manejo del dolor en la urgencia pediatrica

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA PEDIATRICA
Dr. Villamizar Cesar (Colombia)
El conocimiento actual de la fisiología bioquímica
solas o en combinación para permitirnos llegar a los
diferentes mecanismos de producción del dolor.
y neuroanatomía del dolor en el niño, nos ha permitido
no solo humanizar los procedimientos en los servicios
de urgencias, sino realizarlos con mayor facilidad al
lograr la colaboración del paciente, disminuyendo la
experiencia dolorosa y el componente emocional
mediante el uso de fármacos suficientemente estudiados
y cuya acción no es nociva para el niño. El dolor en el
humano hoyes considerado más una percepción
compleja que una sensación primitiva. El dolor envuelve
una intrincada interacción los factores emocionales,
motivacionales, cognitivos y ambientales que se suman
a la nocicepción.
La palabra analgesia es quizá muy simple para
delimitar los complejos procesos para el control o la
eliminación del dolor.
Sería más estricto hablar de hipoalgesia ya que lo
que se logra es un alivio parcial del dolor dentro de todo
un complejo fenómeno fisiológico y sicológico para
reducir la experiencia dolorosa. Ciertamente,
mecanismos periféricos y centrales deben ser usados
para su control.
Dolor como percepción, sensación y respuesta
es igual en el niño que en el adulto y no es explicable que
procedimientos iguales no recibieran un tratamiento
similar. La sedación y la analgesia deben manejarse con
iguales criterios farmacológicos si tenemos en cuenta
los estudios que han demostrado que el niño posee
desde su nacimiento y aún desde su vida fetal,
nocireceptores, vías o tractos de conducción del dolor y
conexiones en el cerebro para integ rar y procesar estas
sensaciones.
Metamizol, dipirona y otras pirazolonas son de
uso restringido en nuestro servicio por su posibilidad de
asociación con problemas hematológicos. Acetaminofén,
aspirina y antiinflamatorios no esteroideos no son de
uso corriente por su respuesta limitada en el dolor agudo
e intenso, prefiriendo su uso en dolor de mediana o poca
intensidad. Usamos preferiblemente drogas que nos
garanticen el control del dolor severo, agudo, intenso,
OPIOIDES.-La Morfina y el Fentanyl son quizá
los opioides más útiles en el control del dolor por su
rapidez de acción y la disponibilidad por diferentes vías
de administración. Morfina es el punto de referencia
para todos los opioides y estandariza la potencia de
acción de todos ellos. Su uso en procedimientos cortos
como curaciones, drenaje de abcesos, desbridamientos,
administrándola por vía intramuscular o endovenosa a
dosis deO.1 mgrsxkg, sin encontrar depresión respiratoria
en nuestra experiencia en los servicios de urgencias. No
obstante disponemos de Naloxona como su antagonista
a dosis de 0.01-0.02 mg/kg.
De más rápida acción es Fentanyl (1-2 mg/kg) con
una acción muy corta, lo que lo hace de elección en
procedimientos cortos como drenajes, punciones,
extracciones, tubos de torax, con la gran ventaja de que
uno de sus derivados, el Sufentanyl (0.2-0Amg/kg) se
puede usar vía nasal, con acción inmediata.
No conocemos reportes ni nosotros hemos
encontrado problemas de adición o dependencia con el
uso de opioides en procedimientos de urgencias, a las
dosis y con la frecuencia que usamos. Otros opioides
como Metadona, Demerol o Dilaudid no son de uso
corriente en nuestro servicio.
KETAMINA.-Este anestésico disociativo, es de
uso amplio en los servicios de urgencia, en combinación
con Diazepam y Atropina con el propósito de disminuir
la disociación que se produce y que lleva a alucinaciones
y pesadillas con verdaderos estados de exitación.
Además el aumento de secreciones que debe ser
prevenido con atropínicos. Esta asociación, a dosis de
Ketamina 2 mg/kg-Diazepam 0.2 mg/kg -Atropina 0.02
mg/kg, nos ha permitido una excelente sedación en
procedimientos dolorosos de corta duración, como tubos
de torax, punciones lumbares, desbridamiento de
heridas, curaciones de quemaduras, médula ósea, sin
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llegar a presentarse estados de excitación ni bradipneas
o paros respiratorios. No obstante la utilidad de esta
combinación creemos que será reemplazada muy pronto
por la asociación de Fentanyl y Midazolam, una
benzodiazepina útil en la disminución de la ansiedad
que el dolor produce en el niño.
BENZODIAZEPINAS.-Actúan más como
ansiolíticos y su uso en los episodios de dolor severo
está relacionado con su asociación a otras drogas con
poder analgésico. Sin embargo encontramos útil su
acción de sedación para poder examinar tranquilamente
el niño con abdomen agudo o dolores intensos cuya
localización es necesaria para lograr un diagnóstico
etilógico.
Fenergán, Largactil, derivados piperazínicos, en
combinación con Demerol 1 mg/kg, son excelente
asociación, en la analgesia para procedimientos en la
urgencia pediátrica.
ANESTESICOS LOCALES.-Los anestésicos locales son básicamente analgésicos puros. Ellos bloquean
las vías de información entre el sitio donde se origina el
dolor y el sistema nervioso central. Se produce a nivel de
la fibra nerviosa un bloqueo de los canales de sodio y
potasio impidiendo que se sobrepase el umbral de
excitación. El anestésico es un sello que impermeabiliza
la membrana al Influjo de sodio y la migración del
potasio.
El pediatra debe conocer tan bien como el
anestesiólogo los sitios anatómicos para hacer los
principales bloqueos que son útiles y necesarios en los
servicios de urgencias, cuando se desea hacer un
desbridamiento extenso, la reducción de una fractura en
extremidades superiores o inferiores. La droga ideal por
su acción persistente y mayor de 6 horas es la
Bupivacaina, aunque hemos usado también la Lidocaina
en bloqueos axilares, bloqueos penianos para
circunciciones o bloqueos femorales, con buenos
resultados. El uso de la Morfina epidural no lo
consideramos un procedimiento rutinario y tenemos
poca experiencia en su aplicación.
El TAC (tetracaina 0.5% + Adrenalina al 0.05% y
Cocaína al 11.8%) ha sido recomendado como un
anestésico tópico de fácil manejo y excelente acción
contra el dolor en curaciones de heridas abiertas,
quemaduras, etc.
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