Necrosis testicular por gangrena de Fournier: un caso excepcional.

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casos clínicos
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Arch. Esp. Urol., 55, 3 (309-311), 2002
Necrosis testicular por gangrena de
Fournier: un caso excepcional.
FERNANDO MARTÍNEZ UBIETO, JOSÉ RODRÍGUEZ
COELLO, JORGE SOLANO MURILLO, MANUEL
ALBIAC ANDREU, JOAQUIN RESA BIENZOBAS,
VICENTE PÉREZ SALINAS Y ALFONSO MILLERA
ESCARTÍN.
Servicio de Cirugía y Urología. Hospital Comarcal de Alcañiz.
Alcañiz. Teruel. España.
Resumen.- OBJETIVO: Aportar un caso de G. de Fournier
ocasionado por una apendicitis aguda retrocecal perforada y que
originó una afectación de escroto y testículo, hecho ciertamente
excepcional y que obligó a practicar una resección de cordón
inguinal y testículo derechos. La evolución del paciente fue insatisfactoria falleciendo en el contexto de un fracaso multiórgano.
MÉTODO: Describir el caso de un paciente que ingresa con un
cuadro clínico en el que se asociaban la presencia de un dolor
abdominal localizado en F.I.D., junto con un cuadro séptico generalizado que impresionaba de gran virulencia desde su inicio.
RESULTADO Y CONCLUSIÓN: La G. de Fournier tiene un
origen fundamentalmente en patologías anorrectales y urológicas,
sin que se pueda descartar en ocasiones un origen intraabdominal
sobre todo cuando la exploración abdominal ofrece datos de interés.
Palabras clave: Gangrena de Fournier. Necrosis testicular.
Apendicitis retrocecal perforada.
Summary.- OBJECTIVE: To report an uncommon case of
Fournier's gangrene caused by a perforated retrocecal acute
appendicitis that compromised the scrotum and testis.
METHODS: Herein we describe a patient that was admitted for
abdominal pain localized to the right lower flank and generalized
virulent sepsis.
RESULTS: Resection of the right inguinal cord and testis was
performed. The outcome was poor and the patient died of mutiorgan
failure.
CONCLUSIONS: Fournier's gangrene basically arises from
anorectal and urological pathologies, although occasionally it may
arise from an intraabdominal source, which should be ruled out
especially when the abdominal examination shows interesting
findings.
Keywords: Fournier's gangrene. Testicular necrosis. Perforated
retrocecal appendicitis.
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1883 Fournier describiera la patología que
lleva su nombre, no se han observado excesivas variaciones en
su descripción en las escasas aportaciones recogidas hasta la
fecha en la literatura. Sí hay que destacar que en las últimas
décadas, las patologías desencadenantes se van descubriendo
con más asiduidad, hecho que ha disminuido el número de
casos etiquetados de idiopáticos (1, 2).
La excepcionalidad de nuestro caso, y que nos ha animado
su publicación, radica en dos motivos: por un lado la causa
originaria muy infrecuente, como es una apendicitis complicada, y por otro lado la afectación necrótica que llegó a alcanzar
el testículo derecho y que precisó su extirpación, hecho también excepcional.
CASO CLÍNICO
Correspondencia
F. Martínez Ubieto
Avda. Cesareo Alierta 16, esc. 2ª, 2º dcha.
50008 Zaragoza.
España.
Trabajo recibido el 5 de julio de 2001.
Paciente varón de 69 a. de edad con antecedentes de HTA
y diabetes mellitus, que acude a urgencias por presentar dolor
en F.I.D. y región inguinal derecha de varios días de evolución.
En la exploración cabe destacar un paciente con mal estado
general, taquicardia (100x'), TA 140/90 y afebril. Hay defensa
y contractura a nivel de F.I.D. con signos inflamatorios en
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F. MARTÍNEZ UBIETO, J. RODRÍGUEZ COELLO, J. SOLANO MURILLO Y COLS.
Fig. 1: Detalle de la placa de necrosis escrotal.
cordón inguinal derecho y testículos, apareciendo una placa de
necrosis en escroto derecho (Fig. 1).
Analíticamente cabe destacar una acidosis metabólica, 5.000
leucocitos con desviación izquierda, glucemia 300, urea 135 y
actividad de protrombina del 54%.
Radiología de tórax y abdomen sin datos de interés.
Después de iniciar el tratamiento médico y ante los hallazgos abdominales se decide practicar laparotomía de McBurney
donde se objetiva una apendicitis retrocecal perforada con gran
afectación de retroperitoneo en esa zona. Se practica
apendicectomía y lavado de la cavidad. Asimismo se reseca la
placa necrótica de escroto derecho objetivándose que la necrosis
alcanza testículo derecho y cordón inguinal, por lo que se
realiza resección del cordón inguinal, escroto y testículo derecho (Fig. 2).
El paciente ingresa tras la intervención en UCI donde a
pesar del tratamiento instaurado fallece a las 24 horas de su
ingreso por fracaso multiórgano.
El informe anatomopatológico diagnostica una infección
necrotizante por flora bacteriana cocobacilar (gram -), que
afecta piel, tejido celular subcutáneo, fascia, cordón espermático
y envoltorios testiculares. El testículo muestra un área de
infarto hemorrágico y el resto alteraciones isquémicas de
distintos grados secundarias al daño vascular (necrosis de
pared, fenómenos de trombosis, vasculitis). Todo lo anterior es
compatible con una gangrena de Fournier.
periuretrales, obstrucción uretral, epididimitis, cateterismos
uretrales), postquirúrgicas (entre las que se han descrito tras
hemorroidectomía, biopsia anorrectal, fimosis, dilatación de
meato, siendo la más frecuente tras episiotomía), con una
frecuencia todavía importante de origen idiopático (1-6).
Excepcionalmente, ciertas patologías abdominales como la
diverticulitis sigmoidea o la apendicitis pueden ser el origen
del cuadro, fundamentalmente en episodios complicados con
peritonitis, perforación o gangrena, tal y como sucedió en
nuestra aportación (6, 7, 8).
En el caso de apendicitis complicadas como origen de una
gangrena de Fournier, parece ser que la infección se propaga
desde el retroperitoneo al espacio extraperitoneal paravesical
y de allí, alcanza el conducto deferente, escroto y cubiertas
testiculares, originando necrosis por vasculitis y trombosis de
vasos (10, 11). La afectación del testículo es insólita, al estar
protegido por varias túnicas, hecho que aconteció a nuestro
paciente y que representa por tanto un caso excepcional en
cuanto a su origen ya descrito y la gangrena testicular que
obligó a su extirpación (7).
El tratamiento exige además de medidas de soporte y
antibioterapia dirigida a la flora mixta que habitualmente se
encuentra, incluidos anaerobios, tratamiento quirúrgico con
desbridamientos repetidos y extirpación de todos los tejidos
necrosados (11).
A pesar de todo, la mortalidad sigue siendo muy alta con
cifras que oscilan entre un 8 y un 50% de los casos (1, 2, 3).
En resumen, la gangrena de Fournier se produce fundamentalmente tras patologías anorrectales o urológicas, sin que
dejemos de pensar en procesos abdominales como la apendicitis
aguda o la diverticulitis sigmoidea, sobre todo cuando la
exploración abdominal ofrece signos de sospecha (7).
DISCUSIÓN
La Gangrena de Fournier es un proceso infeccioso grave
que afecta inicialmente región perianal y genitales, y cuyo
origen más frecuente en la actualidad son las patologías a nivel
perianal (abcesos, fístulas, etc.), urológicas (infecciones
Fig. 2: Necrosis de cordón y testículo derecho.
LEIOMIOSARCOMA PARATESTICULAR: DESCRIPCIÓN DE UN NUEVO CASO
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
**1. STEPHENS, B.J.; LATHROP, J.C.; RICE, W.T. y cols.:
"Fournier's gangrene: historic (1764-1978) versus
contemporary (1979-1988) differences in etiology and
clinical importance." Am. Surg., 59: 149, 1993.
2. SPIRNAK, J.P.; RESNICK, M.I.; HAMPEL, N. y cols.:
"Fournier's gangrene: report of 20 patients." J. Urol.,
131: 289, 1984.
3. BASOGLU, M.; GUL, O.; YILDIRGAN, I. y cols.:
"Fournier's Gangrene: review of fifteen cases." Am.
Surg., 63: 1019, 1997.
*4. BLASCO DE VILLALONGA, M., LLARENA
IBARGUREN, R., ACHA PEREZ, M. y cols.: "Gangrena
de Fournier: Presentación de 11 casos y revisión de la
literatura." Arch. Esp. Urol., 46: 181, 1993.
5. SALVINO, C.; HARFORD, F.J.; DOBRIN, P.B.:
"Necrotizing infections of the perineum." South. Med. J.,
86: 908, 1993.
6. CATEDRA GARCIA, A.; RODRIGUEZ ANDRES, J.A.;
CAMPA BORTOLO, J. y cols.: "Gangrena de Fournier:
Presentación de cinco casos y revisión de la literatura."
Arch. Esp. Urol., 46: 271, 1993.
*7. GERBER, G.S.; GUSS, S.P.; PIELET, R.W.: "Fournier's
gangrene secondary to intra-abdominal processes."
Urology, 44: 779, 1994.
*8. GAETA, M.; VOLTA, S.; MINUTOLI, A. y cols.:
"Fournier gangrene caused by a perforated retroperitoneal
appendix: CT demonstration." AJR, 156: 341, 1991.
9. GOULD, S.W.T.; BANWELL, P.; GLAZER, G.:
"Perforated colonic carcinoma presenting as epididymoorchitis and Fournier's gangrene." Eur. J. Surg. Oncol.,
23: 367, 1997.
10. ROCA, B.; SIMON, E.: "Gangrena de Fournier." An.
Med. Intern. (Madrid), 13: 608, 1996.
11. LAUCKS, S.S.: "Gangrena de Fournier." Clin. Quir. N.
Am. (ed. esp.), 6: 1397, 1994.
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casos clínicos 14
Arch. Esp. Urol., 55, 3 (311-314), 2002
Leiomiosarcoma paratesticular: descripción
de un nuevo caso.
NICOLÁS ALBERTO CRUZ GUERRA, LUIS CLEMENTE
RAMOS, JOSÉ MONTÁNS ARAÚJO1, ANA LINARES
QUEVEDO, BERNABÉ POZO MENGUAL Y ANTONIO
ALLONA ALMAGRO.
Servicio de Urología y de Anatomía Patológica1. Hospitales
Ramón y Cajal y Ruber Internacional. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Presentación de un nuevo caso de
leiomiosarcoma paratesticular.
MÉTODO: Descripción del caso de un paciente varón de 68 años
que presenta una tumoración inguinoescrotal derecha indolora,
creciente, de varias semanas de evolución. La exploración física
demostró la existencia de un efecto masa dependiente al parecer del
cordón espermático derecho distal, siendo confirmado posteriormente mediante ecografía y TAC. Los parámetros analíticos fueron
normales. La cirugía practicada consistió en orquiectomía radical
con ligadura alta del cordón derecho.
RESULTADOS: La combinación de estudios histopatológicos e
inmunohistoquímicos permitieron establecer el diagnóstico definitivo de leiomiosarcoma paratesticular bien diferenciado.
A los tres años y medio de seguimiento se diagnostica recidiva
local, procediéndose a la extirpación completa del tejido tumoral,
sin otra terapia adyuvante. Tras seis meses de seguimiento después
de esta segunda cirugía, no existe evidencia de nueva recidiva local
Correspondencia
Nicolás Alberto Cruz Guerra
Avda. Requejo, 24 - Portal 1, 10º D
49003 Zamora.
España.
Trabajo recibido el 28 de septiembre de 2000.