Plan Dental PPO - Assurant Employee Benefits
Anuncio
Plan Dental PPO Buenas noticias acerca de los beneficios dentales para los empleados de ABC Company ¿Por qué la salud dental es tan importante? La atención dental regular hace mucho más que mejorar su sonrisa. Además de mantener su higiene bucal, dicha atención le podrá ayudar a usted y a su familia a disminuir la probabilidad de padecer problemas médicos serios. • Las enfermedades de las encías han sido vinculadas con un 50 por ciento de aumento en el riesgo de padecer de cáncer de páncreas y de los riñones y con un 30 por ciento de aumento 1 en los cánceres de las células sanguíneas. • Por medio de investigaciones se ha demostrado, y los expertos concuerdan en, que existe una relación entre las enfermedades periodontales y otras condiciones inflamatorias crónicas, tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad de Alzheimer.2 ¿Cómo puedo obtener la cobertura que necesito? El seguro dental le ofrece una forma conveniente de obtener atención dental regular y le podría ayudar a evitar problemas médicos que pongan en peligro su vida. Y, a través de su empleador, usted podrá obtener esta protección aprovechando la tarifa costeable que se ofrece con un plan grupal. ¿Cómo podré determinar si califico para este plan? Usted podrá participar en este plan si es empleado de tiempo completo del titular de la póliza o de una de las compañías filiales y se encuentra trabajando en los Estados Unidos de América. De tiempo completo se refiere al empleado que trabaja por lo menos 20 horas por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas estaciones del año no califican. Las Ventajas Importantes de este Plan • • Su plan incluye nuestro programa Lifetime of Smiles®, el cual ofrece los beneficios que muchas personas prefieren, tales como biopsias con cepillo para la detección de cáncer bucal en las etapas de comienzo. ® Assurant Dental Network, la red PPO de su plan, incluye más de 100,000 dentistas exclusivos y le ofrece más opciones para ahorrar sobre los honorarios cobrados, lo cual le permite que su máximo anual le rinda más.3 IMPORTANTE: La cobertura para los empleados que califiquen comenzará el 1 Octubre, 2013. Usted tendrá que registrarse dentro del Período Inicial de Registro o perderá la oportunidad de registrarse y no podrá hacerlo hasta la próxima fecha del aniversario del plan. 1 Journal of Periodontology, Enero de 2011. American Academy of Periodontology - Página del Internet visitada en Junio 3, 2011 http://www.perio.org/consumer/mbc.top2.htm. 2 3 ® ® La red PPO de su plan incluye dentistas que han celebrado contratos con Dental Health Alliance, L.L.C. (DHA ) y dentistas integrados a otras redes de servicios dentales bajo convenios de acceso con dichas redes. Assurant Employee Benefits es la marca privada utilizada para los productos de seguro suscritos y emitidos por Union Security Insurance Company. 08/09/2013 17:38:57 2866530/1/2 ¿Cómo funciona mi plan? Su plan cubre una amplia gama de servicios para usted y su familia. Los beneficios importantes se detallan a continuación. Los beneficios serán pagados después que el deducible aplicable haya sido saldado, sin exceder del máximo anual. Para obtener información especifica, por favor, solicite consultar su certificado de seguro. ¿Por qué le conviene un Seguro Dental? Compare el costo anual de su seguro Dental con lo que usted tendría que pagar para mantener su salud dental: El Promedio Nacional de los Cargos al Menudeo para los procedimientos dentales: Limpieza para adultos Examen de la boca Radiografías de aleta mordible $86 $47 $58 $324 Tratamiento con fluoruro Empaste sobre una superficie Raíz del diente Corona Raspado de las encías $30 $131 $348 $959 $207 Costo total anual de la atención preventiva Dos veces al año = Dos veces al año = $172 $94 Otros servicios que usted podría necesitar: 1 El Costo Promedio al Menudeo fue determinado por Assurant Employee Benefits tomando en cuenta el análisis de las reclamaciones a nivel nacional para el 2013. Los costos representan el promedio redondeado al dólar más cercano, los cuales representan lo que usted podría pagar si no contara con los servicios del plan. El Costo de su Seguro Dental El Costo Bi-Semanal de su Seguro Dental Costo del Plan Avanzado (High Plan)* Costo del Plan Bajo (Low Plan)* Para usted Para usted y su cónyuge Para usted y sus hijos Para usted y su familia $26.10 $44.12 $45.68 $72.88 $13.05 $25.22 $26.79 $34.11 * Su costo exacto podría variar dependiendo de la contribución de su empleador hacia el costo del plan. ¿ Cómo me ayudaría a reducir mis costos si acudiera a uno de los proveedores de atención dental de la red? Usted podrá acudir al dentista o especialista de su preferencia. No obstante, si optara por acudir a un dentista de Assurant® Dental Network, la red de su plan PPO, usted podrá ahorrar más. Es decir, acudiendo a un dentista de la red la cantidad que usted tendrá que pagar de su bolsillo sería menor. Por lo tanto, su máximo anual le rendirá mucho más. La red de servicios dentales de su plan incluye más de 100,000 dentistas exclusivos que han celebrado contratos con Dental Health Alliance, L.L.C.® (DHA®) y dentistas integrados a otras redes de servicios dentales bajo convenios de acceso con dichas redes. Para ubicar a uno de los dentistas en su área geográfica o para proponer que su dentista se integre a nuestra red, diríjase a www.assurantemployeebenefits.com, y elija For Members, luego Find a dentist, o llame al Centro de Servicio al Cliente al 888.901.6377. ¿Cuales son mis opciones de planes? Su empleador le está ofreciendo la opción de dos planes. Por favor, revise la información en la próxima página y elija el plan que mejor cumpla con sus necesidades particulares. El Plan Avanzado (High Plan) Deducibles y máximos • • Un deducible anual de $50 por cada persona que acuda a los proveedores dentro de la red y $50 para los proveedores fuera de la red. El deducible no será aplicado a los servicios preventivos. Un máximo anual de $1000 por cada persona que acuda a los proveedores dentro de la red y $1000 por cada persona que acuda a los proveedores fuera de la red. Coseguro1 por los Proveedores Dentro de la Red • • • El 100% por los servicios preventivos, tales como exámenes bucales, radiografías de aleta mordible y limpiezas. Un 90% por los servicios básicos, tales como tratamiento paliativo (emergencia) para el dolor, extracciones simples, raíces del diente, periodoncia menor, periodoncia mayor, cirugía oral y empastes. Un 60% por los servicios mayores tales como puentes fijos, coronas y dentaduras postizas. Coseguro1 por los Proveedores Fuera de la Red • • • El 100% por los servicios preventivos, tales como exámenes bucales, radiografías de aleta mordible y limpiezas. Un 80% por los servicios básicos, tales como tratamiento paliativo (emergencia) para el dolor, extracciones simples, raíces del diente, periodoncia menor, periodoncia mayor, cirugía oral y empastes. Un 50% por los servicios mayores tales como puentes fijos, coronas y dentaduras postizas. Períodos de Espera Para una descripción detallada de los servicios y períodos de espera, por favor, revise el certificado de seguro. Si usted hubiera estado cubierto previamente bajo el plan proporcionado por su empleador, el período de espera será eximido para cualquier clase de servicio cubierto bajo el plan previo y este plan. • Los servicios preventivos o básicos no conllevan períodos de espera. • 12 meses para servicios mayores. O El Plan Bajo (Low Plan) Deducibles y máximos • • Un deducible anual de $50 por cada persona. El deducible no será aplicado a los servicios preventivos. Un máximo anual de $1000 por cada persona. Coseguro1 por los Proveedores • • • El 100% por los servicios preventivos, tales como exámenes bucales, radiografías de aleta mordible y limpiezas. Un 80% por los servicios básicos, tales como tratamiento paliativo (emergencia) para el dolor, extracciones simples, periodoncia menor y empastes. Un 50% por los servicios mayores tales como puentes fijos, raíces del diente, periodoncia mayor, cirugía oral, coronas y dentaduras postizas. Períodos de Espera Para una descripción detallada de los servicios y períodos de espera, por favor, revise el certificado de seguro. Si usted hubiera estado cubierto previamente bajo el plan proporcionado por su empleador, el período de espera será eximido para cualquier clase de servicio cubierto bajo el plan previo y este plan. • Los servicios preventivos o básicos no conllevan períodos de espera. • 12 meses para servicios mayores. ¿Quiénes son los dependientes que califican? Los dependientes que califican para la cobertura bajo su plan dental incluyen su cónyuge, así como los hijos menores de los 26 años de edad. Refiérase a su certificado o póliza de seguro grupal para obtener información detallada sobre los requisitos de asegurabilidad adicionales. Disposiciones, limitaciones y exclusiones del plan dental Ajustes en los Beneficios Los beneficios serán coordinados con los de cualquier otra cobertura dental. Bajo la disposición titulada Tratamiento Alterno, los beneficios serán pagados por los servicios o materiales más económicos, siempre y cuando cumplan con los cánones generalmente aceptados en la práctica de la odontología. Si se proyectara que los cargos por cualquier tratamiento dental excedieran de $300, se recomienda que un plan de tratamiento dental sea remitido a Assurant Employee Benefits para su revisión antes de que se inicie el tratamiento. Limitación para los Solicitantes Fuera de Plazo (Late Entrant) Si usted solicitara seguro dental después de los 31 días subsiguientes a la primera vez en que la persona cubierta califique, la persona será considerada como un Solicitante Fuera de Plazo. Los beneficios correspondientes a los primeros 12 meses de cobertura para los solicitantes que se registren fuera de plazo estarán limitados a lo siguiente: El tiempo durante el cual el asegurado haya estado cubierto continuamente bajo la póliza Menos de 6 meses Por lo menos 6 meses pero menos de 12 meses Por lo menos 12 meses Los beneficios serán pagados únicamente por estos servicios Servicios Dentales Preventivos Servicios Preventivos y todos los Servicios Dentales Básicos Servicios Dentales Preventivos, Básicos y Mayores Nosotros no pagaremos por tratamiento alguno que haya comenzado o terminado durante el periodo de limitación para solicitante fuera de plazo. Otras Disposiciones Importantes del Plan Los beneficios no serán pagados por lo siguiente, a menos que dicho seguro se ofrezca bajo la lista de los servicios dentales cubiertos: Tratamiento o pieza que no sea dentalmente necesaria, fuera de carácter experimental o temporal, o no fuera respaldado uniformemente por la cátedra de odontología, tratamiento relacionado con los procedimientos que fueran parte de un servicio pero no reportados como servicios separados, reportados en una secuencia de tratamiento que no sea apropiado o reportado falsamente o que representara un procedimiento aparte del reportado, piezas, incrustraciones, restauraciones de moldes, coronas, u otras restauraciones preparadas en un laboratorio utilizadas fundamentalmente para el entablillado, cualquier tratamiento o pieza, el propósito exclusive o primordial de los cuales esté relacionado con el cambio o mantenimiento de la dimensión vertical, la alteración o restauración de la oclusión, salvo el ajuste oclusal en conjunto con la cirugía periodontal, registro de la mordida, análisis de la mordida, atrición o abrasión, reemplazo de una pieza o prótesis robada o perdida, procedimientos educativos, incluso, pero sin limitación alguna a la higiene bucal, control del sarro o instrucciones relacionadas con la dieta, tramitación de formularios de reclamación o incumplimiento con citas dentales, equipo o suministros personales, incluso, pero sin limitación alguna a los limpiadores dentales con agua a presión (water piks), cepillos de dientes, dispensadores de hilo dental, protectores bucales para atletas, administración de óxido nitroso o cualquier otro agente para controlar la ansiedad, tratamiento de una fractura de la mandíbula, tratamiento dispensado por un dentista, higienista dental, o denturista que sea un miembro de la familia inmediata o una persona que ordinariamente viva con una persona cubierta, un empleado del titular de la póliza, o algún titular de la póliza, cargos cobrados por una habitación en un hospital o centro, suministros o gastos relacionados con una sala de emergencia o radiografías rutinarias del tórax y exámenes médicos precedentes a la cirugía bucal, tratamiento dispensado primordialmente para propósitos estéticos, tratamiento que razonablemente no pudiera corregir satisfactoriamente la condición dental de la persona por un período de por lo menos 3 años, coronas, incrustraciones, restauración de moldes, u otras restauraciones de dientes, elaboradas en un laboratorio, que no tengan caries extensivas o fracturas y que puedan ser restaurados con empastes de amalgama o composite de resina, cualquier tratamiento requerido, directa o indirectamente, para el diagnostico o tratamiento de un trastorno muscular, neural o esquelético, disfunción o enfermedad de la articulación temporomandibular o estructuras relacionadas con la misma, tratamiento para implantes, dientes de sostén para un implante, implante sostenido por una prótesis (corona, dentadura postiza parcial fija, dentadura postiza) o cualquier otro servicio relacionado con la atención y tratamiento del implante, tratamiento para evitar el bruxismo (rechinado de los dientes), tratamiento ortodóntico, tratamiento dispensado fuera de los EUA, salvo tratamiento dental de emergencia (el beneficio máximo que se le pagará a cualquier persona durante un año de beneficio por los gastos dentales cubiertos que estén relacionados con el tratamiento dental de emergencia dispensado fuera de los Estados Unidos de América será de $100), tratamiento o dispositivos que estuvieran cubiertos bajo la Ley de Compensación para Trabajadores, Ley de Responsabilidad Empresarial o ley similar (una persona tendrá que remitir la reclamación oportunamente y notificarnos de dichos beneficios), tratamiento por el cual no se hubiera cobrado ningún cargo en la ausencia de seguro, tratamiento por el cual la persona cubierta no tuviera que pagar, salvo cuando la ley requiera el pago de dichos beneficios y únicamente hasta el alcance requerido por la ley. Es posible que existan variaciones estatales; por favor comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional. NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento. Seguro de Vida Voluntario ABC Company anuncia protección de seguro de vida para sus empleados Fecha de efectividad propuesta: 10/01/2015 El Plan Voluntario de Seguro de Vida Colectivo de Término Fijo (Voluntary Group Term Life Insurance) y Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental (Accidental Death and Dismemberment Insurance — AD&D por sus siglas en inglés) puede ser comprado y pagado mediante deducciones contra su cheque de pago. El Seguro de Vida Voluntario podría ayudarle a proteger a su familia si usted muriera imprevistamente, particularmente si tuviera obligaciones financieras, tales como una hipoteca o hijos cursando estudios universitarios. El plan que su empleador ha elegido incluye lo siguiente: Asegurabilidad ♦ Usted califica para el plan si es empleado contratado a tiempo completo por el titular de la póliza o por una de las empresas afiliadas, ¾ ¾ ¾ que se encuentra trabajando activamente, y que se encuentra trabajando en los Estados Unidos de América, salvo como empleado temporal o empleado que trabaja durante ciertas estaciones del año. También se le requerirá cumplir con cualquier otro requisito impuesto por su empleador. “De tiempo completo” se refiere al empleado que trabaja por lo menos 20 horas por semana. ♦ El Seguro de Vida para Dependientes (Dependent Life insurance) se ofrece para los dependientes que califiquen para el mismo, incluso su cónyuge legal (si no se encontrara incapacitado o internado en un hospital en la fecha de efectividad) y los hijos solteros (que no se encuentren internados en un hospital) desde su nacimiento, siempre y cuando nacieran vivos, hasta los 19 años de edad o hasta los 25 años de edad si fueran estudiantes de tiempo completo. La exclusión pertinente al internamiento en un hospital no aplica a un hijo que nazca mientras el seguro para dependientes se encuentre vigente. ♦ Si usted y su cónyuge trabajaran para la misma empresa y ambos calificaran para este seguro como empleados, ustedes no podrán cubrirse uno al otro como dependientes. Además, los hijos dependientes únicamente podrán ser cubiertos bajo su plan o el de su cónyuge, pero no bajo ambos planes. Cantidades Disponibles para el Seguro de Vida Voluntario ♦ La cobertura de seguro de vida está disponible en unidades de $10,000 desde un mínimo de $20,000 hasta un máximo de $250,000, siempre y cuando la cantidad seleccionada no exceda de su ingreso anual básico multiplicado por cinco. ♦ Al cumplir los 70 años de edad, la cantidad original del Seguro de Vida será reducida por un 33% y el resultado será redondeado a los siguientes $10,000 si la cantidad reducida no resultase en un múltiplo exacto de $10,000. Al cumplir los 75 años de edad, la cantidad que se encuentre vigente en dicho momento será reducida por un 33% y el resultado redondeado similarmente. La cantidad resultante después de las reducciones nunca será menor de $20,000. ♦ Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá comprar cobertura para su cónyuge hasta por el 50% del monto de su cobertura en unidades de $5,000 hasta por un máximo de $125,000. Si eligiera la cobertura para los hijos, usted podrá comprar una cantidad de cobertura equivalente a $1,000, $5,000 ó $10,000 para cada uno. La cantidad de seguro para un dependiente asegurable no podrá exceder del 50% de la cantidad de Seguro de Vida elegida para usted. Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) ♦ La cantidad del beneficio AD&D, si fuera elegido, equivaldrá a la cantidad del Seguro de Vida del empleado o dependiente, hasta un máximo de $250,000. Para elegir el Seguro AD&D para sus dependientes, usted tendrá que elegir el seguro AD&D para sí mismo. El Seguro AD&D lo cubrirá las 24 horas del día, proporcionándole un beneficio si usted muriera, perdiera una de las extremidades del cuerpo o la visión como resultado directo de un accidente, siempre y cuando la pérdida ocurriera dentro de los 365 días del accidente. La cobertura incluye: Los productos de seguro comercializados por Assurant Employee Benefits son suscritos por Union Security Insurance Company. 03/25/2009 15:14:41 2202176/4/P ♦ ¾ Un Beneficio para Educación Avanzada (Higher Education Benefit), por concepto del cual, un beneficio adicional de $3,000 anuales será pagado por un período máximo de 4 años consecutivos para la educación de los dependientes que califiquen. (Aplica exclusivamente al Seguro AD&D del empleado.) ¾ Un Beneficio por Accidente Automovilístico (Automobile Accident Benefit) por concepto del cual, un beneficio adicional equivalente al 20% de la cantidad estipulada para el Seguro AD&D será pagado, hasta un máximo de $100,000, si la persona cubierta muriera a causa de lesiones sufridas en un accidente automovilístico, llevando su cinturón de seguridad puesto. Este beneficio será pagado siempre y cuando el beneficio AD&D fuera indemnizable. Ciertas limitaciones y exclusiones podrían aplicar. Exclusiones del Seguro AD&D - Nosotros no pagaremos los beneficios si la pérdida fuera atribuible, directa o indirectamente, a: una guerra; motín o insurrección; servicio en las fuerzas armadas; enfermedades físicas o mentales; infecciones (salvo las infecciones piógenas que ocurrieran por concepto de una herida accidentalmente sufrida); asalto o delito perpetrado por la persona cubierta; suicidio o intento de suicidio; lesiones autoinfligidas intencionalmente; el consumo de cualquier droga, a menos que hubiera sido consumida de acuerdo con las órdenes de un médico; o su intoxicación, entre lo cual figura, sin limitación alguna, el conducir un vehículo de motor encontrándose intoxicado. Requisitos pertinentes a la prueba referente a su buen estado de salud ♦ La cantidad de Seguro de Emisión Garantizada para un empleado es de $130,000; $50,000 para el cónyuge; $10,000 para un hijo. ♦ “Cantidad de Seguro de Emisión Garantizada” se refiere a la cantidad de cobertura que podrá ser comprada sin tener que contestar ninguna pregunta referente a su buen estado de salud. La Cobertura de Cantidades Garantizadas podrá ser emitida al empleado asegurable que solicite la cobertura dentro del tiempo estipulado para la compra. El solicitante que se registra oportunamente, es el que solicita la cobertura dentro de 31 días de la fecha en que se cumpla con todos los requisitos de asegurabilidad. Si usted no comprara la cobertura de Seguro de Vida Voluntario dentro del tiempo estipulado, se le podría requerir evidencia de que usted se encuentra en buen estado de salud para poder comprar el seguro. Ventajas Adicionales ♦ Si usted quedara incapacitado, usted podrá quedar exento del pago de sus primas hasta su 65to. cumpleaños, hasta que se recupere de su incapacidad o hasta que se jubile si hubiera quedado incapacitado antes de su 60mo. cumpleaños, la fecha que se cumpla primero. Si usted quedara incapacitado entre sus 60 y 64 años de edad, la exención del pago de la prima se concederá por un período de un año, hasta su 65to. cumpleaños o hasta que usted se jubile, la fecha que se cumpla primero. Usted podría ser considerado incapacitado por concepto de su Seguro de Vida si fuera considerado incapacitado bajo nuestra póliza de Seguro por Incapacidad a Largo Plazo (Long-Term Disability, LTD por sus siglas en inglés). Cuando el Seguro de Vida sea continuado bajo el beneficio de Exención del Pago de la Prima (Waiver of Premium), el Seguro AD&D también será continuado (y la exención del pago de la prima concedida) por un período máximo de un 1 año, contado a partir de la fecha de la incapacidad. Las limitaciones y exclusiones correspondientes aplicarán. ♦ De conformidad con la disposición denominada Anticipo del Beneficio (Accelerated Benefit) una cantidad máxima equivalente al 80% de la cantidad del beneficio del Seguro de Vida, hasta un máximo de $250,000, será pagada, si se determinara que el asegurado padece una condición médica con la potencialidad de provocar la muerte, con una expectativa de vida de 12 meses o menos. Un Anticipo del Beneficio también podrá estar disponible para un cónyuge asegurado. Las limitaciones y exclusiones correspondientes aplicarán. ♦ La portabilidad (transferibilidad) del plan le permite continuar su cobertura por un período máximo de 3 años después de que su empleo actual haya terminado. Las limitaciones y exclusiones correspondientes aplicarán. ♦ Un Privilegio de Conversión le permite convertir su póliza a una póliza de seguro individual, si parte o la totalidad de su Seguro de Vida terminara mientras usted se encuentre asegurado bajo nuestra póliza colectiva de Seguro de Vida. El Seguro AD&D no podrá ser convertido. Las limitaciones y exclusiones correspondientes aplicarán. Si alguno de los asegurados o dependientes se suicidara dentro del primer año después de la fecha de efectividad de sus respectivas coberturas, el único beneficio que será pagado equivaldrá al reembolso de las primas contribuidas por concepto del fallecido. Esta cobertura contiene limitaciones y exclusiones. Es posible que algunas de las disposiciones u opciones del plan no se ofrezcan en todos los estados. Además, algunos estados requieren que los beneficios detallados en este folleto sean modificados. Para obtener información detallada, comuníquese con el representante de beneficios de su compañía o refiérase a su folleto de beneficios. Este documento es una breve descripción de la cobertura disponible. Si surgiera alguna discrepancia, hágase saber que lo estipulado en la póliza prevalecerá. Nosotros podremos cancelar la póliza enviándole al titular de la póliza una notificación escrita al respecto con 60 días de anticipación. NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. Assurant Employee Benefits T 816.474.2345 ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento. 2323 Grand Boulevard Kansas City, MO 64108-2670 F 816.881.8996 www.assurantemployeebenefits.com Formulario # GP-90 Solicitud para Empleado ISSUE Marque una – Para uso del Empleador Empleado inicial Empleado nuevo Transferencia de Plan Dental Voluntario Previo Cambio INFORMACIÓN REFERENTE AL EMPLEADO—Si las siguientes preguntas no fuesen contestadas correctamente, la vigencia o cantidad de la cobertura podría ser afectada. Favor de corregir cualquier error en la información indicada en este formulario. Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial) Núm. de póliza colectiva/participante Sexo M F Cargo o puesto Domicilio Empleador Núm. de cuenta o nombre del grupo facturado Fecha de contratación Ciudad Lugar de empleo Núm. de certif. Núm. horas por semana Núm. Seg. Soc. del empleado Ingreso Hora Anual Fecha de nac. del empleado Semanal Mensual Otro __________ Estado Casado Sí No Hijos Sí No Cód. postal LO ELEGIDO NO SERÁ VÁLIDO SIN LA FIRMA AL FINAL DE ESTA SOLICITUD. INFORMACIÓN REFERENTE A LOS DEPENDIENTES—Requerida si se solicita cobertura para los Dependientes Nombre (Apellido, Primer Nombre) Núm. Seg. Soc. Fecha de nac. Sexo Relación Seguro voluntario, por concepto de Vida, Incapacidad a Largo Plazo – Usted paga el 100% de la prima por los siguientes beneficios si optara por registrarse. Acepto Rechazo Cobertura Empleado Vida – Cantidad _____________ • ¿Desea comprar el correspondiente Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental? Cónyuge Vida – Cantidad _____________ • ¿Desea comprar el correspondiente Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental? Hijo Vida – Cantidad _____________ • ¿Desea comprar el correspondiente Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental? Sí No Sí No Sí No Cobertura Voluntaria – Dental Acepto Rechazo Cobertura Empleado – Dental Hijo Dependiente – Dental • Elija una de éstas opciones (si aplicara): Acepto Rechazo Plan de Beneficio Alto Union Security Insurance Company PO Box 2329 Clinton IA 52733-2939 Formulario 61 (06/2003) Cónyuge Dependiente – Dental Familia Dependiente – Dental Plan de Beneficio Bajo Página 1 de 6 KC4158 (0/0000) ISSUE Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial) Núm. de póliza colectiva/participante Empleador Núm. de cuenta Núm. de certif. BENEFICIARIOS Apellido Inicial Primer Nombre Relación* Primario Secundario Primario Secundario * Si el beneficiario no fuese pariente suyo, favor de proporcionar su fecha de nacimiento, num. seg. soc. y domicilio completo. 1) Proporcione el nombre COMPLETO y relación de cada beneficiario. 2) Los beneficiarios elegidos calificarán para los beneficios de la cobertura de seguro de vida y seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D por sus siglas en inglés) del empleado. 3) Si el beneficiario no fuese designado como primario o secundario, se considerará que el mismo es un beneficiario primario. 4) Los réditos serán distribuidos en partes iguales entre los beneficiarios primarios que se encuentren en vida al morir usted. Si ningún beneficiario primario se encontrase en vida al morir usted, los réditos por muerte serán distribuidos en partes iguales entre los beneficiarios secundarios que se encuentren en vida. 5) Si lo precitado no concordara con la designación deseada por usted, comuníquese con Union Security Insurance Company para obtener los formularios de designación apropiados. MEDIANTE MI FIRMA EN ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD HAGO CONSTAR QUE YO: (1) Solicito las coberturas designadas para las cuales califico bajo el plan de Union Security Insurance Company ofrecido por mi empleador. (2) Reconozco y acepto que si rechazara cierta cobertura, no tendré derecho a los beneficios conferidos bajo la misma y si en el futuro deseara solicitarla, tendré que proporcionar prueba de buen estado de salud satisfactoria a Union Security Insurance Company y que yo tendré que cubrir el costo relacionado con dicha prueba. Por concepto de la cobertura dental, reconozco y acepto que no tendré derecho a beneficio alguno hasta que expire el período Restrictivo para Solicitantes Fuera de Plazo indicado en la póliza. (3) Autorizo que las deducciones requeridas sean descontadas contra mi sueldo. (4) Establezco que los beneficiarios nombrados en esta solicitud reciban cualquier beneficio indemnizable al ocurrir mi muerte. (5) Hago constar que toda información manifestada en este formulario de solicitud es completa, correcta, verídica y basada en mi mejor saber y entender. (6) Reconozco y acepto que tendré que encontrarme trabajando activamente por el número de horas especificado en el convenio de la póliza/participación para permanecer asegurado. (7) Reconozco y acepto que tengo derecho a elegir cualquier proveedor dental de mi preferencia. (8) Reconozco y acepto que, de conformidad con el plan dental, se requiere una pre-cotización a tenor de la cual se me indicarán anticipadamente los beneficios para los cuales podré calificar si la intervención dental fuese practicada. (9) Reconozco y acepto que el seguro de indemnización por incapacidad a corto plazo o el seguro de indemnización por incapacidad a largo plazo conlleva limitaciones, exclusiones y una disposición referente a condiciones preexistentes que podrían afectar mis derechos a los beneficios inherentes. Si fuere necesario, a tenor de la Ley de Transferibilidad y Contabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA por sus siglas en inglés), se me podría requerir llenar un formulario otorgando autorización a Union Security Insurance Company para utilizar y divulgar información de carácter médico protegida bajo dicha ley. Cualquier persona que remita una solicitud para seguro o una declaración relacionada con una reclamación con información materialmente falsa o que oculte datos materialmente relacionados con dicha documentación con la finalidad de engañar, habrá cometido un acto fraudulento contra la industria de seguros, si dichos documentos fueren remitidos deliberadamente y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a cualquier otra persona. Dichos actos son delitos que exponen a dicha persona a la aplicación de penalidades criminales y civiles. Este escrito es una traducción de un documento originalmente expedido en inglés. La versión en inglés de este documento constituye la versión oficial. La versión en español es únicamente proporcionada para su información. Todo derecho, responsabilidad y/u obligación legal se regirán por las disposiciones detalladas en la versión original en inglés de este documento, una copia de la cual será proporcionada si fuese solicitada. Aunque este [documento, folleto etc.] fue traducido al español, la / el [póliza / plan de seguro] comprado está disponible únicamente en inglés. Asimismo, todo otro documento podría ser emitido únicamente en inglés. Firma del empleado Formulario 61 (06/2003) Fecha Página 2 de 6 KC4158 (0/0000) Declaración referente al estado de salud del empleado Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial) Núm. de póliza colectiva/participante Solicitante nuevo Núm. de cuenta Registro Anual Empleador Núm. de certif. Núm. Seg. Soc. del empleado Fecha de nac. del empleado Evento Vida – Tipo/Fecha Favor de contestar las siguientes preguntas. Si está solicitando cobertura para dependientes, favor de contestar todas las preguntas en torno a sus dependientes que califiquen. Estatura del Estatura del solicitante cónyuge Peso Peso SÍ NO 1. Durante los últimos 12 meses, ¿usted o alguno de sus dependientes ha fluctuado de peso por 10 libras o más? Si responde “sí”, ¿cuántas libras? 2. Durante los últimos 5 años, ¿usted o alguno de sus dependientes ha: a) Recibido o se le ha recomendado que reciba: medicamento, tratamiento, cirugía, terapia, análisis, observación o consulta de un médico, cirujano u otro proveedor de atención médica (incluso psicólogo, consejero, dentista, quiropráctico, osteópata, etc.) en alguna clínica, hospital, sanatorio, resort médico o alguna otra instalación de carácter médico? b) Consumido alguna droga ilegal? 3. En alguna ocasión, durante los últimos 5 años, ¿usted o alguno de sus dependientes ha padecido de, ha sido tratado o se le ha recomendado que busque tratamiento por concepto de: tos persistente, cansancio, inflamación de las glándulas, neumonía, trastornos toráxicos, debilidad muscular, pérdida inexplicable de peso por diez libras o más, manchas en la boca, lesiones de la piel, sudación nocturna prolongada, trastornos de la vista, diarrea recurrente, fiebre o infección? 4. ¿Se encuentra usted o alguna de sus dependientes embarazada? 5. Durante los últimos 12 meses, ¿usted o alguno de sus dependientes ha consumido tabaco, independientemente de la forma de consumo? 6. En alguna ocasión durante los últimos 5 años, usted o o alguno de sus dependientes ha padecido de, se le ha diagnosticado médicamente, ha sido tratado o se le ha recomendado que busque tratamiento por concepto de: artritis; trastornos de la espalda, cuello o articulaciones; asma; enfisema o trastorno de los pulmones; cáncer o tumores; diabetes; abuso de alcohol, cocaína o narcóticos; presión sanguínea alta; accidente cerebro vascular (derrame cerebral) o enfermedad o trastorno cardíaco; depresión; trastornos psicológicos, mentales o de los nervios o trastorno de la alimentación; convulsiones; síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o trastornos del sistema inmunitario? “Trastorno” se refiere a cualquier enfermedad, padecimiento, lesión y/o condición que en cualquier forma difiera del estado fisiológico y/o anatómico natural o normal. Nombre, domicilio y teléfono del médico personal Domicilio del empleado Teléfono durante el día ( Si alguna de las precedentes preguntas fuese contestada afirmativamente, proporcione información detallada en la sección COMENTARIOS. Y asegúrese de FIRMAR el formulario AL DORSO. COMENTARIOS Si alguna de las precedentes preguntas referentes al estado de salud fuere contestada afirmativamente, proporcione información detallada en esta sección. Union Security Insurance Company PO Box 2329 Clinton IA 52733-2939 Formulario 61 (06/2003) Página 3 de 6 KC4158 (0/0000) Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial) Núm. de póliza colectiva/participante Núm. de cuenta Empleador Núm. de certif. Descripción de la Nombre y domicilio del médico enfermedad, lesión, Duración (fechas) y Efectos interviniente u hospital (con el Pregunta embarazo, medicamento y núm. de episodios secundarios código postal) Núm. Primer nombre tratamiento ADVERTENCIA IMPORTANTE A LOS SOLICITANTES – FAVOR DE LEER ESTA SECCIÓN DETENIDAMENTE Para poder tramitar su solicitud apropiadamente y emitir las pólizas de seguro en forma equitativa, nosotros debemos recopilar información referente a los asegurados propuestos. La índole de la información que necesitamos abarca: edad, ocupación, condición física, antecedentes médicos, hábitos, pasatiempos, así como otras características e información de carácter personal. Dicha información será obtenida directamente de usted y diversas fuentes, incluso de profesionales de salud e instalaciones médicas. La información referente a los factores que afecten la asegurabilidad será considerada confidencial. Bajo ciertas circunstancias, la información recopilada por nosotros podrá ser divulgada a terceros sin su autorización específica. No obstante, le aseguramos que la información divulgada será estrictamente limitada a aquélla que fuese razonablemente solicitada. Usted tendrá derecho a obtener la información contenida en nuestros expedientes y a solicitar que la misma sea corregida. No obstante, nosotros no divulgaremos información referente a una reclamación o juicio civil o criminal. Si deseara una explicación más detallada referente a nuestros procedimientos de manejo de información, incluso una descripción de los derechos inherentes al acceso y corrección de información, así como las circunstancias bajo las cuales la divulgación no autorizada de información personal podrá hacerse, favor de comunicarse con el Senior VicePresident, Underwriting and Administration, 2323 Grand Boulevard, Kansas City, Missouri 64108. AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN: Para los propósitos de la evaluación de riesgos y tramitación de reclamaciones, otorgo mi consentimiento para: que cualquier médico o profesional médico, hospital, clínica, farmacia, compañía de seguros, agencia de investigación crediticia Negociado de Información Médica (MIB, por sus siglas en inglés), empleador o cualquier otra organización divulgue TODA INFORMACIÓN referente a mi persona o mis dependientes propuestos para el seguro a UNION SECURITY INSURANCE COMPANY o sus reaseguradoras. Dicha información abarca hallazgos referentes a la atención médica, atención dental, información referente al abuso de alcohol o drogas, atención o evaluación psiquiátrica o psicológica o intervención quirúrgica. Asimismo, otorgo mi consentimiento a UNION SECURITY INSURANCE COMPANY o sus reaseguradoras para divulgar información a otras compañías de seguro de vida que yo pudiese contactar. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como la original. Esta autorización será válida por un período de dos años y medio, contado a partir de la fecha anotada a continuación. Esta autorización no está reglamentada por la Ley de Transferibilidad y Contabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA por sus siglas en inglés). No obstante, si fuese necesario, se me podría requerir llenar un formulario otorgando autorización a Union Security Insurance Company para utilizar y divulgar información de carácter médico protegida bajo dicha ley. Formulario 61 (06/2003) Página 4 de 6 KC4158 (0/0000) Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial) Núm. de póliza colectiva/participante Núm. de cuenta Empleador Núm. de certif. MEDIANTE MI FIRMA EN ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD HAGO CONSTAR QUE YO: (1) Solicito las coberturas designadas para las cuales califico bajo el plan de Union Security Insurance Company ofrecido por mi empleador. (2) Reconozco y acepto que si rechazara cierta cobertura, no tendré derecho a los beneficios conferidos bajo la misma y si en el futuro deseara solicitarla, tendré que proporcionar prueba de buen estado de salud satisfactoria a Union Security Insurance Company y que yo tendré que cubrir el costo relacionado con dicha prueba. (3) Hago constar que toda información manifestada en este formulario de solicitud es completa, correcta, verídica y basada en mi mejor saber y entender. (4) Reconozco y acepto que tendré que encontrarme trabajando activamente por el número de horas especificado en el convenio de la póliza/participación para permanecer asegurado. (5) Reconozco y acepto que el seguro de indemnización por incapacidad a corto plazo o el seguro de indemnización por incapacidad a largo plazo conlleva limitaciones, exclusiones y una disposición referente a condiciones preexistentes que podrían afectar mis derechos a los beneficios inherentes. (6) He leído, entendido y he recibido una copia de esta solicitud y la NOTIFICACIÓN REFERENTE AL NEGOCIADO DE INFORMACIÓN MÉDICA, LA NOTIFICACIÓN REFERENTE A LOS PROCEDIMIENTOS DE MANEJO DE INFORMACIÓN Y LA AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y PROPORCIONAR INFORMACIÓN. Hago constar que YO HE leído y entiendo la precedente advertencia importante. Cualquier persona que remita una solicitud para seguro o una declaración relacionada con una reclamación con información materialmente falsa o que oculte datos materialmente relacionados con dicha documentación con la finalidad de engañar, habrá cometido un acto fraudulento contra la industria de seguros, si dichos documentos fueren remitidos deliberadamente y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a cualquier otra persona. Dichos actos son delitos que exponen a dicha persona a la aplicación de penalidades criminales y civiles. Este escrito es una traducción de un documento originalmente expedido en inglés. La versión en inglés de este documento constituye la versión oficial. La versión en español es únicamente proporcionada para su información. Todo derecho, responsabilidad y/u obligación legal se regirán por las disposiciones detalladas en la versión original en inglés de este documento, una copia de la cual será proporcionada si fuese solicitada. Aunque este [documento, folleto etc.] fue traducido al español, la / el [póliza / plan de seguro] comprado está disponible únicamente en inglés. Asimismo, todo otro documento podría ser emitido únicamente en inglés. Firma del empleado Fecha Firma del cónyuge (si la cobertura para el mismo fuere elegida) Fecha Formulario 61 (06/2003) Página 5 de 6 KC4158 (0/0000) Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial) Núm. de póliza colectiva/participante Núm. de cuenta Empleador Núm. de certif. NOTIFICACIÓN REFERENTE AL NEGOCIADO DE INFORMACIÓN MÉDICA, NOTIFICACIÓN REFERENTE A LOS PROCEDIMIENTOS DE MANEJO DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y PROPORCIONAR INFORMACIÓN Para poder tramitar su solicitud apropiadamente y emitir las pólizas de seguro en forma equitativa, nosotros debemos recopilar información referente a los asegurados propuestos. La índole de la información que necesitamos abarca: edad, ocupación, condición física, antecedentes médicos, hábitos, pasatiempos, así como otras características de carácter personal. Dicha información será obtenida directamente de usted y diversas fuentes, incluso de profesionales de salud e instalaciones médicas. La información referente a los factores que afecten la asegurabilidad será considerada confidencial. Además, nosotros podremos solicitar un reporte de investigación crediticia de una organización de servicios a compañías de seguros. Si dicho reporte fuese preparado, usted tendrá derecho a ser entrevistado personalmente en torno a la investigación, si lo solicitara a su agente. Además, si lo solicitara mediante los medios apropiados a Union Security Insurance Company, usted podrá obtener una copia del reporte. Asimismo, nosotros o nuestras reaseguradoras podremos obtener de y emitir un reporte al MIB, una organización que opera sin fines de lucro con la finalidad de ofrecer un servicio de intercambio de información a las compañías de seguros de vida afiliadas a la misma. Si usted solicitara seguro de vida o seguro médico o remitiera una reclamación para la recaudación de beneficios a una compañía que esté afiliada al MIB y dicha compañía solicitara información contenida en sus expedientes, el negociado le proporcionará a la compañía la información solicitada. Cuando hayamos recibido su solicitud, el negociado hará los arreglos para divulgar cualquier información referente a su persona contenida en sus expedientes. Si la autenticidad de la información fuese cuestionada, usted podrá solicitar que la misma sea corregida, a tenor de los procedimientos estipulados bajo la Ley Federal de Divulgación Equitativa de Expedientes de Crédito (Fair Credit Reporting Act). El domicilio de la Oficina de Información del MIB es: MIB Information Office, P.O. Box 105, Essex Station, Boston, Massachusetts 02112 (teléfono 617-426-3660). Bajo ciertas circunstancias, la información recopilada por nosotros podrá ser divulgada a terceros sin su autorización específica. No obstante, le aseguramos que la información divulgada será estrictamente limitada a aquélla que fuese razonablemente solicitada. Esta autorización no está reglamentada por la Ley de Transferibilidad y Contabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA por sus siglas en inglés). No obstante, si fuese necesario, se le podría requerir llenar un formulario otorgando autorización a Union Security Insurance Company para utilizar y divulgar información de carácter médico protegida bajo dicha ley. Usted tendrá derecho a obtener la información contenida en nuestros expedientes y a solicitar que la misma sea corregida. No obstante, nosotros no divulgaremos información referente a una reclamación o juicio civil o criminal. Si deseara una explicación más detallada referente a nuestros procedimientos de manejo de información, incluso una descripción de los derechos inherentes al acceso y corrección de información, así como las circunstancias bajo las cuales la divulgación no autorizada de información personal podrá hacerse, favor de comunicarse con el Senior VicePresident, Underwriting and Administration, 2323 Grand Boulevard, Kansas City, Missouri 64108. Formulario 61 (06/2003) Página 6 de 6 KC4158 (0/0000)
