Análisis de factores asociados al pronóstico a largo

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Emergencias 2015;27:34-38
ORIGINAL
Análisis de factores asociados al pronóstico a largo plazo
en el ictus isquémico fibrinolisado
Alejandro Gallardo Tur1, Natalia García Casares2, Carlos de la Cruz Cosme1, Marta Jiménez Parras3,
Francisco Temboury Ruiz3, Eduardo Rosell Vergara3, Manuel Márquez Martínez1,
Óscar Fernández Fernández1
Filiación de los autores:
UGC Intercentros de
Neurociencias, Instituto de
Investigación Biomédica de
Málaga (IBIMA), Hospitales
Universitarios Regional de Málaga
y Virgen de la Victoria, Málaga,
España.
2
Departamento de Medicina,
Facultad de Medicina,
Universidad de Málaga; Centro de
Investigaciones Medico Sanitarias
(CIMES), Málaga, España.
3
UGCI de Cuidados Críticos y
Emergencias. Hospital Regional
Universitario y Virgen de la
Victoria, Málaga, España.
1
Objetivo. Analizar las variables que influyen en un mejor pronóstico funcional a los tres meses en un grupo de pacientes con ictus isquémico agudo fibrinolisado.
Material y métodos. Se analizaron retrospectivamente 63 pacientes con características de código ictus y que recibieron fibrinolisis en un hospital de referencia de Málaga Oeste. Se determinó el tiempo de inicio de fibrinolisis (TIF), la
gravedad del infarto mediante la puntuación NIHSS basal y a las 24 horas y el pronóstico funcional a los 3 meses mediante la escala Rankin modificada (mRS).
Resultados. Se incluyeron 63 pacientes, edad media 65 (DE 11) años. El TIF fue de 151 (DE 42) minutos. Se obtuvo
una puntuación media en la escala NIHSS basal de 15,5 (DE 4,8) y a las 24 horas de 9,1 (DE 7,13), y una diferencia
media de NIHSS a las 24 horas de 6,3 (DE 5,8). Se realizó análisis de correlación entre mRS y NIHSS a las 24 horas
(Rho = 0,73; p < 0,01); NIHSS a la llegada (Rho = 0,34; p = 0,01); edad (Rho = 0,41; p = 0,001); TIF (Rho = 0,21;
p = 0,09); y diferencia de NIHSS a las 24 h (Rho = –0,61; p = 0,001).
Conclusión. El pronóstico funcional de los pacientes con ictus agudo que reciben tratamiento fibrinolítico endovenoso
depende de factores como la edad, el tiempo desde que se administra el tratamiento, la gravedad inicial del infarto y la
situación del paciente a las 24 horas, siendo este último el factor el más relacionado con el pronóstico funcional.
Palabras clave: Pronóstico. Ictus. Activador Tisular del Plasminógeno. Fibrinolisis intravenosa. NIHSS.
Factors associated with long-term prognosis after ischemic stroke treated with
fibrinolytic agents
Objective. To analyze the variables associated with better functional outcome 3 months after ischemic stroke treated
with fibrinolytic agents.
Autor para correspondencia:
Alejandro Gallardo Tur
UGCI de Neurociencias de
Málaga. Hospitales Universitarios
Regional y Virgen de la Victoria de
Málaga
Avda. Carlos de Haya, s/n.
Málaga, España
Correo electrónico:
[email protected]
Información del artículo:
Recibido: 6-10-2014
Aceptado: 15-12-2014
Online: 11-2-2015
Material and methods. The cases of 63 patients with characteristics leading to activation of a stroke code were analyzed retrospectively. The patients received fibrinolytic therapy in a referral hospital for the western district of Malaga,
Spain. We recorded the time until start of fibrinolytic therapy, severity according to the National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS) at baseline and at 24 hours, and functional outcome at 3 months according to the modified
Rankin Scale.
Results. Data for 63 patients with a mean (SD) age of 65 (11) years were included. The mean time until start of fibrinolytic therapy was 151 (42) minutes. The mean NIHSS scores were 15.5 (4.8) points at baseline and 9.1 (7.13) at 24
hours. The mean change in score at 24 hours was 6.3 (5.8) points. The findings of correlation analysis between scores
on the modified Rankin scale and other variables were as follows: NIHSS score at 24 hours, ρ = 0.73; P < .01; NIHSS
at baseline, ρ = 0.34; P = .01); age, ρ = 0.41; P = .001); time until start of fibrinolysis, ρ = 0.21; P = .09); change in
NIHSS score at 24 hours, ρ = –0.61; P = .001).
Conclusions. The prognosis for the functional recovery of patients given intravenous fibrinolytic therapy after stroke
depends on such factors as age, time treatment is started, severity, and the patient’s status at 24 hours. The last factor is the one that is most strongly related to prognosis.
Keywords: Prognosis. Stroke. Tissue plasminogen activator. Intravenous fibrinolysis. National Institute of Health Stroke
Scale.
Introducción
El ictus isquémico es una de las mayores causas de
discapacidad en adultos1. El tratamiento fibrinolítico con
activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA,
alteplase) es el único tratamiento reperfusor admitido
34
en ictus isquémico agudo (IIA)2-8 en el momento actual.
No obstante, la respuesta del tratamiento es heterogénea y se asocia a factores como el tiempo transcurrido
entre el debut de síntomas e inicio del tratamiento o
tiempo de inicio de fibrinolisis (TIF), la gravedad del infarto y la edad del paciente, entre otros.
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El daño cerebral, tanto en infarto como en otro tipo
de procesos que afectan al cerebro es, en general, difícil de cuantificar y para ello se usan escalas de puntuación en base al déficit que presenta el paciente en la
exploración neurológica o bien escalas que cuantifican
el grado de discapacidad. Las principales escalas que
estratifican el daño neurológico en el ictus isquémico
son la Escala de Infarto del Instituto Nacional de Salud
(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)2 para
una valoración inmediata y la escala Rankin modificada
(mRS) para la valoración de la discapacidad, tras la estabilización del infarto a los 90 días o 3 meses9.
La escala NIHSS se realiza de forma sistemática en la
cabecera del paciente con IIA. La puntuación obtenida,
entre 0 y 30, es la suma de las puntuaciones de 11
items de la exploración neurológica. Cada item (funciones superiores, nivel de consciencia, lenguaje, motilidad, sensibilidad, etc.) recibe una puntuación entre 0 y
4 puntos, en función del grado de déficit presentado.
La estratificación de la puntuación viene estrictamente
predefinida en la escala. La suma de dichas puntuaciones será la puntuación final del paciente. Esta escala es
ampliamente utilizada y de obligada realización en la
valoración inicial del ictus isquémico, para la administración del tratamiento fibrinolítico.
La mRS9 varía de 0 a 6 puntos y valora el grado de
discapacidad funcional y dependencia del paciente, de
tal forma que un paciente con 0 puntos correspondería
a la total independencia en las actividades básicas sin
ningún déficit; 1 punto a la total independencia con algún déficit no limitante; 2 puntos a la leve discapacidad que no permite hacer alguna actividad previa aunque vive sin supervisión; 3 puntos a la moderada
discapacidad requiriendo ayuda para actividades básicas
y capaz de caminar independientemente; 4 puntos a la
grave discapacidad con necesidad de ayuda para actividades básicas de la vida diaria e incapaz de caminar sin
ayuda; 5 puntos a estar confinado en cama y/o con
cuidados continuos; y 6 puntos al fallecimiento. Desde
hace décadas esta escala ha sido clásicamente utilizada
como objetivo primario en los principales estudios en
neurología vascular4-16.
Desde los primeros análisis de efectividad del tratamiento fibrinolítico se puede comprobar como el TIF es
un factor determinante en la respuesta clínica2-8,11,12. Algunas escalas pronósticas para determinar la eficacia de
la fibrinolisis intravenosa son el índice iScore17, el índice
DRAGON16,18,19, el índice NIHSS-time14 y el índice SPAN10020. El índice iScore17 predice el pronóstico del ictus
isquémico y la efectividad del tratamiento intravenoso.
Se calcula sumando la edad a puntuaciones asignadas a
variables como el género, la gravedad del infarto (escala neurológica canadiense), el subtipo de infarto (lacunar, no lacunar e indeterminado), la presencia o no de
cardiopatía y comorbilidades, el grado de independencia y la glucemia a la llegada. Las cifras varían desde la
edad del paciente hasta 500 puntos. Los pacientes con
puntuaciones medias y bajas tienen un mejor pronóstico. Las puntuaciones más altas obtenidas por este índice se han relacionado con un peor pronóstico funcional
a los 3 meses. En el cálculo de este índice no se tiene
en cuenta el TIF. El índice “DRAGON”16,18,19 varía de 0 a
10 puntos al otorgarle una puntuación de 0-1 o de 0-12 a factores como hiperdensidad arterial, puntuación
previa en la mRS, la edad (age), glucosa, TIF (Onset to
treatment) y gravedad del infarto (escala NIHSS). Se calcula sumando dichas puntuaciones. Los pacientes con
menor puntuación se relacionan con un pronóstico favorable así como las mayores puntuaciones se correlacionan con un pronóstico más grave. El índice NIHSS-time 14 se realiza con un sencillo cálculo basado en la
multiplicación de la puntuación NIHSS a la llegada y el
TIF en horas. Los pacientes con puntuaciones más bajas
tienen un pronóstico más favorable que aquellos que
las tienen más altas, que además tienen un aumento
del índice de transformaciones hemorrágicas. El índice
“SPAN-100”20 se calcula sumando la puntuación NIHSS
del paciente a la llegada y su edad. Si la puntuación es
mayor a 100 se considera SPAN-100 positivo, lo cual
presupone peor pronóstico y un mayor índice de transformaciones hemorrágicas.
La identificación de factores directamente implicados
en el pronóstico funcional de un paciente con ictus que
ha recibido tratamiento con fibrinolisis ayudaría elaborar
índices predictivos más precisos. La mayoría de los índices coinciden en que el pronóstico funcional depende
de la gravedad del infarto, la edad y el TIF, aunque también en otros menos frecuentes como la glucemia, el
grado de independencia previo, la comorbilidad, etc. Lamentablemente, el ritmo laboral en la asistencia al paciente grave no suele permitir la realización de complejos cálculos pronósticos. El objetivo de este trabajo es
identificar y analizar los factores clínicos más importantes que pueden predecir el grado de dependencia a los
3 meses en pacientes con ictus isquémico tratado con fibrinolisis intravenosa. La recuperación a las 24 horas o la
puntuación NIHSS a las 24 horas podría estar en relación con el pronóstico a 3 meses.
Método
Se incluyeron pacientes desde el año 2010 al 2013
con ictus isquémico en fase aguda, con activación de
“código ictus” que cumplían criterios para ser tratados
con fibrinolisis intravenosa. El estudio se llevó a cabo en
un hospital universitario de referencia en Málaga oeste.
Se incluyeron pacientes con ictus isquémico de circulación anterior (arteria cerebral media y/o arteria cerebral
anterior) y se excluyeron aquellos de localización posterior (vertebrobasilar). Se excluyeron los ictus del despertar y aquellos en los que se desconocía la hora de inicio. Los protocolos de actuación y tratamiento fueron
los establecidos por las guías vigentes en el momento
del estudio21, con TIF de hasta 4,5 horas, y tratados mediante perfusión de 0,9 mg/kg de rt-PA con bolo inicial
del 10% de la dosis total. La valoración inicial del paciente se realizó conjuntamente por los equipos de urgencias y neurología en todos los casos. Los pacientes
fueron trasladados a la unidad de medicina intensiva
35
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Tabla 2. Correlación de variables en pacientes con ictus
isquémico y fibrinolisis
TIF
NIHSS a la llegada
NIHSSa las 24 h
Diferencia de NIHSS 24 h
Edad
Glucosa
Localización hemisférica
Cardioembolia
NIHSS a la llegada
NIHSS a las 24 horas
Diferencia de NIHSS 24 horas
NIHSS a las llegada
NIHSS a las 24 horas
TIF = Tiempo de Inicio de fibrinolisis. *Rho
mRS
0,21*
0,34*
0,74*
–0,61*
0,41*
0,10*
–0,05*
0,092*
TIF
0,31†
0,12†
–0,41†
Edad
0,35*
0,38*
de Spearman, †R
Valor p
0,09
0,01
0,001
0,001
0,001
0,43
0,72
0,47
Valor p
0,012
0,348
0,001
Valor p
0,005
0,001
de Pearson.
nocen como factores pronósticos la edad, la gravedad
del infarto (puntuación NIHSS) a la llegada y el TIF, entre otros14,16-20. A pesar de ello, la efectividad del tratamiento fibrinolítico es incierta, ya que existen casos en
los que la mejoría clínica es evidente durante la infusión del tratamiento en las siguientes horas o simplemente no se observan cambios clínicos tras el tratamiento. Parece lógico estimar un peor pronóstico en
aquellos pacientes con un infarto extenso (alta puntuación NIHSS a la llegada), con avanzada edad y con retraso en la administración del tratamiento. En la mayoría de los índices pronósticos que valoran la
independencia a los 3 meses se tienen en cuenta estas
variables14,17,18, pero no se contempla como factor pronóstico la mejoría clínica inicial, en las horas siguientes
o a las 24 horas. No obstante, es importante poder
aproximar el grado de dependencia final del paciente
de cara al futuro.
En la serie presentada se observó que la puntuación
NIHSS a las 24 horas del inicio de los síntomas se correlacionaba fuertemente con el grado de independencia a
los 3 meses (Rho = 0,746) (Figura 1), seguido de la DNIHSS-24 (Rho = –0,6), y la edad (Rho = 0,416); con valores estadísticamente significativos (p < 0,05) en todas
ellas. Llamó la atención que la correlación entre la puntuación NIHSS a la llegada con el pronóstico a 3 meses
(Rho = 0,341) presentó una menor correlación que la
puntuación NIHSS a las 24 horas, por lo que la situación clínica a las 24 horas tras el tratamiento fibrinolítico predice mejor el pronóstico funcional a los 3 meses
que la gravedad del infarto inicial en pacientes tratados
con fibrinolisis.
Aunque la puntuación NIHSS a las 24 horas correlacionó fuertemente con el pronóstico a los 3 meses, el
TIF se correlacionó levemente con el pronóstico a 3 meses. Sin embargo, el TIF se correlacionó moderadamente
con la D-NIHSS-24 (R = –0,4, p < 0,05) lo que sugiere
que el paciente se benefició de mayor recuperación clínica a las 24 horas cuanto menos se demoró el TIF. Su
importancia radica en ser uno de los pocos factores modificables en el tratamiento del ictus isquémico4,6-8,12.
Figura 1. Relación entre la puntuación NIHSS 24 horas y la
puntuación en la escala de Rankin modificada (mRS).
Se observó una correlación directa entre la edad y la
gravedad del infarto a la llegada, así como entre la
edad y la NIHSS a las 24 horas. Se encontró una correlación negativa entre el TIF y la puntuación NIHSS a la
llegada; es decir, que aquellos ictus más graves fueron
tratados más rápido posiblemente debido a que los
más graves alertaron en mayor medida a pacientes y
acompañantes por lo que acudieron antes.
La mayoría de trabajos coinciden en la utilidad de
la puntuación NIHSS basal como factor pronóstico14,17-19,22,23. Algunos trabajos publicados demuestran
que la rápida mejoría clínica es un buen predictor de la
situación clínica a los 3 meses en tiempos muy precoces como los 30 minutos postratamiento24, y a las 2 horas25. Muchada et al. refieren que el impacto del TIF depende en gran medida de la gravedad del infarto,
sobre todo para aquellos ictus de gravedad moderada
(NIHSS entre 9 y 15 puntos), y en tiempo menor a 120
minutos; en cambio, no se observa respuesta significativa en relación al tiempo en los ictus graves (NIHSS
> 15 puntos)20.
Existen otros factores que a su vez se han visto implicados en la respuesta clínica. La existencia de fibrilación auricular ha sido considerada de buen pronóstico
para determinados autores26. El ácido úrico ha sido demostrado como factor protector en el ictus isquémico.
La administración de ácido úrico en el IIA ha demostrado beneficios en animales27 y actualmente está en estudio en humanos 28. La hiperglucemia durante la fase
aguda ha sido demostrada como mal predictor29 y otros
factores como los inhibidores endógenos de la fibrinolisis como el PAI-1 y el TAFI se han visto implicados la resistencia a la fibrinolisis30.
Este estudio presenta una serie de limitaciones propias a su carácter retrospectivo. Así como las limitaciones originadas por la realización de escalas como la
NIHSS o la escala Rankin, que aun siendo escalas sencillas y de alta factibilidad, pueden presentar leves variaciones interobservador. El TIF se calculó utilizando la
hora de inicio de síntomas comentada por el paciente o
su acompañante. La franja temporal de inicio de síntomas estuvo bien delimitada en la mayoría de los casos,
pero pudieron producirse variaciones de escasa cuantía.
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En conclusión, existen factores clínicos que pueden
ser predictores del pronóstico de los pacientes con IIA.
Valores altos de puntuación NIHSS (sobre todo a las 24
horas), edad y demora en el TIF son factores asociados
a un peor pronóstico a los 3 meses en pacientes con IIA
tratado con fibrinolisis. La mejoría clínica a las 24 horas
se relaciona estrechamente con la demora en el tiempo
de inicio de tratamiento, lo que cobra especial importancia por ser un factor modificable en el tratamiento
agudo del ictus isquémico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés
en relación al presente artículo.
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