Formato CHBINPer 2-2013 - Instituto Nacional de Perinatología
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FORMATO CHBINPer 2-2013 CARTA DE SOLICITUD DE INTERVENCIÓN DEL COMITÉ HOSPITALARIO DE BIOÉTICA México, D.F. a ________ de ____________________________ del 20____. Dra. Irma Alejandra Coronado Zarco Presidente del Comité Hospitalario de Bioética Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Por medio de la presente, solicito sea analizado, en el Comité de Bioética Hospitalario que usted preside, el caso clínico que corresponde al paciente con número de expediente ____________________con iniciales de paciente ________ del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes o de otro centro hospitalario (especificar_______________________________________). Establezco que mi relación con el caso clínico para el cual solicito la intervención es la siguiente: a) Soy la (el) paciente b) Soy la madre, padre o tutor del paciente c) Soy médico tratante d) Soy residente involucrado en la atención del paciente e) Soy directivo o jefe de servicio a cargo del paciente La razón para realizar esta solicitud tiene los siguientes motivos o dilemas éticos que me hacen considerar necesaria la participación del comité a su cargo: 1)_______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2)_______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3)_______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Atentamente _______________________________ Nombre completo ________________________________ Firma
