4-H Program Participation Permission,

Nombre de la Actividad de 4-H ____________________________________
Fecha (s)_____________
4-H Autorización para Participar en el Programa,
Acuerdos y Formulario de Salud
Participante: Lea cuidadosamente y complete la información solicitada en el siguiente formulario.
Nombre: ________________________________________________________________________________
Apellido,
Nombre,
Iniciales del Segundo Nombre
Dirección: _______________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado: ______________________ Código Postal: ___________
Teléfono: (_______)_________________________ Condado: _________________________________
Fecha de Nacimiento: (Mes/Día/Año) ______/_______/__________ Sexo:
☐Masculino ☐ Femenino
Compañero/a de Habitación de preferencia (si corresponden a este evento) ________________, _______________
Como participante en este programa, entiendo que vengo en representación de mí mismo; mi familia; mi condado; Maine;
y de todos los participantes, voluntarios y personal de 4-H Maine. Por mis acciones, 4-H seré juzgado. Por lo tanto, con
mi firma, estoy de acuerdo a:
1. Participar plenamente del programa.
2. Cumplir con los horarios establecidos en el programa, incluyendo el toque de queda, horas de levantarse,
permanecer en el lugar que me haya sido asignado cuando éste sea el caso.
3. Cumplir estrictamente con el código de vestimenta establecido para el programa o evento.
4. Mantener los más altos estándares de conducta, modales y lenguaje.
5. Abstenerse de consumir bebidas alcohólicas, drogas no prescritas o ilegales, productos derivados del tabaco, así
como el uso fuegos artificiales.
6. Respetar los derechos de los demás en todo momento y hacer todo lo posible para incluir a todos los participantes en
todas las actividades.
7. Dejar las instalaciones en el mismo estado o mejor de como las encontre al momento de mi llegada.
8. Apoyar y seguir las instrucciones recibidas de los coordinadores y acompañantes adultos autorizados por el
programa.
9. Respetar en todo momento el espacio personal y la propiedad de los demás, inclusive durante los programas
nocturnos..
10.Solicitar la asistencia y el apoyo de los acompañantes adultos cuando surja alguna situación que afecte mi integridad
y la de los demás.
Entiendo que si no cumplo con este acuerdo, debo aceptar las consecuencias de mis actos, entre las que se incluyen: la
pérdida de privilegios durante este programa, la pérdida de los privilegios de 4-H en el futuro, y/o el despido inmediato de
este programa determinado por el personal de 4-H del Condado y / o Estado.
Firma: ____________________________________________
Fecha: _____________________
Padre/Madre o Tutor Legal: Lea cuidadosamente y complete la información solicitada en el siguiente formulario. Por
favor ponga su firma y la fecha en la parte consignada para ello en esta página.
Nombre del Miembro de 4-H _______________________________________________________
Nombre de la Actividad de 4-H _____________________________ Fecha(s)________________
Declaración del Padre/Madre o Tutor Legal
Mi hijo(a)/protegido(a) tiene mi autorización para asistir a este programa. En caso de que mi
hijo(a)/ protegido(a) requiera de atención médica mientras asista a este programa, doy mi
consentimiento para que los médicos proporcionen el tratamiento necesario y me haré responsable
de los gastos.
Considero que la salud de mi hijo(a)/protegido(a) es ☐POBRE, ☐ DÉBlL,☐ BUENA,
☐EXCELENTE. No tengo conocimiento de ninguna otra condición física, mental o transmisible que
interfiera con su participación en este programa de las cuales no haya informado al Coordinador del
evento.
Acepto indemnizar y eximir de toda responsabilidad a la Universidad, sus administradores,
profesores, empleados, voluntarios y agentes, de cualquier reclamo, demanda, acción o causas de
acción, que hayan provocado daño o pérdida de mi propiedad personal, heridas o muerte hacia mi
persona, heridas, muerte o daño a la propiedad personal de otros causados por mí, los cuales
resultaran directa o indirectamente de mi participación en el Programa y no como resultado directo
de un acto de negligencia de la Universidad , sus administradores, profesores, empleados,
voluntarios o agentes.
Además, he leído, entiendo, apoyo y estoy de acuerdo con los términos de la declaración
jurada firmada por mi hijo(a)/protegido(a). Soy consciente de que soy personalmente responsable de
mi hijo(a)/protegido(a) mientras él / ella esten asistiendo a este programa. Entiendo y espero que si
mi hijo(a)/protegido(a) rompe este acuerdo y los coordinadores adultos encuentran necesario
destituirlo(a) de este programa, sere yo el responsable de su transporte a casa.
Firma: _______________________________________________ Fecha: _____________________
Nombre:__________________________________________________________________________
Parentesco con el participante (marque una):
☐ Padres
☐ Tutor Legal
Otros__________
Teléfono: día (______)____________________ noche__(_______)______________________
Por favor indique donde el padre/madre o tutor legal puede ser ubicado y proporcione la información
de contacto: ________________________________
Dirección de correo domiciliario (en caso sea diferente a la del participante) ___________________________
Informacion de la Salud del Participante
Médico de Familia_______________________________
Compañia de Seguro __________________________
Teléfono: (______)_______________
Póliza de Seguros # ________________
Fecha de la última aplicación de la vacuna contra el Tétanos ______________________________
POR FAVOR RESPONDA A LAS SIGUIENTAS PREGUNTAS
(explique todas las respuestas afirmativas)
- Problemas Respiratorios(Asma, escupir sangre, tos persistente, Rayos-X de pecho anormal, T.B., etc.)
SÍ / NO
- Enfermedades del Corazón ( presión arterial alta/baja, dificultad para respirar, soplo cardiaco, dolor de pecho,,
Fiebre Reumatica)
SÍ / NO
- Problemas de Estómago o Intestinal (ulceras, ictericia hernia, colitis, indigestión, etc)
SÍ / NO
- Riñón, vesícula biliar, o enfermedad hepática
SÍ / NO
- Diabetes o hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre)
SÍ / NO
- Problemas Muscular o del Esqueleto (Artritis, hernia, fracturas recientes, etc.)
SÍ / NO
- Problemas, de Ojo, Oido, Nariz, Gargarta (rinitis alérgica, infección de oído, problemas de vista u oído)
SÍ / NO
- Enfermedades de la Piel
SÍ / NO
- Mareos, etc.
SÍ / NO
- Desordenes de tipo Emocional o Mental (ansiedad frecuente, temores excesivos, etc.)
SÍ / NO
- Operaciones quirurgicas, accidentes o lesiones, que hayan requirido hospitalización en los últimos 2 años
SÍ / NO
- Exposición reciente a una enfermedad contagiosa
SÍ / NO
- Alergias
SÍ / NO
- ¿Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico?
SÍ / NO
- ¿Está usted tomando medicamentos?
SÍ / NO
- ¿Sigue usted alguna dieta especial?
SÍ / NO
- ¿Tiene usted alguna limitación física?
SÍ / NO
Explicación
1/2015