Ejemplar para la Administración MODELO
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Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO SOLICITUD DE RECTIFICACIÓN DE AUTOLIQUIDACIÓN Dirección General de Tributos 715 Espacio reservado para la etiqueta identificativa. INTERESADO (A) (Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos, así como los de su domicilio fiscal) 5 NIF 7 Tipo vía 6 Apellidos y nombre o razón social 8 Nombre vía pública 12 Bloque 13 Portal 14 Esc. 15 Planta 9 Tipo num. 16 Pta. 17 Complemento de domicilio REPRESENTANTE (B) 23 Fax 31 NIF 32 Apellidos y nombre o razón social 33 Tipo vía 38 Bloque 39 Portal 40 Esc. 41 Planta 35 Tipo num. 36 Número 42 Pta. 43 Complemento de domicilio 48 Teléfono 49 Fax 47 Código postal 50 Correo electrónico 52 Nombre vía pública 56 Bloque 57 Portal 58 Esc. 59 Planta 53 Tipo num. 54 Número 60 Pta. 61 Complemento de domicilio 63 Municipio EXPONE: 37 Cal.núm. 44 Localidad (si es distinta del municipio) 46 Provincia 66 Número de autoliquidación SOLICITUD (F) 24 Correo electrónico 45 Municipio 51 Tipo vía 21 Código postal 34 Nombre vía pública AUTOLIQUIDACI ÓN (D) DOMICILIO NOTIFCACIÓN(C) 22 Teléfono 11 Cal.núm. 18 Localidad (si es distinta del municipio) 20 Provincia EXPOSICIÓN MOTIVOS (E) 62 Localidad (si es distinta del municipio) 64 Provincia 67 Fecha de presentación 55 Cal.núm. 68 Fecha de ingreso 65 Código postal 69 Importe ingresado 70 Órgano ante el que presentó la autoliquidación Que con relación a dicha autoliquidación, se formulan los siguientes hechos o razones (utilice el Anexo I) Que se acompaña la siguiente documentación (utilice el Anexo I) Que no se está tramitando un procedimiento de comprobación o investigación cuyo objeto incluya la obligación tributaria a la que se refiere la solicitud de rectificación 71 Importe 72 IBAN FIRMA DEL INTERESADO / REPRESENTANTE FIRMA Ejemplar para la Administración 19 Municipio 10 Número 90 Fecha de presentación Página 1 Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO SOLICITUD DE RECTIFICACIÓN DE AUTOLIQUIDACIÓN Dirección General de Tributos 715 Espacio reservado para la etiqueta identificativa. INTERESADO (A) (Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos, así como los de su domicilio fiscal) 5 NIF 7 Tipo vía 6 Apellidos y nombre o razón social 8 Nombre vía pública 12 Bloque 13 Portal 14 Esc. 15 Planta 9 Tipo num. 16 Pta. 17 Complemento de domicilio REPRESENTANTE (B) 23 Fax 31 NIF 32 Apellidos y nombre o razón social 33 Tipo vía 38 Bloque 39 Portal 40 Esc. 41 Planta 35 Tipo num. 36 Número 42 Pta. 43 Complemento de domicilio 48 Teléfono 49 Fax 47 Código postal 50 Correo electrónico 52 Nombre vía pública 56 Bloque 57 Portal 58 Esc. 59 Planta 53 Tipo num. 54 Número 60 Pta. 61 Complemento de domicilio 63 Municipio EXPONE: 37 Cal.núm. 44 Localidad (si es distinta del municipio) 46 Provincia 66 Número de autoliquidación SOLICITUD (F) 24 Correo electrónico 45 Municipio 51 Tipo vía 21 Código postal 34 Nombre vía pública AUTOLIQUIDACI ÓN (D) DOMICILIO NOTIFCACIÓN(C) 22 Teléfono 11 Cal.núm. 18 Localidad (si es distinta del municipio) 20 Provincia EXPOSICIÓN MOTIVOS (E) 62 Localidad (si es distinta del municipio) 64 Provincia 67 Fecha de presentación 55 Cal.núm. 68 Fecha de ingreso 65 Código postal 69 Importe ingresado 70 Órgano ante el que presentó la autoliquidación Que con relación a dicha autoliquidación, se formulan los siguientes hechos o razones (utilice el Anexo I) Que se acompaña la siguiente documentación (utilice el Anexo I) Que no se está tramitando un procedimiento de comprobación o investigación cuyo objeto incluya la obligación tributaria a la que se refiere la solicitud de rectificación 71 Importe 72 IBAN FIRMA DEL INTERESADO / REPRESENTANTE FIRMA Ejemplar para el Interesado 19 Municipio 10 Número 90 Fecha de presentación Página 1 Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO ANEXO I 715 Dirección General de Tributos Total hojas HECHOS O RAZONES EN QUE SE BASA LA SOLICITUD (G) N.º de hoja Se acompaña la siguiente documentación (relacione la documentación que se adjunta) DOCUMENTACIÓN (H) Ejemplar para la Administración 5 NIF Página 1 Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO ANEXO I 715 Dirección General de Tributos Total hojas HECHOS O RAZONES EN QUE SE BASA LA SOLICITUD (G) N.º de hoja Se acompaña la siguiente documentación (relacione la documentación que se adjunta) DOCUMENTACIÓN (H) Ejemplar para el Interesado 5 NIF Página 1
