LMMC-2

Dra. Isabel Cano Ferri
Dr. Manuel González Matea
Departamentos de hematología y anatomía patológica
HUP La Fe
Club linfomas
Antecedentes personales
• Varón de 71 años
• FRCV: Hipertensión arterial, diabetes mellitus
• Neumopatía: EPOC tipo enfisema
• IQ: hernia inguinal bilateral
• Antecedentes familiares: hermana fallecida a los 79
años por LMMC
Antecedentes personales
Sangre periférica 14/06/2010
Leucocitos: 6000/mm3
Neutrófilos: 2400/mm3
Linfocitos: 2120/mm3
Monocitos: 1400/mm3
Eosinófilos: 50/mm3
Basófilos: 10/mm3
Hb: 13,2 g/dL, Reticulocitos:
1,46%
Plaquetas: 80000/mm3
Antecedentes personales
Sangre periférica 14/06/2010
Leucocitos: 6000/mm3
Neutrófilos: 2400/mm3
Linfocitos: 2120/mm3
Monocitos: 1400/mm3
Eosinófilos: 50/mm3
Basófilos: 10/mm3
Hb: 13,2 g/dL, Reticulocitos:
1,46%
Plaquetas: 80000/mm3
Antecedentes personales
Aspirado médula ósea 14/06/2010
Serie eritroblástica 40 %
Serie mieloide 40 %
Serie Megacariocítica presente
Eosinófilos 0 %
Blastos 3 %
C. plasmáticas 3 %
Linfocitos 8 %
Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia
de monocitos y discreta mielemia en sangre periférica,
obligan a descartar otra hemopatía, con la evolución y
los estudios complementarios.
Antecedentes personales
Aspirado médula ósea 14/06/2010
Serie eritroblástica 40 %
Serie mieloide 40 %
Serie Megacariocitica presente
DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE
Eosinófilos 0 %
Blastos 3 %
C. plasmáticas 3 %
Linfocitos 8 %
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
Médula ósea compatible con PTI, aunque la existencia de monocitos y
discreta mielemia en sangre periférica, obligan a descartar otra hemopatía,
con la evolución y los estudios complementarios.
Antecedentes personales
• Serologías:
– VIH, VHB, VHC negativas
– IgG + para VEB,CMV, Parvovirus B19
• Ecografía abdominal:
– Hígado de ecogenicidad homogenea sin LOEs
– Vía biliar de calibre normal. Vesícula alitiásica
– Eje espleno portal normal
– Riñones normales , quiste cortical derecho de 4
cm
– BAZO NORMAL.
• Autoinmunidad: negativa
Episodio actual
• Acude a urgencias en mayo 2013
• Anamnesis:
– Astenia
– Pérdida de peso de >10% en últimos meses
– Sin fiebre
– Sin sudoración profusa
– Sin dolor óseo
• Exploración física:
– Esplenomegalia + hepatomegalia
– No se palpan adenopatías
• Ingresa a cargo de medicina interna
Episodio actual
Sangre periférica 14/04/2013
Leucocitos: 12890/mm3
Neutrófilos: 6700/mm3
Linfocitos: 3000/mm3
Monocitos: 1500/mm3
Eosinófilos: 1700/mm3
Basófilos: 10/mm3
Hb: 9,4 g/dL
Plaquetas: 17000/mm3
 LDH 527 U/L
 Función hepática y renal OK
Episodio actual
TC TÓRAX-ABDOMEN 25/04/2013:
• Afectación ósea generalizada (costillas, columna
dorsal y lumbar, pelvis ósea) por múltiples
lesiones osteoesclerosas
• Esplenomegalia de 16,5 cm de longitud con
infartos en su polo superior
 Pequeñas adenopatías en hilio esplénico y
espacio paraaórtico izquierdo
Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de
enfermedad tumoral diseminada.
Se plantea la posibilidad de que estemos ante un tipo
de linfoma con afectación esplénica y ósea.
Episodio actual
Episodio actual
PET-TC




CUELLO - TÓRAX:
Se observa una adenopatía hipermetabólica paratraqueal izquierda
(8mm y SUV máx: 4.2 g/ml) compatible con metabolismo tumoral.
ABDOMEN-PELVIS:
Esplenomegalia con gran avidez por el trazador y con una actividad
metabólica mayor que la del parénquima hepática, siendo
sugestivo de metabolismo tumoral esplénico.
HUESO:
Intensa actividad metabólica en médula ósea compatible con
metabolismo tumoral.
Nódulos hiperdensos en esqueleto axial.
Estudio compatible con síndrome linfoproliferativo
(probablemente linfoma) con extensión ganglionar
(mediastínica), esplénica y médula ósea.
Episodio actual
Recapitulamos…
Trombocitopenia
Monocitosis
Síndrome
constitucional
Lesiones
osteosclerosas
diseminadas
Esplenomegalia
Anemia+
trombocitopenia+
monocitosis
+eosinofilia
Recapitulamos…
Monocitosis
Sospecha de:
Lesiones
Síndrome síndrome linfoproliferativo/
osteosclerosas
constitucional
síndrome mielodisplásico
diseminadas
Esplenomegalia
Anemia+
trombocitopenia+
monocitosis
+eosinofilia
Sospecha de SLPC/SMD
• Otros estudios:
– Ácido fólico 2.22 ng/mL
– Vitamina B12 normal
– Marcadores tumorales :
– Ag carcinoembrionario 0,7 ng/mL
– Ag carbohidrato 19.9 10,9 U/mL
– B2 microglobulina 5,32 mg/L
Sangre
Sangreperiférica
periférica2013
2013
Sangre
Sangreperiférica
periférica2013
2013
Sospecha de SLPC/SMD
Aspirado médula ósea 14/05/2013
Serie eritroblástica 24 %
Serie mieloide 67 %
Serie Megacariocítica aumentada
Eosinófilos 3 %
Blastos 3 %
C. Plasmáticas 1 %
Linfocitos 2 %
Médula ósea hipercelular, con aumento de la serie
granulocítica que muestra hipogranulación y
alteración
en
la
segmentación.
La tinción de Perls muestra un patrón inflamatorio.
Aspirado de médula ósea 14/05/2013
Sangre
Sangreperiférica
periférica2013
2013
Sospecha de SLPC/SMD
• Cariotipo: Idéntico al realizado en 2010
45,X,-Y,add(16)(q24)[20]
• Otras pruebas:
BCR/ABL NEGATIVO
PDGFRA NEGATIVO
Sospecha de SLPC/SMD
DIAGNÓSTICO
SMD/NMPC: Leucemia Mielomonocítica Crónica
tipo 1
LMMC TIPO 1
Criterios WHO:
1. Monocitosis >1000/mm3 persistente en SP
2. Ausencia de cromosoma Philadelphia o de gen de fusión
BCR/ABL-1
3. Ausencia de reordenamiento de PDGFRA o PDGFRB
(descartarlo específicamente en casos con eosinofilia)
4. Menos de 20% de blastos en SP o MO
5. Displasia en una o más líneas mieloides. Si la mielodisplasia
es mínima o ausente, cumple criterios de LMMC si:
• Alteración genética molecular o citogenética clonal
adquirida
• Monocitosis durante más de tres meses
• Otras causas de monocitosis han sido excluidas.
LMMC TIPO 1
LMMC-1
SP
Blastos
(incluyendo promonocitos) <5%
MO
<10%
LMMC-2
Blastos
(incluyendo promonocitos) 5-19%
10-19%
LMMC TIPO 1
• Acude a urgencias por fiebre de 38º y progresión de
astenia una semana más tarde tras el alta
• No clínica infecciosa por aparatos
• LESIONES OSTEOESCLEROSAS NO FILIADAS
Biopsia Médula ósea 2013
HE 100X
H-E 4 X
H-E 10X
H-E 20X
H-E 10X
H-E 40X
H-E 20X
Giemsa 630x
Giemsa
Reticulina
CD 117 +
Triptasa
CD 2Triptasa
MPO
HLA-DR
CD 15
CD 34
LMMC TIPO 1
CONCLUSIÓN
Médula ósea (biopsia cilíndrica): hallazgos
morfológicos sugestivos de mastocitosis sistémica
asociada a proceso hematológico no mastocitario
(tipo leucemia mielomonocítica crónica).
LMMC TIPO 1
Aspirado de médula ósea 23/05/2013
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Serie eritroblástica 15 %
Serie mieloide 63 %
Serie Megacariocitica normal
Eosinofilos 8 %
Monocitos 4 %
Blastos 3 %
C. plasmaticas 1 %
Linfocitos 7 %
Se observa hipogranularidad de parte de la serie mieloide
(20%), así como de eosinófilos.
La tinción de ANBE muestra presencia de escasos precursores
monocíticos (2%)
Se observa frecuentes mastocitos hipogranulares
Aspirado de médula ósea 23/05/2013
Azul de toluidina
Aspirado
Médula
ósea
de médula
20132013
ósea 23/05/2013
Sangre
Sangreperiférica
periférica
2013
MGG
Azul de toluidina
Aspirado
de
ósea
Aspirado
Médula
ósea
de médula
médula
20132013
ósea 14/06/2010
23/05/2013
Sangre
Sangreperiférica
periférica
2013
Médula ósea 2010
Sangre periférica 2010
0,27%
CD 117
CD 117
CD 25
CD 45
CD 2
CD 11c
MASTOCITOSIS
Criterios mastocitosis sistémica:
Criterio mayor:
• Infiltrados multifocales, densos de mastocitos (>15 mastocitos en
agregados) en médula ósea y/o otros órganos extracutáneos
Criterios menores:
1. En muestras de biopsia de médula ósea u otros órganos
extracutáneos, >25% de los mastocitos en el infiltrado son o tienen
morfología atípica o más del 25% de los mastocitos en la extensión
de aspirado de médula ósea son inmaduros o atípicos
2. Detección de mutación en el codónPOSITIVO
816 de KIT en médula ósea,
sangre u otro órgano extracutáneo Mutación(Exón 17)D816V
3. Mastocitos en MO, SP u otros órganos extracutáneos expresan CD2
y/o CD25 además de los marcadores normales de los mastocitos
4. Triptasa sérica persistentemente superior a 20 ng/mL (aunque si se
asocia a hemopatía mieloide clonal no es válido este parámetro)
MASTOCITOSIS
• Clasificación de la mastocitosis:
1. Mastocitosis cutánea
2. Mastocitosis sistémica indolente
3. Mastocitosis sistémica con hemopatía clonal
derivada de una célula no mastocítica
4. Mastocitosis sistémica agresiva
5. Leucemia de célula mastocítica
6. Sarcoma de célula mastocítica
7. Mastocitoma extracutánea
Conclusión
• Para recordar…
Los mastocitos se reconocen difícilmente con HE. La
tinción de Giemsa o azul de toluidina permiten
distinguirlos por su característica metacromasia
La expresión de CD2 y CD25 indica mastocitos
patológicos
La médula ósea es el tejido que mayor rendimiento
diagnóstico da en las mastocitosis sistémica
Las lesiones osteosclerosas aparecen en la MS,
constituyendo un criterio de agresividad
CONCLUSIÓN
• Para recordar…
El 30% de las mastocitosis sistémicas se asocian a
hemopatía clonal derivada de una célula no
mastocítica
LMMC es la que más frecuentemente se asocia
Mastocitosis sistémica y LMMC comparten
características clínicas y de laboratorio
GRACIAS