Epilepsias mioclónicas en Pediatría

REVISIÓN
EPILEPSIA MIOCLÓNICA
Epilepsias mioclónicas en Pediatría
C. Medina-Malo, M.ªT. Obando a
MYOCLONIC EPILEPSIES IN PAEDIATRICS
Summary. Introduction. In our environment the frequency of epilepsy is 1.9% and in the central anti-epilepsy league (LICCE)
of Santafé de Bogotá, Colombia, some 1,500 patients are attended each month (approximately 75 daily), of which an average
of 7.2 consulted for the first time. Development. This article about myoclonic epilepsy in paediatrics allows the clinician to have
a general view of the patient who consults for the first time, facilitating his subsequent treatment. We emphasize the etiological
classification of the first crises, seeking specifically to discover whether it is a disorder, a sequela, a syndrome or an isolated
crisis. We present the basic definitions: classification according to physiology, anatomy, symptomatology (epileptic or nonepileptic), cryptogenetics (intermediate or polymorphic) and benign, severe or progressive. Conclusion. Finally we draw
attention to the description of fifteen syndromes in which the clinical picture of progressive, myoclonic epilepsy is variable and
the aetiology complicated [REV NEUROL 1999; 28: 407-16].
Key words. Myoclonias. Myoclonic attacks. Myoclonic convulsions. Myoclonic epilepsies in paediatrics.
INTRODUCCIÓN
La Clasificación de las Epilepsias pretende integrar, además de los
elementos descriptivos de la convulsión, algunos indicativos de
causa, edad de presentación, manifestaciones interictales asociadas
y otros aspectos. Sin embargo, en pocas entidades epilépticas se
logra de momento este nivel de identificación y por ello la tendencia
se ha centrado en delimitar síndromes epilépticos [1,2].
La mioclonía ‘corresponde al síntoma de un síndrome cerebral crónico caracterizado por crisis recurrentes de etiología variable, con características clínicas diversas y autolimitadas que
pueden asociarse con hallazgos paraclínicos positivos’. En la presentación del estudio de la primera crisis deben descartarse primero los desórdenes aplicando la nemotecnia de ‘M. E. D. I. G. I. N.
A. T. V. Y. T. T.’ cuya discusión sería:
– Metabólicas: entidades caracterizadas por errores innatos del
metabolismo que se pueden presentar en los diferentes grupos
de edad durante la infancia, cursando con alteraciones del
desarrollo psicomotor y que casi siempre se manifiestan como
un cuadro catastrófico durante un proceso febril.
– Endocrinas: etiología muy frecuentemente observada, e inclusive sobrediagnosticada –como es el caso de la hipoglicemia–, pero que debe ser estudiada en forma habitual cuando se
aprecian alteraciones del neurodesarrollo.
– Degenerativas: síndromes de características involutivas, muy
pocos datos clínicos al inicio del cuadro y muy pobre respuesta a cualquier tipo de tratamiento.
– Inmunológicas: grupo de entidades que en los últimos años
desempeñan un papel etiológico muy importante, no sólo para
su manejo temprano, sino para hablar de un pronóstico y tratamiento mucho más específico.
– Genéticas: conjunto de entidades caracterizadas por un trastorno molecular dentro de los síndromes dismorfogénicos.
– Infecciosas: cada vez es más importante el diagnóstico precoz
–
–
–
–
–
–
–
y el manejo etiológico específico, sin poder descartar en este
grupo las enfermedades desmielinizantes postinfecciosas.
Nutricionales: patología que en este medio cubre un porcentaje alto y son el sustrato de múltiples etiologías adquiridas.
Ambientales: más relacionada con situaciones socioculturales y económicas las cuales, si bien es cierto que no necesariamente tienen que ser la etiología de base, pueden ser uno de los
problemas más graves en el manejo de los pacientes neurológicos, en donde el medio desempeña un papel predominante.
Tumoral: patología frecuente cuyo cuadro corresponde más a
un síndrome de hipertensión endocraneal con manifestaciones neurológicas predominantemente focales y/o generalizadas en tumores primarios (neuroblastoma).
Vascular: cuadro que se tenía en cuenta solamente en el adulto. Hoy por hoy existe una casuística lo suficientemente importante como para pensar en llevar un seguimiento clínico y
paraclínico de los problemas vasculares, en los pacientes con
enfermedades sistémicas.
Yatrogénica: síndrome secundario casi siempre a un manejo sintomático de un cuadro poco estudiado, como es el caso del uso de
fenotiacinas y de la rehidratación oral en manos inexpertas.
Tóxicas: fenómeno muy frecuente pero poco estudiado en un
medio en donde el niño recibe tratamientos nuevamente sintomáticos sin estudio etiológico de su entidad.
Traumáticas: no se puede olvidar que en nuestro país (Colombia) la primera causa de muerte es la violencia y, por ende,
los niños caen en el cuadro de síndrome de niño maltratado
en donde las secuelas neurológicas no se hacen esperar. Las
encefalopatías perinatales que se consideraron en una época
como ‘traumas obstétricos’, hoy se reconoce que en un 85%
corresponden a una enfermedad con una morbilidad de base.
 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Si con los conceptos anteriores no se logra aclarar la etiología, se
debe pensar en entidades secuelares clasificadas dentro del grupo
criptogenético y/o exsintomático, tales como niños de bajo peso,
gemelos, prematuros o hijos de madres enfermas. El modelo sindromático es básico para diferenciar entre formas benignas que
requieren mínimos estudios y aquellos desórdenes epilépticos que
necesitan evaluaciones exhaustivas para poder orientar un tratamiento adecuado, pero sólo son de valor aquellos síndromes claramente definidos y aceptados por la generalidad [1,2].
El síndrome epiléptico se define como un conjunto de signos
REV NEUROL 1999; 28 (4): 407-416
407
Recibido: 05.02.98. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 09.03.98.
Neuropediatra. Liga Central contra la Epilepsia. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Pediatría. Hospital
de la Misericordia. Santafé de Bogotá. a Neuropediatra. Facultad de Medicina. Universidad del Quindío. Colombia.
Correspondencia: Dr. Carlos Medina-Malo. PO Box 057751. Santafé de
Bogotá, Colombia. E-mail: [email protected]
C. MEDINA-MALO, ET AL
y síntomas asociados de una manera no fortuita y que conllevan
crisis epilépticas. Pueden ser primarios cuando tienen relación
con edad, sexo y presentación, o secundarios como secuela de una
dolencia anterior. Existe un grupo indeterminado en los cuales se
desconoce si son genéticos o adquiridos y los especiales que están
relacionados con situaciones específicas [3].
La clasificación de las epilepsias mioclónicas, especialmente
del lactante y el infante menor, está sin resolver. Según Lombroso,
‘a medida que la población que presenta eventos mioclónicos se
hace mayor en edad, su clasificación en síndromes individualizados se convierte en una tarea más fácil’. Aicardi menciona que
dos tercios de las epilepsias mioclónicas ocurren en los primeros
cinco años de edad y es allí donde se centra la mayor confusión,
porque los criterios clínicos, electrofisiológicos y etiológicos no
se han estandarizado. Sin embargo, se reconoce que las epilepsias
mioclónicas infantiles incluyen un grupo de desórdenes convulsivos que con frecuencia, pero no invariablemente, se asocian a
trastornos cerebrales generalizados graves [2-5].
DEFINICIONES
En 1881, Nikolaus Friedreich de Heidelberg utiliza el término
paramioclonía multiplex para lo que actualmente se conoce como
mioclonus esencial. Añadió el prefijo ‘para’ al describir la simetría y ‘multiplex‘ para implicar compromiso muscular múltiple.
Unverricht, en 1891 y 1895, y Lundborg en 1903 describen un
desorden familiar caracterizado por epilepsia mioclónica progresiva. Actualmente se pueden distinguir convulsiones mioclónicas
en formas benignas de epilepsias generalizadas, convulsiones
mioclónicas en formas graves y síndromes epilépticos mioclónicos en formas progresivas [4].
Las mioclonías son sacudidas musculares súbitas, involuntarias, cortas, que se originan en el sistema nervioso central (SNC).
La sacudida puede ser generalizada o focal; regional o de grupos
musculares individualizados; únicas o repetitivas; rítmicas o arrítmicas. Pueden ser bilaterales, simétricas, asimétricas o unilaterales. No hay etiología específica para las mioclonías, y causas
múltiples y mecanismos fisiopatológicos diversos pueden generar
contracciones musculares bruscas (brisky). Estos movimientos
musculares pueden originarse en corteza, cerebelo, tallo o médula. También pueden producirse por inhibición muscular, lo que se
denomina mioclonus negativo [4].
Las convulsiones mioclónicas son sacudidas mioclónicas simples o múltiples, súbitas, cortas, abruptas, que pueden ser generalizadas o estar limitadas a cara y tronco, a una o más extremidades,
o aun a músculos individuales o grupos musculares. Pueden ser
rápidamente repetitivas o relativamente aisladas y predominar
hacia las horas del sueño o exacerbarse con movimientos voluntarios (mioclonus de acción) [6].
El ataque mioclónico es muy corto, de menos de 150 ms de
duración y puede presentarse en forma repetitiva. El EEG muestra descargas de polipuntas de alto voltaje, difusas, bilateralmente sincrónicas, usualmente simétricas, o descargas de puntaonda lenta o polipunta-onda lenta, generalmente con mayor
amplitud en regiones frontocentrales. Guardan relación temporal con la contracción muscular que se observa en el EMG en los
ataques tónicos y atónicos, y son muy similares los registros del
EEG [3,4].
Las epilepsias mioclónicas son un grupo de síndromes epilépticos en los cuales el elemento semiológico básico es la convulsión o ataque mioclónico, ya sea exclusivo o predominante. Según
408
su etiología pueden agruparse en idiopáticas, relacionadas con la
edad de aparición y con alta incidencia de factores genéticos, con
un curso preferencialmente benigno; sintomáticas, en las que se
incluyen formas progresivas asociadas a procesos metabólicos y
degenerativos, y otras secundarias a encefalopatías no progresivas, generalmente de origen pre o perinatal, y un tercer grupo,
criptogénicas, de causa no establecida, en las que el pronóstico
suele ser poco favorable, o al menos incierto [3,7].
CLASIFICACIONES
Haciendo la correlación electrofisiológica Halliday [4] las divide en:
– Mioclonía piramidal: la descarga cortical es transmitida por
vía piramidal al músculo. La descarga del EEG es seguida de
un brote corto de potenciales de acción que se hacen evidentes
en el EMG en el músculo activo.
– Mioclonía extrapiramidal: la descarga cortical no es necesariamente sincrónica con la contracción muscular y se postula
su origen subcortical.
– Mioclonía segmentaria: se considera que se inicia a partir de
motoneuronas alfa hiperactivas en médula o tallo cerebral que
han perdido las aferencias inhibitorias.
Estas divisiones corresponden a los términos de mioclonías cortical,
subcortical y espinal, respectivamente, que emplea Masden [4].
Hallet [4] las clasifica en epilépticas y no epilépticas:
– Mioclonía epiléptica: se trata de una contracción muscular
rápida que se origina en el SNC, posiblemente acompañada
por gradientes de despolarización neuronal cortical cerebral
de alto voltaje y potenciales de hiperpolarización. Se identifica por la correlación del EEG con la sacudida muscular; el
patrón del EMG muestra brotes cortos, la mayoría de <50 ms
de duración, pudiendo ocasionalmente alcanzar 100 ms sincrónicos en todos los músculos sacudidos. La característica
EEG de la mioclonía es la presencia de puntas múltiples, rápidas, de alto voltaje, seguidas de ondas lentas que se presume
están acompañadas de gradientes de despolarización transmembrana de la neurona cortical cerebral, seguidas de hiperpolarización prolongada durante la onda lenta. El EEG interictal es de punta, polipunta, punta-onda lenta, o polipuntaonda lenta. Es la misma mioclonía piramidal.
– Mioclonía no epiléptica: no hay correlación entre la sacudida
muscular y el EEG ictal. El EMG muestra descargas prolongadas de 50-300 ms; la sacudida muscular puede ser asincrónica, alternante o incluso sincrónica. La mioclonía no epiléptica, como movimiento anormal, incluye movimientos distónicos, como fragmento de otro trastorno del movimiento por
compromiso gangliobasal; movimientos involuntarios, con
EEG similar al del movimiento voluntario rápido (balístico) y
a otros tics como sobresalto fisiológico exagerado y movimiento periódico durante el sueño o mioclonía segmentaria
(espinal y palatina). Entre las causas no epilépticas de mioclonía se encuentran las lesiones medulares, la desinergia cerebelaris mioclónica, la mioclonía segmentaria subcortical, la
paramioclonía múltiple y el síndrome opsoclonus-mioclonus
[6,7].
Además, Hallet divide las mioclonías epilépticas en:
– Mioclonía refleja cortical: se trata de un componente de las
epilepsias focales. La sacudida puede ser espontánea o indu-
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EPILEPSIA MIOCLÓNICA
cida por movimientos voluntarios (mioclonía de acción) o por
estímulos somatosensoriales (mioclonía refleja). Cada sacudida es una descarga en la corteza sensoriomotora hiperexcitable, en una pequeña área cortical que compromete músculos
contiguos. Incluye las mioclonías fotosensibles.
– Mioclonía refleja reticular: es un componente de una epilepsia generalizada y se origina en la formación reticular caudal
del tallo. El impulso asciende por el tallo hacia los pares craneales y desciende por la médula a los músculos de tronco y
extremidades. Puede coexistir con la mioclonía refleja cortical.
– Mioclonía epiléptica primaria generalizada: es un componente de la epilepsia primaria generalizada. En este caso, una
corteza hiperexcitable recibe en forma difusa y sincrónica
aferencias subcorticales que disparan el evento paroxístico. El
impulso desciende por el tallo cerebral e induce contracción
muscular en ambos lados del cuerpo con precisión sincrónica.
La sacudida mioclónica se correlaciona cronológicamente con
un patrón EEG de descargas de polipuntas difusas, o puntaonda, o polipunta-onda que la preceden [4].
Dravet, en un esquema ya incorporado a la Clasificación Internacional, las agrupa en epilepsias mioclónicas benignas, epilepsias mioclónicas graves y las no clasificadas. Lombroso considera que hay un espectro de síndromes mioclónicos con diferentes
grados de severidad. Aicardi y Levy Gomes las dividen en tres
grupos [3,8].
– Epilepsia mioclónica criptogenética: puede corresponder a la
epilepsia mioclónica benigna. Las convulsiones mioclónicas
serían la única forma de convulsiones breves, asociadas a
convulsiones tonicoclónicas generalizadas infrecuentes. El pronóstico es favorable, aunque con dificultades de aprendizaje
y retraso mental leve.
– Forma intermedia o variante mioclónica de Lennox-Gastaut:
se manifiesta con varias formas de crisis cortas además de las
mioclonías. Sería una forma intermedia entre el síndrome de
Lennox-Gastaut (SLG) y la epilepsia mioclónica, y su pronóstico sería más favorable que en el SLG.
– Epilepsia polimórfica de la infancia: el pronóstico es muy
pobre. No se presenta inicialmente como síndrome mioclónico sino más bien como convulsiones febriles prolongadas y
frecuentes en el primer año de vida [3,8].
En resumen, según el curso clínico, las epilepsias mioclónicas
pueden agruparse de la siguiente forma [4,9]:
Benignas
– Epilepsia mioclónica benigna de la infancia
– Epilepsia mioclónica familiar benigna de la infancia temprana
– Epilepsia de ausencias infantiles con mioclonías
– Epilepsia mioclónica juvenil.
Graves
– Epilepsia mioclónica severa de la infancia
– Encefalopatía mioclónica temprana
– Encefalopatía epiléptica infantil temprana
– Síndrome de West (SW) o espasmos infantiles
– Síndrome de Lennox-Gastaut
– Epilepsia con ausencias mioclónicas.
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Progresivas
– Unverricht-Lundborg o mioclonía báltica
– Enfermedad de cuerpos de Lafora
– Lipofuscinosis ceroide neuronal
– Enfermedad de Gaucher
– Sialidosis tipo I
– Epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas (MERRF)
– Encefalomiopatía mitocondrial
– Galactosialidosis tipo 2
– Formas raras: gangliosidosis tipo 3; distrofia neuroaxonal;
enfermedad infantil de Huntington.
PRINCIPALES SÍNDROMES MIOCLÓNICOS
EN PEDIATRÍA
De acuerdo con los conceptos expuestos y la clasificación de los
diferentes autores, se propone considerar los siguientes síndromes mioclónicos que permiten llevar a cabo un enfoque clínico
y, por tanto, facilitar el tratamiento de cada caso en particular
[10-13].
– Epilepsia mioclónica benigna de la infancia (EMBI)
– Epilepsia mioclónica familiar benigna de la infancia temprana
(EMFBIT)
– Encefalopatía epiléptica infantil temprana o síndrome de
Ohtahara (EEIT)
– Convulsiones febriles complejas (CFC)
– Encefalopatía mioclónica temprana (EpMT)
– Epilepsia mioclónica severa de la infancia (EMSI)
– Espasmos infantiles o síndrome de West (ESI)
– Epilepsia astatomioclónica de la infancia (EAMI)
– Epilepsia de ausencias infantiles con mioclonías (EAIM)
– Mioclonía palpebral con ausencias (MPA)
– Epilepsia con ausencias mioclónicas (EAM)
– Síndrome de Lennox Gastaut (SLG)
– Epilepsias mioclónicas juvenil (EMJ)
– Epilepsia parcial continua (EPC)
– Epilepsia mioclónica progresiva (EMP).
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia (EMBI)
Es un cuadro clínico raro. No representa más del 2 al 7% de las
epilepsias mioclónicas observadas en niños menores de 3 años.
Es más frecuente en varones. A menudo existe historia familiar
de convulsiones o epilepsia. Se presenta como ráfagas de
mioclonías dentro de los dos primeros años de vida y son la
única modalidad convulsiva en un niño normal en su desarrollo
neurológico. La cabeza cae bruscamente, los brazos van hacia
arriba y afuera, las piernas se flejan. Los ojos pueden hacer
versión superior; se pueden generar caídas. Generalmente duran
entre 1 y 3 s, pero pueden presentarse en sacudidas pseudorrítmicas repetitivas hasta durante 10 s. Aun cuando no se llegue
a perder la conciencia, ésta puede disminuir si el ataque es
prolongado. Se desconocen los factores facilitadores y el ciclo
horario. Puede acompañarse de trastorno de aprendizaje o retraso leve, con frecuentes dificultades de comportamiento. Ocasionalmente desarrolla convulsiones tonicoclónicas generalizadas en la adolescencia. El EEG puede mostrar punta onda
lenta o polipunta-onda lenta generalizada en el sueño ligero. Se
presentan descargas de 3 cps de punta-onda y polipunta-onda,
sincrónicas con actividad muscular del EMG. Puede presentarse fotosensibilidad. El EEG interictal puede ser normal
[1,3-5,7,14,15].
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C. MEDINA-MALO, ET AL
Epilepsia mioclónica familiar benigna
de la infancia temprana (EMFBIT)
Es un grupo identificado por Delgado-Escueta. Se trata de una
epilepsia de inicio entre el año y los 5 años, con convulsiones
mioclónico-astáticas, mioclonías, ausencias, tonicoclónicas y/o
clónico-tonicoclónicas. Existe una marcada historia familiar, que
alcanza hasta el 20% de familiares con formas de epilepsia primaria generalizada. El EEG muestra complejos bilaterales sincrónicos de 2-3 cps de punta-onda y polipunta-onda, complejos de
4-6 cps de polipunta-onda y ritmos difusos de 4-7 cps. Las neuroimágenes son normales. Gastaut considera que puede corresponder a ‘una forma infantil de EMJ’ [4].
Encefalopatía epiléptica infantil temprana
o síndrome de Ohtahara (EpEIT)
Es la forma más temprana de encefalopatía epiléptica dependiente
de la edad. Ohtahara ha seguido su evolución hacia SW y de allí
a SLG. Algunos autores la consideran una variante temprana del
SW y muchos no la reconocen como entidad independiente. Se
presenta en las primeras semanas de vida como un cuadro subagudo que progresa en semanas o días. En algunas series las madres
refirieron haber percibido convulsiones intrauterinas. Las convulsiones son generalizadas y van progresando en frecuencia. Los
espasmos tónicos son invariables en este cuadro y a veces se
producen en serie; pueden ser espasmos en flexión, extensión,
asimétricos asociados a convulsiones tonicoclónicas o unilaterales. Nunca se observan mioclonías erráticas, pero sí mioclonías
masivas y convulsiones parciales.
Inicialmente el estado interictal es normal, pero luego se deteriora. Son niños muy incapacitados, que no alcanzan los avances
motores más tempranos, no logran un desarrollo cognitivo, permanecen desconectados socialmente y son hipotónicos. Su pronóstico siempre es grave; los que sobreviven más de tres meses
generalmente padecen convulsiones a diario, muchos progresan a
SW y a SLG, y la mayoría fallecen en el primer año.
El diagnóstico diferencial se establece con la encefalopatía mioclónica temprana y las razones que han llevado a considerarla independiente son la ausencia de historia familiar y la alta frecuencia de
malformaciones cerebrales. Parece ser un síndrome sintomático en
una gran variedad de condiciones y además, en algunos casos, puede asociarse a la encefalopatía mioclónica temprana [5].
El EEG muestra un patrón de supresión de estallido, con complejos de espiga onda lenta de gran amplitud, asimétricos y hasta
unilaterales. Un 50% fallecen en la infancia temprana y el resto
permanecen gravemente incapacitados [4,5].
Convulsiones febriles complejas (CFC)
En los niños con convulsiones febriles prolongadas, tempranas y
con recurrencias múltiples en los meses subsiguientes debe sospecharse que está desarrollando una epilepsia polimórfica de la
infancia o epilepsia mioclónica grave [3].
Encefalopatía mioclónica temprana o neonatal (EpMT)
Es una forma muy rara de epilepsia. Su diferenciación de la encefalopatía epiléptica temprana no es muy clara. El cuadro se inicia
en el período neonatal y antes de los 2 meses. La incidencia familiar es frecuente y es posible la ocurrencia de herencia recesiva en
algunos casos o diversos errores metabólicos congénitos, pero el
patrón genético no es constante. También puede resultar de defectos metabólicos inespecíficos o malformaciones cerebrales. Se
presenta como mioclonías fragmentarias o erráticas que progre-
410
san a crisis parciales motoras y mioclonías masivas repetitivas
hasta hacerse casi continuas en vigilia y sueño. Hacia los 3-4
meses de edad aparecen los espasmos tónicos. La etiología no
modifica el curso.
La clínica y el electroencefalograma marcadamente similares
a los de la hiperglicinemia no cetogénica, o de la encefalopatía por
glicina; también ocurre en acidemia propiónica, la acidemia
D-glutárica o lesiones cerebrales estructurales (polimicrogiria, hemimegalencefalia, malformaciones corticales menores), pero al
menos en algunos de los casos puede documentarse herencia autosómica recesiva debido a una mutación específica del ADN
mitocondrial.
El EEG es de características particulares, con ausencia absoluta
de normalidad en el registro de base. Durante el sueño y la vigilia
se registran brotes de complejos de punta, onda aguda y onda lenta,
irregulares, de 1 a 5 s de duración, separados por períodos de 3 a 10
s de aplanamiento del trazado: patrón pseudoperiódico de paroxismo-atenuación (supresión-estallido) y puede evolucionar a hipsarritmia. Los brotes pueden presentarse en forma sincrónica o asincrónica entre los hemisferios, pero los elementos individuales nunca
son bilateralmente sincrónicos. Además, el brote paroxístico puede
hacerse sincrónico con la mioclonía masiva. Durante las convulsiones focales pueden presentarse descargas de puntas focales, sin
modificarse el patrón de supresión-estallido. Hacia los 3-5 meses el
patrón cambia a hipsarritmia atípica o a paroxismos multifocales.
Hasta el 50% fallecen antes del año de edad y los que sobreviven lo
hacen en estado vegetativo [1,4,5,8,14,15].
Epilepsia mioclónica severa de la infancia (EMSI)
Es un síndrome epiléptico recientemente reconocido. A partir de
los trabajos de Dravet, Dalla Bernardina y Dulac en 1985 se incluyó en la Clasificación Internacional de Epilepsias y Síndromes
Epilépticos, en el grupo de epilepsias indeterminadas entre focal
o generalizada. Tiene algunas características para clasificarla como
primaria generalizada: no hay factor etiológico conocido, alta
incidencia de historia familiar, maduración neurológica buena
hasta el inicio de las crisis, sintomatología epiléptica inicial y
fotosensibilidad. Pero también tiene características de secundaria
generalizada: pobre respuesta al tratamiento, aparición de signos
neurológicos, enlentecimiento del desarrollo neurológico y anormalidades focales en el EEG [4,16,17].
Se ha señalado una incidencia de 1:40.000 niños; una prevalencia del 29,5% dentro de la población de epilepsia mioclónica
infantil (Dravet) y del 7% dentro de la población de epilepsia que
se inicia en los tres primeros años (Dalla Bernardina) [16].
Según Dravet, las características básicas del síndrome serían:
– Desarrollo normal previo al inicio de las convulsiones
– Convulsiones febriles prolongadas (>15-30 mn), repetidas
– Inicio, tras las convulsiones febriles, de convulsiones mixtas
o mioclónicas
– Enlentecimiento del desarrollo con el inicio de la actividad ictal
– Patrones evolutivos del EEG [16].
La aparición entre los 4-10 meses de edad de crisis clónicas, generalmente unilaterales y prolongadas, precipitadas en el 75% de los
casos por fiebre, recurre en intervalos cortos de menos de dos meses.
Al segundo año aparecen otras formas convulsivas que incluyen
crisis parciales complejas, ausencias atípicas y sacudidas mioclónicas, de muy difícil control o incontrolables. Aparece retraso mental
y persisten las crisis. Los cuadros que evolucionan rápidamente
pueden progresar a formas intratables y problemas mentales progre-
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EPILEPSIA MIOCLÓNICA
sivos. Reiner menciona que en la serie de Dravet el 14% fallecen
durante una convulsión, por infección o por muerte súbita. Las
convulsiones cortas pueden no ser prominentes y no siempre incluyen crisis mioclónicas, por lo que Valeria Cavazzuti propone el
término de epilepsia polimórfica de la infancia [2,4,7,14,15].
El EEG del primer año suele ser normal y desarrolla la respuesta fotoconvulsiva en forma muy temprana, presente en el 25%
de los casos. Después aparecen ritmos de fondo de 4-5 cps en
regiones frontocentrales y de vértex y descargas de punta-onda
rápida, generalmente con puntas multifocales [3,4,14].
Espasmos infantiles. Síndrome de West. Blitz-Nic-SalaamKramfe (EsI)
Los espasmos infantiles fueron descritos inicialmente por West en
1841 sobre observaciones en su propio hijo. Los criterios diagnósticos son: espasmos, hipsarritmia, retraso o detención del desarrollo. Son una forma rara de epilepsia, se presenta entre 1/2.400 y
1/7.800 nacidos vivos. La edad pico de presentación se sitúa entre
los 4 y 7 meses y siempre antes del año de edad. Predomina en
varones. Los espasmos son flexores, extensores o de ambos tipos
y son más prolongados que las convulsiones mioclónicas. King et
al describen además el espasmo como mioclónico, con o sin componente tónico y/o suspensión de la actividad motora (arresto
motor). Pueden presentarse otras formas de crisis antes de los
espasmos. La encefalopatía epiléptica temprana puede evolucionar a SW [3,5,15].
El SW puede ser primario o criptogenético, o bien secundario,
estos últimos representan el 70%. En el criptogenético el desempeño es normal hasta el inicio del cuadro. En la forma sintomática
se reconocen múltiples etiologías prenatales: esclerosis tuberosa,
enfermedades degenerativas genéticas, metabólicas, leucodistrofia,
síndrome de Leigh (SL), síndrome de Alper (SA), fenilcetonuria,
citomegalovirus, toxoplasmosis, lúes, y etiologías perinatales:
hipoxia-anoxia, hemorragia intracraneal, hipoglicemia, ictericia
grave o sepsis. En las malformaciones cerebrales, lisencefalia y
trastornos menores de la migración. La etiología es particularmente importante desde el punto de vista genético, ya que, aun
cuando los espasmos infantiles pueden ser sintomáticos de cualquier condición que origine trastornos cerebrales generalizados,
si los signos neurológicos no son lo suficientemente convincentes
debe investigarse con insistencia trastornos metabólicos hereditarios [5].
Los signos neurológicos más frecuentemente observados sumados a los espasmos incluyen microcefalia, parálisis cerebral, inatención visual o ceguera. Se ha comunicado la existencia de retraso
mental en el 95% de los casos, al inicio de los espasmos [5,15].
El pronóstico depende de la entidad subyacente, tiempo de los
espasmos y presencia o no de anormalidades neurológicas previas. Globalmente se presenta recuperación total del 20% y muerte en los siguientes 7-12 años en el 20%. De los sobrevivientes, un
64% persisten con epilepsia, siendo las crisis parciales con generalización secundaria las más frecuentes, con SLG el 25% y astatomioclónicas en algunos casos. Además del retraso que presentan la mayoría de los afectados, los problemas de comportamiento
son igualmente frecuentes [3,5,18].
La hipsarritmia, característica electroencefalográfica de los
espasmos, es una mezcla caótica de ondas lentas de muy alta
amplitud, >200 uV en frecuencias de 1-7 cps, con ondas agudas
y puntas que varían en amplitud, morfología, duración y localización. Durante el espasmo el EEG muestra onda lenta, seguida de
supresión, que se ha descrito como desincronización [4,5].
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Epilepsia astatomioclónica de la infancia (EAMI)
Se presenta entre los 2 y 5 años, y el 95% son menores de 5 años,
con un rango entre 7 meses y 6 años. Su origen tiene un factor
genético, posiblemente herencia poligénica. Con frecuencia comienzan como convulsiones febriles, excepto cuando éstas se
inician en el primer año. Se presenta más en varones, en una
relación de 2:1. Los enfermos padecen convulsiones mioclónicas,
astáticas, mioclónico-astáticas, ausencias, tónicas generalizadas,
tonicoclónicas generalizadas, pero no focales ni ausencias atípicas. La crisis atónica puede ser con pérdida postural y caída al
suelo, presentando frecuentes traumas en cabeza, cara y dientes,
y se acompaña de mioclonías de los brazos o irregulares de la cara,
que preceden la caída. También se observan ausencias atípicas
con componentes clónicos o tónicos, crisis tonicoclónicas. Son
frecuentes los estados no convulsivos o los mioclónicos. El desarrollo es habitualmente normal y el curso muy variable [4].
Los factores que indican un pobre pronóstico son [5]:
– Convulsiones tonicoclónicas frecuentes
– Convulsiones tónicas nocturnas
– Estados motores menores
– Aparición de crisis tonicoclónicas en menores de 2 años
– Persistencia de los ritmos EEG de 4-7 cps y punta onda lenta
durante la terapia
– Fallo en establecerse un ritmo alfa occipital.
El EEG muestra theta rítmico parietal que se bloquea con la abertura ocular, fotosensibilidad, punta-onda lenta de 2 a 3 cps y polipunta-onda lenta generalizada. Las descargas de polipunta-onda
lenta se correlacionan bien con las mioclonías, mientras que las de
punta-onda lenta de 2-3 cps en un ritmo de fondo de 4-7 cps se
presentan en aquellos pacientes en quienes predominan los ataques astáticos o astatomioclónicos [1,3-5,14,15].
Ocasionalmente se producen remisiones, pero el 50% continúan con ataques, siendo los tonicoclónicos y los nocturnos los
más frecuentes. Las secuelas neurológicas se correlacionan con la
remisión de la epilepsia, observándose ataxia, disfunción motora
gruesa, trastornos del lenguaje, retraso mental y demencia [5].
Epilepsia de ausencias infantiles con mioclonías (EAIM)
Se observa en sólo el 0,5-1% de la población infantil con epilepsia.
El factor genético es importante, con historia familiar hasta en el
25% de los casos. Es más frecuente en varones. Antes de iniciarse
el cuadro, la mitad de los casos ya cursan con retraso mental.
Se caracteriza por convulsiones frecuentes, con sacudidas clónicas que se acompañan de punta-onda 3 cps en el EEG. Las crisis
son frecuentes durante el día, con una duración de 10 a 60 s.
Durante el ataque hay atenuación de la conciencia, por lo que
algunos investigadores se niegan a considerarlas como mioclonías verdaderas, pero en algunos pacientes éstas son claramente
independientes. Se produce sacudida rítmica de hombros y brazos; el niño se tambalea, pero rara vez se cae; puede haber incontinencia durante la crisis. Las mioclonías iniciales pueden ser
seguidas por convulsiones tónicas. Podría corresponder a una forma
infantil de EMJ [5].
El EEG muestra punta-onda rítmica de 3 cps, bilateral, sincrónica y simétrica, que se correlaciona en forma constante con la
sacudida mioclónica. Existe fotosensibilidad en el 50% de los
casos y la hiperventilación induce el ataque hasta en el 66%. El
despertar también puede precipitar la crisis. Algunos de los pacientes remiten, otros progresan a crisis tónicas y ausencias atípicas, como en el SLG. La mayoría de los niños quedan con dis-
411
C. MEDINA-MALO, ET AL
praxias leves, ataxia discreta y ‘trastornos cognitivos’. Los dos
cuadros anteriores pueden ser el mismo [4,5].
Mioclonía palpebral con ausencia (MPA)
Descrita por Jeavons en 1977, es una epilepsia fotosensible que
consiste en sacudidas mioclónicas palpebrales precipitadas por el
cierre ocular, asociadas a ausencias que aparentan ser típicas desde el punto de vista clínico y de EEG [8]. Se inician antes de los
6 años; pueden presentarse convulsiones espontáneas y se caracterizan además de por las mioclonías palpebrales, por pérdida de
conciencia y versión ocular hacia arriba. La fotoestimulación, el
estrés y el cierre palpebral las facilitan. El EEG muestra complejos de punta-onda lenta de 3 cps [4,7].
Epilepsia con ausencias mioclónicas (EAM)
Es un síndrome raro, descrito por Tassinari en 1969. Se presenta
entre los 2 y los 12 años y medio, con una media hacia los 7 años.
Más frecuente en varones, existe historia familiar en el 25% de los
casos. Se caracteriza por ausencias acompañadas de sacudidas
mioclónicas bilaterales, graves, rítmicas, que pueden comprometer párpados, hombros, brazos y piernas a una frecuencia característica de 3 cps. Cuando afectan a miembros inferiores frecuentemente
están asociadas a una contracción tónica y a la intensidad de la
sacudida clónica. Algunos pacientes desarrollan crisis tónicas y/o
tonicoclónicas generalizadas. Se presentan ausencias y mioclonías rítmicas ocasionalmente asimétricas masivas y la frecuencia
de las crisis es alta. Su curso es desfavorable debido a la resistencia
al tratamiento y al deterioro mental. Puede progresar a SLG. El
EEG muestra descargas de punta-onda lenta generalizadas bilateralmente sincrónicas, de 3 Hz. Hay una relación constante de la
punta del complejo punta-onda y la mioclonía. El EMG muestra
la contracción 15-70 ms después de cada punta. La hiperventilación y la fotoestimulación las facilitan [1,3,8,4,7,15].
Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG)
El cuadro clínico del síndrome de Lennox se menciona por primera vez en el artículo Correlación clínica del electroencefalograma de punta onda rápida y lenta publicado en 1950 por Lennox
y Davis. Su primera definición la realiza Gastaut en 1966 con las
características cardinales de desarrollo neurológico anormal, ausencias atípicas, convulsiones axiales tónicas y caídas súbitas
(atónicas o mioclónicas) asociadas a un EEG interictal de vigilia
de punta-onda lenta difusa. Se identifica en formas primarias y
sintomáticas. Se ha denominado encefalopatía porque se trata de un
desorden cerebral generalizado, al cual no se le ha identificado
una descripción más precisa. El SLG comparte muchas características con el grupo conocido como epilepsias mioclónicas
verdaderas, de la infancia y la adolescencia, y claramente existe
superposición de estos cuadros [5,8,15,18].
Es una de las formas más graves de epilepsias infantiles y un
cuadro dependiente de la edad respecto a su inicio. El pico de incidencia se sitúa entre el año y los 7 años y hay preferencia masculina.
La historia familiar es negativa. Se observan lesiones difusas o
focales anormales por tomografía de emisión de positrones (PET)
y por hipometabolismo global o focal; displasias corticales o malformaciones cerebrales pueden generarlo. El inicio temprano del
cuadro se acompaña de un pronóstico más pobre, aun cuando globalmente la posibilidad de permanecer con convulsiones alcanza el
80%. La mortalidad es del 4-7%, en parte secundaria al estado
tónico [8,5]. Sobre una población de 265 pacientes, Ohtahara documentó las siguientes entidades relacionadas con el SLG:
412
–
–
–
–
–
26% criptogénicas (con o sin retraso), 13% de causa desconocida
28% PC con o sin RM previa
12,5% encefalitis
4-8% esclerosis tuberosa
7% malformación congénita.
En su descripción original, Lennox y Gastaut no concedieron un
posicionamiento importante a las convulsiones mioclónicas dentro de la descripción de los ataques que configuran este cuadro,
aun cuando admitieron la presencia de estas convulsiones en el
10-20% de los casos publicados por ellos. Parte de la dificultad
estriba en que se presentan diferentes tipos de convulsiones manifestadas como sacudidas cortas y súbitas; éstas serían las mioclonías verdaderas, y las convulsiones ‘pseudomioclónicas’ corresponderían a las atónicas y a las tónicas, dentro de las
convulsiones generalizadas. Además, existen mioclonías focales
y erráticas dentro del cuadro de Lennox-Gastaut [8].
Ausencias atípicas, convulsiones tónicas y atónicas constituyen el cuadro típico, pero también se presentan convulsiones
mioclónicas que pueden ser difíciles de distinguir de las tónicas o
las atónicas cortas. También se presentan parciales tonicoclónicas
y clónicas. Lennox y Gastaut no ven razón para denominarla dentro de las epilepsias mioclónicas. El retraso mental está presente
en 20-60% de los pacientes, previo al inicio del cuadro y a los
cinco años de haberse establecido compromete del 75 al 93% de
los pacientes, siendo grave en más de 50% de ellos [2,4,8].
El cuadro clínico varía: las convulsiones tónicas son más frecuentes en las formas secundarias; las ausencias y las mioclonías,
en los primarios, y en aquellos que se iniciaron con espasmos
siguen presentándolos en el curso de la enfermedad [8].
Las convulsiones tónicas, que son un componente indispensable
en este cuadro, además de ser, posiblemente, las más frecuentes, son
activadas típicamente por sueño NREM; no se han observado en la
fase REM y pueden presentarse en vigilia. Son cortas, con pérdida
de conciencia. Se describen como axiales, cuando existe rigidez de
los músculos de la nuca con enderezamiento de cabeza, abertura
ocular y de la boca, apnea y ocasionalmente un grito corto; axorhizomélicas cuando la actividad tónica se extiende a los miembros
superiores, con elevación de hombros y abducción de brazos, y
globales cuando la contracción tónica compromete la parte distal de
las extremidades. El EEG ictal muestra aplanamiento de toda la
actividad, o actividad rápida, de 20 ± 5 cps, de amplitud creciente,
o brotes de 10 cps de alta amplitud desde el inicio, similar al ritmo
de reclutamiento epiléptico, y que se asocia a automatismos que
semejan ausencias atípicas [8].
Las convulsiones atónicas son muy frecuentes en el SLG y
generan la mayoría de las caídas. Son cortas, sin deterioro demostrable de conciencia y sin postictal, pero con traumas importantes
y frecuentes de la cara. Pueden iniciarse con una sacudida mioclónica o estar acompañados por ella. El EEG ictal generalmente
muestra el reclutamiento, pero también hay complejos de puntaonda lenta y combinación de ambos [8,15].
Las convulsiones mioclónicas se encuentran en el 11-28% de
los pacientes, en general son masivas y afectan preferentemente
los músculos flexores axiales y los abductores de brazos; pueden
producirse caídas. El EEG ictal muestra descargas bilaterales simétricas de puntas y ondas agudas de corta duración (60-100 ms)
seguido de varias ondas lentas [8].
Cuando el cuadro empieza antes de los 2 años de edad las
ausencias se acompañan de parpadeo y las convulsiones atónicas pueden presentarse como caídas de cabeza (epilepsia nu-
REV NEUROL 1999; 28 (4): 407-416
EPILEPSIA MIOCLÓNICA
tans). Las ausencias atípicas generalmente comienzan después
de los 4 años, no se acompañan de la clásica punta-onda de 3 cps;
son períodos cortos de inmovilidad, mirada fija, con disminución pero no pérdida de la reactividad y con recuperación gradual. Pueden acompañarse de fenómenos motores, tónicos, atónicos, retropulsivos y de automatismos. Se observan en el 17-60%
de los pacientes con SLG, y el EEG ictal muestra complejos
irregulares de punta-onda de 1, 2 y 2,5 cps, difusos que no son
facilitables por hiperventilación ni por fotoestimulación [5,8].
Los estados no convulsivos son frecuentes, de ausencia y mioclónicos. Las benzodiacepinas pueden facilitar estados tónicos. Es
frecuente la forma mixta de estados tónico y de ausencia. Frecuentemente se presentan otras formas de convulsiones: tonicoclónicas
generalizadas o clónicas parciales; mucho menos frecuentes son las
parciales complejas. La relajación y la somnolencia son los principales estímulos facilitadores de las convulsiones. El EEG ictal de la
crisis atónica es la descarga rápida de reclutamiento, aun cuando
también pueden verse complejos de punta-onda lenta o la combinación de las dos morfologías [8].
El EEG interictal muestra complejos irregulares de punta-onda
que pueden durar desde segundos hasta minutos. Son puntas lentas,
de 150 ms, frecuentemente recortadas, bi o trifásicas, y seguidas de
ondas lentas irregulares de 1 o 2 cps. Estos paroxismos se modifican
poco con hiperventilación o fotoestimulación, pero se activan con la
somnolencia y el sueño de onda lenta. Durante el sueño NREM se
observan descargas de polipunta-onda lenta. En el SLG son bastante
característicos durante el sueño los trenes de actividad rápida de 10 cps,
que pueden corresponder a convulsiones tónicas mínimas y no estar
acompañados de clínica. La actividad de fondo es lenta [8].
La variante mioclónica del SLG se caracteriza por un componente mioclónico inusualmente acentuado; suele ser criptogénica,
de inicio más tardío, a los 3 o 4 años, y con convulsiones tónicas
muy ocasionales. Está reconocida la evolución del SW a SLG,
pero no es una regla inmodificable. Sea cual fuere la etiología, la
recuperación completa es atípica, un 5% fallecen en los siguientes
diez años por problemas asociados. La epilepsia trasciende a la
edad adulta y el retraso mental es la norma, además se produce una
pérdida importante de destrezas motoras adquiridas previas al
inicio del cuadro. El 25% de estos pacientes presentan problemas
emocionales considerables [5,15].
Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ)
Es el ejemplo de epilepsia mioclónica generalizada pura. La epilepsia mioclónica juvenil, también conocida como síndrome de
Herpin-Rabot-Janz y descrita como ‘pequeño mal impulsivo’, se
manifiesta hacia la pubertad y se caracteriza por convulsiones con
sacudidas mioclónicas bilaterales, únicas o repetitivas, arrítmicas, irregulares y de predominio en brazos. Las sacudidas pueden
hacer caer súbitamente al paciente. No se observa alteración de la
conciencia. El desorden puede ser hereditario y la distribución por
sexos es igual. A menudo se presentan convulsiones generalizadas tonicoclónicas y menos frecuentemente, ausencias. Se caracteriza por la tríada de convulsiones mioclónicas, tonicoclónico
generalizadas y ausencias, estas últimas en un porcentaje variable
entre el 10 y el 30%. Las dos primeras formas convulsivas usualmente se presentan por la mañana, en las dos primeras horas posteriores al despertar [8,18-25].
Entre los criterios diagnósticos está la edad de inicio, y la adolescencia es un criterio importante; el pico de inicio de la enfermedad se sitúa entre los 13 y 15 años, pero la edad de aparición varía
entre los 6 y 28 años, por lo que debe incluirse dentro del diagnóstico
REV NEUROL 1999; 28 (4): 407-416
diferencial de las epilepsias mioclónicas infantiles. Esta forma de
epilepsia se caracteriza por su inicio sutil, donde sólo las convulsiones tonicoclónicas inducen a buscar asistencia médica y el cuadro
puede pasar desapercibido al no reconocerse las sacudidas mioclónicas y la presencia de un síndrome epiléptico primario [8,21].
En la EMJ, la tendencia del EEG se observa desde la infancia, las
convulsiones clínicas se hacen evidentes en la adolescencia y ambos
persisten hasta la edad adulta, posibilitando la identificación de casos
positivos en generaciones sucesivas. Su incidencia ha aumentado a
medida que se ha dado a conocer. En 1957 se describía como el 2,7%
de las epilepsias. Para Simonsen corresponde al 3,4% de toda la
población con epilepsia. Para Tsuboi representa el 5,4% de todos los
pacientes ambulatorios e internos con epilepsia. En el estudio de
Gooses, en clínica de epilepsia de adultos y adolescentes, constituye
el 11,9% del total, el 20,6% de las epilepsias generalizadas y el 36%
de los pacientes con varias formas de crisis menores generalizadas.
Obeid y Panayoutopoulos la sitúan en el 10,7% de pacientes mayores
de 15 años. Mai en el 4,1% de pacientes con epilepsia y en el 16% de
aquellos con epilepsia idiopática generalizada [8,22-26].
La epilepsia mioclónica juvenil tiene una historia familiar
altamente positiva; se presenta en un 45-48,7% de todos los miembros familiares con epilepsia, en el 55% de los hermanos afectados
y en el 45% de los padres afectados, mientras que globalmente se
observa en el 9% de los hermanos y en el 4% de los padres;
además, en estos casos se aprecia una alta prevalencia de otras
formas de epilepsia (10,7%).
Es la primera epilepsia que se logró cartografiar en un cromosoma, el 6p21.3 (o área p21.3 del cromosoma 6), desconociéndose
si es específico [4,8].
Debido a que en una misma familia con epilepsia mioclónica
juvenil se entrecruzan la epilepsia de ausencias infantiles, la epilepsia con convulsiones tonicoclónicas del despertar y la epilepsia
mioclónica temprana de la infancia, es posible que el factor etiológico compartido se localice en el brazo corto del cromosoma 6
[8,20,24]. Así, en la EMJ se propone una herencia poligénica y
multifactorial o autosómica recesiva con consanguinidad, o autosómica dominante con alta penetrancia. A su vez, los miembros asintomáticos de una familia, con EEG anormal, enfrentan los conceptos penetrancia incompleta frente a expresividad [1].
Las sacudidas mioclónicas, que se presentan en casi todos los
pacientes (97-100%), suelen ser leves, generalmente cortas, la
mayoría bilaterales pero no siempre simétricas, únicas o repetitivas,
súbitas; a veces son circunscritas a las manos. Si son múltiples son
arrítmicas. Se experimentan de forma consciente, aun cuando algunos consideran que se altera de forma momentánea la conciencia.
Generalmente se presentan por la mañana, casi al despertar; también se manifiestan con caídas. Las convulsiones tonicoclónicas
con frecuencia son precedidas de las sacudidas mioclónicas y en
algunos pacientes éstas sólo se presentan previas a una convulsión
tonicoclónica generalizada. De los pacientes con ausencias (31,9%),
12,8% las inician como ausencias infantiles y 12,8% como ausencias juveniles. Además, ni las crisis tonicoclónicas ni las sacudidas
mioclónicas antecedieron nunca a las ausencias [6,16,26,27].
Una variedad de estímulos facilitan las convulsiones: el despertar, las mioclonías, la deprivación de sueño y la fotoestimulación
hasta en un 30%, siendo mayor la susceptibilidad de las mujeres; el
estrés emocional, el alcohol y los psicoactivos también son facilitadores [21,27].
Las características EEG típicas descritas son descargas generalizadas de puntas o polipuntas-ondas lentas, en frecuencia de
3 a 5 cps, aun cuando pueden evidenciarse complejos de 2-7 cps.
413
C. MEDINA-MALO, ET AL
Es común la fotosensibilidad. La fragmentación, que es una interrupción transitoria de la frecuencia y continuidad de la descarga,
es característica, principalmente en pacientes mayores, al igual
que múltiples puntas pequeñas que preceden a las ondas lentas y
que se comparan con ‘ondas comprimidas’ [3,16].
En el paciente sin terapia, el EEG es anormal, por una actividad de fondo normal con paroxismos de punta, doble punta y
polipunta-onda lenta, generalizados y simétricos, que pueden estar
acompañados o no de sacudidas mioclónicas, que es la variante
rápida del complejo punta-onda y puede tener respuesta fotoconvulsiva. La fotosensibilidad está asociada a la EMJ en el 30% de
los casos y hasta un 42% [26,27]. En el 20% de los casos cerrar los
ojos precipita descargas de punta-onda lenta y sacudidas mioclónicas en el 20% de los pacientes. En un elevado porcentaje de
pacientes coexisten las dos situaciones y, además, en el despertar
inducido se genera una mayor frecuencia de punta-onda que en el
espontáneo. Los pacientes con ausencias presentan descargas generalizadas de punta-onda de 3-4 cps [26,27].
En la EMJ la hiperventilación es un elemento facilitador importante. Las descargas generadas consisten en espigas dobles/
triples, precedidas o superpuestas a la onda lenta; estos complejos
suelen ser de 2,5-4 cps, pero se ubican en el rango de 2 a 7 cps. Una
descarga de polipuntas sincrónica con la sacudida mioclónica puede
continuarse con ondas lentas irregulares de 1-3 cps [4,16,28].
Epilepsia parcial continua
o síndrome de Kojewnikow (EPC)
Es un síndrome epiléptico parcial dentro del cual se identifican
dos situaciones: una con un proceso encefalítico difuso unilateral
crónico y otra con un origen focal más circunscrito. La forma focal
puede presentarse a cualquier edad y se caracteriza por convulsiones clónicas o mioclónicas focales continuas bien localizadas, sin
progresión. Algunos autores la describen como una forma de mioclonía cortical. Se asocia a una lesión discreta epileptogénica localizada en la circunvolución precentral o sus áreas vecinas. Su
pronóstico depende de la lesión subyacente. El EEG muestra una
actividad de fondo normal con descargas focales de punta-onda en
la región rolándica contralateral [15].
La forma encefalítica, también conocida como síndrome de
Rasmussen, es exclusiva de la infancia y se caracteriza por convulsiones parciales unilaterales, continuas o intermitentes frecuentes, que generalmente comienzan como clonías simples, o pueden
ser mioclonías focales; pueden proseguir a convulsiones parciales
complejas o generalizar a tonicoclónicas. Generalmente, se presenta un deterioro motor progresivo con deterioro mental. Aun
cuando no hay evidencia directa, se asume que tiene etiología
viral. Se observan cambios inespecíficos inflamatorios del hemisferio comprometido. El EEG muestra anormalidades multifocales
o actividad de onda lenta difusa [15].
Epilepsia mioclónica progresiva (EMP)
Se evidencia como entidad a partir de las descripciones de Unverricht (1985) y Lundborg (1903) de un desorden familiar caracterizado por mioclonías, epilepsia y demencia, con una evolución
crónica e incapacitante. Puede corresponder a <1% de los pacientes con epilepsia y es difícil su individualización, diagnóstico y
tratamiento. Además, no es seguro que la fisiopatogenia y la anatomía de la mioclonía en la EMP sea específica, sin embargo se
reconoce que es un síndrome caracterizado por:
– Mioclonías generalizadas y mioclonías segmentarias, arrítmicas, asincrónicas y asimétricas
414
– Múltiples tipos de convulsiones, que generalmente incluyen
TCG, crisis mioclónicas y crisis tónicas
– Deterioro mental progresivo, hasta la demencia
– Desarrollo de signos cerebelosos, piramidales y finalmente
extrapiramidales.
Roger agrupa una colección de desórdenes no relacionados entre
sí que guardan similitud clínica, pero en los que el mecanismo
mioclónico varía con la causa. Su interés radica en el origen genético de algunos de los desórdenes, la coexistencia de errores
innatos del metabolismo que interfieren en la química neuronal
normal y la gravedad de su pronóstico [5,8,27].
La epilepsia mioclónica progresiva se puede clasificar en varios
grupos [8]:
Epilepsia mioclónica progresiva típica
–
–
–
–
–
–
Enfermedad de Lafora
Disinergia cerebelosa mioclónica (síndrome de Ramsay Hunt)
Enfermedad de Gaucher
Sialidosis I
Mucolipidosis I
Distrofia juvenil neuroaxonal.
Epilepsia mioclónica progresiva atípica
– Lipofuscinosis ceroide neuronal
a) Infantil tardía: Bielschowsky-Jansky
b) Juvenil: Spielmeyer-Vogt
c) Adulta: Kuf
– Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas
– Polidistrofias inespecíficas y acidosis láctica
– Corea de Huntington (variante mioclónica)
– Enfermedad de Wilson
– Enfermedad de Hallevorden-Spatz.
Epilepsia mioclónica progresiva muy atípica
–
–
–
–
–
–
Hiperglicinemia no cetogénica
Aciduria D-glicérica
Deficiencia infantil de hexosaminidasa
Enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de Sandhoff
Deficiencia de biopterina.
Para lograr un acercamiento práctico al estudio de la EMP se
pueden tener en cuenta las características clínicas y la edad de
presentación, así [27]:
EMP de la infancia temprana (2-5 años)
– Forma infantil de corea de Huntington
– Lipofuscinosis ceroide infantil tardía.
EMP de la infancia tardía y adolescencia
– Enfermedad de Gaucher, forma juvenil (tipo III)
– Sialidosis tipo I y tipo II
– Lipofuscinosis ceroide neuronal juvenil (Spielmeyer-VogtSjögren)
– Enfermedad de Lafora
– Epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas (MERRF)
– Mioclonus báltico (Unverricht-Lundborg)
– Síndrome de Ramsay Hunt mediterráneo
– Gangliosidosis infantil tardía o juvenil GM2
– Hallevorden-Spatz.
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EPILEPSIA MIOCLÓNICA
EMP de la infancia temprana
Forma infantil de corea de Huntington: es un cuadro raro, de transmisión paterna, que se presenta hacia los 3 años de edad, con detención y pérdida de habilidades psicomotrices, trastornos cerebelosos,
rigidez, hipomimia y posturas distónicas; sin movimientos coreicos.
Dos años después aparece epilepsia con convulsiones tonicoclónicas
generalizadas, ausencias atípicas, mioclonías masivas erráticas, asimétricas, espontáneas o de acción, con gran deterioro. Los enfermos
mueren de 4 a 6 años después de instalarse el cuadro. El EEG muestra
fotosensibilidad previa a la presentación de las convulsiones; luego
configura brotes de punta-onda y polipunta onda [27].
Lipofuscinosis ceroide infantil tardía (enfermedad de Jansky-Bielschowsky): es un cuadro autosómico recesivo que aparece entre el
año y 3 meses y los 2 años y 9 meses, como ataxia con trastornos de
la marcha y del lenguaje, y pérdida de destrezas intelectuales ya
adquiridas. Se presentan convulsiones tonicoclónicas y mioclonías
tempranas y trastornos visuales entre los 2 y 5 años. La enfermedad
progresa rápidamente hacia la cuadriplejía, la ceguera hacia los 5
años y muerte entre los 3 y los 10 años. El EEG muestra lentificación
de la actividad de fondo, ondas lentas irregulares y polipuntas. La
fotoestimulación única genera puntas polifásicas posteriores [27].
Epilepsia mioclónica progresiva de la infancia tardía
y adolescencia
Enfermedad de Gaucher tipo III: es un cuadro de mioclonías, movimientos oculares horizontales sacádicos, esplenomegalia, crisis
convulsivas parciales o generalizadas, trastorno cerebeloso y algún
grado de demencia, con sobrevida entre la primera década y la edad
adulta media. Se documenta almacenamiento de beta-glucocerebrósido en médula ósea (células de Gaucher) en fibroblastos cultivados, en linfocitos circulantes, en mucosa rectal y apéndice. El
EEG muestra actividad de fondo normal o lenta con brotes de polipunta-onda, de 6 a 10 cps posteriores, que aumentan con el sueño.
La fotoestimulación genera respuesta mioclónica [27].
Sialidosis tipo I: se produce por deficiencia de la neuraminidasa
alfa 2, 6 sialidasa (cromosoma 22). Es un cuadro mioclónico típicamente progresivo que se intensifica con el movimiento voluntario o la intención. Se producen sacudidas masivas bilaterales y
cortas, facilitadas por estímulos sensoriales, así como mioclonías
faciales y periorales que persisten durante el sueño. En el examen
de fondo de ojo se observa una mancha color cereza. El EEG
muestra una actividad de fondo de bajo voltaje, normal o rápida,
que se lentifica cuando aparece el cuadro demencial. Con las
mioclonías masivas aparecen polipuntas generalizadas [27].
Sialidosis tipo II: galactosialidosis, por deficiencia combinada de
neuraminidasa y beta-galactosidasa. Clínicamente es semejante a
la sialidosis tipo I, con un curso que posiblemente progresa más
rápido y con la aparición gradual de signos dismórficos que recuerdan el síndrome de Hurler [27].
Lipofuscinosis ceroide neuronal juvenil (Spielmeyer VogtSjögren): es un cuadro autosómico recesivo que se presenta en la
población escandinava, en niños de entre 4 y 15 años, estando dos
tercios de los casos entre los 6 y 10 años. Inicialmente presenta
degeneración pigmentaria de la retina, con pérdida de la agudeza
visual. Dos a tres años después presentan extrapiramidalismo,
trastornos cerebelosos, ataxia y signos piramidales. Aparecen
ausencias dos a tres años después de haberse iniciado el cuadro, con
REV NEUROL 1999; 28 (4): 407-416
convulsiones tonicoclónicas generalizadas y a continuación mioclonías segmentarias y masivas que pueden generalizarse. En los
estadios terminales son frecuentes los estados clónicos. Inicialmente son niños mentalmente normales; luego presentan sialorrea, disartria y dispraxia, y terminan confinados a una silla, falleciendo
hacia los 20 años de edad. El diagnóstico antenatal se realiza por
biopsia coriónica y posnatal por almacenamiento anormal con linfocitos circulantes vacuolados e impresiones membranosas en
ultraestructura de estudios de piel. El EEG muestra lentificación
temprana y disrupción de la actividad de fondo, con descargas
aisladas o prolongadas de ondas agudas y punta-onda [27].
Enfermedad de cuerpos de Lafora: las convulsiones pueden ser
generalizadas y focales, siendo las focales visuales tempranas en el
47-55% de los casos; se trata de un cuadro clínico mioclónico,
progresivo y grave, con compromiso temprano de las funciones
corticales y depresión. Se desconoce el defecto enzimático y presenta herencia autosómica recesiva. Los cuerpos de Lafora son
carbohidratos complejos que se almacenan en el cerebro. Los enfermos fallecen entre los 2 y los 10 años, en un estado vegetativo,
después de pasar por demencia y pérdida visual. El EEG muestra
brotes de polipuntas y polipunta-onda lenta con marcada fotosensibilidad. Las mioclonías erráticas no presentan correlación en el
EEG y el cuadro no se activa con el sueño. El EEG se deteriora
paulatinamente, con lentificación de la actividad de fondo, polipunta generalizada, polipunta-onda lenta y puntas occipitales y multifocales, y con desaparición del perfil de sueño normal [5,8,27].
Epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas (MERRF): se trata de
un grupo de enfermedades de herencia materna, con deficiencia en
el metabolismo mitocondrial. Clínicamente puede ser semejante a
múltiples cuadros de errores metabólicos. Se presenta entre los 5 y
los 42 años, con mioclonías y ataxia como signos fundamentales; la
demencia y las convulsiones tonicoclónicas son menos frecuentes. Se
caracteriza por baja talla, sordera, atrofia óptica, neuropatía periférica, pie cavo y disfunción endocrina. En la patología se documenta
pérdida neuronal selectiva de los núcleos dentado y olivar inferior,
degeneración de los tractos de los pedúnculos cerebelosos superiores y cordones posteriores, con gliosis de tallo y de cerebelo [27].
Mioclonus báltico (Enfermedad de Unverricht-Lundborg): ha sido
descrita como epilepsia mioclónica progresiva sin cuerpos de Lafora. Tiene una elevada incidencia en Finlandia, 1:20.000. Se trata
de una enfermedad de herencia autosómica recesiva, con igual manifestación por sexos, caracterizada por una anormalidad del cromosoma 21, banda q 22.3. Se presenta entre los 6 y 15 años, en niños
previamente sanos, con ataxia, temblor y sacudidas mioclónicas,
fotosensibilidad, especialmente del despertar; en ocasiones es violenta y gradualmente lleva a minusvalía y muerte hacia los 24 años.
El EEG es anormalmente lento, con descargas generalizadas de
punta-onda de alto voltaje, incluso antes de iniciarse el cuadro [5,27].
Síndrome de Ramsay Hunt mediterráneo o disinergia cerebelosa
mioclónica: es un cuadro autosómico recesivo que recientemente
se ha relacionado con anormalidad del cromosoma 22. Se inicia
con convulsiones tonicoclónicas generalizadas o clónicas durante
el sueño o al despertar. Luego aparecen ausencias y/o mioclonías.
Los signos cerebelosos no son tan prominentes. Se presenta entre
los 6 y 17 años de edad y a los cinco o diez años de evolución más
del 50% de los pacientes sólo son disfuncionales. El EEG muestra
actividad de fondo normal, con brotes aislados de descargas rápi-
415
C. MEDINA-MALO, ET AL
das de punta-onda generalizadas o sobre áreas centrales, fotosensibilidad, mioclonías sin representación electroencefalográfica y
con incremento de los cambios durante el sueño REM [5,15,27].
Gangliosidosis infantil tardía o juvenil GM2: presenta mioclonías, epilepsia y demencia en un cuadro donde predominan la
espasticidad, la ataxia y la distonía.
Hallevorden Spatz: en algunos niños puede aparecer como epilepsia mioclónica progresiva.
CONCLUSIONES
– Actualmente es posible llegar al diagnóstico etiológico de una
gran mayoría de las EMP con base en procedimientos ordinarios de clínica y EEG, y con la ayuda en algunas circunstancias
de biopsias atraumáticas.
– El abordaje clínico implica evaluar factores geográficos y
étnicos.
– La mayoría de los cuadros son autosómicos recesivos.
– Las encefalomiopatías mitocondriales ofrecen una dificultad
adicional para el diagnóstico de las EMP.
BIBLIOGRAFÍA
1. Commission on Classification and Terminology of the International
15. Engel J. Epileptic syndromes. In Seizures and Epilepsy. ContempoLeague Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epirary Neurology Series. Vol. 31. Philadelphia: FA Davis; 1989. p.
lepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99.
179-220.
2. Dreiffus F. The epilepsies: clinical implication of the International Clas16. Hurst D. Epidemiology of severe myoclonic epilepsy of infancy.
sification. Epilepsia 1990; 31 (Suppl 3): S3-10.
Epilepsia 1990; 31: 397-400.
3. Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. Clinics in de17. Fujiwara T, Naskmura M, Watanabe M, Yagi K, Seino M, Nakamura
velopmental medicine: 115-118. In Lavenham S, ed. Epilepsy and other
M. Clinic, electrographic concordance between monozygotic twins
seizure disorders. London: Mac Keith Press; 1992. p. 909-1000.
with severe myoclonic epilepsy of infancy. Epilepsia 1990; 31: 281-6.
4. Serratosa JM, Delgado-Escueta A. Generalized myoclonic seizures. In
18. Pellock J. Seizures and epilepsy in infancy and childhood. In NeuroEllayne W, ed. The treatment of epilepsy: principles and practice. Philogic clinics. Epilepsy I: diagnosis and treatment. Vol. 11. Philadelladelphia: Lea & Febinger; 1993. p. 411-24.
phia: WB Saunders; 1993. p. 755-77.
5. Wallace SJ. Seizures in children. In Laidlaw J, Richens A, Chadwick D,
19. Delgado-Escueta AV, Greenberg DA, Treiman L, et al. Mapping the
eds. A textbook of epilepsy. 4 ed. Edinburgh, London: Churchill-Livinggene for juvenile myoclonic. Epilepsia 1989; 30 (Suppl 4): S8-18.
stone; 1992. p. 77-165.
20. Delgado -Escueta AV, Greenberg DA, Weisbecker K, et al. Gene
6. Dreiffus F. Classification of seizures. In Mogens D, Lennart G, eds. Commapping in the idiopathic generalized epilepsies: juvenile myoclonprehensive epileptology. New York: Raven Press; 1991. p. 77-86.
ic epilepsy, childhood absence epilepsy, epilepsy with grand mal
7. Campos-Castelló J. Epilepsia mioclónica criptogénica. Memorias V
seizures and early childhood myoclonic epilepsy. Epilepsia 1990;
Curso Iberoamericano de Posgrado en Neurología Pediátrica. San José
31 (Suppl 3): S19-26.
de Costa Rica, 1993.
21. Dreifuss FE. Juvenile myoclonic epilepsy: characteristics of a pri8. Epilepsy in Children. International review of child neurology series 2
mary generalized epilepsy. Epilepsia 1989; 30 (Suppl 4): S1-7.
ed. New York: Raven Press; 1994. p. 44-94.
22. Obeid T, Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy: a study
9. Genton P, Roger J. The progressive myoclonus epilepsies. The treatin Saudi Arabia. Epilepsia 1988; 29: 280-2.
ment of Epilepsy: Principles and Practice. Philadelphia: Lea & Febig23. Aliberti V, Grunewald RA, Panayiotopoulos CP, Chroni E. Focal
er; 1993. p. 571-83.
electroencephalographic abnormalities in juvenile myoclonic epilep10. Medina-Malo C. Clasificación de crisis epilépticas, epilepsia y síndrosy. Epilepsia 1994; 35: 297-301.
mes epilépticos. Boletín de la Sociedad Neurológica de Colombia.
24. Durner M, Janz D, Zingsem J, et al. Possible association of juvenile
Bogotá; 1986. p. 49-55.
myoclonic epilepsy with HLA-Drw6. Epilepsia 1992; 33: 814-6.
11. Medina-Malo C. Epilepsia. En Rojas E, Sarmiento F, eds. Pediatría,
25. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed. Absences in juvenile myoDiagnóstico y Tratamiento. Bogotá: Celsus; 1994. p. 265-84.
clonic epilepsy: a clinical and video-electroencephalographic study.
12. Leppik IE. Epileptic syndromes: genetic, diagnostic and therapeutics
Ann Neurol 1989; 25: 391-7.
aspects. Introductory remarks and symposium overview. Epilepsia
26. Renier WO, Renkawek K. Clinical and neuropathologic findings in
1990; 31 (Suppl 3): S1-2.
a case os S.M.E.I. Epilepsia 1990; 31: 287-91.
13. Morillo LE. International classification of epilepsies, epileptic syn27. Roger J, Genton P, Bureau M. Progressive myoclonus epilepsies. In
dromes and related disorders (ICE). Bogotá: Fundación Liga Central
Mogens Dam, Lenhart Gram, eds. Comprehensive epileptology. New
Contra la Epilepsia, LICCE; 1992. p. 5.
York: Raven Press; 1990. p. 215-29.
14. Roger J, Bureau M, et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and
28. Medina-Malo C, Castillo A, Castaño S. Enfermedades desmieliniadolescence. 2 ed. New York: John Libbey; 1992. p. 418.
zantes postinfecciosas. Rev Neurol 1997; 25: 906-12.
EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS EN PEDIATRÍA
Resumen. Introducción. La frecuencia de epilepsia en nuestro medio
es del 1,9% y en la Liga Central contra la Epilepsia (LICCE) de
Santafé de Bogotá, Colombia, se atienden alrededor de 1.500 pacientes por mes (75 diarios aproximadamente), de los cuales una
media de 7,2 han consultado de primera vez. Desarrollo. Este artículo
sobre epilepsias mioclónicas en pediatría (EMP) permite al clínico
enfocar, con una óptica general, el problema del paciente que consulta
por primera vez y facilita su tratamiento posterior. Se pone énfasis en
la clasificación etiológica de la primera crisis buscando especificar si
se trata de un desorden, una secuela, un síndrome o una crisis aislada.
Presentamos las definiciones básicas: clasificación por fisiología;
anatomía y semiología epiléptica o no epiléptica; criptogenética,
intermedia o polimórfica, y benigna, grave o progresiva. Conclusión. Destacamos la descripción de quince síndromes en los cuales
el cuadro de la epilepsia mioclónica progresiva es variable y de
etiología complicada [REV NEUROL 1999; 28: 407-16].
Palabras clave. Ataques mioclónicos. Convulsiones mioclónicas.
Epilepsias mioclónicas en pediatría. Mioclonías.
416
EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS NA PEDIATRIA
Resumo. Introdução. A frequência da epilepsia entre nós é de 1,9%.
Na Liga Central contra a Epilepsia (LICCE) de Santafé de Bogotá,
Colômbia, atendem-se cerca de 1.500 doentes por mês (75 diários
aproximadamente), dos quais uma média de 7,2 tiveram consulta de
primeira vez. Desenvolvimento. Este artigo sobre epilepsias mioclónicas na pediatria (EMP) permite ao clínico abordar, com uma óptica
geral, o problema do doente que faz uma primeira consulta, e facilita
o seu tratamento posterior. Faz-se ênfase na classificação etiológica
da primeira crise procurando especificar se se trata de uma doença,
uma sequela, um síndrome ou uma crise isolada. Apresentamos as
definições básicas: classificação por fisiologia; anatomia e semiologia epiléptica ou não epiléptica; criptogénia, intermédia ou polimórfica, e benigna, grave ou progressiva. Conclusão. Por último,
destacamos a descrição de quinze síndromes nos quais o quadro da
epilepsia mioclónica progressiva é variável e de etiologia complicada [REV NEUROL 1999; 28: 407-16].
Palavras chave. Convulsões mioclónicas. Crises mioclónicas. Epilepsias mioclónicas na pediatria. Mioclonias.
REV NEUROL 1999; 28 (4): 407-416