sobre un caso de metastasis en cuerpo cavernoso

Rev. A r g e n t i n a d e U r o l o g í a
Vol. 5 4 - N ° 2 - A ñ o 1 9 8 8
SOBRE UN CASO DE METASTASIS EN CUERPO CAVERNOSO
Dr. R e b a u d i , S e r g i o - Dr. R e b a u d i ,
D i e g o - Dr. R e b a u d i , A n d r é s - Dr. d e L o y o l a ,
Martín
Resumen
Se presenta
un caso de tumor metastásico
de pene, siendo
de esta patología,
pasando
revista a los casos presentados,
promedio
de sobrevida
y tratamientos
realizados.
Se describen
sobre las vías seguidas,
la vía venosa
retrógrada.
aceptando
como
el primitivo
un tumor
su sintomatología,
la más probable
Esta p a t o l o g í a es rara, lo d e m u e s t r a la p u b l i c a c i ó n d e sólo 2 7 1
c a s o s e n la l i t e r a t u r a m u n d i a l .
Los p r i m e r o s c a s o s f u e r o n p u b l i c a d o s por E b e r t h e n 1 8 7 0 y
T u f f i e r e n 1 8 8 5 , s i e n d o el t u m o r p r i m i t i v o d e r e c t o .
En n u e s t r o p a í s , por los d o c t o r e s P a g l i e r e y S c h l a p p a p i e t r a e n
1 9 2 8 , e n la revista d e la A . M . A . f u e la p r i m e r a c o m u n i c a c i ó n ; le
s i g u i e r o n Díaz y P a z i e n c k , B e r n a r d i y T i n e l l i , l a c a p r a r o y C a r r e ño, Rochi Pagliere y Scorticati, B e r n a r d i Guidice.
Los t u m o r e s p r i m i t i v o s q u e d a n m e t á s t a s i s m á s f r e c u e n t e m e n t e
e n el p e n e son: v e j i g a , p r ó s t a t a , r e c t o s i g m o i d e y r i ñ o n i z q u i e r do. C o r r e s p o n d e a 7 0 % d e los c a s o s d e s c r i t o s al a p a r a t o urinario.
La e d a d p r o m e d i o d e e s t o s e n f e r m o s v a r í a e n t r e 6 2 y 8 3 a ñ o s ;
nuestro p a c i e n t e tenía sólo 4 4 años.
El i n t e r v a l o e n t r e el d i a g n ó s t i c o d e la e n f e r m e d a d p r i m i t i v a y la
metástasis en p e n e varía entre 9 y 4 1 meses.
N o v e n t a p o r c i e n t o d e los p a c i e n t e s t i e n e n e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a c u a n d o se d i a g n o s t i c a la m e t á s t a s i s p e n i a n a , f a l l e c i e n d o el
e n f e r m o dentro del año.
El p r i n c i p a l s í n t o m a d e e s t a s m e t á s t a s i s es el p r i a p i s m o ; está
p r e s e n t e e n 4 0 % d e los c a s o s , l l a m a d o p r i a p i s m o m a l i g n o p o r
P e a c o c k . Es la r e s u l t a n t e d e l b l o q u e o v e n o s o d e los c u e r p o s
c a v e r n o s o s p r o d u c i d o s p o r el t u m o r .
C o n t i n ú a n e n o r d e n d e f r e c u e n c i a la h e m a t u r i a , d i s u r i a , p o l a q u i u r i a , g e n e r a l m e n t e p o r el t u m o r p e n i a n o ; e d e m a d e l p e n e
difuso, dolor en periné y pene, con incurvación.
La r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a es m e n o s f r e c u e n t e , p o r q u e la
u r e t r a y el c u e r p o e s p o n j o s o no e s t á n I n v a d i d o s .
La piel d e l p e n e es n o r m a l y d e s l i z a .
Los c u e r p o s c a v e r n o s o s e s t á n i n d u r a d o s , p a l p á n d o s e n o d u l o s
duros, algunos dolorosos de forma y t a m a ñ o variable.
El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e b e e f e c t u a r s e c o n : el t u m o r p r i m a rio, c h a n c r o , p r i a p i s m o , T B C , i n f l a m a c i o n e s n o e s p e c í f i c a s , e n f e r m e d a d de Peyronie, traumatismos.
El d i a g n ó s t i c o se h a c e por: la s i n t o m a t o l o g í a , la e x i s t e n c i a d e l
t u m o r p r i m i t i v o , p o r la p a l p a c i ó n d e los n o d u l o s e n los c u e r p o s
cavernosos.
La c a v e r n o g r a f í a p o n e d e m a n i f i e s t o la e x i s t e n c i a de z o n a s c o n
d e f e c t o d e r e l l e n o o d e f o r m a c i o n e s e n la e s t r u c t u r a d e los
c u e r p o s c a v e r n o s o s ; p u e d e o b s e r v a r s e la z o n a d e o b s t r u c c i ó n
v e n o s a y la r e l a c i ó n c o n la p r ó s t a t a , vejiga y r e c t o .
El d i a g n ó s t i c o d e l o c a l i z a c i ó n d e l t u m o r p r i m i t i v o p u e d e h a c e r s e
por: los e s t u d i o s u r o l ó g i c o s y p r o c t o l ó g i c o s , el a n t í g e n o c a r c i n o e m b r i o n a r i o y el a n t í g e n o i n m u n o p e r o x i d a s a . El d i a g n ó s t i c o
d e c e r t e z a se h a c e p o r b i o p s i a a c i e l o a b i e r t o o por p u n c i ó n
aspiración c o n aguja fina.
L l e g a n al p e n e las c é l u l a s n e o p l á s i c a s p r o v e n i e n t e s d e l t u m o r
o r i g i n a l por d i s t i n t a s vías; e n u n e x t e n s o t r a b a j o s o n d e s c r i t a s
por B e n j a m í n y G e o r g e A b e s h a u s e . Estas v í a s son:
1) I n v a s i ó n
directa.
2)
Implantación.
3)
Maniobras
instrumentales.
4)
vesical. Se hacen consideraciones
diagnóstico,
diagnóstico
diferencial
la vía de diseminación
de las células
Diseminación a través del torrente
sobre la rareza
y de
certeza,
cancerosas
a través
de
sanguíneo:
a) d i s e m i n a c i ó n a r t e r i a l ;
b) d i s e m i n a c i ó n v e n o s a r e t r ó g r a d a ;
c) d i s e m i n a c i ó n linfática y v a s c u l a r - a través del c o n d u c t o
torácico;
d) embolismo: secundario, terciario o paradójico.
5)
Diseminación linfática:
a) d i r e c t a ;
b) r e t r ó g r a d a ;
las m á s c o m ú m e n t e a c e p t a d a s s o n :
I. Invasión
directa
Se p r o d u c e n e n las n e o p l a s i a s d e g r a n a g r e s i v i d a d y d e g r a n
t a m a ñ o , q u e r á p i d a m e n t e i n v a d e n la b a s e d e l p e n e , p e r o n o
e x p l i c a los n o d u l o s a l a r g a d o s . Es a c e p t a b l e esta vía e n los
t u m o r e s v e s i c a l e s , p r o s t é t i c o s y el c a r c i n o m a d e l r e c t o , p e r o n o
e n los d e r e c t o s i g m a .
II. Diseminación
venosa
retrógrada
Al no existir m e t á s t a s i s e n o t r o s ó r g a n o s , h a c e s u p o n e r q u e ésta
es la vía s e g u i d a por las c é l u l a s n e o p l á s i c a s h a c i a el p e n e
d e b i d o a.
-
al ser o b s t r u i d a s las v e n a s p o r el t u m o r se p r o d u c i r í a
circulación retrógrada permanente;
-
por una circulación retrógrada m o m e n t á n e a , por a u m e n t o en
la p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a al toser, e s t o r n u d a r o a u m e n t o d e la
p r e s i ó n a b d o m i n a l al v o m i t a r , o r i n a r o d e f e c a r .
III. Diseminación
linfática
una
retrógrada
Es p o s i b l e c u a n d o los v a s o s l i n f á t i c o s d e la p r ó s t a t a y vejiga s o n
o b s t r u i d o s por el t u m o r .
G e n e r a l m e n t e los l i n f á t i c o s d r e n a n e n la r e g i ó n i n g u i n a l .
Sólo u n o s p o c o s s i g u e n la v e n a d o r s a l p r o f u n d a d e l p e n e y la
c o m u n i c a n c o n la p r ó s t a t a y el t e r c i o i n f e r i o r d e la v e j i g a .
Tratamiento
Sólo p o d r á n o f r e c e r s e t e r a p i a s p a l i a t i v a s , c o n s i d e r a n d o q u e g e n e r a l m e n t e t o d o s m u e r e n d e n t r o d e l a ñ o d e e f e c t u a d o el d i a g n ó s t i c o . El t r a t a m i e n t o p u e d e e s t a r i n f l u e n c i a d o :
A)
Por el t u m o r p e n i a n o e n c u a n t o :
- el t a m a ñ o ;
- localización;
- velocidad de crecimiento.
B) Por el t u m o r p r i m a r i o :
- naturaleza;
- pronóstico;
- localización;
- invasión;
- diseminación.
En a u s e n c i a d e d i s e m i n a c i ó n e i n v a s i ó n d i r e c t a , ia a m p u t a c i ó n
p a r c i a l o t o t a l d e l p e n e p u e d e p r o l o n g a r la v i d a .
La h o r m o n o t e r a p i a e n los c a s o s d e t u m o r p r i m i t i v o d e la p r ó s t a ta, p o d r í a d a r a l g u n o s r e s u l t a d o s ; la r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a
no h a n p r o d u c i d o r e s u l t a d o s s a t i s f a c t o r i o s .
Hospital Juan A. Fernández.
11
Presentación del paciente
Hospital
J. A. Fernández,
División
Urología
1-1. C. 2 7 7 8 8 7 , cama 5110, N. N.
Cuarenta y cuatro años, casado, argentino, profesión artesano
de marroquinería, fumador de 4 0 cigarrillos diarios, alcohólico.
Ingresa por guardia el 14/11/87 y es derivado a la División de
Urología con diagnóstico de tumor vesical, insuficiencia renal y
retención aguda de orina por hematuria con coágulos.
Enfermo en mal estado general, lúcido, excitado, pálido, deshidratado, disneico, temperatura axilar 39 grados, enterocolitis,
sonda Foley permanente, orinas hematúricas coñ coágulos que
tapan la sonda y uretritis de color amarillento.
Antecedentes
personales.
El enfermo relata que hace un año
comienza con hematuria con coágulos intermitente; consulta a
un médico que le indica Prostacur, antibióticos y dieta hiposódica. . . Pasado 6 meses, consulta a un urólogo porque continúa
con hematuria; se lo estudia con urograma excretor.
Urograma del 27/2/87.
Riñones normales, buena función renal
bilateral, uréteres que se visualizan en toda su extensión con
ligera dilatación; vejiga a los 3 0 min. desplazada hacia la derecha, con elevación y amputación de la base izquierda que hace
suponer la existencia de un tumor infiltrante,
El urólogo tratante efectúa una cistoscopia, donde certifica el
diagnóstico y aconseja efectuar un Papanicolaou de vejiga, cuyo
informe del 31/3/87, protocolo 126356, dice; material con células neoplásicas de extirpe epitelial, aisladas y en colgajos, mostrando marcado pleomorfismo.
Diagnostico. Carcinoma a células transicionales.
A continuación, el 1/6/87 se le efectúa una biopsia vesical,
protocolo 3 1 9 1 6 , diagnosticando carcinoma transicional de vejiga grado III histológico, con infiltración de la capa muscular
profunda.
El urólogo le indica la cistéctomia radical a la que el enfermo se
niega; se inició en tratamiento con cobaltoterapia, que se realizó
durante 2 8 días con un total de 4 . 9 0 0 rads.
Se le vuelve a indicar la cistéctomia radical, a la que nuevamente se niega.
Dice que al comenzar la cobaltoterapia, nota erección permanente del pene y dolor.
Urograma del 28/7/87.
A los 5 min., riñon izquierdo anulado,
riñon derecho, buena función con stop ureteral al llegar a vejiga;
a los 3 0 min., misma imagen con algo de sustancia en vejiga.
Análisis de sangre del 8/10/87. Eritrocitos: 4 . 1 2 0 . 0 0 0 m m 3 ; leucocitos: 7 . 8 0 0 m m 3 ; eritrosedimentación: 6 6 / 1 0 6 mm ; uremia:
0,19 g%°; glucemia: 0 , 9 5 g%»; creatininemia: 0 , 9 g % .
Tomografía computada
del 23/10/87.
En vejiga se visualiza en
su interior una masa con un diámetro de 6 1 mm, de densidad
sólida, enmarcada por sustancia de contraste. Estructuras pel-
Bibliografia
nacional
3. Paglíere, Luis, y S c h i a p p a p i e t r a . T.: Revista de especialidad A.M.A. ri° 11, pág.
192. año 1 9 2 8
2. Hernardi, Ricardo, y Tineili, José: Revista Argentina de Urología, t o m o XXIV,
pág 2 6 6 W b b .
3, Bernardi. R . y Giudteé, Carlos: Revista Argentina d e Urología, tomo XXXVIII.
páR. 262.
vianas normales; retroperitoneo
Riñon derecho con uronefrosis
eliminación de la sustancia de
uronefrosis y dilatación ureteral
contraste.
y los demás órganos, normales.
y dilatación ureteral con buena
contraste. Riñon izquierdo con
sin eliminación de sustancia de
Según relata el enfermo el día 9/11/87, se había intentado en
otro hospital realizar una resección endoscópica. Según el informe del urólogo tratante, no la pudo realizar porque el priapismo
que presentaba el enfermo le impidió llegar a la vejiga.
Al Ingreso en el Hospital Fernández el 14/11/87, presentó al
examen físico: palpación renal negativa, puntos renoureterales
negativos; palpación hipogástrica dolorosa, no se palpa globo
vesical, testículos y epidídimos normales, cordón inguinal sin
particularidades. Presenta sonda uretral Foley, por la que sale
orina hematúrica con coágulos, uretritis purulenta. Pene en
semierección con deformación visible, se palpa glande y cuerpo
esponjoso blando, uretra normal, cuerpos cavernosos indurados, donde se palpan dos zonas de mayor dureza y consistencia
en el cuerpo cavernoso izquierdo y una en el cuerpo cavernoso
derecho, en su interior sin adherencias a piel y dolorosos a la
palpación.
Tacto rectal: hipotonía de esfínter, ampolla vacía, próstata normal, vejiga dolorosa y ocupada por tumoración móvil en su
interior.
Análisis del 15/11/87. Hematócrito: 1 4 % ; eritrosedimentación:
135 m m ; uremia: 5 , 5 0 g %Q; i o n o g r a m a sérico: Na/K 130/
6,6 mEq/l. respectivamente.
Con el enfermo en anuria se consulta con el Servicio de Nefrología, indicándose diálisis y transfusión con glóbulos desplamatizados.
Continúa en control y tratamiento por nefrología hasta el 2 5 / 1 1 /
87. con hematócrito: 3 0 % ; uremia: 2,82 g%°; creatininemia:
17,41 g %0; leucocitos: 8 . 9 0 0 por mm 3 ; glucemia: 86g%<>; ionograma sérico: Na/K 134/3,3 mEq/l, respectivamente.
Se plantea la nefrostomía por punción, que fracasa, por lo que
se decide efectuar ureterostomía cutánea bilateral y punción
biopsia aspirativa de pene
El día 26/11/87, fecha de operación, durante la inducción anestésica el enfermo hace un paro cardiorrespiratorio, con maniobras de resucitación se recupera. Se efectúa la biopsia por
punción aspirativa del pene con aguja fina. Se suspende la
derivación urinaria y pasa a terapia intensiva y control con
diálisis.
La citología n° 1067, realizada por la Dra. Gamboni, informa: se
observan colgajos de células epiteliales con marcado atipismo
grado IV, positivo para malignidad compatible con implante
tumoral.
El enfermo continúa con mal estado general, sin recuperación, y
el 29/11/87 fallece.
Bibliografía extranjera
1. Abeshause, B e n j a m í n y George: Journal of Urology, vol. 8 6 , n D 1, pág. 9 9 .
2. Escribano, G. : Journal of Urology, vol. 138, pág. 117.
3. Robín, Edwin: Journal of Urology, vol. 132, pág. 9 9 2 ,
1982.