Monitoreo Hemodinamico

PARÁMETROS CLÍNICOS PARA INICIO DE MONITOREO HEMODINÁMICO
EN EL PACIENTE QUEMADO
Cambios hemodinámicos en las primeras 36 horas, alteraciones de las 36
horas a los 7 días y alteraciones hemodinámicas tardías
MMC CARLOS EDUARDO OSORIO SUAREZ ESPECIALISTA EN MEDICINA CRITICA Y
TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL MILITAR REGIONAL DE IRAPUATO.
Cuando la extensión de la quemadura supera el 20% de superficie corporal, se desarrolla
edema intersticial en órganos y tejidos distantes, esto es secundario a la combinación de
mediadores liberados por el daño por quemadura y a la hipoproteinemia.
Un acceso vascular adecuado es indispensable para soportar las necesidades de la
resucitación hídrica, siendo en muchas ocasiones prácticamente imposible asegurar una vía
venosa periférica debido a la combinación de hipovolemia/quemadura de extremidades/edema (4).
En general los pacientes que necesitan de una monitorización estrecha del estado
hemodinámico son aquellos que por la extensión, naturaleza y comorbilidades de las quemaduras
se consideran en riesgo de presentar complicaciones:
Quiénes necesitan monitoreo hemodinámico
pacientes quemados críticos
gran superficie corporal quemada (SCQ)
• 25% en adultos
• 15% en niños)
daño por inhalación
lesiones asociadas
enfermedad medica subyacente
edad extrema (>65 y <3 años)
grandes quemaduras de la ABA (1)
Categorización de las lesiones por quemadura (American Burn Asociation)
Característica
Gran quemadura
Quemadura
moderada
Quemadura pequeña
Extensión-quemadura
de espesor parcial
Extensión-quemadura
espesor total
Áreas primarias
> 25% en adultos
> 20% en niños
> 10%
10-25% en adultos
10-20% en niños
2-10%
< 15% en adultos
< 10% en niños
<2%
Gran quemadura si
están afectadas
Gran quemadura si
está presente o se
sospecha
Gran quemadura si
está presente
Gran quemadura si
son enfermos de alto
riesgo
Lesiones eléctricas
Generalmente centro
especializado
No afectadas
No afectadas
No sospechada
No sospechada
No presente
No presente
Daño por inhalación
Lesiones asociadas
Factores
comorbilidad
de
Miscelánea
Entorno de tratamiento
Paciente
relativamente
pronóstico
de
buen
Hospital general con
un
equipo
especialmente
designado
No presente
Frecuentemente
tratados en forma
ambulatoria
Los parámetros que se deberán monitorizar son aquellos que nos indican una función
cardiovascular adecuada para mantener un adecuado flujo sanguíneo cerebral y renal:
Cuáles
son los parámetros a vigilar:
Gasto Urinario
Tensión Arterial Media
Presión Venosa Central
Presión Capilar Pulmonar
Gasto e índice cardiaco (medido o calculado)
DO2, Aporte de Oxígeno (calculado)
EO2, extracción de Oxígeno (calculado)
VO2, Consumo de Oxígeno (calculado) (9,10)
El gasto urinario y los signos vitales siguen siendo lo principal en la valoración de la
reanimación del paciente grave (8).
LÍNEAS VENOSAS
Para la reanimación hídrica del paciente quemado es indiscutible que la vía venosa es la
ruta ideal para la infusión de grandes volúmenes y que al mismo tiempo puede servir para
monitorizar la efectividad de dicho aporte.
Prioridades para la instalación de una vía Venosa:
Periférica, área no quemada
Periférica área quemada
Central, área no quemada
Central, área quemada (2)
Es preferible utilizar catéteres centrales cortos, (los largos predisponen a la
trombosis)
En general las líneas venosas deberán rotarse para evitar sepsis relacionada al dispositivo
intravascular, es poco práctico desde el punto de vista que el paciente pudiese tener las
extremidades quemadas, los catéteres venosos centrales se deberán utilizar en quemaduras
extensas. Gran controversia genera el tiempo de estancia de un catéter venoso central, existen
varios estudios que recomiendan limitar la estancia hasta 7 días de un catéter central (3,4), sin
embargo requieren que podrá ser cambiado a través de una guía metálica hasta cada 5 días si el
sitio de inserción no muestra datos de enrojecimiento o infección pudiendo entonces utilizarse el
mismo sitio hasta por 15 días, incluyendo la vía femoral (4,5).
La utilización de catéteres venosos centrales de larga estancia es esencial para el manejo
exitoso de quemaduras extensas.
LÍNEAS ARTERIALES
Las líneas arteriales deberán utilizarse con precaución sobre todo al momento de la
inserción ya que la técnica deberá ser sumamente cuidadosa evitando con esto la isquemia que
pudiese poner en riesgo la extremidad. Probablemente debido al elevado flujo que rodea a los
catéteres arteriales, el riesgo de infección se aprecia menor que en los venosos.
Sitios apropiados para su colocación son:
La arteria dorsal pedia
La arteria femoral
La arteria radial (4).
En qué pacientes se deberán colocar líneas arteriales:
Pacientes con inestabilidad hemodinámica
Quemadura de extremidades que dificulten la toma de presión arterial no invasiva.
Toma de Gasometrías Arteriales o estudios de laboratorio seriados o frecuentes.
(se deberá de tener una vigilancia estrecha de la perfusión distal de la extremidad
ya que se pueden observar complicaciones por trombosis aproximadamente a los
3 días) (2,4)
CATETERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR
Es indiscutible que la presión de llenado del ventrículo izquierdo es el indicador mas
confiable del volumen circulante ya que en ciertas condiciones, como en las enfermedades
cardiopulmonares preexistentes, la presión de la aurícula derecha puede no ser confiable y solo la
determinación de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar o sea la presión capilar
pulmonar nos indica el volumen circulatorio efectivo del paciente (6,7), existe hasta un 12% de los
centros de quemados en EUA que usan de rutina el catéter de flotación pulmonar para
quemaduras de mas del 30% de SCQ (8).
A quienes se les puede colocar catéter de flotación pulmonar para medición de la presión
capilar pulmonar:
Ancianos, con cardiopatía o neuropatía previa, con grandes áreas de SCQ o lesión
por inhalación
Jóvenes con quemaduras muy extensas que no mantienen perfusión a pesar de
agresiva resucitación hídrica
(ojo: la hipoperfusión casi siempre es por hipovolemia pero puede deberse a baja
función ventricular o por aumento de la poscarga por vasoconstricción (2)
FASE DE RESUCITACIÓN 0-36HRS
DE RESTAURACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
El patrón de las primeras horas consiste de bajo gasto cardiaco, vasoconstricción sistémica
y pulmonar y bajo aporte y consumo de oxígeno, guarda semejanza con lo encontrado en
pacientes graves con trauma múltiple (11), esto evoluciona hacia un estado con patrón
hiperdinámico cerca de las primeras 48 horas (12).
Factores que condicionan la inestabilidad hemodinámica del paciente quemado grave:
aumento de la permeabilidad vascular en el tejido quemado
trastorno generalizado en la función de la membrana celular induciéndose edema celular
aumento en la presión osmótica (por fuga de sodio) en el tejido quemado produciendo
acúmulo hídrico
disminución en la contractilidad miocárdica.
Existen múltiples estudios sobre la importancia de la depresión miocárdica en los cambios
hemodinámicos de los pacientes quemados graves, se ha investigado sobre la posibilidad de una
endotoxemia, mediado por IL-1, la proteín cinasa del activador de la mitosis P38, y los factores de
necrosis (NF)-kappa-β y (TNF)-α que se producen en el cardiomiocito (8,13).
En el peor de los casos se puede presentar el síndrome compartimental abdominal que
disminuye el retorno venoso agravando la disfunción cardiaca y comprometiendo gravemente la
función pulmonar por elevación de la presión de las vías aéreas (14).
PARÁMETROS A MONITORIZAR
Parámetro
Saturación arterial
Dispositivo
Arritmias
Gasometría arterial
Pletismógrafo SpO2
Clínica
Electrocardiograma continuo
Electrocardiograma continuo
Gasto urinario
Sonda urinaria
Presión arterial
Dispositivo automático de
presión arterial no invasiva
Línea arterial
Catéter venoso central
Frecuencia cardiaca
Presión venosa central
Presión capilar pulmonar
Gasto cardiaco
Índice cardiaco
Aporte de oxígeno
Extracción de oxígeno
Consumo de oxígeno
Fórmulas hemodinámicas
Termodilución
CO2, etc.
Fórmulas hemodinámicas
Termodilución
CO2, etc.
Observaciones
> 90%
< 120 (es mejor)
> 130 (hipovolemia)
Sobre todo en quemaduras
eléctricas y en mayores de 45
años con riesgo cardiovascular
0.5 -1 ml/kg/min
< 0.5 (oliguria, IRA)
> 1 (sobrecarga, hiperglicemia,
manitol, etc)
TAM > 60mmHg
(asegurar perfusión cerebral y
renal)
Normalmente se mantiene de
0-5 cmH2O a pesar de la
reanimación hídrica
Cuidado con >15 cmH2O
> 4 l/min (GC)
2
> 2.5 l/min/m (IC)
Spo2
FC <120 es mejor, >130= hipovolemia
EKG continuo en > 45 años
GU >0.5-1 ml/k/h, <0.5=IRA, >1= sobrecarga (ojo con hiperglicemia y manitol)
PVC normalmente de 0-5 cmH2O a pesar de resucitación, no utilizar como parámetro de
referencia para hidratación ya que hay una pobre correlación entre esta y el llenado
ventricular
Primer objetivo de resucitación hídrica es el aporte de oxígeno por lo tanto se deberá de
2
medir el GC (mejor IC >2.5 l/min/m ) o bien PvO2 > 35 mmHg
DO2 < 30 es mal pronóstico
Factores de mal pronóstico son bajo gasto cardiaco, hipotensión sistémica e hipertensión
pulmonar persistentes, presiones de llenado elevadas, bajo consumo de oxígeno y elevada
extracción de oxígeno (12).
FASE POSTRESUCITACION 2-6 DÍAS
Debemos vigilar cuidadosamente datos de edema pulmonar ya que existen factores que
condicionan predisposición al mismo:
Por falla cardiaca
Hipervolemia
PCP > 20 mmHg
Hipoproteinemia
Existe aún fuga de líquido (aunque menos que en las 1as 24hs)
Por evaporación
Por aumento de la permeabilidad vascular en la SCQ
Por hipoproteinemia en SCNQ
Por pérdidas en escarotomías y excisiones
Eritrocitos en disminución (por elevada destrucción y baja producción)
Inicia hipermetabolismo
Aumento notable del consumo de oxígeno (del 2º al 5º día)
La orina aumenta su densidad por aumento en la diuresis de solutos (>1020)
D I U R E S I S
> o = 1.0ml/k/h
< o = 0.5ml/k/hr
<1015
>1020
1008-1015
>1020
- Hipervolemia
- sobrecarga de
solutos (npt,
catabolismo)
- Insuficiencia renal
aguda
- Hipovolemia
- Insuficiencia renal
aguda poliúrica
- SIADH
- glucosuria
Prevenir sepsis por catéteres con rotación (sobre todo en tejido quemado)
Tratamiento
Disminuir LsPs
Evitar exceso de sodio
Cardiogénico
Disminuir precarga
Dopa
Disminuir poscarga si se requiere
Pulmonar
PEEP
CPAP
monitorizar:
balance hídrico
mantener SpO2>95%
FC es menor que en las primeras 36hrs (aunque puede persistir taquicardia) + rvs bajas
GU > 0.5cc/k/hr
EKG en pacientes de alto riesgo
Vigilar pH para evitar alcalosis
PVC, si es mayor de 15cmH2O puede ser hipervolemia o disfunción del VI
PCP en pacientes indicados, si es > 15mmHg puede ser ICCV, hipervolemia o VM
GC, usualmente es el doble de lo normal, mantener >1.5 veces lo normal
2
VO2 aumenta del 50 al 100% (> 41-40 ml/min/m )
Si hay hipervolemia
-diuresis gentil
-dopa a dosis dopa
-dobuta
edo de bajo flujo (¿)
icc
-monitorizar pcp, vo2, gc
-dopa o dobuta
aumento de rvs
hipertensión
o trastornos de
perfusión
-dopa a dosis dop
FASE DE INFLAMACIÓN – INFECCIÓN (DE 7 DÍAS AL CIERRE)
Fisiopatología
2
Pérdidas por evaporación = (25 + %SCQ) x m sc
Se pierde más agua por escarotomías y tejido denudado tardío ya que el flujo sanguíneo
es mayor (empeora en caso de fiebre)
El GU se incrementa hasta 2-2.5 l/día (con densidad >1020) por el estado hipermetabólico
que lleva a una sobrecarga de solutos secundaria al anabolismo/catabolismo; por lo tanto
deberemos ajustar los requerimientos hídricos >1-1.5 l/día
o Hay que tener cuidado con la hiperglicemia por NPT que aumenta el GU sin
hipervolemia
Existen pérdidas sanguíneas por escarotomías y por áreas friables de quemaduras muy
vascularizadas (aún con curaciones gentiles); agravado esto por falta de eritropoyesis
o Las pérdidas en heridas neovascularizadas pueden ser masivas
Existe una gran pérdida de proteínas por heridas (hasta su cierre) agravado por la baja producción
de albúmina por el higado (ya que su producción principal son las proteínas de fase aguda) y por lo
tanto la hipoalbuminemia no se va a corregir a pesar de un adecuado soporte nutricio
Existen elevados niveles de catecolaminas, cortisol, glucagon, glucosa y GH que condicionan
hipermetabolismo (que aumenta por el dolor)
2
Aumenta el GC de 2-3 veces, el VO2 se encuentra por arriba de 125ml/min/m hasta 300
El CO2 puede aumentar hasta al doble de lo normal
El GU aumenta de 1-2ml/k/h
La FC aumenta nuevamente
Las RVS se encuentran disminuidas
HAS es común (multifactorial)
Por lo tanto los efectos fisiológicos del hipermetabolismo son:
Aumento del GC
Aumento del VO2
Aumento del CO2
Disminución del GU
Referencias
1. SR Miller. “Transporte de oxígeno en el paciente quemado” en Burns book
2. Sheridan RL , Weber JM , Peterson HF , et al: Central venous catheter sepsis with weekly
catheter change in paediatric burn patients : An analysis of 221 catheters . Burns 1995 ; 21 :
127–129
3. Sheridan RL: Burns. Crit Care Med 2002; 30(11 suppl): S500-514
4. Goldstein AM , Weber JM , Sheridan RL : Femoral venous access is safe in burned children :
An analysis of 224 catheters . J Pediatr 1997 ; 130 : 442–446
5. Aikawa N, Martyn JAJ, Burke JF: Pulmonary artery catheterization and thermodilution cardiac
output determination in the management of critically ill burned patients. Am J Surg 1978;
135:811-817.
6. Miller JG, Bunting P, Burd D, et al: Early cardiorespiratory patterns in patients with major burns
and pulmonary insufficiency. Burns 1994; 20:542-546
7. Saffle JR, et al: What’s new in general surgery: burns and metabolism; J Am Coll Surg - 01Feb-2003; 196(2): 267-89
8. Elgjo GI, et al: Hypertonic saline dextran produces early (8-12 hrs) fluid sparing in burn
resuscitation: A 24-hr prospective, double-blind study in sheep. Crit Care Med - 01-JAN-2000;
28(1): 163-71
9. Somes C. Guha MD, et al: Burn resuscitation: Crystalloid versus colloid versus hypertonic
saline hyperoncotic colloid in sheep; Crit Care Med 1996; 24:1849-1857.
10. Sturm JA, Lewis FR, Trentz O, et al: Cardiopulmonary parameters and prognosis after severe
multiple trauma. J Trauma 1979; 19: 305-310.
11. Lorente JA et al: Systemic hemodynamics, gastric intramucosal P CO2 changes, and outcome
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12. White DJ, et al: Cardiomyocyte intracellular calcium and cardiac dysfunction after burn trauma.
Crit Care Med - 01-JAN-2002; 30(1): 14-22.
13. Ivy ME, Atweh NA, Palmer J, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment
syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387-91.