta edad están habitualmente protegidos contra el sarampión durante
varios meses, aunque la protección es función de la concentración de anticuerpos
maternos adquiridos pasivamente. Al alcanzar los lactantes una edad de entre 6 y 9
meses, esta protección decae y aumenta progresivamente su vulnerabilidad al
sarampión. Una dosis infecciosa grande puede ocasionalmente superar la protección que
confieren los anticuerpos maternos y producir sarampión en lactantes con tan solo 3 o 4
meses de vida. La infección natural por sarampión suele inducir concentraciones de
anticuerpos mayores que la vacunación contra la enfermedad. Los lactantes de países no
endémicos cuyas madres han sido vacunadas contra el sarampión y no han estado nunca
expuestas a virus del sarampión circulantes pueden recibir menos anticuerpos maternos
y, por consiguiente, dejar de estar protegidos contra el sarampión a una edad más
temprana que los lactantes cuyas madres pasaron el sarampión.
Justificación del control por medio de vacunas
No existe un tratamiento específico para el sarampión y, debido a la extrema
infectividad de la enfermedad, las medidas de control de epidemias en comunidades
muy vulnerables casi siempre fracasan. La vacunación preventiva es el único método
racional de control del sarampión. Existe desde hace más de 40 años una vacuna segura,
muy eficaz y relativamente barata, y se han reducido drásticamente las tasas de
morbilidad y mortalidad por sarampión.
En la Región de las Américas de la OMS, un programa de eliminación ha reducido el
número de casos confirmados de sarampión en más del 99% desde 1990, y el número de
fallecimientos anuales por sarampión se aproxima a cero. La eficaz estrategia utilizada
en el programa regional de eliminación se basa en lograr y mantener una cobertura alta
de vacunación contra el sarampión por medio de los programas nacionales de
vacunación infantil, realizar una única ASI nacional de recuperación dirigida a todos los
niños de 9 meses a 14 años, realizar ASI de recuperación periódicas (generalmente cada
4 a 5 años) dirigidas a niños de 9 meses a 4 años para evitar que aumente el número de
niños vulnerables, y mantener una vigilancia atenta. La ejecución plena de esta
estrategia ha interrumpido la transmisión del sarampión autóctono en el continente
americano. Se han conseguido asimismo avances sustanciales en el control del
sarampión en la Región del Pacífico Occidental de la OMS y en varios países de las
regiones de la OMS de África, Europa, el Mediterráneo Oriental y Asia Sudoriental.
La relación entre costos y beneficios de la vacunación contra el sarampión está bien
documentada. De hecho, la vacunación contra el sarampión salva más vidas por costo
unitario que ninguna otra medida sanitaria. Por consiguiente, se ha demostrado
claramente la eficacia, en términos de salud pública, de los programas de inmunización
masiva contra el sarampión.
No obstante, a pesar de haberse logrado avances impresionantes en algunas partes del
mundo, el sarampión continúa afectando a alrededor de 30 millones de personas cada
año, de las que se calcula que fallecen unas 610 000, y muchas más sufren
complicaciones y secuelas permanentes. La morbilidad y mortalidad por sarampión son
totalmente evitables.
Vacunas contra el sarampión
Existen diversas vacunas contra el sarampión elaboradas con virus vivos atenuados, ya
sea en forma de vacunas de antígeno único o en combinación con vacunas contra la
rubéola o contra la parotiditis y la rubéola. Cuando se administran vacunas combinadas
MR o MMR, la respuesta inmunitaria protectora a cada uno de sus componentes no
varía. En 1963 se autorizó la comercialización de una vacuna inactivada contra el
sarampión, pero se retiró al cabo de pocos años porque se asociaba con frecuencia con
fiebre alta y neumonía atípica grave en exposiciones posteriores al virus del sarampión.
Cepas de vacunas contra el sarampión
La mayoría de las vacunas contra el sarampión elaboradas con virus vivos atenuados
utilizadas actualmente provienen de la cepa Edmonston del virus del sarampión aislada
por Enders y Peebles en 1954. Posteriormente, esta cepa se sometió a numerosos pasos
por diversos cultivos celulares hasta transformarse en la vacuna atenuada Edmonston B,
cuya comercialización se autorizó en los Estados Unidos en 1963 y que se utilizó
abundantemente hasta 1975. Se han desarrollado otras vacunas contra el sarampión
atenuadas, la mayoría derivadas de la cepa Edmonston, y están utilizándose actualmente
en todo el mundo. Aunque las vacunas derivadas de la cepa Edmonston se han
desarrollado en diferentes tipos de cultivos celulares y han sido sometidas a diversos
números de pasos por medios de cultivo, el análisis de las secuencias de nucleótidos de
genes seleccionados muestra diferencias mínimas (<0,6%) entre estas vacunas. Algunas
cepas vacunales bien conocidas derivadas de la cepa Edmonston original son la
Schwarz, la Edmonston–Zagreb y la Moraten, todas utilizadas ampliamente hasta la
década de 1960. Las vacunas derivadas de cepas distintas de la cepa Edmonston, como
las cepas CAM-70, TD 97, Leningrado 16 y Shanghai 191, muestran por lo general una
mayor divergencia de las secuencias de nucleótidos. La mayoría de las vacunas contra el
sarampión actuales han sido atenuadas y producidas en fibroblastos de embriones de
pollo, aunque unas pocas, como la cepa ampliamente utilizada Edmonston–Zagreb,
fueron atenuadas originalmente en células diploides humanas. Como no hay diferencias
significativas entre estas vacunas atenuadas en términos de reacciones adversas o
eficacia, en el presente artículo se las identificará colectivamente como “vacuna contra
el sarampión elaborada con virus vivos atenuados”, o bien con las expresiones más
cortas “vacuna contra el sarampión viva atenuada” o simplemente “vacuna contra el
sarampión”.
Producción de la vacuna
Típicamente, el proceso de producción de vacunas contra el sarampión vivas atenuadas
comprende su cultivo en embriones primarios de pollo o en células diploides humanas a
32 °C durante varios días. A continuación, se lavan las células y se sustituye el medio
de cultivo inicial por otro que puede contener neomicina, sacarosa, sales, aminoácidos y
albúmina humana. A continuación, se recoge, periódicamente, el líquido sobrenadante
de los cultivos celulares, se comprueba su calidad y se congela. Las muestras que
cumplen los requisitos de calidad establecidos, incluida una concentración alta de virus,
se descongelan, se combinan, se comprueba su inocuidad, se clarifican, se dosifican y se
recongelan como vacuna a granel. Las porciones de vacuna a granel que han superado
satisfactoriamente los análisis en todas las etapas de su desarrollo, se descongelan, se
diluyen, se envasan en viales y se liofilizan. Antes de usarse, la vacuna se reconstituye
en un diluyente estéril. Cada dosis puede contener sorbitol o gelatina hidrolizada como
estabilizantes y aproximadamente 25 µg de neomicina. La vacuna no contiene
tiomersal.
Se sabe que las vacunas desarrolladas en fibroblastos de embriones de pollo contienen
cantidades mínimas de transcriptasa inversa del retrovirus EAV-0 exclusivo de especies
aviares. Investigaciones rigurosas han concluido que este hecho no constituye peligro
alguno para las personas a las que se administran estas vacunas.
Características de la vacuna
La vacuna contra el sarampión, al igual que el virus del sarampión, es muy estable
almacenada a entre –70 °C y –20 °C. Según los requisitos de la OMS, la exposición de
la vacuna contra el sarampión liofilizada a una temperatura de 37 °C durante al menos
una semana no debería reducir la media geométrica de la concentración del virus en más
de 1 log10. La autoridad reglamentaria de cada país determina la concentración mínima
de virus vacunal por dosis para administración humana, pero se considera generalmente
que es de 1000 unidades infecciosas del virus.2 La vacuna del sarampión reconstituida
pierde alrededor del 50% de su potencia tras permanecer una hora a 20 °C y pierde casi
toda su potencia si permanece una hora a 37 °C. La vacuna es también muy sensible a la
luz solar, por lo que debe conservarse en viales de vidrio coloreado; una vez
reconstituida, la vacuna debe almacenarse en la oscuridad a entre 2 y 8 °C y debe
utilizarse en menos de seis horas.
La vacuna del sarampión generalmente se administra mediante inyección subcutánea,
pero su administración intramuscular también es eficaz. Cada dosis de 0,5 ml contiene
al menos 1000 unidades infecciosas del virus vacunal, también cuando se combina con
las vacunas antiparotidítica o antirubeólica.
La vacuna induce respuestas inmunitarias, tanto humorales como celulares, comparables
a las producidas tras la infección natural, aunque las concentraciones séricas son
habitualmente menores. Pueden detectarse anticuerpos IgM, IgG e IgA tanto en el suero
como en secreciones nasales, y la IgG persiste durante muchos años. Cuando disminuye
la concentración de anticuerpos, puede reforzarse mediante revacunación o por
exposición al virus del sarampión circulante. La presencia de anticuerpos neutralizantes
se considera el indicador más fiable de protección, aunque las evaluaciones de la
inmunidad realizadas en la mayoría de los laboratorios se basan en los resultados de
inmunoanálisis enzimáticos de IgG.
Al igual que la cepa natural del virus, la vacuna contra el sarampión produce un efecto
depresor de las respuestas inmunitarias por mediación celular debido a la regulación
negativa de la IL-12. No obstante, este efecto depresor sólo dura un máximo de cuatro
semanas tras la vacunación y se considera inofensivo, incluso para personas con
tuberculosis no diagnosticada o en una fase temprana de la infección por el VIH. Nunca
se ha documentado la transmisión de persona a persona del virus de la vacuna del
sarampión.
Calendario de vacunación y eficacia de la vacuna
La edad óptima para la vacunación contra el sarampión depende de la situación
epidemiológica local y de consideraciones programáticas. En las situaciones en las que
el sarampión afecta principalmente a lactantes de corta edad, la edad de vacunación
deberá fijarse teniendo en cuenta tanto la necesidad de vacunar lo antes posible para
evitar la infección por sarampión durante los primeros meses de vida, que podría ser
mortal, como la necesidad de esperar hasta que la respuesta de protección (tasas de
seroconversión) sea aceptable. Con frecuencia, la vacunación de lactantes a los seis
meses de vida o antes puede no inducir inmunidad, dada la inmadurez del sistema
inmunitario y la presencia de anticuerpos maternos neutralizantes.
En la mayoría de los países en desarrollo se vacuna a los niños contra el sarampión a los
nueve meses de edad, cuando cabe esperar tasas de seroconversión de entre un 80 y un
2
Comité de Expertos en Patrones Biológicos de la OMS. Informe 43º. Ginebra, Organización Mundial de
la Salud, 1994 (Serie de Informes Técnicos de la OMS, N.º 840).
85%. Estas tasas de seroconversión y las estimaciones de la eficacia de las vacunas son
menores que las de otros países, en los que la inmunización contra el sarampión puede
retrasarse hasta que todos los niños hayan perdido sus anticuerpos maternos (es decir, a
los 12 meses de vida), momento en el cual pueden alcanzarse tasas de seroconversión de
hasta el 98%. Varios estudios han demostrado que la vacuna es más eficaz si se
administra a niños de 15 meses que a niños de 12 meses, pero al parecer la protección
conferida no mejora aún más si la primera dosis se administra después de los 15 meses
de edad.
La infección intercurrente leve en el momento de la vacunación no reduce la eficacia de
la vacuna contra el sarampión y se logran frecuentemente tasas relativamente altas de
protección en niños malnutridos y en niños infectados por el VIH asintomáticos. Un
estudio de lactantes de 9 meses en la República Democrática del Congo notificó una
tasa de seroconversión del 36% en niños sintomáticos y del 77% en niños asintomáticos
infectados por el VIH. Entre los lactantes infectados por el VIH, se obtuvieron tasas de
seroconversión mayores vacunando a los 6 meses que a los 9 meses de edad,
probablemente debido a la progresión de la inmunodeficiencia con la edad.
Se considera generalmente que una única dosis de la vacuna viva atenuada contra el
sarampión proporciona protección de por vida. No obstante, se recomienda ofrecer a
todos los niños dos oportunidades de vacunación contra el sarampión, con dos
finalidades: reducir el número de niños no vacunados y reducir el número de niños
vacunados pero que no responden a la vacuna (fracaso de la vacunación primaria). Los
fracasos de la vacunación primaria se consideran más importantes que los de la
secundaria. Aunque se administra generalmente cuando los niños se incorporan a la
escuela (con entre 4 y 6 años de edad), la segunda oportunidad de vacunación contra el
sarampión puede administrarse tan solo un mes después de la primera dosis, si así lo
aconsejan consideraciones epidemiológicas y programáticas locales.
En muchos países, se realizan ASI masivas contra el sarampión (o contra el sarampión y
la rubéola) para aumentar rápidamente la inmunidad de la población y controlar la
transmisión del sarampión. La realización de ASI periódicas puede proporcionar
también a los niños una segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión,
además de la que ofrecen los servicios de vacunación sistemática. No obstante, la
duración del efecto de las ASI será limitado a no ser que exista un programa de
inmunización sistemática sólido que evite un rápido aumento del número de niños
vulnerables.
Por lo general, no se recomienda administrar la vacuna MMR, que además del
componente contra el sarampión contiene antígenos de la parotiditis, en ASI masivas
contra el sarampión en países con recursos escasos. No obstante, cuando resulte
asequible, debe considerarse la administración de la combinación MR en países con una
cobertura de vacunación sistemática contra el sarampión continuamente alta (>80%), en
países en los que la prevención del síndrome de rubéola congénita sea una prioridad de
salud pública, y en aquellos en los que exista un programa de inmunización de mujeres
en edad fértil.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas tras la administración de la vacuna contra el sarampión, ya sea
sola o en combinaciones fijas, son generalmente leves y transitorias. Puede producirse
un leve dolor y dolor con la palpación en el lugar de inyección en un plazo de 24 horas,
seguido en ocasiones por fiebre leve y linfadenopatía localizada. Unos 7 a 12 días
después de la vacunación, hasta el 5% de los vacunados contra el sarampión pueden
experimentar al menos 39,4 °C de fiebre durante 1 a 2 días. La fiebre puede inducir
ocasionalmente (1 caso de cada 3000) convulsiones febriles. Puede presentar exantema
transitorio alrededor del 2% de los vacunados. Se produce púrpura trombocitopénica en
aproximadamente uno de cada 30 000 vacunados. Los acontecimientos adversos,
exceptuando las reacciones anafilácticas, son menos frecuentes tras la recepción de una
segunda dosis de una vacuna que contiene el componente contra el sarampión.
Como en el caso de la vacuna que contiene únicamente el antígeno del sarampión, los
acontecimientos adversos tras la administración de la vacuna MMR son generalmente
leves y transitorios. No obstante, pueden observarse síntomas característicos del
sarampión, la rubéola o la parotiditis. El componente antirubeólico ocasiona exantema,
artralgias transitorias y artritis en entre el 10 y el 25% de las mujeres adultas, y el
componente antiparotidítico ocasiona algunas veces parotiditis leve y, en escasas
ocasiones, meningitis aséptica benigna u orquitis. Dado que la mayoría de las vacunas
contienen neomicina y estabilizantes, como gelatina hidrolizada o sorbitol, pueden
producirse ocasionalmente reacciones alérgicas a uno o más de estos componentes.
Sufren reacciones anafilácticas entre 1 de cada 20 000 a 1 de cada 1 000 000 de
vacunados. Según datos de las ASI, el riesgo de reacciones anafilácticas tras la
vacunación contra el sarampión en países en desarrollo está más próximo a la cifra de 1
de cada 1 000 000. No existe asociación entre los antecedentes de alergia al huevo y las
reacciones alérgicas a la vacuna del sarampión.
Las advertencias y contraindicaciones para la vacunación de personas con
inmunodeficiencia grave son básicamente las mismas para todas las cepas de vacunas
vivas atenuadas. En muy pocas ocasiones, la vacunación contra el sarampión accidental
ha ocasionado casos de sarampión con peligro de muerte o la muerte de los vacunados.
Según la opinión formulada por un comité de expertos del Institute of Medicine de los
Estados Unidos en 1994, no hay datos suficientes para aceptar ni rechazar la existencia
de una relación causal entre la vacunación contra el sarampión y la encefalopatía o la
encefalitis. Un estudio retrospectivo realizado en Finlandia basado en la vinculación de
las fichas de vacunación de más de 50 000 niños con un registro nacional de altas
hospitalarias no encontró pruebas de un aumento del riesgo de encefalitis tras la
administración de la vacuna MMR. Otros estudios han concluido que no aumenta el
riesgo de secuelas neurológicas permanentes y que no hay datos que demuestren un
aumento del riesgo de síndrome de Guillain–Barré tras la vacunación contra el
sarampión. La virtual desaparición de la PES en países en los que se ha eliminado el
sarampión es una señal clara de que la vacuna protege contra la PES al evitar la
infección por sarampión. No hay datos que apoyen los informes de que la vacunación
contra el sarampión puede ser un factor de riesgo de inflamación intestinal o de autismo.
Indicaciones y contraindicaciones
Cuando no hayan determinado contraindicaciones, la vacuna contra el sarampión debe
administrarse a todos los lactantes y niños de corta edad y debe también ofrecerse a los
adolescentes y adultos con probabilidad de ser vulnerables al sarampión o que tengan un
riesgo relativamente mayor de estar expuestos al virus. Los numerosos brotes de
sarampión que se producen en centros de salud, que afectan tanto a los profesionales
sanitarios como a los pacientes, ponen de manifiesto la importancia de vacunar a los
profesionales sanitarios vulnerables.
Para lograr una inmunidad óptima de la población, es preciso proporcionar a todos los
niños una segunda oportunidad de ser inmunizados contra el sarampión. La vacuna debe
utilizarse como medida preventiva; sin embargo, la vacunación masiva no es una
medida muy eficaz para controlar los brotes existentes.
En países que se han planteado la meta de eliminar el sarampión, se realiza con
frecuencia una ASI única, dirigida a todos los niños de 9 meses a 14 años de edad, con
independencia de si han sufrido la enfermedad o han sido vacunados anteriormente. Es
también preciso intentar vacunar a grupos específicos de adultos jóvenes con riesgo alto
de contraer la enfermedad, incluidas las personas que ingresan en el ejército, los
estudiantes universitarios, los profesionales sanitarios, los refugiados y quienes realicen
viajes internacionales a zonas endémicas de sarampión.
Dada la gravedad del sarampión en enfermos con infección por el VIH avanzada, debe
administrarse de forma sistemática la vacuna contra el sarampión a los niños y adultos
infectados por el VIH asintomáticos que sean potencialmente vulnerables. Incluso
podría considerarse la vacunación de personas infectadas por el VIH sintomáticas pero
sin inmunodeficiencia grave según las definiciones convencionales.
La vacunación antes de que transcurran dos días desde la exposición, administrada para
proteger a personas concretas con riesgo muy alto durante una epidemia, puede
modificar la evolución clínica del sarampión o incluso evitar los síntomas clínicos. En
los casos en que la vacunación esté contraindicada, la administración de
inmunoglobulina en los 3 a 5 días siguientes a la exposición puede producir un efecto
beneficioso similar.
La administración de inmunoglobulinas o de otros hemoderivados que contienen
anticuerpos puede interferir con la respuesta inmunitaria a la vacuna. Después de la
administración de sangre o hemoderivados, la vacunación debe retrasarse entre 3 y 11
meses, en función de la dosis de anticuerpos del sarampión administrada. Tras la
vacunación contra el sarampión, debe evitarse la administración de productos
sanguíneos durante dos semanas, si es posible.
Las infecciones leves concurrentes no se consideran una contraindicación, y no hay
pruebas de que la vacunación contra el sarampión exacerbe la tuberculosis. No obstante,
la vacunación debe evitarse si el paciente tiene fiebre alta u otros signos de padecer
alguna enfermedad grave. Desde el punto de vista teórico, la vacuna contra el sarampión
debe también evitarse durante el embarazo.
No debe vacunarse a las personas que hayan sufrido anteriormente reacciones
anafilácticas a la neomicina, la gelatina u otros componentes de la vacuna. Además, la
vacuna contra el sarampión está contraindicada en personas con inmunodeficiencia
grave derivada de una enfermedad congénita, con infección por el VIH, con leucemia o
linfoma evolucionados, con tumores malignos graves, o en tratamiento con altas dosis
de esteroides, alquilantes o antimetabolitos, así como en personas que están siendo
tratadas con radioterapia inmunodepresora.
Posición general de la OMS sobre las vacunas
Las vacunas para uso en intervenciones de salud pública a gran escala deberán:
cumplir los requisitos de calidad definidos en la actual declaración de política de la
OMS sobre la calidad de las vacunas;3
ser inocuas y producir un efecto significativo contra la propia enfermedad en todos
los grupos de población objetivo;
si se destinan a lactantes o niños de corta edad, adaptarse con facilidad a los
calendarios y plazos previstos en los programas nacionales de inmunización infantil;
no interferir significativamente con la respuesta inmunitaria a otras vacunas
administradas simultáneamente;
estar formuladas de forma que cumplan limitaciones técnicas comunes, por ejemplo
en términos de capacidad de refrigeración y almacenamiento.
Posición de la OMS sobre las vacunas contra el sarampión
La vacuna contra el sarampión viva atenuada disponible internacionalmente, incluidas
las vacunas combinadas MR y MMR, cumple la mayoría de los anteriores requisitos
generales de la OMS para las vacunas. No obstante, la administración de las vacunas
combinadas puede no ser idónea en países con recursos limitados o en los que la
cobertura de vacunación contra el sarampión sea inferior al 80%.
Durante varias décadas, el uso de vacunas eficaces contra el sarampión ha reducido
drásticamente la morbilidad y mortalidad por sarampión. Los impresionantes resultados
logrados mediante una aplicación agresiva de estrategias de control en los países
desarrollados y muchos países en desarrollo han estimulado debates sobre la
conveniencia y viabilidad de la eliminación (interrupción de la circulación virus del
sarampión en zonas geográficas definidas) multirregional o incluso de la erradicación
mundial de este azote. En 1996, un grupo consultivo conjunto de la OMS, la OPS y los
CDC4 concluyó que era, en teoría, posible erradicar el sarampión utilizando las vacunas
disponibles actualmente.
No obstante, dada la extrema infectividad del virus del sarampión, para lograr su
erradicación es preciso inmunizar a la práctica totalidad de las personas vulnerables del
mundo. Para ello, es preciso que todos los países cuenten con programas de
inmunización infantil muy eficaces. Estos programas deben proporcionar también
vacunación de recuperación a todos los niños en edad preescolar o escolar y, en países
endémicos de sarampión, organizar posteriormente ASI nacionales repetidas durante el
tiempo que sea necesario hasta interrumpir la transmisión nacional del virus. Además,
dado el riesgo de reintroducción accidental o intencionada del virus del sarampión en
las comunidades, se ha planteado la cuestión de si será algún día posible detener la
vacunación contra sarampión, incluso si se logra interrumpir la transmisión del virus del
sarampión en todo el mundo. Aunque la erradicación mundial puede ser viable desde el
punto de vista técnico, precisaría un alto grado de apoyo político y recursos económicos
significativos.
3
Documento inédito WHO/VSQ/GEN/96.02, disponible por medio del centro de documentación del IVB,
Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
4
Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Centros de Control y
Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.
Actualmente, parece razonable fijarse la meta mundial más realista de lograr una
disminución sostenible de la mortalidad por sarampión, junto con metas de eliminación
regional del sarampión. La inmunización de una gran proporción de la población
reduciría drásticamente el riesgo de sarampión, incluso entre lactantes vulnerables.
Cuatro regiones de la OMS (región de las Américas, de Europa, del Mediterráneo
Oriental y del Pacífico Occidental) se han planteado ya como objetivo regional la
interrupción de la transmisión del sarampión autóctono. Los programas de eliminación
requieren una vigilancia atenta, incluida la confirmación en laboratorio de casos
sospechosos de sarampión, y el acceso a instrumentos modernos de epidemiología
molecular para determinar el origen geográfico de las importaciones de sarampión.
En el ámbito mundial, no obstante, la prioridad principal debe ser mejorar el control del
sarampión en aquellos países en desarrollo cuya carga de morbilidad por sarampión es
desproporcionadamente alta con respecto a la media mundial. En 2002, el Periodo
Extraordinario de Sesiones sobre la Infancia de la Asamblea General de las Naciones
Unidas (Un mundo apropiado para los niños), al que asistieron 191 jefes de estado, fijó
la meta de reducir, antes de finales de 2005, la mortalidad mundial por sarampión al
50% de su valor en 1999. La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
han elaborado un plan estratégico conjunto de reducción de la mortalidad por
sarampión. La estrategia recomendada comprende cuatro componentes: lograr una
cobertura alta (>80%) de la vacunación sistemática contra el sarampión en todos los
distritos; proporcionar a los niños una segunda oportunidad de vacunación contra el
sarampión, ya sea por medio de los servicios de vacunación sistemática o mediante
actividades periódicas de vacunación complementaria; desarrollar y aplicar un sistema
de vigilancia eficaz; y mejorar el tratamiento de los casos de sarampión. En 2003, la
Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución en la que solicitaba a los países
que aplicaran esta estrategia y que contribuyeran activamente y sin demora a la
consecución de esta meta mundial.
Aunque la vacuna contra el sarampión es una de las vacunas más eficaces y seguras de
las existentes actualmente, ciertos informes que han difundidos ampliamente sobre
posibles efectos adversos de la vacuna han creado una considerable preocupación
pública. Por fortuna, no se han comprobado, a pesar de haberse investigado
concienzudamente, las supuestas asociaciones entre la vacunación contra el sarampión y
enfermedades neurológicas graves ni con afecciones intestinales crónicas. Otras
preocupaciones se refieren al uso de vacunas de virus del sarampión vivos atenuadas en
lugares con prevalencia de infección por el VIH. De nuevo, se ha comprobado mediante
estudios rigurosos que, en las fases tempranas de la infección por el VIH, los efectos
adversos graves de la vacunación contra el sarampión son muy poco frecuentes, y que la
eficacia de la vacuna puede ser relativamente alta en niños infectados por el VIH. Por
este motivo, en zonas endémicas del VIH, los programas nacionales de vacunación
infantil deben vacunar a todos los niños excepto a los que padezcan, o se sospeche que
padecen, inmunodeficiencia grave.
La vigilancia atenta de la seguridad debe continuar siendo una parte fundamental de
todos los programas de inmunización. La OMS ha publicado unas guías sobre el diseño
y la aplicación de sistemas de vigilancia de la seguridad, principalmente para países en
desarrollo. Estas guías incluyen una nueva monografía sobre la forma de garantizar la
seguridad en las ASI contra el sarampión. La experiencia de la vigilancia de la
seguridad durante las ASI ofrece una oportunidad única a los países de mejorar también
la vigilancia de la seguridad en los programas de inmunización sistemática.
Se considera generalmente que el efecto de la inmunización contra el sarampión es
duradero y muy probablemente para toda la vida; no obstante, no se ha confirmado aún
de forma definitiva si una única dosis de vacuna contra el sarampión, sin el efecto
inmunitario beneficioso del refuerzo natural de la inmunidad debido a la exposición a
brotes recurrentes de sarampión, protege a todas las personas de por vida. Esta
incertidumbre se debe en parte a la falta de indicadores séricos de la inmunidad
sencillos y confiables. Según estudios recientes que realizaron mediciones de la avidez
de las IgG para diferenciar los fracasos de la vacunación primaria de los fracasos de la
vacunación secundaria, estos últimos son posibles, al menos en algunas ocasiones.
La principal finalidad de la estrategia consistente en ofrecer dos oportunidades de
vacunación contra el sarampión, que aplican ahora la mayoría de los países
industrializados y muchos países en desarrollo, es mejorar la cobertura de vacunación y,
simultáneamente, lograr y mantener altas cotas de inmunidad contra el sarampión en la
población. Un panel de expertos ha establecido una cobertura de vacunación de al
menos el 95% con la primera dosis de la vacuna y una cobertura de al menos el 80% de
la segunda oportunidad de vacunación como uno de los cinco indicadores de progreso
hacia la eliminación regional del sarampión. Además, la segunda oportunidad de
vacunación contra el sarampión tiene la importante función de aumentar la proporción
de la población con protección contra el sarampión de por vida, al desaparecer
gradualmente el refuerzo que proporciona la infección natural.