Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia

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Problema clínico
Conducta diagnóstica y terapéutica
ante una eosinofilia importada
J.L. Pérez-Arellanoa y A. Muro-Álvarezb
aUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria.
bLaboratorio de Inmunología Parasitaria y Molecular. CISET. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
Puntos clave
• Toda eosinofilia en el viajero o
inmigrante requiere ser estudiada.
• Con excepciones, la mayor parte de
casos de eosinofilia importada
corresponden a infecciones por
helmintos.
• El empleo de técnicas directas (estudio
coproparasitario, asociado a pruebas
específicas para el diagnóstico de
estrongiloidosis, test de Knott, estudio
parasitario de orina) e indirectas
(serología) permite el diagnóstico en un
elevado número de casos.
• La persistencia de eosinofilia debe ser
considerada como un factor de riesgo
tanto por las consecuencias de la propia
parasitosis como por los efectos directos
de la eosinofilia.
• En ausencia de un diagnóstico concreto,
y debido a los escasos efectos
secundarios de los antihelmínticos, es
justificable un tratamiento empírico.
Concepto de eosinofilia
Se considera que existe eosinofilia cuando el número total de eosinófilos circulantes en sangre periférica es significativamente superior al
de la población normal. Los valores descritos por diferentes autores
son muy variables, y oscilan entre 350 y 700/µl. De cualquier forma, la
mayor parte de autores considera que existe eosinofilia cuando el número de eosinófilos es igual o superior a 450/µl.
Sin embargo, este valor numérico debe ser matizado en relación
con los datos clínicos, ya que algunos fármacos o diferentes situaciones (tanto fisiológicas como patológicas) pueden modificar esta magnitud. Entre los factores fisiológicos que influyen en el número de eosinófilos circulantes se encuentran la hora del día en la que se realice
la extracción de la muestra, la edad, el sexo y el embarazo.
Eosinofilia importada
La detección de eosinofilia en sujetos que procedan o hayan viajado a
una región tropical (inmigrantes o viajeros) debe hacer recaer la sospecha en primer lugar en causas infecciosas, mientras que en una persona que no haya presentado este dato epidemiológico debe descartarse otro tipo de causas (inmunológicas, farmacológicas, neoplásicas
o endocrinas). Una situación especial aparece en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a la
propia naturaleza de la infección, a los fármacos utilizados en su control y a la posibilidad de enfermedades asociadas.
Centrándose en la eosinofilia importada, se puede afirmar que su
aparición es casi exclusiva de las infecciones por helmintos. De forma
excepcional esta alteración analítica puede aparecer en algunas infecciones bacterianas (p. ej., resolución de una escarlatina o en formas
crónicas de tuberculosis o lepra), enfermedades víricas (resolución de
una infección vírica o infección por VIH), micosis (especialmente en
la coccidioidomicosis) o algunas protozoosis concretas (Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis spp. y Blastocystis hominis).
Consideraciones prácticas en el diagnóstico
de la eosinofilia importada
El diagnóstico de eosinofilia importada resulta aparentemente sencillo, aunque en la práctica debemos realizar algunas matizaciones:
1. No todos los helmintos inducen eosinofilia del mismo grado. Así,
se distinguen varios patrones de afectación, como a) la ausencia de
eosinofilia (p. ej., hidatidosis no complicada); b) formas fluctuantes
(asociadas a los movimientos del parásito en los tejidos, lo que tiene
lugar en la infección por Loa loa, Dracunculus medinensis o Gnathostoma spinigerum); c) elevada durante toda la infección (p. ej.,
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Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia importada
J.L. Pérez-Arellano y A. Muro-Álvarez
Tabla I. Principales series de eosinofilia importada
Año
Autores
N.o de pacientes Tipo de pacientes
Origen
1987
Nutmann
128
Inmigrantes (refugiados)
Sudeste asiático
1993
Libman
167
Expatriados + inmigrantes
África (70%)
Asia (20%)
América Latina (8%)
Oriente Medio (2%)
2002
Schulte
698
Viajeros
2002
Weetham
261
2005
Pardo
213
Causas más frecuentes
Referencia
Uncinarias
Strogyloides sp.
Trichuris
Opisthorchis sp.
Schistosoma sp.
J Infect Dis.
1987;155:309-13
< 15%
Schistosoma sp.
Filariasis
Uncinarias
Clin Infect Dis.
1993;17:353-9
África (47,7%)
Asia (34,8%)
América (15,5%)
36,0%
Schistosoma sp.
Filariasis
Uncinarias
Strongyloides sp.
Clin Infect Dis.
2002;34:407-11
Viajeros
África (63,7%)
Resto del mundo 36,3%
64,0%
Schistosoma sp.
Strongyloides sp.
Filariasis
J Infection.
2003;46:180-5
Inmigrantes
África (100%)
75,5%
Filariasis
Schistosoma sp.
Uncinarias
Am J Trop Med
Hyg (en prensa)
Toxocara canis o Trichinella spiralis); d) limitada a un estadio parasitario (p. ej., fase larvaria de Ascaris
lumbricoides); e) de intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de la parasitosis (p. ej., esquistosomiasis, estrongiloidosis o uncinariosis), y f) presente tras un proceso intercurrente o durante el tratamiento de la parasitosis (p. ej.,
rotura de un quiste hidatídico o tratamiento de una filariasis).
2. El estudio coproparasitario, prueba básica en el diagnóstico de las parasitosis intestinales, posee una baja sensibilidad
en el diagnóstico de eosinofilia. Así, por ejemplo, en el diagnóstico de estrongiloidosis, incluso empleando técnicas coprológicas dirigidas, la sensibilidad es inferior al 50%.
3. Un mismo paciente puede presentar simultáneamente
varias parasitosis, y su participación en la aparición de eosinofilia es diferente. Así, por ejemplo, la detección en heces de
Trichuris trichura (que por sí mismo ocasiona exclusivamente una eosinofilia leve) asociada a valores elevados de eosinófilos obliga a la búsqueda de otros agentes causales.
4. Es muy importante considerar los aspectos geográficos,
ya que determinadas parasitosis poseen una distribución localizada. Así, por ejemplo, no debe considerarse la posibilidad de
una infección por Loa loa en países diferentes de los del centro de África, o una infección por Clonorchis sinensis u
Opistorchis viverrini en personas que nunca han estado en
el Sudeste asiático.
A pesar de la frecuencia de la eosinofilia importada, existen
pocas series en las que se estudie la prevalencia y los agentes
causales de las eosinofilias importadas, que se indican en la tabla I.
Diagnóstico final
renal y muscular), una radiografía de tórax, un sistemático y
sedimento de orina, y un estudio coproparasitario (3 muestras). En presencia de factores de riesgo o datos clínicos sugerentes, debe solicitarse una serología frente a VIH, con la autorización del paciente. Tras esta evaluación inicial puede llegarse a un diagnóstico etiológico, aportar datos localizadores o
permanecer la incertidumbre diagnóstica.
En el paciente en el que existen datos localizadores, deben
realizarse pruebas dirigidas tanto de imagen (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética), endoscopias
(digestivas o respiratorias), obtención de líquidos biológicos
(estudio de esputo, punción lumbar, toracocentesis) y/o toma
de muestras de tejidos (p. ej., piel, hígado, recto o médula
ósea). Los principales síndromes asociados son la diarrea, la
asociación con hepatopatía y/o síndrome colestásico, la afectación pulmonar (parenquimatosa y/o bronquial), la afectación
cutánea y la lesión del sistema nervioso central. Algunas causas de estas asociaciones se indican en la figura 1.
En ausencia de datos localizadores, caben 2 posibilidades
principales: a) la presencia de causas generales (no importadas) de eosinofilia, y b) la existencia de causas crípticas de
eosinofilia importada.
Causas no importadas de eosinofilia
Protocolo de estudio en caso de eosinofilia
Es relativamente frecuente que, sobre todo en el viajero, la
detección de eosinofilia no relacionada con enfermedades
importadas corresponda a entidades presentes en el paciente
autóctono. Los principales procesos causales se indican en la
figura 1.
Los principales grupos etiológicos en el paciente no infectado por el VIH son:
El estudio del paciente con eosinofilia debe realizarse de forma
ordenada, empleando pruebas sencillas en una primera fase, que
en muchos casos permitirán un diagnóstico directo (fig. 1).
La fase inicial debe incluir una anamnesis y exploración física completa, un hemograma (que identificará y permitirá conocer el grado de eosinofilia, además de evaluar las otras series), un estudio bioquímico (que incluya evaluación hepática,
1. Toxicidad farmacológica.
2. Procesos alérgicos (rinitis, asma, neumonitis por hipersensibilidad).
3. Enfermedades inmunológicas no alérgicas: autoinmunes sistémicas (sobre todo enfermedad de Churg-Strauss
y fascitis eosinofílica); autoinmunes localizadas (p. ej., pulmonares, como la neumonía eosinófila crónica o aguda; cu-
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táneas, como eccemas, dermatitis herpetiforme, pénfigo,
penfigoide bulloso, enfermedad de Kimura, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, síndrome de Wells, síndrome de
Gleich y síndrome NERDS; hematológicas, como la anemia
perniciosa; digestivas, como la enteritis eosinofílica, o genitourinarias, como la cistitis eosinofílica) y algunas inmunodeficiencias (principalmente el síndrome de Job y la enfermedad de Omenn).
4. Algunas neoplasias (principalmente hematológicas).
5. Enfermedades endocrinometabólicas (sobre todo insuficiencia suprarrenal y embolismo por cristales de colesterol).
6. Parasitosis autóctonas (fig. 2).
7. Procesos idiopáticos (síndrome hipereosinofílico idiopático, eosinofilia hereditaria y eosinofilia idiopática adquirida).
Figura 1.
En la figura 2 se indican algunas claves diagnósticas, dependiendo si el paciente presenta datos localizadores únicos (p.
ej., pulmonares, cutáneos, etc.), múltiples datos localizadores
o no existen otras manifestaciones clínicas. En el paciente infectado por VIH, las posibilidades son muy concretas:
1. Toxicidad medicamentosa (particularmente por nevirapina, efavirenz y cotrimoxazol).
2. Empleo de fármacos estimulantes de la hemopoyesis
(GM-CSF).
3. Insuficiencia suprarrenal por citomegalovirus.
4. Parasitosis (sobre todo Isospora belli y Strongyloides
stercoralis) (fig. 3).
5. Foliculitis eosinofílica.
Algoritmo de manejo de la eosinofilia en viajeros e inmigrantes.
Eosinofilia (viajeros e inmigrantes)
Estudio inicial
Anamnesis
Exploración física
Hemograma
Bioquímica sanguínea (hepática/renal/muscular)
Sistemático y sedimento urinario
Estudio coproparasitario (× 3)
Radiografía de tórax
No datos diagnósticos
Datos localizadores
Geohelmintos clásicos
Angiostrongylus
costarricensis
Capillaria phillipinensis
Strongyloides stercoralis
Hymenolepis spp.
Diarrea
Schistosoma mansoni
Toxocara spp.
Echinoccocus gramulosus
Fasciola hepatica
Clonorchis sinensis
Opistorchis viverrini
Hepatopatía/
colestasis
Echinoccocus gramulosus
Síndrome de Löffler
(geohelmintos)
Paragonimus spp.
Eosinofilta tropical
(filariosis linfática)
Afectación
pulmonar
Oncocercosis
Loaosis
Larva cutánea migrans
S. stercoralis (larva cutánea
currens)
Gnathostoma spinigerum
Lesión cutánea
prurito
Sarcoptes scabiei
Neurocisticercosis
Equistosomosis
Echinoccocus gramulosus
Angiostrongylus cantonensis
Lesión
del SNC
Diagnóstico etiológico
No datos diagnósticos
No datos localizadores
Eosinofilia NO importada
No relacionada
Farmacológicas
Alérgicas
Inmunológicas no alérgicas
Clínica sistémica
Clínica local
Neoplasias
Problemas endocrinometabólicos
Parasitosis
Idiopáticas
Relacionadas con VIH
Toxicidad farmacológica
Fármacos estimulantes
de hemopoyesis
Lesión suprarrenal
por citomegalovirus
Parasitosis
Foliculitis eosinofílica
Eosinofilia importada críptica
Exámenes
Estudios coproparasitarios específicos
Técnica de Baermann
Cultivo en agar sangre
Obtención y estudio parasitológico
de jugo duodenal
Endoscopia
Enterotest®
Estudios serológicos frente a helmintos
Schistosoma spp.
Strongyloides spp.
Dirofilaria spp.
Fasciola spp.
Trichinella spp.
Estudios directos para detección
de microfilaremia
Test de Knott
Estudios inmunocromatográficos
de Ag de filarias
Estudios para detección de oncocercosis
Pellizcos cutáneos
Test de Mazzotti
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Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia importada
J.L. Pérez-Arellano y A. Muro-Álvarez
Figura 2. Posibilidades diagnósticas en la eosinofilia autóctona.
Eosinofilia autóctona no asociada a VIH
Múltiples localizaciones/
ausencia de datos localizadores
Datos localizadores
Algunas claves
diagnósticas,
dependiendo
si el paciente
presenta datos
localizadores únicos
(p. ej., pulmonares,
cutáneos, etc.),
múltiples datos
localizadores
o no existen
otras manifestaciones
clínicas
Farmacológica
Alérgica
Inmunológica no alérgica
Manifestaciones sistémicas
Manifestaciones locales
Neoplásica
Endocrinometabólica
Parasitaria
Anisakis sp.
Echinococcus granulosus
Fasciola hepatica
Strongyloides stercoralis
Taenia sp.
Toxocara canis
Trichinella sp.
Trichostrongylus sp.
Idiopática
Parasitosis críptica
Otra posibilidad es la presencia de una parasitosis críptica,
en cuyo caso deben realizarse estudios de cribado que incluyen técnicas específicas de estudio de heces (p. ej., técnica de
Baermann o cultivo en agar), obtención de contenido duodenal (mediante endoscopia o Entero-Test®), estudios serológi-
Figura 3. Larva de Strongyloides stercoralis en heces.
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cos (p. ej., con antígenos de Schistosoma spp., Strongyloides
spp., Dirofilaria spp., Fasciola spp. Trichinella spp.), evaluación de hemoparásitos a diferentes horas del día y con técnicas específicas (test de Knott) (fig. 4), estudio coprológico
de orina de 24 h (fig. 5), pellizcos cutáneos (en pacientes procedentes de áreas de oncocercosis) y, eventualmente, pruebas
de provocación (test de Mazzotti).
Figura 4. Mansonella perstans (microfilaria) visible en un test
de Knott.
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Manejo terapéutico de los pacientes
con eosinofilia importada por helmintos
Evidentemente, la mejor forma de corregir una eosinofilia es
el tratamiento etiológico. En este sentido, la retirada de la
medicación responsable (eventualmente asociada a corticoides en formas graves) hará desaparecer las eosinofilias debidas a fármacos; la corrección del defecto vitamínico normalizará el hemograma en la anemia megaloblástica, y la administración hormonal corregirá las alteraciones de la insuficiencia
suprarrenal.
El manejo de la eosinofilia producida por helmintos requiere algunas consideraciones especiales. Así, en la práctica todas las enfermedades tratables por helmintos responden a
uno o varios de estos fármacos: albendazol, ivermectina, praziquantel, mebendazol y triclabendazol.
La dietilcarbamacina, que todavía se indica en muchos
textos actuales como tratamiento de las filariosis, además de
sus importantes efectos secundarios, presenta un problema
práctico: su dificultad de obtención por métodos convencionales.
El praziquantel es el fármaco de elección en las cestodosis por adultos (teniasis, difilobotriosis e infección por Hymenolepis sp.), así como en las trematodosis (esquistosomiasis,
paragonimosis, etc.). En las cestodosis por formas larvarias
Figura 5. Huevo de Schistosoma haematobium en orina.
(hidatidosis, cisticercosis) el tratamiento farmacológico desempeña un papel colateral. En los casos en que está indicado,
el albendazol presenta una actividad mayor en las equinococosis, mientras que el praziquantel es más eficaz en la cisticercosis.
Las geohelmintosis (infecciones por Trichuris, Ascaris y
uncinarias) y otras nematodosis intestinales (Enterobius vermicularis) responden adecuadamente al mebendazol o al albendazol, y en general es más eficaz el albendazol que el mebendazol (con excepción de la infección por Trichuris, en la
que sucede lo contrario). El albendazol también es útil en el
tratamiento de la toxocariosis, la triquinelosis y la infección
por Ancylostoma caninum o braziliensis (larva cutánea migrans).
La ivermectina constituye el fármaco de elección de la mayor parte de las filariasis (linfáticas, oncocercosis, loaosis e infecciones por Mansonella streptocerca y M. ozzardi), con
excepción de M. perstans (que se trata con mebendazol o albendazol de forma prolongada). La ivermectina también constituye el fármaco de elección en la infección por S. stercoralis
y es útil en el tratamiento de la larva cutánea migrans.
Finalmente el triclabendazol es el fármaco actual de elección en el tratamiento de la fasciolosis.
La baja toxicidad de estos fármacos, su comodidad de administración y el efecto sinérgico de algunas combinaciones (p.
ej., ivermectina y albendazol en las filariosis linfáticas) han sugerido su empleo empírico en situaciones en las que, aunque
no se haya demostrado una helmintosis, se plantee esta posibilidad o antes de efectuar el diagnóstico de síndrome hipereosinofílico.J
Bibliografía recomendada
Leder K, Weller PF. Eosinophilia and helminthic infections. Baillière’s
Clin Haematol. 2000;13:301-17.
Pérez Arellano JL, Pardo J, Hernández Cabrera M, Carranza C, Ángel Moreno A, Muro A. Manejo práctico de una eosinofilia. An Med
Intern. 2004;21:244-52.
Pérez Arellano JL, Andrade MA, López Abán J, Carranza C, Muro
A. Helmintos y aparato respiratorio. Arch Bronconeumol.
2006;42:81-90
Whetham J, Day JN, Armstrong M, Chiodini PL, Whitty CJ. Investigation of tropical eosinophilia; assessing a strategy based on geographical area. J Infect. 2003;46:180-5.
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