cistectomia total - Revista Argentina de Urología

Jornadas Urológicas de Córdoba - Tema Oficial
Hospital Alvear; Servicio de Urología.
Jefe: Prof. Dr. Armando Trabucco.
CISTECTOMIA TOTAL:
OBSERVACIONES Y RESULTADOS
Por los Dres, ARMANDO TRABUCCO y N. CARTELLI
En cirugía, muchas veces vuelven a tomar incremento, procedimientos
desde antiguo tiempo realizados, y que también en repetidas ocasiones se han
abandonado por los inconvenientes que ellos presentaban. La cistectomía total
es uno de estos procedimientos, su aplicación puede decirse que nace con la
era moderna de la cirugía y es cuestión de hojear tratados de técnica quirúrgica
del siglo pasado, para encontrar no sólo un método empleado con facilidad en
las manos del que lo publica sino varios y en distintos países. Son innumerables los casos de éxitos quirúrgicos después de la extirpación total de la vejiga.
No entraremos a describirlos ni a comentarlos.
Siempre ha estado presente en la mente de todo cirujano y en especial del
urólogo el grave problema del cáncer inextirpable o del recidivante vesical. Es
por ello que constantemente se ha pensado y vuelto a practicar la cistectomía
total, para volver a abandonarla después de las primeras tentativas. Las fallas
que presentaban eran aparentemente insalvables. Los enfermos se morían en
la intervención o a los pocos días de haber sido practicada ésta, aparte del problema grave en sí de la derivación urinaria.
Hoy en día, con los progresos alcanzados en el manejo de los antibióticos,
del conocimiento más preciso de los desequilibrios humorales y deficiencias
orgánicas agudas, debemos nuevamente afrontar este problema de la curación
del cáncer de la vejiga cuya única solución actualmente es la destrucción y
extirpación quirúrgica.
Es por eso que en el Servicio de Urología dle Hospital Alvear de Buenos
Aires nos hemos propuesto desarrollar un plan de estudio sobre la cistectomía
376
REVISTA
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA•376
toral, dirigiendo nuestra atención especialmente hacia el cáncer infiltrante de
la vejiga, justamente aquellos casos en que es prácticamente imposible la aplicación de métodos conservadores. Los resultados clínicos son los que nos harán
ver la conveniencia de tal o cual método y la oportunidad de su aplicación.
Es evidente que los problemas que se plantean en una intervención de esta
magnitud son m u y diversos y dependen de una serie de factores tanto en lo que
corresponde al t u m o r como al organismo que lo soporta.
En principio hemos elegido para practicar las cistectomias totales aquellos
casos donde el t u m o r por su tamaño, situación e invasión obligan a una terapéutica totalmente radical; no hemos reparado desde ningún p u n t o de vista
en la gravedad del caso, y por poco que el enfermo presentase un estado general
compatible con una intervención aún de pequeño riesgo hemos preferido asumir
todas las responsabilidades del caso, teniendo por fin exclusivamente la salvación del paciente aun cuando las probabilidades de éxito se presentasen en forma
remota. Preferimos este criterio que abandonar un enfermo a su suerte medicando paliativos y observando la terminación de su vida sin oponer terapéutica
de ninguna especie.
Nuestro objeto en este estudio es la probable solución de algunos problemas inherentes a este tipo de intervención:
l 9 ¿Qué derivación urinaria es la más aconsejable?
2 9 ¿Se debe hacer la cistectomia total en uno o en varios tiempos?
3 ? ¿Cuál es la causa de la muerte inmediata en estas intervenciones ?
4" ¿Cuál es la causa de la muerte al poco tiempo?
5° ¿Qué tiempo sobrevive un cistcetomizado para que pueda considerara
curación de su enfermedad?
Para contestar a estas preguntas que nos hemos hecho, .hemos resuelto
practicar durante los años 1945 y 46, extirpaciones totales de vejiga por vía
suprapúbica únicamente, precedidas de la derivación intestinal de las orinas.
En el año 1947, practicamos exclusivamente la derivación cutánea dividiendo
a los casos en cistectomia suprapúbica prostato-vericular y en cistectomia perineo-abdominal. En cuanto a los tiempos operatorios hemos practicado durante
la primera parte del año, la derivación previa y en la última parte la extirpación
de la vejiga y la derivación en un solo tiempo.
Tenemos un c o n j u n t o de diez intervenciones hasta la fecha cuyo resumen
y resultados los describiremos a continuación:
REVISTA
Caso N v
1. —
Comienza
ARGENTINA
DE UROLOGÍA
377
•
J . H . 5 8 años. Italiano. Comerciante.
su e n f e r m e d a d con
polaquiuria
diurna
y nocturna
con
de la m i c c i ó n , l u e g o se i n s t a l a n las h e m a t m i a s e s p o n t á n e a s de g r a n
V e j i g a : M u y sensible a la d i s t e n s i ó n y a la p a l p a c i ó n p r o f u n d a .
n o se n o t a i n f i l t r a c i ó n en b a j o f o n d o .
intenso dolor
al
A la p a l p a c i ó n
bimanual
C i s t o s c ó p i c a m e n t e p r e s e n t a u n a t u m o r a c i ó n del
de u n a avellana, sésil, c e r e b i i f o r m e s i t u a d a en la p a r e d s u p e r i o r de la v e j i g a .
m u e s t r a a la r a d i o g r a f í a de excreción, r í ñ o n e s , uréteres y f u n c i ó n
final
intensidad.
tamaña
Urográficamente
normal.
I n t e r v e n c i ó n : d e r i v a c i ó n u r i n a n a en colon ascendente el uréter derecho y en descendente el
ízquieido.
El e n f e r m o tolera bien la i n t e r v e n c i ó n f i s t u l i z á n d o s e al d é c i m o d í a el l a d o
A l m s se practica c i s t e c t o m í a
total suprapúbica,
del t a m a ñ o de u n a m a n d a r i n a s i t u a d a en la c ú p u l a
extrayéndose
un
órgano
izquierdo.
con u n
tumor
vesical.
P a r a e x t r a e r vejiga h u b o q u e hacer u n a g r a n v e n t a n a
perítoneal por encontrarse
escudeu
p e r i t o n e o - v e s i c a l a d h e r i d o a la p a r e d e i n v a d i d o p o r f o c o s t u m o r a l e s .
H i s t o l ó g i c a m e n t e se t r a t a de u n e p i t e l i o m a i n f i l t r a n t e g r a d o 4 de
Broder.
M a r c h a de la e n f e r m e d a d : E l e n f e r m o fallece a los t r e i n t a días de la i n t e r v e n c i ó n
gica p o r atelectasia p u l m o n a r y claudicación a g u d a del
quirúr-
corazón.
COMENTARIO
En este caso se ha elegido la cistectomía total, por tratarse de un epiteiioma endcscópicamente maligno que hacía cuerpo con la pared vesical y de
evolución con caracteres alarmantes, aunque a la palpación bimanual no se
encontraba infiltración aparente.'
Se elige la intervención en dos tiempos, encontrándonos en el primer tiempo donde se hace derivación doble extra-peritoneal, se fistuliza el lado izquierdo. El enfermo tarda un mes en recuperar su equilibrio. Hecha la cistectomía
suprapúbica, la operación es tolerada deficientemente, manteniéndose un seno
retropúbico infectado, difícilmente drenable, lo que motiva la ¿bserción de
bacterias que determinaron con la intoxicación general del sujeto y los fenómenos embolígenos pulmonares, la atelectasia p u l m o n a r y la claudicación aguda
del corazón.
C a s o N y 2. —
R . de A . 3 6 a ñ o s . A r g e n t i n a .
C o m i e n z a su e n f e r m e d a d hace c u a t r o meses con p o l a q u i u r i a ,
ción.
Tiene
Vejiga:
tumoral
masa
y a r d o r en la
mic-
a la p a l p a c i ó n b i m a n u a l se n o t a en el f o n d o de saco v a g i n a l a n t e r i o r u n a
masa
ocasionalmente
del t a m a ñ o
es d u r a
como
alguna
hematuria
pero
de u n h u e v o de p a l o m a
acartonada
y
despierta
sin
disuria,
importancia.
q u e hace c u e r p o n e t a m e n t e con
dolor.
Cistoscópicamente
se
la v e j i g a ;
observa
una
esta
masa
p r o d u c t i v a q u e o c u p a t o d o el f o n d o vesical y el cuello de la v e j i g a .
E s t u d i o s r a d i o l ó g i c o s y análisis revelan u n a b u e n a
Intevv:nción\
quierdo
se d e r i v a
en el cólon
la o r i n a
al c o l o n
descendente y ascendente
por
en
suficiencia
renal.
uretero-intestino-anastómosis,
el derecho,
operación
lado
iz-
q u e se h a c e en
en
dos
REVISTA
378
tiempos
con
practicándole
ARGENTINA
i n t e r v a l o de diez días entre u n a
a los v e i n t e días la c i s t e c t o m i a
DE
y otia.
total
UROLOGÍA•378
La enferma
v a g i n a l a n t e r i o r a f i n de e x t i r p a r t o d a la t u m o r a c i ó n ;
totalmente
la p a r e d a b d o m i n a l .
La
enferma
al v i g é s i m o día a ú n con la d e r i v a c i ó n v a g i n a l
El
estudio
ana t o m o - p a t o l ó g i c o
de
la
tolera
d e b i é n d o s e sacar
tolera
bien
la
derivación,
a d e m á s el f o n d o de
se d e j a d r e n a j e p o r v a g i n a
magníficamente
la o p e r a c i ó n
saco
cerrándose
levantándose
abierta.
pieza
reveló
un
endometriocarcinoma
grado
4
a tener p é r d i d a s p o r
la
de B r o d e r .
Marcha
de la enfermedad:
A los 6 0
días de o p e r a d a ,
comienza
v a g i n a , descubriéndose que la sangre m a n a b a de la p a r e d s u p e r i o r en d o n d e
t u m o r c o n s t a t á n d o s e la recidiva in
estaba s i t u a d o el
situ.
A la semana de su ingreso fallece en f o r m a r e p e n t i n a p o r u n a h e m o r r a g i a
aguda
incoer-
cible
COMENTARIO
Se decide la intervención en esta enferma por hallarse u n t u m o r infiltrado
que ha vencido la pared; pero que a pesar de todo, no parece haber producido
invasiones cancerígenas en los tejidos circundantes de la vejiga.
E n vista que los estudios radiológicos permitían sospechar una función
urinaria en buenas condiciones, con ureteres del tamaño normal, se hace la
intervención derivativa de la orina en 2 tiempos previos, siendo ésta bien tolerada, puesto que a los 20 días se puede practicar la cistectomia total suprapúbica. L a circunstancia anatómica motivada por la adherencia de la vejiga
tumoral con el b a j o f o n d o vaginal, obliga a abrir esta vía, la que se aprovecha
para drenaje, cerrando la cavidad abdominal suprapúbica.
Este hecho nos ha permitido observar la buena tolerancia del drenaje períneal, puesto que la enferma se ha levantado al vigésimo día con la pared abdominal cerrada, aunque drenando abundante secreción por la vagina.
Es de notar, de que en este caso se trataba de uno de los raros espécimen
de endometriocarcinoma que existen en la literatura.
A pesar de la intervención amplia, el tumor ha recidivado in situ, muriendo la enferma a los 60 días, por una hemorragia, probablemente debida a la
apertura de un gran vaso, la uterina o la hípogástrica.
Caso N 9
3. —
Comienzan
las h e m a t u r i a s h a n
Vejiga:
A.
B.,
56
agricultor,
argentino.
año, con p o l a q u i u r i a
a p a r e c i d o recién en los ú l t i m o s
y d o l o r al f i n a l de la
r a d i o g r a f í a con
en a m b o s l a d o s .
infiltración
E n d o s c ó p i c a m e n t e se o b s e r v a en la p a r e d p o s t e r i o r u n a lesión p r o d u c t i v a
f o r m a estrellada de b o r d e s m u y
de a m b o s l a d o s .
micción:
tiempos.
A la p a l p a c i ó n b i m a n u a l se tacta u n a v e j i g a de paredes elásticas con
en el b a j o f o n d o .
La
a ñ o s de edad,
sus s í n t o m a s hace u n
La
a d e m a t o s o s , el c e n t r o está u l c e r a d o y
substancias
radiografía
opaca m u e s t r a
una
de la vejiga m u e s t r a
un
discreta
órgano
a
sangrante.
dilatación
pequeño
del á r b o l
con
reflujo
urinari.i
pasivo
REVISTA
Intervención:
ARGENTINA
379
DE UROLOGÍA •
Se practica la d e r i v a c i ó n u r i n a r i a ,
derccho y el cólon d e s c e n d e n t e : el uréter i z q u i e r d o .
recibiendo,
el c ó l o n a s c e n d e n t e : el uréter
L a e v o l u c i ó n u l t e r i o r de esta
intervención
se hace sin n o v e d a d p r a c t i c á n d o s e l e la c i f t e c t o m í a t o t a l a los 2 0 días de la d e r i v a c i ó n
El
estudio
anotomo-patológico
revela
un
epitelioma
z o n a de necrosis s i e n d o el t i p o celular el m a t a p l a c i a n t e
Evolución
de la enfermedad:
infiltrante,
destructivo
urinana.
con
amplia
malpighiano.
E l e n f e r m o sigue bien d u r a n t e los dos p r i m e r o s meses de la
i n t e r v e n c i ó n , e n t r a n d o l u e g o p a u l a t i n a m e n t e en caquexia, f a l l e c i e n d o al c u a r t o
mes.
COMENTARIO:
Este enfermo presenta infiltración palpable del bajo f o n d o vesical mostrando además radiográficamente dilatación urinaria discreta en ambos lados.
A pesar de ello la anastomosis urétero intestinal extra peritoneal evolucionó sin novedades permitiendo a los 20 días hacer la cistectomía total, tolerando
el enfermo discretamente bien la intervención durante los dos primeros meses.
Luego comienza a hacer fenómenos de píelo nefritis ascendente que ponen en
serio compromiso la integridad de los riñones, no respondiendo prácticamente
no se ha podido practicar autopsia para determinar la causa real de la muerte.
Caso N " 4. —
J . C . , 5 5 a ñ o s de edad, p r o f e s i ó n : m a r i n e r o ,
9 de m a y o de 1 9 4 5 .
quiuria
diurna
y nocturna
italiano.
C o m i e n z a su e n f e r m e d a d hace 5 meses c o n d o l o r a la m i c c i ó n , p o l a y orinas purulentas.
Ultimamente
hematuria
con
coágulos
que se
repiten p e r i ó d i c a m e n t e d u r a n t e u n mes y m e d i o .
Vejiga:
a la p a l p a c i ó n b i m a n u a l , se p a l p a u n a m a s a t u m o r a l del t a m a ñ o de u n a
fija, inmóvil,
lumoración
no
dolorosa.
Endoscópicamente
en
la
pared
superior
se p e r c í b :
naranja
una
pequeñ.i
del t a m a ñ o de u n a n u e z g r a n d e , q u e hace saliencía d e n t r o de la c a v i d a d ;
cosa vesical q u e la recubre parece ser sana, s a l v o en
la
grante.
buena
Radiográficamente
la vejiga parece
tener
parte
medía,
capacidad
que
está
pero
la
ulcerada
pared
la
mu-
y
san-
superior
se
e n c u e n t r a c o m o c o r t a d a en f o r m a n e t a ; las pa'.cdes de la vejiga se p u e d e ver d e b i d o a su d e n s i d a d ,
m o s t r a n d o u n e n o r m e e s p e s a m i e n t o sobre t o d o en la p a r t e s u p e r i o r q u e c o r r e s p o n d e a la
masa
tumoral.
Análisis:
Revela
u n e n f e r m o en b u e n a s c o n d i c i o n e s p a r a
soportar
una
intervención
qui-
rúigíca. •
Radiografía
de excresión
muestra
dilatación
ureteral
doble
muy
discreta;
función
renal
buena.
Operación:
1 - 6 - 4 5 . Derivación
dose el i z q u i e r d o
urinaria
al i n t e s t i n o .
Vía
extraperitoneal
en el cólon descendente y el derecho en el cólon ascendente.
anastotomosánA los
quines
días se establece u n a c o l o - r e c t i t i s q u e d u r a m á s de u n a s e m a n a cediendo ai f i n a l con s u l f a m i d a s .
Cistectomía
total
supiapúbica
en
1-7-45,
encontrándose
con
una
vejiga
¿dherida, a pesar de t o d o se reseca q u e d a n d o p a r t e de la p r ó s t a t a sin p o d e r n a
Anatomía
patológica:
De
los
distintos
cortes
practicados
se saca
en
grande
dura
y
que
se
resecar.
conclusión
•rata de u n e p i t e l i o m a i n t r í n s e c o a p r o b a b l e n a c i m i e n t o p a r i e t a l q u e ha i n v a d i d o t o d a la p a r e d
haciendo tardíamente p r o p u l s i ó n
Marcha
de la enfermedad:
en la v e j i g a .
D i l a t a c i ó n i n t e s t i n a l c o n i n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a al" tercer día de
¡a i n t e r v e n c i ó n ; se coloca s o n d a de M i l l e r - A b b o t d u r a n t e c u a t r o días,
Con tratamiento
adecuado
REVISTA
380
ARGENTINA
DE UROLOGÍA•380
el e n f e r m o sale de este e p i s o d i o , p e r o a los q u i n c e d í a s c o m i e n z a a hacer u n e s t a d o febril irreg u l a r q u e n o cede a las s u l f a m i d a s m u r i e n d o al m e s y m e d i o de o p e r a d o .
Autopsia:
p i e l o n e f r i t i s ascendente
con
nefritis apostematosa
doble.
COMENTARIO:
Se trata en este caso de una neoplasia a neta manifestación parietal., probablemente la más grave de todas las manifestaciones anatomopatológicas de
los tumores de la vejiga.
A pesar de existir una discreta dilatación doble, se practica derivación
intestinal en 2 tiempos que provoca una colo-rectitis m u y molesta cediendo al
final con sulfamidas.
La evolución post-operatoria de la cistectomia fué sumamente grave, provocando una insuficiencia aguda del hígado, que cede a duras penas con el
tratamiento, dejando al enfermo en malas condiciones de defensa que no puede
soportar la pielonefritis ascendente; falleciendo al mes y medio por nefritis
apostematosa doble de origen ascendente.
C a s o N l ) 5. — F . S., 5 4 a ñ o s , c o m e r c i a n t e ,
Hace tres meses n o t a
italiano.
o r i n a s h e m a t ú r i c a s y p i ú r í c a s en f o r m a i n t e r m i t e n t e
con
coágulos,
que se f u é a c e n t u a n d o h a s t a hace 1 mes, en q u e las o r i n a s se v o l v i e r o n s a n g u i n o l e n t a s ;
d o l o r e s en h i p o g a s t r i o ,
q u e se i r r a d i a n a m u s l o d e r e c h o , p o l a q u i u r i a
francos
y a r d o r e s al f i n a l de las
micciones.
Vejiga:
A la p a l p a c i ó n n o se p a l p a v e j i g a , p e r o h a y u n a sensibilidad d o l o r o s a q u e coincide
con la m i t a d derecha vesical, h a s t a la z o n a i n g u i n a l
rara
i r r a d i a d o a m u s l o del m i s m o l a d o en su
interna.
P o r cistoscopía se observa u n a t u m o r a c i ó n
sésil de s u p e r f i c i e i r r e g u l a r con a l g u n a s
parte¿
ulceradas, q u e abarca p a r e d vesical h a s t a el cuello.
Radiográficamente:
Cistografía:
cálculo c o r a l i f o r m e en r i ñ o n
Vejiga
en su m i t a d
R e f l u j o vesicoureteral l a d o
Operación:
piel.
próstata.
con
borde
irregular.
derecho.
C i s t e c t o m i a t o t a l u n mes después de i n t e r n a d o , con a b o c a m i e n t o de uréteres a
Fallece a las 4'8
Anatomía
izquierdo.
derecha a m p u t a d a ,
horas.
patológica:
L a p i e z a e x t r a í d a está c o m p u e s t a
p o r vejiga, vesículas seminales y
E l t u m o r está s i t u a d o en la p a r e d p o s t e r i o r y c ú p u l a vesical, d e t e r m i n a n d o u n
consi-
derable a u m e n t o del espesor de d i c h a p a r e d , a l c a n z a n d o en la p a r t e m a y o r u n a e x t e n s i ó n de 6 cms.
H i s t o l ó g i c a m e n t e se t r a t a de u n e p i t e l i o m a i n f i l t r a n t e , g r a d o 4 , m u y
anaplásico.
COMENTARIO:
Trátase en este caso de un enfermo de por sí en condiciones deficientes del
aparato urinario, por la presencia de un cálculo coraliforme izquierdo y de una
dilatación ureteral derecha con reflujo vesico-ureteral. Pero como la tumoración
REVISTA
ARGENTINA
DE UROLOGÍA •
381
vesical presentaba marcado grado de malignidad con intensas molestias y hematurias vesicales, se resuelve la intervención en un tiempo con abocamiento a
piel de uréteres; intervención que se hace prácticamente sin shock, encontrándose
al día siguiente en relativamente buenas condiciones, pero al segundo día co
mienza una dilatación aguda de intestino, con meteorismo, vómitos porráceos,
que no obedece a la terapéutica, falleciendo a las 4 8 horas. E n la autopsia se
encuentra: hígado con degeneración grasa y nefritis apostematosa de ambos
riñones.
Comprendemos que este caso no es el ideal para una cistectomía y que lafe
causas de la muerte encontradas en la autopsia podían haber existido aún sin
la intervención.
Sin embargo justificamos la cistectomía por el carácter de las lesiones que
se agravaban a ojos vista.
C a s o N':> 6. —
N . L . , 5 8 a ñ o s , p a n a d e r o , e s p a ñ o l , ingresa el 2 3 de a g o s t o de
Desde hace 8 años, o r i n a t e ñ i d a
con
sangre
y
pequeños
coágulos.
1946.
Polaquiuria
nocturna
4 ó 5 veces y d i s u r i a inicial.
P o r cistoscopía se o b s e r v a u n p r o c e s o p r o l i f e r a t i v o c o n f i r m a d o p o r b i o p s i a c u y o
i n d i c a b a e p i t e l i o m a t r a v e c u l a r i n f i l t r a n t e q u e o c u p a desde
las
8
a
las
11
horas,
resultado
rodeando
el
cuello vesical e i n v a d i e n d o el t r í g o n o ; de t i p o sésil, con l o b u l a c i o n e s y en a l g u n a s z o n a s discreto
csfacelo.
L a u r e t r a sangra al retirar el c i s t o s c o p i o .
R a d i o g r á f i c a m e n t e se observa al u r o g r a m a b u e n a e l i m i n a c i ó n ;
cálices y pelvis p o r la a b u n d a n c i a
Operación:
no visualizándose
bien
los
de gases.
10 de s e t i e m b r e de 1 9 4 6 .
C o f f e y i z q u i e r d o en cólon descendente, q u e se fis-
tulina al 5 ° día d a n d o salida a o r i n a y m a t e r i a s fecales.
El
10 de d i c i e m b r e se hace u r e t e r o - c u t á n e o n e o s t o m í a derecha q u e tolera
bien.
E l 8 - 5 - 4 7 cistectomía t o t a l s u p r a - p ú b i c a d e m o s t r a n d o el e s t a d o de la p i e z a la d e s a p a r i c i ó n
del
tumor
vejiga,
proliferativo,
pudíendo
encontrándose
clasificarse c o m o
histológicamente
epitelioma
infiltrativo
islotes
grado
tumorales
3
de
en
la
pared
de
la
Broders.
A los p o c o s días aparece secresión p o r la h e r i d a o p e r a t o r i a y luego salida de m a t e r i a s fecales
El e n f e r m o f a l h c e en caquexia
a los 2 0 d í a s de o p e r a d o .
COMENTARIO:
Este caso es particularmente interesante desde varios p u n t o s de vista. El
establecimiento de una fístula uro-estercorácea al 5 9 día, que no cerró expontáneamente y que a pecar de las plásticas efectuadas para su curación se consiguió
solamente la desaparición de la fístula estercorácea, pero no de la urinaria, Y
por esta causa se eligió la derivación cutánea como segundo tiempo de la derivación urinaria, que toleró bien.
Sin embargo, el enfermo decae visiblemente, lo que nos obliga a practicar
la cistectomía en relativas malas condiciones, encontrándonos con el curioso
hecho de la desaparición macroscópica del t u m o r vesical, cuya estructura y ma-
REVISTA A R G E N T I N A
382
DE UROLOGÍA•382
hgnidad la había dado la biopsia hecha en dos ocasiones. Sin embargo, se p u d o
confirmar hsitológicamente la presencia de células neoplásicas en la pared vesical.
N o podemos atribuir la causa de la muerte de este enfermo, sucedida al
mes, ni a la neoplasia, puesto que en la autopsia no se encontró metástasis en
el organismo, ni a la cistectomia que soportó bien.
Para nosotros la causa de la muerte en este caso, ha sido la insuficiencia
lenal por pielonefritis a repetición.
C a s o N " 7. —
C . G . , 5 3 a ñ o s , cocinero, e s p a ñ o l .
Ingresa el 1 9 - 1 1 - 4 6 .
A l t a el
Reingresa el 2 0 - 6 - 4 7 .
17-5-47.
Fallece el
30-6-47.
Inicia su e n f e r m e d a d hace 10 meses con h e m a t u r i a s totales i n t e r m i t e n t e s .
Se le diagnostica
( p o r c í s t o s c o p í a ) , t u m o r vesical y el e n f e r m o d e j a de c o n c u r r i r al servicio.
Hace tres meses las h e m a t u r i a s se repiten con
se le b l o q u e a su v e j i g a c o n c o á g u l o s .
al t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
frecuencia h a s t a
q u e en u n a
oportunidad
A pesar de este accidente el e n f e r m o . s e resiste a ser s o m e t i d o
A p a r e c e n d i s u r i a s e i n t e n s o e s f u e r z o m i c c i o n a l q u e le o b l i g a a o r i n a r
gota a gota.
Por
cístoscopía;
se observa la p a r e d lateral i z q u i e r d a i n v a d i d a
en t o d a su e x t e n s i ó n
u n t u m o r sésil q u e llega h a s t a cuello, de aspecto c e r e b r i f o r m e , f á c i l m e n t e s a n g r a n t e .
por
Alrededor
del, t u m o r z o n a s de e d e m a .
Radiográficamente:
B u e n a f u n c i ó n a los
1 0 ' en a m b o s lados,
llenándose
m e j o r la
subs-
tancia o p a c a del l a d o d e r e c h o .
Cistografía:
Vejiga
de
su
mitad
izquierda
deformada
ligeramente
festoneada
aplastada
hacia a d e n t r o , o b s e r v á n d o s e en la o b t e n i d a de p e r f i l u n a e n t r a d a hacia atrás, a r r i b a y a b a j o , con
los b o r d e s f u e r t e m e n t e
Operación:
festoneados.
25-1-47.
tectomia total suprapúbica
m e j o r a y es d a d o de alta el
Anatomía
patológica:
N e f r o s t o m í a d o b l e en la m i s m a sesión, que tolera bien. 9 - 2 - 4 7 .
q u e se aplica
con ileo p a r a l í t i c o
que cede f á c i l m e n t e .
El
Cis-
enfermo
17-5-47.
M a c r o s c ó p i c a m e n t e la p i e z a o p e r a t o r i a estaba c o m p u e s t a p o r la veji-
ga, las vesículas seminales y la p r ó s t a t a , f a l t a n d o de esta ú l t i m a la p a r t e c o r r e s p o n d i e n t e al pico.
A b i e r t a la p i e z a se p u e d e o b s e r v a r u n e x t e n s o e p i t e l i o m a que o c u p a t o d a la p a r e d
de la v e j i g a , n o h a c i e n d o saliencia
posterior
endo-cavitaria.
E l e s t u d i o h i s t o l ó g i c o revela u n e p i t e l i o m a i n f i l t r a n t e p a r i e t a l g r a d o 4 de B r o d e r s .
Un
mes después, vale decir,
hemorragia
g r a v e q u e aparece p o r
6 meses después de su iniciación,
un
pequeño
p a r t e d i c h o t r a y e c t o y se t a p o n a d u r a n t e 4 d í a s .
tipación,
trayecto
fistuloso,
reingresa al Servicio,
supra
púbíco.
L a h e m o r r a g i a se repite a los dos d í a s ;
a n u r i a del l a d o i z q u i e r d o y o l i g u r i a de 3 0
c.c. del l a d o derecho,
por
Se a b r e
en
cons-
falleciendo en
ca-
quexia.
COMENTARIO:
E n vista de las dificultades que se presentaban con las anastomosis urétero
intestinales y que radiográficamente era un enfermo con dilatación urinaria
superior, resolvimos hacer nefrostomía doble, a fin de observar además, el
comportamiento postoperatorio de los ríñones y la adaptación del enfermo a
REVISTA
ARGENTINA
DE
383
UROLOGÍA •
este tipo de derivación. La neostomía fué soportada sin contratiempo; la
adaptación del enfermo fué satisfactoria. Se precede luego a la cistectomía total
suprapúbica donde, a pesar de haber sacado toda la vejiga con las vesículas
terminales, quedó probablemente parte del m u ñ ó n prostático, motivo por el cual
recidivó la neoplasia en forma violenta, que por hemorragia aguda, terminó con
la vida del enfermo.
C a s o N ° 8. —
A . B . , biselador, 6 1 años.
Ingresa el 2 4 - 7 - 4 7 .
A l t a el 1 - 1 1 - 4 7 .
C o m i e n z a hace 8 meses, con a r d o r m i c c i o n a l , p o l a q u i u r i a y d i s u r i a n o c t u r n a
Hace 2 a ñ o s , h e m a t u r i a t o t a l con coágulos, q u e b l o q u e a la v e j i g a .
más
intenso
durante
la
micción,
hematurias
y
orinas
piúricas.
El
( 7 a 8 veces).
Desde entonces
tacto
bimanual
ardor
muestra
p r ó s t a t a del t a m a ñ o de u n a ciruela, lisa, i n d o l o r a y r e g u l a r c o n b o r d e s n e t o s , en l a d o derecho.
E n l a d o i z q u i e r d o , el b o r d e s u p e r i o r irregular, q u e se c o n f u n d e con u n a t u m o r a c i ó n accesible al
tacto, q u e parece c o r r e s p o n d e r a pared lateral i z q u i e r d a de la v e j i g a y cuya c o m p r e s i ó n
micción
provoca
imperiosa.
Cistoscopía:
Muy
d i f i c u l t o s a p o r la p o c a c a p a c i d a d vesical, p e r m i t e
visualizar
una
gran
t u m o r a c i ó n q u e o c u p a la h e m i - v e j i g a i z q u i e r d a , i r r e g u l a r y sésil.
Radiográficamente:
B u e n a f u n c i ó n derecha.
f a l t a de f u n c i ó n en ese l a d o .
Dilatación ureteral inferior lado izquierdo,
F a l t a de relleno de la h e m i - v e j i g a
Operación:
29-7-47.
Cistectomía
t o t a l en u n
tiempo, combinada
y
izquierda.
con perineotomía
y abocamiento
de
uréteres
a piel.
Se d e j a d r e n a j e perineal d u r a n t e 4 5 días.
p e r a c i ó n f u n c i o n a l del l a d o i z q u i e r d o .
Anatomía
patológica:
B u e n a e l i m i n a c i ó n de a m b o s uréteres c o n
E n m u y b u e n a s c o n d i c i o n e s se da de alta el
Macroscópicamente
presenta
la p i e z a
v e j i g a , p r ó s t a t a y vesículas seminales, e x t i r p a d a s en su t o t a l i d a d .
quirúrgica
recu-
2-11-47.
compuesta
por
la
E n la z o n a t r i g o n a l y o c u p a n d o
el b a j o f o n d o y el cuello vesical existe u n a m a s a i n d u r a d a de g r a n espesor, n o p r o l i f e r a t i v a en
la cara endovesical.
Histológicamente
se hace el d i a g n ó s t i c o
de e p i t e l i o m a
a nacimiento
parietal
grado
4
de
Broders.
COMENTARIO:
E n este caso pertenece a un hombre que presentaba un t u m o r de vejiga
infiltrante y perfectamente perceptible al tacto rectal. Radiográficamente había
una buena función del riñon derecho, pero con dilatación ureteral inferior y
ausencia de función del lado izquierdo.
T a m b i é n se presentaba aquí el problema de la urgente extirpación de la
neoplasia. E n cierto m o d o similar al caso anterior, con la diferencia de que
la anulación funcional del riñon izquierdo, era debida a la oclusión del orificio
ureteral por la neoplasia. Resolvimos el problema haciendo perineocistectomía
con drenaje perineal, motivo más de una vez de absorciones tóxicas, que terminan con la vida del enfermo.
REVISTA
384
ARGENTINA
DE UROLOGÍA•384
Es de notar que este paciente, a pesar de su grave estado preoperatorio,
toleró la intervención perfectamente bien, estableciéndose la función urinaria
;tún del lado no funcionante, viviendo hasta la fecha.
C a s o N ' ; 9. —
A. G., 62 años, italiano,
conductor.
Ingresa el 5 - 9 - 4 7 .
C o m i e n z a hace 2 a ñ o s con h e m a t u r i a , q u e se repite d u r a n t e 4 días, c o n p e r í o d o s de o r i n a s
claras.
E s e x a m i n a d o y se le practica
Ilace
1 mes. n u e v a h e m a t u r i a
Polnquiuria nocturna
Por
cístoscopía
una dectrccoagulación
y e s f u e r z o s p a r a c o m e n z a r la
se o b s e r v a
una
en
una
tumoración
vesical.
a r e f u e r z o f i n a l , e p i s o d i o q u e se repite d u r a n t e
imagen
10
días.
micción.
tumoral
en
la
región
supra
trigonal
de
aspecto
Lóbulo
derecho
de
consis-
ulcerado.
Tacto
combinado:
Muestra
próstata
aplanada,
lisa,
regular.
tencia a l g o d i s m i n u i d a , c o n l í m i t e s u p e r i o r d i f u s o , i n d o l o r o .
z e n a s i n d u r a d a s y c u y o l í m i t e s u p e r i o r es p o c o
Radiográficamente:
Operación:
El lóbulo izquierdo irregular,
T u m o r a c i ó n q u e o c u p a 1 / 3 del área vesical, s i t u a d a en la p a r t e i n f e r i o r .
12-8-47.
C i s t e c t o m i a t o t a l c o m b i n a d a con p r o s t a t o - p e r i n e o t o m í a
P o s t o p e r a t o r i o m u y b u e n o , s i g u i e n d o el e n f e r m o en b u e n a s
Examen
con
reconocible.
da la vejiga:
y a b o c a m i e n t o de uréteres a
V e j i g a g r a n d e de p a r e d e s a p a r e n t e m e n t e sanas.
p o s t e r i o r y a nivel de la z o n a t r i g o n a l u n a z o n a
piel
condiciones.
Se p a l p a en
i n d u r a d a del t a m a ñ o de u n cobre.
pared
Abierta
la p i e z a se c o n s t a t a m u c o s a vesical con lesiones e p í t e l i o m a t o s a s a nivel del t r í g o n o , p o r encima
del u r é t e r derecho a q u e o c u p a t o d o el espesor de la
pared.
H i s t o l ó g i c a m e n t e se d i a g n o s t i c a e p i t e l i o m a i n f i l t r a n t e t r a b e c u l a r . g r a d o 4 de B r o d e r s .
COMENTARIO;
E n este caso se ha practicado una intervención radical con neostomía cuta
nea en un tiempo y nos ha permitido observar la buena tolerancia de la perineopróstata cistectomia con cierre de la pared abdominal y drenaje en periné. Para
que esta operación sea completa, debe incluir toda la próstata, con vesículas seminales, sus ámpulas y deferentes. Esta técnica nos asegura la extirpación total
del carcinoma. El drenaje perineal impide la ab:orción de productos tóxicos de
desintegración dejando al enfermo con un post-operatorio m u y satisfactorio,
soportando además en un solo tiempo la anastomosis cutánea. Sin embargo,
nos demuestra también la dificultad que existe en una fistulización correcta de
ios uréteres, que cuando se necresan prematuramente en su extremidad móvil,
deja para drenar la orina, un trayceto tan anfractuoso que dificulta el drenaje
confortable del enfermo.
C a : o N1'1 1 0 . —
Ingresa el
J . M . , 5 1 años, p a n a d e r o , e s p a ñ o l .
20-10-47.
C o m i e n z a hace 1 a ñ o con h e m a t u r i a t o t a l a r e f u e r z o f i n a l .
y e s f u e r z o s p a r a iniciar la m i c c i ó n .
Polaquiuria nocturna
D s s d e entonces, o r i n a s
1 a 3 veces.
turbias
REVISTA
ARGENTINA
Figura
DE UROLOGÍA•11
2
REVISTA A R G E N T I N A
386
DE UROLOGÍA•386
Hace u n mes, n u e v a h e m a t u r i a , de m a y o r i n t e n s i d a d q u e la a n t e r i o r y p é r d i d a
considerable
de peso desde el c o m i e n z o de su e n f e r m e d a d .
El
tacto
indolora,
dura,
bimanual
muestra:
del t a m a ñ o de u n a
irregular, d i r i g i d a
,-ngrosadas,
pseudo
próstata
almendra.
pequeña
hacia a r r i b a , en dirección
quísticas,
con
de consistencia
Inmediatamente
pegada
elástica,
de superficie
a la p r ó s t a t a
a las vesículas.
hay
lisa,
una
Vesículas seminales,
masa
duras,
perivesiculitis.
E l e x a m e n cistoscópico n o p u e d e practicarse p o r n o p o d e r i n t r o d u c i r s e ni el cistoscopio,
el p a n e n d o s c o p i o b a j o el c o n t r o l de la vista.
Radiográficamente:
F a l t a de relleno en p a r t e lateral derecha, i z q u i e r d a , i n f e r i o r p o r
m
masa
tumoral.
Insuficiencia renal total en la r a d i o g r a f í a de excresión.
Operación:
8-11- 47.
C i s t e c t o m i a t o t a l con p r o s t a t a - p e r i n e o t o m í a y a b o c a m i e n t o de uréteres a piel en u n
Examen
estas ú l t i m a s
de vejiga:
muy
dilatadas
y
por
delante
de
ellas
una
zona
U r é t e r e s del t a m a ñ o de u n d e d o m e ñ i q u e , q u e se i n t r o d u c e n
tumoral.
tiempo.
V e j i g a con p r ó s t a t a y vesículas seminales p r á c t i c a m e n t e intactas, e s t a n d o
de i n d u r a c i ó n
muy
marcada.
en la vejiga a través de la masa
A b i e r t a la p i e z a se o b s e r v a p a r e d vesical m u y espesada y en la p a r t e
correspondiente
al t r í g o n o , p r ó s t a t a y u r e t r a p r o s t á t i c a , u n a g r a n m a s a t u m o r a l de consistencia d u r a ,
superficie
irregular, q u e hace m a r c a d a procidencia en la v e j i g a , s o b r e t o d o en la z o n a de la u r e t r a y del
ligamento interuretérico,
El tumor
que a l c a n z a al t a m a ñ o
de u n a
nuez
y una
avellana
respectivamente.
i n v a d e la p a r e d vesical en f o r m a t o t a l , p e r o está d e t e n i d o al parecer p o r
una
cápsula c o n j u n t i v a , s i t u a d a en la capa e x t e r n a , de la v e j i g a .
H i s t o l ó g i c a m e n t e se d i a g n o s t i c a e p i t e l i o m a i n f i l t r a n t e m u y a n a p l á s i c o . g r a d o 4 de Broders.
COMENTARIO:
Este enfermo !o consideraremos de gran enseñanza quirúrgica. Se planteaba el problema de un carcinoma de vejiga que invadía uretra posterior y que
había prácticamente desbordado los límites de la pared vesical con insuficiencia,
del grado más severo, de su secresión urinaria. A prima facie, era un e n f e r m o
inoperable, pertenecient a aquellos casos en que como único rcurso terapéutico
sz le aconsejaba paliativos y nada más.
Con la intervención quirúrgica se solucionó en un tiempo la extirpación
completa del t u m o r por la próstata-vesiculo-cistectomía y en la derivación de
orina cutánea, en el mismo acto quirúrgico, se consiguió hacer eliminar al sujeto
2 . 5 0 0 c.c. de orina al 3er. día de operado.
CONCLUSIONES
De los casos presentados, podemos deducir los siguientes hechos:
1 ? ) La derivación intestinal del a orina practicada por vía extraperitoneal
tiene algunas veces serios inconvenientes,
estercoráceas.
como ser las fístulas urinarias
y
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REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
388
2 9 ) La derivación intestinal no pone a resguardo de una infección ascendente controlable.
3 9 ) Algunos de nuestros casos derivados por vía intestinal han muerto
por píelo nefritis apostematosa ascendente.
49)
La sobrevida más larga que hemos tenido en los casos derivados por
vía intestinal ha sido de 4 meses.
5 9 ) La derivación cutánea se tolera m u y bien y es fácilmente controlable,
en cuanto a infección se refiere.
6 9 ) La derivación cutánea puede hacerse con ureteres en cualquier estado
de dilatación o de Infección ascendente, sindo prácticamente inmediata la recuperación funcional de los ríñones.
7 9 ) La derivación cutánea es aún un problema para la vida de relación de1,
enfermo,
8 9 ) La cistectomia total por vía suprapúbica, deja un seno de infección
difícilmente drenable, que pone en serio peligro la vida del enfermo.
9 9 ) La cistectomia suprapúbica muchas veces es incompleta, con respecto
a la extirpación de la próstata.
10 ? ) La cistectomia perineo abdominal asegura en cambio la completa
extirpación de la próstata, de las vesículas seminales y de la vejiga, permitiendo
el drenaje perineal por gravedad y la sutura completa de la pared abdominal.
II9)
U t i l i z a n d o la técnica perineo abdominal, con uretero cutáneo anas-
tomosis, se puede hacer la intervención en 1 tiempo, aun en los casos más graves y desfavorables. \
12 9 ) La causa de la muerte inmediata en estas intervenciones, es la insuficiencia aguda del hígado, que cuando hay anastomosis intestinable para derivar la orina es reagravada p o r la insuficiencia renal.
13 9 ) L a causa de la muerte tardía en nuestros acsos se ha producido p o r :
hemorragias incontrolables por recidiv-a in situ, por pielo nefritis apostematosa
en las anastomosis íntestinables solamente y por caquexia.
14 9 ) La cistectomia total está aconsejada formalmente en todos los epiteliornas grado 4 de Broders.
15 9 ) La infiltración de la pared vesical, no es una contraindicación para
la cistectomia total.
16 9 ) La cistectomia total
contra las paredes de la pequeña
17 9 ) La cistectomia total
vida de relación del enfermo, no
des de éxito con la intervención
no debe practicar cuando la vejiga esté fija
pelvis o cuando hay metástasis.
debido a la gravedad que involucra para la
debe ser practicada, mientras haya probalidaparcial.