Individual Enrollment Form

Formulario de inscripción individual 4-H de Illinois
Condado SU CONDADO
Este formulario sirve principalmente para la inscripción en este grupo de participantes nuevos, pero quienes deseen
reinscribirse podrán utilizarlo si no hubiera disponible una copia impresa del Formulario de reinscripción individual 4-H de
Illinois. Cada joven participante debe inscribirse en por lo menos un (1) proyecto por año. Vea la lista de proyectos
adjunta o pregúntele al líder del grupo para asegurar la inscripción en el proyecto.
Nombre del grupo
 Miembro
 Adulto Líder
 Miembro y Joven Líder
 Nuevo
 Hombre  Mujer Años en 4-H
(incluyendo este año)
Nacimiento
/
/
Grado
K, 1-12; PO (Post secundaria); NO (no está en la escuela)
Nombre
Inicial
Calle
Apartado postal
Apellido
Ciudad
País de residencia
Teléfono: (
 Reinscripto
Código postal
Correo electrónico
)
-
Tipo:
 Domicilio  Celular
Información de la madre  Dirección igual a la del miembro (si es igual a la del miembro dejar en blanco)
Madre - Nombre
Inicial
Dirección
(
)
Teléfono
Apellido
Apartado postal Ciudad
-
(
)
Teléfono alternativo
Código postal
E-mail
¿Desea recibir correspondencia acerca de los programas de 4-H?

Sí

No
Información del padre  Dirección igual a la del miembro (si es la misma que la del miembro, dejar en blanco)
Padre - Nombre
Inicial
Dirección
(
)
Teléfono
Apellido
Apartado postal Ciudad
-
(
)
Teléfono alternativo
Código postal
Correo electrónico
¿Desea recibir correspondencia acerca de los programas de 4-H?

Sí

No
__________________________________________________________________________________________________
Publicado en aras del trabajo cooperativo de Extensión. Disposiciones del 30 de mayo y junio de 1914 en cooperación con el Departamento de
Agricultura de los Estados Unidos.
Pertenencia étnica
Residencia
Hispano o latino  Sí  No
Raza: (seleccione una o más)
 Indio americano o Nativo de Alaska
 Asiático
 Negro o afroamericano
 Nativo de Hawai o de Islas del Pacífico
 Blanco
 Finca (donde los ingresos provienen de la
agricultura)
 Rural/Pueblo pequeño (menos de 10,000)
 Pueblo mediano (10,000-50,000)
 Suburbio de más de 50,000
 Ciudad de más de 50,000
Afiliaciones militares
 Ninguna
 Fuerza Aérea
 Guardia Aérea Nacional
 Reserva de la Fuerza Aérea
 Ejército
 Guardia Nacional del Ejército
 Reserva del Ejército
 Cuerpo de Marines
 Marina
 Reserva de la Marina
 Guardacostas
 Reserva de Guardacostas
 Reserva del Cuerpo de Marines
Padres/Tutor Divulgación de fotos/videos/audio
 Sí  No
Le otorgo al Programa de Desarrollo de Jóvenes 4-H de la Extensión de la Universidad de
Illinois permiso irrevocable para registrar y/o divulgar la identidad de mi hijo, su imagen y su voz
respecto a la documentación de los programas para jóvenes 4-H y para utilizar, reproducir y
distribuir ese material de manera completa o parcial en forma de video y/o grabaciones de
sonido, películas, fotografías, diapositivas, páginas web, medios de comunicación sociales,
medios de comunicación locales u otros medios de comunicación para cualquier fin en nombre
de la Extensión de la Universidad sin pretender compensación alguna y sin derecho a solicitar
la inspección o aprobación de las fotografías, videos o grabaciones sonoras u otras finales.
Firma______________________________________ Fecha_______________________
Divulgación de la información de la Fundación
 Sí  No Deseo recibir información sobre la Fundación a nivel del condado y de su aporte al programa 4-H.
 Sí  No Deseo recibir información sobre la Fundación 4-H de Illinois y de su aporte al programa 4-H.
Pautas para el comportamiento de los jóvenes del programa 4-H: Todos los jóvenes que participen
en los Programas de Desarrollo Juvenil 4-H de Illinois planeados, dirigidos y supervisados por la Extensión de la
Universidad de Illinois son responsables de su propia conducta. Se espera que los jóvenes que participen en los
programas de 4-H demuestren cualidades de credibilidad, respeto, responsabilidad, justicia, preocupación por los
demás y deber ciudadano. Específicamente se espera que los jóvenes de 4-H respeten las siguientes pautas de
comportamiento:
1.
2.
Deberán ser corteses y respetar a los demás.
Deberán cumplir las reglas y políticas establecidas por el programa de Desarrollo Juvenil 4-H de la
Extensión de la Universidad de Illinois como así también las establecidas por el grupo o club local y las
leyes locales y estatales.
3. Deberán tratar humanamente a las personas y a los animales.
4. Deberán respetar la propiedad ajena.
5. Deberán respetar la autoridad de voluntarios adultos o jóvenes, del personal pago del servicio de
Extensión y de quienes estén ocupando un lugar como líderes.
6. Deberán utilizar un lenguaje apropiado y usar ropa adecuada en los eventos y actividades de 4-H.
7. Deberán ser amables con los demás y brindar ayuda cuando sea necesario.
8. Deberán ser honestos y cumplir con sus obligaciones.
9. Deberán esforzarse para dar siempre lo mejor de sí mismos.
10. Deberán hacerse cargo de sus elecciones personales.
Entendemos y aceptamos la responsabilidad de acatar las pautas de comportamiento de los jóvenes de 4-H.
También comprendemos que si no lo hiciéramos podríamos recibir sanciones disciplinarias o perderíamos los
privilegios de participación.
Firma del participante
Firma del padre/tutor
Fecha
Revised 7/2011