Modelo 723 - Portal Tributario

Consejería de Hacienda y
Administración Pública
Dirección General de Tributos
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA ADAPTACIÓN
DE MÁQUINAS
MODELO
723
Espacio reservado para la etiqueta identificativa.
INTERESADO (A)
(Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos,
así como los de su domicilio fiscal)
5 NIF
7 Tipo vía
6 Apellidos y nombre o razón social
8 Nombre vía pública
12 Bloque 13 Portal
14 Esc.
9 Tipo num.
15 Planta
16 Pta.
17 Complemento de domicilio
REPRESENTANTE (B)
DOMICILIO
NOTIFCACIÓN(C)
DATOS
MÁQUINA(C)
23 Fax
31 NIF
32 Apellidos y nombre o razón social
33 Tipo vía
21 Código postal
24 Correo electrónico
34 Nombre vía pública
38 Bloque 39 Portal
40 Esc.
41 Planta
35 Tipo num. 36 Número
42 Pta.
43 Complemento de domicilio
45 Municipio
49 Fax
47 Código postal
50 Correo electrónico
52 Nombre vía pública
56 Bloque 57 Portal
58 Esc.
59 Planta
53 Tipo num. 54 Número
60 Pta.
61 Complemento de domicilio
63 Municipio
56 N.º Autorización Explotación
37 Cal.núm.
44 Localidad (si es distinta del municipio)
46 Provincia
48 Teléfono
51 Tipo vía
18 Localidad (si es distinta del municipio)
20 Provincia
22 Teléfono
11 Cal.núm.
62 Localidad (si es distinta del municipio)
64 Provincia
56 N.º CODEX
63 Nombre modelo
55 Cal.núm.
61 Número de registro
64 Nombre facricante
65 Código postal
62 Serie
62 Número
65 N.º fabricante
SOLICITUD(D)
DECLARA
67 Fecha de resolución
SOLICITA
FIRMA DEL INTERESADO / REPRESENTANTE
FIRMA
Ejemplar para la Administración
19 Municipio
10 Número
90 Fecha de presentación
Página 1
Consejería de Hacienda y
Administración Pública
Dirección General de Tributos
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA ADAPTACIÓN
DE MÁQUINAS
MODELO
723
Espacio reservado para la etiqueta identificativa.
INTERESADO (A)
(Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos,
así como los de su domicilio fiscal)
5 NIF
7 Tipo vía
6 Apellidos y nombre o razón social
8 Nombre vía pública
12 Bloque 13 Portal
14 Esc.
9 Tipo num.
15 Planta
16 Pta.
17 Complemento de domicilio
REPRESENTANTE (B)
DOMICILIO
NOTIFCACIÓN(C)
DATOS
MÁQUINA(C)
23 Fax
31 NIF
32 Apellidos y nombre o razón social
33 Tipo vía
21 Código postal
24 Correo electrónico
34 Nombre vía pública
38 Bloque 39 Portal
40 Esc.
41 Planta
35 Tipo num. 36 Número
42 Pta.
43 Complemento de domicilio
45 Municipio
49 Fax
47 Código postal
50 Correo electrónico
52 Nombre vía pública
56 Bloque 57 Portal
58 Esc.
59 Planta
53 Tipo num. 54 Número
60 Pta.
61 Complemento de domicilio
63 Municipio
56 N.º Autorización Explotación
37 Cal.núm.
44 Localidad (si es distinta del municipio)
46 Provincia
48 Teléfono
51 Tipo vía
18 Localidad (si es distinta del municipio)
20 Provincia
22 Teléfono
11 Cal.núm.
62 Localidad (si es distinta del municipio)
64 Provincia
56 N.º CODEX
63 Nombre modelo
55 Cal.núm.
61 Número de registro
64 Nombre facricante
65 Código postal
62 Serie
62 Número
65 N.º fabricante
SOLICITUD(D)
DECLARA
67 Fecha de resolución
SOLICITA
FIRMA DEL INTERESADO / REPRESENTANTE
FIRMA
Ejemplar para el Interesado
19 Municipio
10 Número
90 Fecha de presentación
Página 1
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MÁQUINA ADAPTADA
DATOS DE LA MÁQUINA:
MODELO:
N.º REGISTRO:
N.º SERIE:
GUÍA DE CIRCULACIÓN:
N.º DE CODEX:
FECHA DE ADAPTACIÓN POR EL FABRICANTE:
DATOS DE LA EMPRESA OPERADORA:
NOMBRE:
DOMICILIO:
N.º REGISTRO:
LA PRESENTE MÁQUINA HA SIDO ADAPTADA A LAS DISPOSICIONES INDICADAS EN EL DECRETO 283/2015, DE
16 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE MODIFICA EL REGLAMENTO DE MÁQUINAS RECREATIVAS Y DE AZAR Y DE
SALONES RECREATIVOS Y DE JUEGO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA, APROBADO POR
DECRETO 117/1009, DE 29 DE MAYO (D.O.E. N.º 204, DE 22 DE OCTUBRE)
Fecha, Sello y Firma de la Administración
(Ejemplar para la Administración)
…............................................................................................................................................
MÁQUINA ADAPTADA
DATOS DE LA MÁQUINA:
MODELO:
N.º REGISTRO:
N.º SERIE:
GUÍA DE CIRCULACIÓN:
N.º DE CODEX:
FECHA DE ADAPTACIÓN POR EL FABRICANTE:
DATOS DE LA EMPRESA OPERADORA:
NOMBRE:
DOMICILIO:
N.º REGISTRO:
LA PRESENTE MÁQUINA HA SIDO ADAPTADA A LAS DISPOSICIONES INDICADAS EN EL DECRETO 283/2015, DE
16 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE MODIFICA EL REGLAMENTO DE MÁQUINAS RECREATIVAS Y DE AZAR Y DE
SALONES RECREATIVOS Y DE JUEGO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA, APROBADO POR
DECRETO 117/1009, DE 29 DE MAYO (D.O.E. N.º 204, DE 22 DE OCTUBRE)
Fecha, Sello y Firma de la Administración
(Ejemplar para la Empresa Operadora)
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MÁQUINA ADAPTADA
DATOS DE LA MÁQUINA:
MODELO:
N.º REGISTRO:
N.º SERIE:
GUÍA DE CIRCULACIÓN:
N.º DE CODEX:
FECHA DE ADAPTACIÓN POR EL FABRICANTE:
DATOS DE LA EMPRESA OPERADORA:
NOMBRE:
DOMICILIO:
N.º REGISTRO:
LA PRESENTE MÁQUINA HA SIDO ADAPTADA A LAS DISPOSICIONES INDICADAS EN EL DECRETO 283/2015, DE
16 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE MODIFICA EL REGLAMENTO DE MÁQUINAS RECREATIVAS Y DE AZAR Y DE
SALONES RECREATIVOS Y DE JUEGO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA, APROBADO POR
DECRETO 117/1009, DE 29 DE MAYO (D.O.E. N.º 204, DE 22 DE OCTUBRE)
Fecha, Sello y Firma de la Administración
(Ejemplar para la Máquina)
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