Obesidad en niños y adolescentes

Diego Botero
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Actualización 2004
Diego Botero
Pediatra endocrinólogo
Hospital de Niños de Boston
Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard
Actualmente en los países desarrollados hay un incremente dramático en la
prevalencia de obesidad, tanto en niños como en adultos. Esta situación, aunque en
una menor magnitud, también ocurre en los países subdesarrollados, donde coexisten
la obesidad y la desnutrición. La obesidad es responsable de más de 400.000 muertes
anuales en Estados Unidos, lo que representa una de las principales causas de muerte
prevenibles en este país.
Dado que la obesidad es un factor de riesgo de
serias enfermedades metabólicas y cardiovasculares, se hace prioritario el diseño y la implementación de programas de prevención primaria
y secundaria.
Definición
La determinación del peso corporal es un parámetro indirecto en la evaluación de la obesidad.
El índice de masa corporal (IMC) es definido
como el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros elevada al cuadrado:
Peso (kg) ÷ Talla en metros multiplicada por
sí misma
Si bien no es una medición directa de la grasa
corporal total, tiene una buena correlación con
el grado de adiposidad. El IMC se ha usado en la
clasificación de obesidad y sobrepeso, tanto en
adultos como en niños (véase tabla 1). En adultos se utilizan valores absolutos de este índice,
mientras que en niños, debido a los cambios
que ocurren en el IMC con la edad y el estadio
puberal, se utilizan los percentiles.
Epidemiología
Al igual que en los países en desarrollo, América
latina también tiene gran incremento en la prevalencia de la obesidad. La marcada heterogenei-
Tabla 1. Clasificación de obesidad y sobrepeso
Adulto (IMC)
Niño (percentil)
Indicador
25 a 29
≥ 30
85 a 94
≥ 95
Condición
Sobrepeso
Obesidad
Riesgo de obesidad
Obesidad
CCAP Año 3 Módulo 3 
15
Obesidad en niños y adolecentes
dad cultural, económica y racial de la población
latinoamericana genera condiciones en las que la
obesidad y la malnutrición pueden coexistir.
En tanto que en los países desarrollados la
obesidad afecta más a las poblaciones urbanas
de bajos recursos económicos, en los países subdesarrollados es más prevalente en los estratos
socioeconómicos altos.
Desde 1960, la prevalencia de obesidad en
niños y adolescentes en Estados Unidos se ha
triplicado. Se estima que uno de cada cinco
niños tiene sobrepeso. Niños afroamericanos y
niños de origen hispano son los grupos étnicos
más afectados.
Respecto a Colombia, los estudios de prevalencia de la obesidad en niños son limitados. Un
estudio recientemente terminado en el municipio de Sabaneta, Antioquia (aún no publicado),
mostró prevalencia de sobrepeso cercana a 11%
y cercana a 6% de obesidad.
Causa
La causa de la obesidad está dada tanto por
factores hereditarios como del medio ambiente.
Si bien los factores genéticos pueden tener un
gran efecto en la predisposición individual, los
factores ambientales muy probablemente son
los responsables del notorio incremento en su
prevalencia, especialmente en individuos genéticamente susceptibles.
Influencias genéticas
La predisposición a la obesidad parece darse por
una compleja interacción de más de 250 genes.
Defectos genéticos simples son responsables
solo de una mínima parte de ella. Un ejemplo
de estos es la deficiencia de leptina, la cual es
una hormona producida por los adipocitos y
secretada proporcionalmente al contenido de
grasa corporal.
Cinco mutaciones en el gen que codifica
esta hormona han sido descritas, pero esta es
una causa extremadamente rara de obesidad.
Describir los diferentes síndromes asociados
con la obesidad está fuera del alcance de este
artículo. En general, se puede afirmar que niños
obesos con un nivel cognitivo y una velocidad
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Ascofame
de crecimiento normales, muy raramente tienen
obesidad de origen sindrómico.
Factores perinatales
Alteraciones en estadios críticos del desarrollo
fetal pueden inducir cambios fisiológicos permanentes, que resultan en obesidad en la vida
adulta. Así, tanto la sobrenutrición como la
desnutrición intrauterina se han asociado con
un mayor riesgo en la vida adulta de sufrir
obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Finalmente, se debe mencionar
que los niños alimentados con fórmula tienen
más predisposición a la obesidad que aquellos
alimentados con leche materna.
Influencias del medio ambiente
Estudios epidemiológicos han mostrado que los
cambios en los hábitos de la alimentación y en
el estilo de vida son los principales factores responsables del aumento progresivo en la prevalencia de la obesidad.
Alimentación
Tradicionalmente se ha considerado que las dietas excesivas en grasas conducen a la obesidad,
pero estudios epidemiológicos no han corroborado consistentemente esta afirmación. Entre
los factores alimentarios asociados con obesidad se tiene la disponibilidad y abundancia de
comidas rápidas con alto contenido de almidón y
alta densidad calórica. Se suma a esto la proliferación de bebidas endulzadas con azúcar, tales
como las gaseosas y los jugos.
Estos alimentos y bebidas tienen alto índice
glucémico, el cual se traduce en aumento excesivo de la glucosa postprandial, hiperinsulismo
e hipoglicemia reactiva, que es un estimulo del
apetito, lo que resulta en mayor ingesta calórica.
Dos estudios epidemiológicos han asociado las
dietas de alto índice glicémico con mayor adiposidad, enfermedad cardiovascular y predisposición a la diabetes de tipo 2 en adultos.
Sedentarismo
En las ultimas dos décadas, debido a la globalización e industrialización en el mundo occiden-
Diego Botero
tal, ha habido incremento en el sedentarismo a
expensas de la disminución de la actividad física
por el uso excesivo de televisión, computador y
juegos de video.
factores de riesgo de obesidad y del síndrome
metabólico en la vida adulta.
La televisión se ha constituido en uno de
los factores de riesgo más determinantes en el
desarrollo de la obesidad. Un estudio efectuado
en la ciudad de México mostró un aumento de
12% en el riesgo de obesidad por cada hora de
televisión que un niño dedique al día. No solo
la televisión limita el tiempo de actividad física,
sino que también promueve una ingesta calórica
excesiva mediada por los avisos comerciales dirigidos a los niños, que promocionan alimentos
hipercalóricos e hiperglúcidos.
La obesidad no es simplemente un problema cosmético. Es una seria enfermedad multisistémica
asociada con más de 40 diferentes enfermedades
o situaciones físicas o psíquicas, afectando prácticamente todos los órganos y sistemas (véase
tabla 2). Aunque la mayoría de las manifestaciones clínicas son vistas en la adultez, también
pueden estar presentes en los niños.
Prevención
Los principios de prevención y tratamiento de
la obesidad son simples: disminuir la ingesta
calórica y aumentar la actividad física. En la niñez, la intervención familiar y escolar es más
efectiva que la intervención individual. En este
contexto, los pediatras, los maestros y los padres
tienen una función esencial.
Se debe promover una buena nutrición, evitando el consumo de alimentos y bebidas ricas
en almidones y azúcares refinados. Igualmente
se debe estimular la alimentación materna. Se
deberá también enfatizar la necesidad de restringir las horas de televisión y la importancia
de la actividad física.
Identificación de pacientes en
riesgo de obesidad
La identificación de pacientes en riesgo de obesidad permite la implementación de medidas
preventivas. La Academia Americana de Pediatría recomienda la determinación del IMC una
vez al año en todos los niños y adolescentes.
En la niñez temprana, la obesidad en los
padres es el mayor factor de riesgo de obesidad
en el niño. La obesidad en niños mayores de seis
años tiene alta correlación con la persistencia
de obesidad en la vida adulta. La historia de
peso alto al nacer o de retardo en el crecimiento
intrauterino, acompañado este de un excesivo
aumento de peso en la niñez, son también
Complicaciones
Tabla 2. Coenfermedades y situaciones en obesidad
Coenfermedades y situaciones
Neurológicas
Pseudotumor cerebral
Psicosociales
Pérdida de autoestima
Depresión
Trastornos de alimentación
Pulmonares
Apnea del sueño
Asma
Intolerancia al ejercicio
Cardiovasculares
Dislipidemia
Hipertensión
Coagulopatía
Inflamación crónica
Disfunción endotelial
Gastrointestinales
Calculosis biliar
Hígado graso
Reflujo gastroesofágico
Renales
Glomeruloesclerosis
Endocrinológicas
Síndrome metabólico
Diabetes tipo 2
Pubertad precoz
Ovario poliquístico
Musculoesqueléticas
Deslizamiento epifisiario de la
cabeza femoral
Enfermedad de Blount
Pie plano
Síndrome metabólico y diabetes
de tipo 2 en niños y adolescentes
Al igual que en los adultos, la obesidad en niños se asocia con resistencia a la insulina y
predisposición a la diabetes de tipo 2. Hasta
30% de los niños obesos hispanos en Estados
Unidos tienen intolerancia a glucosa y 4% diabetes oculta.
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Obesidad en niños y adolecentes
Los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (conocido anteriormente como síndrome
X) se presentan en la tabla 3. Para Programa
Nacional de Educación en Colesterol de EUA
(PNC) se requieren tres parámetros para el
diagnóstico; para la Organización Mundial de la
Salud (OMS) se requiere resistencia a la insulina
o intolerancia a la glucosa o diabetes, más dos
parámetros adicionales.
PNEC
OMS
X
X
Presión arterial
Hipertensión: ≥ 130/85 mmHg
Obesidad
Índice de masa corporal: ≥ percentil 95
Circunferencia abdominal: ≥ 102 cm (hombres), ≥ 88
cm (mujeres)
X
X
Dislipidemia
HDL: ≤ 40 mg/dL (hombres), ≤ 50 mg/dL (mujeres)
X
HDL: ≤ 35 mg/dL (hombres), ≤ 39 mg/dL (mujeres)
Triglicéridos: ≥ 150 mg/dL
X
X
X
Resistencia a la insulina
Insulina de ayuno: ≥ 10 µU/mL
X
Intolerancia a la glucosa en diabetes
Glucosa de ayuno: ≥ 110 mg/dL
X
X
Como resultado de la alta prevalencia de
obesidad en niños y adolescentes, la incidencia
de diabetes tipo 2 también ha aumentado en
este grupo etario. Actualmente, 15-50% de los
nuevos casos de diabetes diagnosticados en
Estados Unidos en niños y adolescentes corresponden a diabetes de tipo 2.
Estos pacientes desarrollarán complicaciones
micro y macrovasculares (enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal, enfermedad
cerebrovascular, amputación de extremidades,
etcétera) a una edad más temprana. Los criterios
diagnósticos de diabetes recomendados por la
Asociación Americana de Diabetes se muestran
en la tabla 4. La glicemia plasmática ocasional
≥ 200 mg/dL es diagnóstica si hay síntomas
de diabetes.
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Ascofame
El abordaje clínico del niño obeso debe ser
dado por un equipo multidisciplinario que incluya idealmente médico, dietista, trabajadora
social, psicólogo y fisiólogo del deporte. El
plan terapéutico que se implemente deberá
estar dirigido no solo al niño, sino también
a su familia.
Intervención dietética
Tabla 3. Síndrome metabólico
Parámetro
Tratamiento
Estudios a largo plazo que evalúen la eficacia de
diferentes dietas en niños obesos son limitados.
La información disponible parece indicar que los
programas más efectivos en reducción del peso
son los que combinan la intervención dietética
con un plan de actividad física y modificación
del comportamiento. Este último componente
parece ser esencial en la persistencia de los
efectos a largo plazo.
La Academia Americana de Nutrición
recomienda una dieta reducida en grasa e
hipocalórica como la dieta de elección en niños
obesos, pero parece ser que las dietas de bajo
índice glucémico (dietas bajas en carbohidratos)
tienen varias ventajas. A corto término, las dietas de bajo índice glucémico producen mayor
pérdida de peso en comparación con las dietas
hipocalóricas bajas en grasa. Estudios a largo
plazo en niños no están disponibles.
No importa cuál sea la dieta que se siga,
hay recomendaciones universales que se deben
implementar: evitar bebidas y comidas de alto
contenido calórico y de poco valor nutricional,
tales como gaseosas, comidas rápidas, dulces,
etcétera. Inducir el consumo de legumbres;
granos enteros; frutas y vegetales; proteína;
leche y grasas no saturadas. Es importante
aconsejar a los padres sobre los peligros de
seguir dietas populares, ya que estas no han
sido evaluadas en estudios clínicos serios.
Actividad física
Los programas de reducción de peso deben
incluir no solo los aspectos nutricionales, sino
también la implementación de actividad física.
Tradicionalmente se recomienda un mínimo de
treinta minutos de actividad física de moderada
Diego Botero
Tabla 4. Criterios diagnósticos de diabetes
1
Clasificación
Glicemia en ayunas
Glicemia dos horas postprandial
Diabetes
≥ 16 mg/dL
≥ 200 mg/dL
Prediabetes
IG1: ≥ 100 mg/dL ≤ 126 mg/dL
IG1: ≥ 140 mg/dL ≤ 200 mg/dL
Normal
≤ 100 mg/dL
≤ 140 mg/dL
Intolerancia a la glucosa
intensidad diariamente. Reducciones en la ingesta calórica originan cambios en el metabolismo basal, que pueden atenuar el efecto de
pérdida de peso a no ser que se agregue un
programa de actividad física.
Estudios epidemiológicos han demostrado
que la actividad física reduce los factores de
riesgo asociados con enfermedades crónicas.
En individuos con prediabetes la reducción de
peso obtenida con actividad física previene el
progreso a la diabetes. Aunque la mayor parte
de la información que se tiene sobre el impacto
del ejercicio y la actividad física se ha obtenido
en adultos, no hay razón para considerar que los
niños y los adolescentes no se beneficien de la
actividad física.
Terapia del comportamiento
La importancia de la terapia del comportamiento
aplicada en un contexto familiar ha arrojado resultados positivos, mostrando persistentes efectos en pérdida de peso. Técnicas tales como automonitorización de la ingesta calórica, reforzamiento positivo, control de estímulos, manejo de
contingencias, etcétera, se han implementado
con buenos resultados.
Medicaciones
El uso de medicamentos para reducción del peso
en niños obesos es limitado. La mayoría de las
drogas usadas en adultos tienen una eficacia
variable, producen efectos colaterales serios y
solo son efectivas mientras se administran.
Cuatro drogas experimentales han producido pérdida de peso en niños obesos:
metformina, en niños adolescentes obesos
con resistencia a insulina; octreotide, en
niños con obesidad hipotalámica; hormona
del crecimiento, en niños con síndrome de
Prader-Willi y leptina, en deficiencia congénita
de esta hormona.
Así, solo cuando hay una causa biológica
especifica de la obesidad estas drogas se
deben considerar. Otros dos medicamentos,
orlistat (inhibidor de la lipasa gastrointestinal)
y sibutramina (agente supresor del apetito
de origen adrenérgico) han sido estudiados
en adolescentes. Los efectos en pérdida de
peso han sido modestos. Ambas medicaciones
tienen efectos colaterales.
Suplementos dietéticos y hierbas han sido
utilizados en adultos en forma indiscriminada.
No se han diseñado estudios clínicos apropiados,
hay poca evidencia de su efectividad y deben
tenerse presente sus efectos secundarios, por
lo que no se recomiendan en niños.
Cirugía
En los últimos quince años, la cirugía bariátrica ha emergido como alternativa en el tratamiento de la obesidad mórbida en adultos.
Hasta 80% de los pacientes pierden más de
50% del exceso de peso en el primer año luego de la cirugía. La pérdida de peso se correlaciona con mejoría de varias de las condiciones patológicas asociadas con la obesidad,
tales como diabetes, resistencia a la insulina
y trastornos de los lípidos.
Actualmente, la técnica quirúrgica más
usada es el bypass gástrico en Y de Roux. Hasta
10% de los pacientes tienen complicaciones
por la cirugía; deficiencias de hierro, calcio y
vitamina B12 son de común ocurrencia. Más
recientemente, se está implementando el abordaje laparoscópico en adultos con promisorios
resultados y menores complicaciones.
CCAP Año 3 Módulo 3 
19
Obesidad en niños y adolecentes
Hay criterios clínicos definidos en la selección de los pacientes candidatos a la cirugía
bariátrica. Estos criterios son aun más estrictos
en adolescentes. Es muy claro que la cirugía
bariátrica se debe usar como último recurso en
pacientes muy obesos que tienen coenfermedades significativas y en los que se han agotado
todos los recursos médicos disponibles. Solo
centros multidisciplinarios con alta experiencia en este tipo de cirugía deben ofrecer esta
alternativa quirúrgica en el tratamiento de
pacientes obesos.
En resumen, la prevención de la obesidad
deber ser una prioridad en las políticas de salud
y seguridad social. La educación de la familia
y la sociedad en los aspectos de la nutrición y
la promoción de la actividad física recreacional
son esenciales. Maestros, médicos, enfermeras,
nutricionistas y padres de familia tienen función
importante en la educación alimentaria de los
niños. Este es el reto que el Gobierno y los diferentes estamentos de la sociedad deben afrontar
en la prevención de una enfermedad que tiene
serias implicaciones en la salud (véase tabla 5).
Tabla 5. Plan de prevención de obesidad en niños y adolescentes
Familia
Escuela
Diseño urbano
Seguridad social
Políticas de salud
Gobierno
Actividad
Educación nutricional
Promoción de actividad física recreacional
Restricción de televisión
Educación física obligatoria
Restricción de la venta de comidas rápidas, dulces y gaseosas
Protección de espacios abiertos
Construcción de parques, zonas peatonales e instalaciones deportivas
Clasificación de la obesidad como enfermedad incapacitante
Cubrimiento de costos de prevención y tratamiento
Incremento de campañas de prevención
Aplicación de impuestos a comidas rápidas y gaseosas
Subsidio a alimentos como vegetales y frutas
Regulación de la publicidad de comidas rápidas, dulces y gaseosas
Lecturas recomendadas
American Academy of Pediatrics. Prevention of pediatric
overweight and obesity (Policy Statement). Pediatrics 2003;
112(2): 424-30.
Ludwig DS, Ebbeling CB. Type 2 diabetes mellitus in children.
Primary care and public health implications. JAMA 2001;
286(12): 1427-30.
Bloomgarden ZT. Type 2 diabetes in the young. Te evolving
epidemic. Diabetes Care 2004; 27(4): 998-1010.
Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA et al. Prevalence of obesity,
diabetes and obesity-related health risk factors. JAMA
2003; 289(1): 76-79.
Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: publichealth crisis, common sense cure. Lancet. 2002; 360(9331):
473-482.
Grundy SM, Hansen B, Smith SC Jr et al. Clinical management
of metabolic syndrome: report of the American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/
American Diabetes Association conference on scientific
issues related to management. Circulation 2004; 109(4):
551-56.
20 Precop SCP

Ascofame
Montero JC. Epidemiología de la obesidad en siete países de
América Latina. Form Cont Nutr Obes 2002; 5(6): 325-30.
Sinha R, Fisch G, Teague B et al. Prevalence of impaired glucose
tolerance among children and adolescentes with marked
obesity. N Eng J Med 2002; 346(11): 802-10.
World Health Organ Tech Rep Ser. Physical status: the use and
interpretation of anthropometry. WHO Technical Report
Series, No 854. USA: WHO; 1995.
examen consultado
Diego Botero
6. Una de las siguientes aseveraciones
sobre la obesidad no es cierta.
Señálela
A. La obesidad es responsable de unas cien mil
muertes anuales en Estados Unidos
B. El índice de masa corporal (IMC) no es una
medición directa de la grasa corporal total
C. El índice de masa corporal (IMC) tiene una
buena correlación con el grado de adiposidad
D. En los niños es preferible utilizar los percentiles del IMC en vez de los valores absolutos
de este
E. En los países subdesarrollados, la obesidad
es más prevalente en los estratos socioeconómicos altos
7.
Acerca de la causalidad de
obesidad, una de las siguientes
afirmaciones no es correcta.
Señálela
A. La obesidad está relacionada tanto con
factores hereditarios como con factores del
medio ambiente
B. Los factores ambientales muy probablemente
son los responsables del dramático incremento
en la prevalencia de esta enfermedad
C. La predisposición a la obesidad parece ser
causada por una compleja interacción de
unos 25 genes
D. Defectos genéticos simples son responsables
solo de una mínima parte de la causalidad
E. La leptina es una hormona producida por
los adipocitos y secretada en proporción al
contenido de grasa corporal
8. Con respecto a la causa, fisiopatología y cuadro clínico de la obesidad, una de las siguientes afirmaciones no es correcta. Señálela
A. Niños obesos con un nivel cognitivo y una
velocidad de crecimiento normales muy
raramente tienen obesidad de origen
sindromático
B. Alteraciones en estadios críticos del desarrollo
fetal pueden inducir cambios fisiológicos
permanentes que pueden originar obesidad
en la vida adulta
C. A diferencia de lo que ocurre con la
sobrenutrición intrauterina, la desnutrición
intrauterina no se ha asociado con un mayor
riesgo de obesidad
CCAP Año 3 Módulo 3 
21
examen consultado
Obesidad en niños y adolecentes
22 Precop SCP

D. Los niños alimentados con fórmula tienen
más predisposición a la obesidad que aquellos
alimentados con leche materna
E. Los cambios en los hábitos de la alimentación
y en el estilo de vida son los principales
factores responsables del aumento progresivo
en la prevalencia de la obesidad
9. Una de las siguientes afirmaciones sobre la obesidad no es
cierta. Señálela
A. Estudios epidemiológicos no han corroborado
consistentemente que la dieta rica en grasas
conduce a la obesidad
B. Las comidas rápidas con un alto contenido
de almidón y una alta densidad calórica sí se
han asociado con obesidad
C. El índice glicémico de las bebidas endulzadas
con azúcar se relaciona poco con estímulos
al apetito y mayor ingesta calórica
D. Se estima un incremento del 12% en el riesgo
de obesidad por cada hora de televisión que
un niño dedique al día
E. La Academia Americana de Pediatría recomienda la determinación del IMC una vez al
año en todos los niños y adolescentes
10. Una de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento de
la obesidad no es correcta.
Señálela
A. El uso de medicamentos para reducción del peso
en niños obesos tiene muchas limitaciones
B. La mayoría de las drogas usadas en adultos
tienen eficacia variable, producen efectos
colaterales serios y solo son efectivas mientras
se administran
C. Solo cuando hay una causa biológica específica
de la obesidad se debe pensar en el uso de
algunos medicamentos
D. La importancia de la terapia del comportamiento aplicada en un contexto familiar no
ha dado resultados positivos
E. Aunque la mayor parte de la información
que se tiene sobre el impacto del ejercicio y
la actividad física se ha obtenido en adultos,
no hay razón para considerar que los niños y
los adolescentes no se beneficiarían de ella
Ascofame