Asfixia por Inmersión

Asfixia por Inmersión
Dr. David Acuña R
Residente 1º Medicina de
Urgencia
NO HABLAREMOS DE:
• Otras asfixias mecánicas
– Sofocación
– Ahorcamiento
– Asfixia
– Estrangulamiento
Conclusiones
• El tipo de agua no tiene relevancia clínica
• El daño pulmonar depende de la cantidad
de agua y del tiempo
• Terapia de soporte pulmonar agresivo es
clave para la sobrevida
• Heimlich? NOOO
• No hay una buena escala pronóstico para
predecir el outcome neurológico
Hoja de ruta
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Introducción
Fisiopatología
Manejo
Disposición
Asfixia e Hipotermia
Factores pronósticos
Prevención
Introducción
• Estadística
– INE 2005: 486 muertes/año, 21% menores de 14ª
– 3ª causa de muerte por accidentes (antes
automovilísticos y caídas)
– Tasa mortalidad 1.7/100.000
– Más frecuente de 1-4ª y mayores de 15ª
• Terminología
– Asfixia por inmersión (salpicadura hasta inmersión)
– ¿Casi asfixia o casi ahogamiento?
– Ahogados Blancos o Síndrome Inmersión
Introducción
• Factores de riesgo
– Etanol
– Tener piscina
– Habilidades para nadar?
– Epilepsia
– Autismo y trastornos de conducta
– QT prolongado
Fisiopatología
1. Esfuerzo por mantenerse fuera del agua
(hiperventilación puede llevar a perdida de conciencia)
2. Apnea voluntaria
3. 1ª respiración con aspiración de agua
(tos o laringoespasmo)
4. Aspiración de agua, hipoxia y
compromiso de conciencia
5. Hipoxia lleva a apnea y a PCR
Fisiopatología
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Daño pulmonar + Encefalopatía isquémica
El daño pulmonar no se origina por el tipo de agua
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–
1-3ml/kg pueden bajar la PaO2 a 60 y disminuir la
compliance en un 10-40%.
Se requieren 14ml/kg para generar trastornos
hidroelectrolíticos
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Destrucción del surfactante, alveolitis y edema
pulmonar no cardiogénico (shunt e hipoxia)
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En los casos severos de comporta como un SDRA
Hoja de ruta
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Introducción
Fisiopatología
Manejo
Disposición
Asfixia e Hipotermia
Factores pronósticos
Prevención
BWLS
• Iniciar BLS en el agua puede aumentar
hasta 3x sobrevida
• Sospecha trauma CC
• Retirar del agua en posición vertical
• Aplicar escala de severidad de asfixia
Manejo
• En Prehospitalario
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Retirar del agua
Evaluación primaria
Iniciar BLS
NO Heimlich-Patrick! mayor mortalidad
• En la Urgencia
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Evaluación primaria (auscultación pulmonar)
Monitor, vv, O2, Temperatura! (calentar)
RxTx sirve poco
GSA seriados
Intubación depende de impresión clínica
Escala de severidad en Asfixia
David Szpilman 1831 casos RJ
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Rescate: sin tos, espuma o apremio respiratorio
G1: tos con auscultación normal
G2: Normal con algunos estertores
G3: EPA sin hipotensión / mort:5.2%
G4: EPA con hipotensión / mort:19.4%
G5: Paro respiratorio / mort:44%
G6: PCR / mort:93%
Muerte
Manejo
• Se comporta como SDRA
• Apoyo ventilatorio agresivo
– Desde O2 x mascarilla hasta intubación, también se
benefician de Bipap si es bien tolerado
– Iniciar con PEEP de 5cm e ir subiendo de 2-3 para
disminuir el shunt
– Si la hipotensión no revierte con el apoyo ventilatorio,
usar cristaloides en bolo
– No es necesario aspirar la espuma luego de la
intubación
– No usar diuréticos ni restricción de agua para EPA
– No hipercapnia permisiva si hubo PCR
Manejo
• Otros:
– Corticoides?
• No mejora
– Antibióticos?
• No necesario salvo asfixia en aguas contaminadas
– Hipotermia?
• Beneficio dudoso, se requieren más estudios
– Hiperventilar?
• Podría ser deletéreo
Hoja de ruta
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Introducción
Fisiopatología
Manejo
Disposición
Asfixia e Hipotermia
Factores pronósticos
Prevención
Disposición
• Deben ser hospitalizados:
– Sintomáticos para su tratamiento
– Con historia de apnea, c. conciencia, hipoxia,
arritmias o rx tórax alterada
• A domicilio:
– Asintomáticos, sat N, RxTx N, GSA N. Post 6
horas de evaluación
Hoja de ruta
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Introducción
Fisiopatología
Manejo
Disposición
Asfixia e Hipotermia
Factores pronósticos
Prevención
Asfixia e Hipotermia
• Si esta en hipotermia, continuar RCP
hasta alcanzar 30-35º
“not dead until warm and dead”
Hoja de ruta
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Introducción
Fisiopatología
Manejo
Disposición
Asfixia e Hipotermia
Factores pronósticos
Prevención
Factores pronósticos
Tiempo de inmersión
0-5 min.
Muerte o daño
neurológico severo
10%
5-10 min.
56%
10-25 min.
88%
Más de 25 min.
100%
Factores pronósticos
• Menor de 3ª, inmersión por más de 5 min,
demora de RCP
• Hipotermia, acidosis severa, pupilas no
reactivas, Glasgow de 3, asístole y
necesidad de RCP
• Hay reportes de pacientes recuperados
100% con varios de estos factores
• No existe un score predictor 100% efectivo
Hoja de ruta
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Introducción
Fisiopatología
Manejo
Disposición
Asfixia e Hipotermia
Factores pronósticos
Prevención
Prevención
Conclusiones
• El tipo de agua no tiene relevancia clínica
• El daño pulmonar depende de la cantidad
de agua y del tiempo
• Terapia de soporte pulmonar agresivo es
clave para la sobrevida
• Heimlich? NOOO
• No hay una buena escala pronóstica para
predecir el outcome neurológico
• Rosen's Emergency Medicine, 7th Edition. Chapter 143
Drowning
• The Textbook of Emergency Cardiovascular Care and CPR.
Chapter 30 Drowning. Szpilman D.
http://books.google.cl/books?id=JaOoXdSlT9sC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false
• Chest. 1997 Sep;112(3):660-5.Near-drowning and drowning
classification: a proposal to stratify mortality based on the
analysis of 1,831 cases.Szpilman D.
• Lung. 2009 Mar-Apr;187(2):93-7. Epub 2009 Jan 9.Near-drowning:
clinical course of lung injury in adults.Gregorakos L, Markou
N, Psalida V.
• Handbook on Drowning 2005
http://books.google.cl/books/about/Handbook_on_drowning.html?id=mctGYJUx8PYC&redir_esc=y