Acuerdo financiero Acuerdo de términos de uso

PRECIOSAS SONRISAS DE VIRGINIA
NAHEE WILLIAMS MCDONALD, D.D.S, PENAL
Odontología pediátrica
7841-F Rolling Road
Springfield Virginia 22153
(703) 455-1339
Acuerdo financiero
Estamos encantados de tener a sus hijos como nuestros pacientes y están aportando este acuerdo
con el fin de definir claramente las responsabilidades financieras para atención dental de sus
hijos. Nuestra práctica está comprometida a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros
pacientes durante la carga de lo que es justo y razonable en este ámbito. Como un padre o tutor,
usted es responsable de factura dental de tus hijos o para la parte que, por cualquier motivo,
podría no estar cubierta por ciertos seguros de Delta Dental, MetLife o United Concordia. No
acepte o cualquier otro seguro de archivos. La Oficina le permitirá con toda la información
necesaria para poder presentar su reclamación con su compañía de seguro.
Las tarifas son recogidas en el momento de servicio a menos que el plan de tratamiento exige un
dispositivo de ortodoncia para los que pueden hacerse otros arreglos. Cualquier otros cargos
vencen tras su recepción.
Acuerdo de términos de uso
Estoy de acuerdo pagar todos los costos de los servicios prestados a mis hijos, y estoy más de
acuerdo a pagar por el servicio en el momento en que se procesa el servicio. Entiendo que usted
podrá, como una cortesía sólo, archivo de todas las reclamaciones por servicios dentales si estoy
cubierto por ciertos seguros de Delta Dental, MetLife o United Concordia, o me proporcionará la
información necesita para archivos con cualquier otra compañía de seguro para mi reembolso.
Si mi cuenta pasa a ser asignado a una Agencia de colección o abogado, estoy de acuerdo en
pagar todos los gastos de recogida, incluidos los honorarios de la Agencia, los costos de la Corte,
las tasas de presentación y honorarios de abogado de 33,3%.
Firma: _________________________________ Fecha: _____________________
SSN#: ____________________________________