Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. Perineal

Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120
Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
Perineal necrotizing fasciitis: Fournier's gangrene.
1er Ten. “e.c.” (E. Med) Fernando Blanco*; 1er Ten. “e.c.” (E. Med) Matias Caradonti*; 1er Ten. (E. Med)
David Rivero*; 1er Ten. “e.c.” (E. Med) Fernando Iborra*; Dra. Ana Franceschelli **; Cap. (E. Med.) Leonel
Smolje ***
Lugar de trabajo: Servicio de Urología. Servicio de Cirugía plástica. Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
*Residentes del servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central. (H.A.C.)
**Jefa del Servicio de Cirugía plástica y reconstructiva del H.A.C.
***Jefe del servicio de Urología del H.A.C.
Resumen:
Abstract:
Introducción: La gangrena de Fournier o fascitis necrotizante
Background: Fournier's gangrene or perineal necrotizing
perineal es una entidad infecciosa que afecta las fascias perineales
fasciitis is an infectious entity affecting perineal fascias and / or
y/o sus dependencias. Es prevalente en hombres de la 5ta o 6ta
its dependencies. It is more prevalent in men in the 5th or 6th
década de su vida, y es más común en diabéticos, obesos, enolistas
decade of life and is more common in diabetics, obese,
o inmunodeprimidos. El sostén metabólico, la antibioticoterapia, el
alcoholics or immunodeppressed. Metabolic support, antibiotic
debridamiento de tejidos necróticos y la reparación de tejidos son
therapy, debridement of necrotic tissue and tissue repair are
los pilares del tratamiento.
thekey of treatment.
Reporte de casos: En el presente artículo presentamos una
Cases Report: In this article we present a literature review of
revisión bibliográfica de esta enfermedad, y presentamos 3 casos de
the disease and present 3 cases of different resolution in our
diferente resolución en nuestro hospital, a modo de ejemplo, con sus
hospital, as examples, with their photographic records.
respectivos registros fotográficos.
Discussion:
Discusión: La fascitis necrotizante perineal es una grave entidad
seriousinfectious entity that requires early diagnosis, early
infecciosa que requiere diagnóstico temprano, tratamiento oportuno
multidisciplinary treatment and tissue reconstruction according
multidisciplinario y reconstrucción de tejidos según el caso, para lo
to case, for which there are several options.
The
perineal
necrotizing
fasciitis
is
a
cual existen varias opciones.
Key
Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis necrotizante,
words:
Fournier’s
gangrene,
Necrotizing
fasciitis,
escrotoplasty, vacuum assisted closure (VAC).
escrotoplastía, cierre asistido por vacío (VAC).
Recibido: 20 de agosto de 2014. Aceptado: 12 de septiembre de 2014.
Introducción
Jean Alfred Fournier (1832-1914) Profesor de
Dermatología de la Universidad de París y
director del hospital St. Louis., fue un hombre
Revista del Hospital Aeronáutico Central
dedicado
al
estudio
llamadas
en
ese
de
las
entonces
enfermedades
venéreas,
más
especialmente de la sífilis. Describió la gangrena
del periné la cual hoy lleva su nombre como
epónimo.
3
113
Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
Esta enfermedad no es otra cosa que una fascitis
externa, 5)
necrotizante
espermática interna y 7) Túnica vaginal.
que
afecta
subcutáneo y la piel del
al
tejido
celular
periné y genitales
Músculo cremaster, 6) Fascia
12
1. Piel; Fina, flexible y de color oscuro, surcada
externos.
por pliegues transversales.
En su fisiopatología se reconocen como factores
2. Músculos Dartos; Membrana delgada y
importantes la alteración de la microvasculatura
rojiza.Compuesta por fibras musculares lisas,
por alguna enfermedad de base como diabetes,
fibras conjuntivas y elásticas
enfermedades metabólicas o neoplásicas, como
3. Túnica celular subcutánea; Contiene los
así también las características propias de los
vasos y nervios superficiales de la región, tiene
patógenos
continuidad
involucrados.
Estos
factores
alrededor
del
anillo
encuentran en las fascias perineales, escrotales y
superficial y posteriormente con el periné.
su relación con la fascia de Scarpa abdominal, un
4.
20
Fascia
espermática
inguinal
externa;Fibrocelular,
lugar propicio para desarrollar dicha infección.
delgada y frágil dependencia del músculo oblicuo
Presentamos una serie de casos con distintas
externo del abdomen.
características
la
5. Músculo cremaster; Fibras de músculo
diferentes
estriado, formado por dos fascículos (Lateral y
de
antibioticoterapia
los
utilizada
pacientes,
y
las
de
opciones de reparación de tejidos.
medial) dependiente de los músculo oblicuo
interno y transverso.
Discusión
7. Fascia espermática interna; Evaginación de
Epidemiología: Afecta principalmente a varones
la fascia transversal en forma de saco, que
en la sexta década de su vida. Las enfermedades
contiene el cordón espermático. Capa delgada,
metabólicas más frecuentemente relacionadas
celular y delicada en su extremo superior,
son: Diabetes mellitus en primer lugar, seguida
engrosándose y fibrosandose en la parte inferior.
por
8. Túnica vaginal; Capa serosa dependiente del
obesidad,
inmunosupresión, etc.
enolismo,
neoplasias,
22, 18
Es considerada dentro de la urología una
peritoneo, que posteriormente se separa, formada
por dos capas una hoja parietal y otra visceral.
enfermedad relativamente rara, pero la gran
prevalencia de las enfermedades predisponentes
antes mencionadas en nuestro medio, hace que
se deba prestar especial atención al conocimiento
de esta enfermedad, su detección y acción
tempranas.
Reseña anatómica: La región inguinoescrotal se
encuentra formada por siete capas que se
superponen en el mismo orden que las capas de
la pared abdominal o dependientes de ellas;
disponiéndose de superficial a profundo de la
siguiente manera; 1) Piel, 2) Músculo dartos, 3)
Túnica celular subcutánea, 4) Fascia espermática
114
Figura 1: Región anatómica. Fuente: H. Rouvière, A.
Delmas. Anatomía Humana descriptiva,
funcional.10 º edición, 1999.Tomo II
topográfica
y
Smolje et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120
Etiología:
El
2)Ano rectal: Abscesos perianales, fístulas,
primer
interrogante
ante
una
fascitis
fisuras, enfermedad hemorroidal y perforación
6, 9
necrotizante del periné surge de los posibles
rectal.
focos de inicio de la infección:
Las bacterias más comúnmente involucradas se
1. Genitourinario: Prostatitis, orquiepididimitis,
pueden ver en la tabla 1. Aunque esta tabla no
instrumentación
como
nos debe hacer olvidar que se la considera una
dilataciones o calibraciones uretrales, cateterismo
infección polimicrobiana y casi siempre está
vesical,
involucrado un microorganismo anaerobio.
de
cirugías
la
vía
urinaria
endourológicas,
fimosis,
10, 16, 21
parafimosis e hipospadias,
Autor/año
Colorrectal
(%)
Urológico
(%)
Idiopático
(%)
E. coli (%)
B. fragilis (%)
Streptococos
(%)
Corcoran 2008
Yanar, 2006
Kara, 2009
Nisbet, 2002
Ulug, 2009
Basoglu, 2007
Montoya, 2009
García Morua,
2009
García, 2010
Jimenez, 2008
López-Samano,
2007
Medina, 2008
Gutierrez-Ochoa,
2010
Rodríguez, 2001
Villanueva, 2002
Czymek, 2009
Yilmazlar, 2010
Hasdemir, 2009
Kabay, 2008
Korkut, 2003
38.2
17.0
33.0
42.0
60.0
48.9
62.5
38.0
53.0
56.0
17.5
35.0
15.2
40.0
89.3
57.6
40.0
50.0
30.5
57.8
11.8
8.5
33.0
0.0
4.4
31.2
6.0
18.0
32.0
57.5
33.0
84.8
30.0
10.7
15.2
56.2
10.0
48.6
13.3
n/r
71.0
6.6
15.0
13.3
20.0
0.0
9.0
2.0
31.0
0.0
20.0
0.0
18.2
0.0
20.0
9.7
4.4
23.5
43.0
40.0
22.0
51.6
55.6
36.0
48.0
63.0
42.5
44.0
100
70.0
35.7
60.6
50.0
-
26.5
9.0
0.0
18.0
7.4
0.0
27.0
55.0
31.0
0.0
40.0
17.8
12.1
-
30.9
20.0
0.0
13.6
7.4
11.1
27.0
32.0
17.0
0.0
14.2
42.4
10.0
-
Media
42.6
26.5
14.1
49.0
18.7
17.3
Fuente: Godinez-Carrillo A. Fascitis Necrotizante Perineal: Gangrena de Fournier. RevMed MD 2011; 3(1):25-31
Tabla 1: Patógenos involucrados en la Gangrena de Fournier
Manifestaciones Clínicas:
rápida como 2-3 cm por hora. Estas úlceras o
Generales: Síndrome febril, dificultad para la
soluciones de continuidad pueden tener secreción
bipedestación
Hiperglucemia,
purulenta y maloliente, y por debajo de los tejidos
hiperazoemia, leucocitosis, somnolencia, shock
superficiales se puede palpar crepitación por
séptico. Locales: Edema, eritema, piel escrotal
enfisema subcutáneo.
tensa que puede evolucionar con placa violácea
Diagnóstico: El diagnóstico es eminentemente
que se ulcera y rápidamente se propaga por
clínico. En la tabla 2 se encuentran los criterios
planos, a una velocidad que ha sido descripta tan
diagnósticos propuestos por Cymec et. Al.:
y/o
postración,
Revista del Hospital Aeronáutico Central
4, 8, 22
115
Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
1. Dolor severo (una vez que las terminaciones nerviosas son
destruídas el dolor disminuye).
2. Eritema con márgenes pobremente definidos.
3. Edema importante que se extiende más allá del eritema.
4. Coloración violácea de la piel con apariencia de mapa afectando
principalmente la zona central (zona de necrosis).
5. Alteración del estado de conciencia, desorientación.
6. Ausencia de linfadenopatía.
7. Ausencia de afectación primaria del músculo.
8. Necrosis extensa de la fascia afectando a la piel suprayacente
(evidencia histológica de trombosis en la microvasculatura).
9. Ausencia de Clostridium en los cultivos.
*Se considera Fascitis Necrotizante si se cumplen siete de los nueve criterios.
Modificado de Czymek R., Hildebrand M., Kleeman U., Roblick M., Hoffmann T., Jungbluth C.,
al. New Insights into the Epidemiology and Etiology of Fournier's Gangrene: A Review of 33
Patients Infection 2009; 37: 306–312, con datos de Fisher Jeffrey, Conway Michael, et al.
Necrotizing Fasciitis. JAMA 1979, 241: 803-806
Tabla 2: Criterios diagnósticos para Fascitis Necrotizante.
Terapéutica:
Se suele utilizar líquido estéril como solución
Los tres pilares del tratamiento son:
fisiológica o ringer lactato a presión, maniobras de

Debridación
de
tejidos
necróticos
e
raspado con gasas, rifocina o gasas furacinadas,
infectados.
y evitar la contaminación posterior, cubriendo la

Apoyo sistémico y antibioticoterapia.
herida. También son comunes en el tratamiento

Reparación de tejidos afectados.
tradicional el debridamiento quirúrgico de material
Es considerada una urgencia urológica, donde el
necrótico
debridamiento de los tejidos necróticos sin afectar
oportunidades posteriores a la cirugía inicial.La
planos sanos es mandatoria. Luego se puede
terapia con oxígeno hiperbárico y la aplicación del
realizar la técnica comúnmente llamada toilette,
sistema terapéutico de cierre asistido por vacío
que
(VAC) son opciones terapéuticas válidas según la
incluye
lavados
con
soluciones
con
remanente
en
una
o
varias
5, 14, 17, 19
iodopovidona y/o peróxido de hidrógeno. Se
disponibilidad de estos productos.
deben tomar muestras de tejido y secreciones
E. A. Ramirez Perez Et. Al. en “Utilización de
para cultivo y anatomía patológica.
hidrocirugía con Versajet®, sistema VAC y
Generalmente en el mismo tiempo quirúrgico
reconstrucción perineal temprana para el manejo
puede ser necesario según el origen de la
de gangrena de Fournier” (Revista mexicana de
infección o la contaminación de la herida la
urología, 2013)
derivación urinaria mediante cistostomía o la
debridación
derivación
mecanismo de compresión de agua que genera
colostomía.
del
tránsito
intestinal
mediante
15
de
propone un mecanismo de
hidrolavado,
que
utiliza
un
un chorro muy fino de alta presión, a través de
En la evolución de la herida son necesarias
una pieza manual que debrida, irriga y remueve
curaciones diarias de hasta varias veces por día.
tejido necrótico simultáneamente. Luego cubrir la
116
Smolje et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120
herida con sistema VAC, y alta temprana.
7
Reporte de Casos
Antibioticoterapia:
Caso Clínico N°1 M.F. (M) 37 a.
Se comienza empíricamente desde el ingreso con
Paciente sin antecedente urológico previo, DBT
antibióticos
como
mal controlado. Derivado de institución privada
cefalosporinas de tercera generación, penicilinas,
por dolor y tumefacción escrotal, tratado primero
aminoglucósidos, quinolonas
con ciprofloxacina y luego con clindamicina/
de
amplio
espectro
y metronidazol o
clindamicina. Se puede usar monoterapia con
ceftazidima. (4 días)
imipenem
o
Presentó al ingreso gran tumefacción escrotal,
piperacilina/tazobactam. Estos esquemas buscan
piel aumentada de temperatura, descamativa,
combatir gérmenes anaerobios y gram negativos.
eritematosa. Se rota a ceftriaxona / metronidazol.
Se corregirán los antibióticos según antibiograma
Se realiza debridamiento escroto/ perineal, +
o
meropenem
de los cultivos solicitados.
3, 10
cistotomía.
En nuestro servicio utilizamos como esquema
Al
empírico
debridamiento de tejidos necróticos. Se cura con
inicial
ampicilina-sulbactam
+
clindamicina.
3°
día
se
realiza
toilette
quirúrgica
+
pervinox + sol fisiológica, se cubre con gasas
furacinadas. (Figura 2)
Evolución:
La evolución de cada paciente dependerá de sus
comorbilidades, el rápido diagnóstico y resolución
del cuadro.
Como se planteó en pautas de tratamiento, el
paciente deberá tener una debridación temprana,
un exhaustivo seguimiento de la herida e
intervenciones
subsiguientes
si
fueran
necesarias, mejoría de su estado clínico inicial,
tratamiento con antibioticoterapia con resolución
del cuadro infeccioso, y reconstrucción de los
tejidos perineales al mejor estado posible.
Figura 2: curación con pervinox+furacina.
Para todo ello será de vital importancia el
tratamiento multidisciplinario de estos pacientes,
ya que podrían y deberían intervenir en mayor o
menor medida no sólo el urólogo sino el clínico,
infectólogo, bioquimico, diabetólogo, nutricionista,
servicios
sociales,
coloproctología,
plástica, enfermería, etc.
2, 13
Revista del Hospital Aeronáutico Central
cirugía
Al 10° día se realiza nueva toilette quirúrgica, se
suspende metronidazol, comienza tratamiento
con imipenem. Se comienzan curaciones con
azúcar. Pasa a UTI para mayor control de
glucemia, con requerimiento de insulina por
bomba de infusión. En su evolución presentó
117
Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
intercurrencia con TVP en miembro inferior
Piel del escroto tensa, dolorosa, eritematosa, con
izquierdo.
placa azulada. (Figura 4)
Es evaluado por cirugía plástica, rota curaciones
Laboratorio de ingreso con glóbulos blancos:
a rifocina + clorhexidina. 45 días de internación.
15100, coagulograma alterado Tp 61 kptt 27.
Alta transitoria y en un segundo tiempo se le
Se realiza debridamiento escrotal + toilette +
practicó escrotoplastía. (Figura 3)
cistostomía suprapúbica. (Figura 5).
Figura 3: Control pop alejado.
Caso Clínico N°2, F.F. (M) 75 a.
Masculino 75 años, Ingresa a guardia por dolor
Figura 5: Debridamiento escrotal + toilette +
testicular derecho + deterioro del sensorio. Sin
cistostomía suprapúbica.
antecedentes urológicos. HTA mal controlado.
Dolor testicular bilateral, mal aseo personal, mal
Curaciones diarias con ringer lactato + rifocina y
estado general, equivalentes febriles. Ambos
gasas estériles.
testículos aumentados de tamaño, epidídimos
Comienza
duro
levofloxacina + clindamicina, que luego el servicio
pétreos,
a
predominio
derecho.
con
tratamiento
antibiótico:
de infectología rota a tazonam + vancomicina.
El 20/02/14 se realiza nueva toilette quirúrgica,
glóbulos blancos en descenso.
El
23/2/14
intercurre
con
sepsis
a
foco
respiratorio, se coloca vía central y se rota a
imipenem.
El 1/4/14 se realiza escrotoplastía, divulsión de
planos de colgajo, reavivación de bordes y cierre
con nylon 3-0 y 4-0.
Drenaje. 60 días de internación. (Figura 6)
Figura 4
118
Smolje et.al. Hosp Aeronáut Cent 2014; 9(2) 113-120
inguinal y escrotal edema en T.C.S. y signos de
enfisema. El 5/11/13 se realiza cistostomía +
postectomía + debridamiento en escroto e ingle.
Nuevo debridamiento el 12/11/13. Se realizaron
curaciones diarias con ringer lactato + gasas
furacinadas. (Figura 7)
Figura 6: Postoperatorio alejado.
Antibiótico
utilizado:
ampicilina-sulbactam
+
clindamicina. Se coloca sistema VAC el 5/12/13, 7
días, con recambio de apósitos a los 7 días y alta
hospitalaria. 37 días de internación.
Retiro de dicho sistema a los 14 días totales.
(Figuras 8 y 9 )
Figura 7: post curación con ringer+furacinada.
Caso clínico nº 3 : T.D. M. (58ª) :
Paciente masculino de 58 años, concurre a
guardia refiriendo eritema y dolor en región
inguino-escrotal derecha, asociada a registros
febriles de 72 hs de evolución.
Figura 8: Utilización de sistema VAC
Obeso, DBT II sin controles, al examen físico
pérdida de pliegues escrotales, áreas necróticas,
No requirió cirugía plástica en herida. En plan de
dolorosa, caliente. Leucocitosis (12900 GB). Se
cirugía plástica de prepucio por fibrosis que
solicita ecografía, donde se observa sobre región
dificulta la erección.
Revista del Hospital Aeronáutico Central
119
Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
Conclusión
La fascitis necrotizante perineal o Gangrena de
Fournier
es
compromete
una
la
vida
entidad
de
compleja
los
pacientes.
que
El
conocimiento de la enfermedad, el diagnóstico
temprano,
tratamiento
multidisciplinario,
tratamiento antibiótico y la elección del método de
reconstrucción de tejidos son los aspectos
fundamentales que serán determinantes del
resultado final en estos pacientes.
Figura 9: Cicatrización final.
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