CONFIDENTIAL - University of Illinois Extension

Sólo uso oficina
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Convictions__________
RSO ________________
Driver _______________
Approve ____________
INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLUNTARIOS DE EXTENSIÓN
(Para ser completado por los voluntarios de los programas 4-H para jóvenes de la Extensión de la Universidad de Illinois)
Nombre:
E-mail
Apellido
Sexo: ____Masculino
Nombre
Inicial
____Femenino
Residencia:
____ Pueblo con menos de 10,000 habitantes o zona rural (no finca)
____Pueblo/Ciudad de 10,000-50,000 habitantes
____ Finca
____ Suburbios de ciudad de más de 50,000 habitantes
____Ciudad con más de 50,000 habitantes
Etnia: (elegir 1) _____Hispano o latino
Raza: (elegir 1 ó más)
_____No hispano ni latino
_____Blanco _____Negro/Afroamericano
_____Indio americano/Nativo de Alaska
_____Asiático _____Nativo de Hawai/Islas del Pacífico
Dirección:
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha de nacimiento:
Mes/Día/Año
Teléfono: Día _____________________
Tarde: _______________________
¿Ha participado en programas de 4-H? __________
Hora ideal para llamar:
____
Si la respuesta es sí, ¿dónde?
Condado/Estado
¿Ha sido alguna vez líder de algún programa para jóvenes de extensión?
Sí
No ¿En qué año/s?
¿Dónde?
Ciudad
Condado
Estado
¿Por qué le interesa participar como voluntario en este programa para jóvenes?
Si prefiere trabajar directamente con los jóvenes, ¿qué niveles de edad elegiría?
Describa su experiencia laboral presente y pasada: (Enumere primero lo actual o lo más reciente.)
EMPLEADOR
CARGO
AÑOS
Describa su participación como voluntario en programas para jóvenes o para la comunidad: (Enumere primero lo actual o lo más
reciente.)
ORGANIZACIÓN
PAPEL COMO VOLUNTARIO
Enumere sus aptitudes, capacitaciones y educación:
AÑOS
Referencias: Enumere a tres personas con quienes podamos comunicarnos que tengan conocimiento certero de su carácter
personal, empleos o voluntariados y relaciones familiares. Incluya las direcciones completas. (Escriba la letra S en el márgen
izquierdo si la carta de referencia debe estar en español.)
Referencia sobre carácter personal:
Nombre
Tel.:
(
)
Dirección
Calle (n° ruta rural, n° apart. postal, n° dto.)
Ciudad
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Referencia sobre empleo o voluntariado:
Nombre
Tel (
)
Dirección
Calle (n° ruta rural, n° apart. postal, n° dto.)
Referencia de familiar:
Nombre
Ciudad
Tel (
)
Dirección
Calle (n° ruta rural, n° apart. postal, n° dto.)
Ciudad
¿Deberá conducir un vehículo motorizado como parte de su trabajo como voluntario?
______ Sí
______ No
(Si la respuesta es sí, será necesario presentar una copia de su licencia de conducir vigente y un
comprobante del seguro de responsabilidad civil para archivar en la Oficina de la Unidad de Extensión de la Universidad de Illinois.)
¿Ha sido alguna vez condenado por haber cometido un delito penal?
______ Sí
______ No
(Si la respuesta es sí, por favor adjunte una hoja aparte con las explicaciones del caso. Una condena
no es necesariamente una razón para descalificar a un solicitante. La condena será considerada en caso de que tenga relación
específica con el puesto solicitado.
Pautas para el comportamiento de los voluntarios:
Las familias y otros programas destinados a los jóvenes confían en que la Extensión de la Universidad de Illinois lidere y cuide a los
jóvenes participantes. Quien trabaja con jóvenes es depositario de confianza. Este puesto de privilegio debe estar a cargo de
quienes estén dispuestos a demostrar actitudes que avalen esta confianza. Por estas razones esperamos que los voluntarios que
trabajen en los programas de desarrollo juvenil 4-H de la Extensión de la Universidad de Illinois respeten las siguientes pautas de
comportamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Deberán demostrar cortesía y respeto hacia los demás teniendo en cuenta que los jóvenes los tomarán como
modelos de conducta.
Deberán cumplir las leyes de cada localidad, del estado y de la Nación y las reglas y políticas de la Universidad de
Illinois y del servicio de Extensión.
Deberán hacer todos los esfuerzos posibles para que los jóvenes puedan acceder a los programas 4-H sin que su
raza, color, religión, sexo, nacionalidad o discapacidad representen impedimento alguno.
Deberán ser conscientes de que tanto el maltrato verbal como el físico y el abandono de los jóvenes son totalmente
inaceptables en los programas de desarrollo juvenil 4-H. Las sospechas de abuso deberán informarse a las
autoridades.
No deberán participar de abusos o negligencia de jóvenes ni tolerar esas acciones aunque sucedan fuera del ámbito
del programa de desarrollo juvenil 4-H. En caso de que esto suceda se deberá dar aviso a las autoridades.
Deberán tratar a los animales humanamente y enseñarles a los jóvenes a brindarles a los animales el cuidado
necesario.
Deberán operar los vehículos a motor (incluyendo máquinas o equipos) de manera segura y confiable cuando
trabajen con los jóvenes del programa 4-H. Los adultos deberán poseer licencias de operación válidas y las
coberturas de seguros requeridas por ley.
No deberán consumir alcohol ni sustancias ilegales cuando estén a cargo de los jóvenes del programa 4-H ni
permitir que los jóvenes bajo su supervisión lo hagan.
Deberán utilizar la tecnología y los medios de comunicación sociales de manera segura y apropiada. Ver “Políticas
del uso adecuado de las computadoras y de los sistemas en red de la Universidad de Illinois en Urbana-Champaign”
en http://www.cam.illinois.edu/viii/VIII-1.1.htm.
He leído y comprendido las pautas de comportamiento de los voluntarios de la Extensión de la Universidad de Illinois.
Autorizo a la Universidad de Illinois a que se comunique con las personas enumeradas como referencias, con la Policía Estatal si
hubiera que investigar alguna condena penal, con el Departamento de Servicios para Niños y Familias de Illinois en caso de que
hubiera que investigar algún dato en el Registro del Sistema de Abuso y Maltrato a menores y con otras fuentes si fuera necesario.
Entiendo que para iniciar mi labor como voluntario deberé ser aceptado oficialmente primero. Entiendo que la declaración falsa o la
omisión de hechos en este formulario podría implicar el rechazo de mi solicitud como voluntario de Extensión. Me comprometo a
cumplir con las obligaciones derivadas de este voluntariado si fuera elegido. Entiendo que si no cumpliera con las reglas
establecidas podría ser despedido.
Firma
Fecha
Entregue el formulario de inscripción lo antes posible para asegurar el procesamiento inmediato. Comuníquese con nosotros si
desea obtener más información.
Entregar a:
90109
Revisado 2012
Publicado en aras del trabajo cooperativo de extensión. Disposiciones del 8 de mayo y el 30 de junio de 1914 en cooperación con el Departamento de
Agricultura de los Estados Unidos, Dr. Robert Hoeft, Interim Associate Dean y Director de la Extensión de la Universidad de Illinois. La Extensión de la
Universidad de Illinois brinda igualdad de oportunidades en programas y empleos.