Número de ID del Empleado

Empleado:
Número de ID del Empleado:
Nombre del Paciente:
Reclamo:
Estimado Miembro:
Tenemos que actualizar la información de su expediente. Por favor, conteste las preguntas a
continuación acerca de otra cobertura de seguro que usted o sus dependientes puedan tener.
1. Nombre y dirección de la otra compañía de seguro:_______________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________Teléfono:____________________
_________________ _________________ _________________ _________________
Fecha de Vigencia
Número de Grupo
Número de Póliza
Fecha de Término
******POR FAVOR, INCLUYA UNA COPIA DEL FRENTE Y EL REVERSO DE LA TARJETA DE
IDENTIFICACIÓN******
2. Nombre del Titular de la Póliza de alguna otra Póliza de Grupo:
___________________________________________________________________________
Número de Seguro Social del Titular de la Póliza_____________________________
3. Nombre del empleador:____________________________________________________
Dirección:__________________________________Teléfono:_____________________
4. Por favor, escriba los nombres de los dependientes que están cubiertos bajo esta otra cobertura de
grupo:
_____________________ ___________________ _____________________
_____________________ ___________________ _____________________
Doy fe que la información de arriba es verdadera: ____________________ Fecha:____________
Firma del Suscriptor
Gracias por su cooperación.
Atentamente,
Departamento de Reclamos