Cuestionario de Salud del Asegurado

 Cuestionario de Salud del Asegurado
1.
Peso……… Altura……… Zurdo
2.
¿Está sometido en la actualidad a algún tratamiento médico o lo ha estado en los 5 últimos años? SI
NO
En caso afirmativo, ¿por qué motivo?
3.
4.
Diestro
Tensión. Máxima:…… Mínima:………
¿Se encuentra actualmente en situación de bajai? SI
NO
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad crónica o transitoria? SI
indique cuál:
¿Ha estado hospitalizado durante más de 15 días los últimos 5 años?
SI
NO
En caso afirmativo indique el motivo:
En caso afirmativo,
5.
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? SI
6.
¿Le han aconsejado someterse a alguna prueba médicaii?
NO
En caso afirmativo, indicar prueba, motivo, fecha y resultado.
SI
7.
¿Ha tenido algún accidente que le haya causado alguna lesión corporal con incapacidad
permanente total o parcial? SI
NO
En caso afirmativo, indique naturaleza de la incapacidad, fecha y grado de la misma (%):
8.
¿Padece algún defecto físico o psíquico, enfermedad o consecuencias de un accidente? SI
En caso afirmativo, indique cuál:
¿Tiene alguna malformación, deformación, anomalía congénita o adquirida?
SI
NO
En caso afirmativo, indique cuál:
9.
NO
NO
En caso afirmativo, indicar de qué y fecha:
NO
10. ¿Alguna vez ha recibido o está esperando recibir tratamiento u hospitalización por alguna afección?
NO
En caso afirmativo, indique cuál:
SI
11. En los últimos 5 años ha padecido alguna enfermedad o accidente que le haya mantenido inactivo
para sus ocupaciones habituales durante más de 15 días? SI
NO
En caso afirmativo,
explíquelo:
NO
Cantidad diaria ……
12. Fuma o ha fumado en los últimos 3 años? SI
13. ¿Consume bebidas alcohólicas habitualmente? SI
NO
Cantidad diaria …
14. ¿Hace o ha hecho uso de estupefacientes o drogas de cualquier tipo?
NO
En caso afirmativo, indique tipo:
SI
15. En su último reconocimiento de aptitud profesional, ¿le han declarado apto con restricciones? SI
NO
En caso afirmativo indique restricciones:
16. ¿Tiene previsto residir o viajar fuera de la Unión Europea para un período de tiempo superior a 6
NO
semanas? SI
17. ¿Alguna vez ha recibido o está esperando recibir tratamiento u hospitalización por alguna de las
siguientes afecciones? SI
NO
En caso afirmativo indique cuál y en caso negativo siga a la siguiente pregunta:
Enfermedad del corazón, infarto, hipertensión otros problemas cardíacos o/y de circulación.
Enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, etc.)
Enfermedades del sistema circulatorio (accidente vascular cerebral, ictus, embolia, hemorragia o
infarto cerebral, apoplejía…)
Afecciones en la espalda y/o en la columna vertebral (lumbalgias, cervicalgias, hernias
discales,etc.)
Procesos endocrinos y metabólicos (diabetes, trastornos glandulares, hipercolesterolemia, etc.)
Cáncer, tumores, leucemia.
Infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas
Alteraciones de la sangre y sistema linfático
Alteraciones psiquiátricas
Enfermedades genitourinarias (renales y sus vías, ginecológicas, órganos genitales etc.)(Mujer) Nº
de embarazos(opcional):…………………………
Fatiga, ahogo, mareos, dolores de cabeza, palpitaciones, opresión pectoral, flebitis o varices
Enfermedades de la piel (quistes, eccema, etc.)
Enfermedades de boca, nariz, oído y/o laringe.
Enfermedades oculares, motivo y graduación.
Enfermedades venéreas o de transmisión sexual.
Hepatitis B y C
Problemas en el sistema nervioso central o parálisis.
Problemas en el riñón (excluyendo piedras e infecciones)
Fiebres, tifus, septicemia, gripe grave o anginas graves, difteria, escarlatina, paludismo, malaria,
fiebres reumáticas o cualquier enfermedad infecciosa.
Alguna afección distinta a las anteriores
En caso de que alguna de las afecciones haya sido marcada en la casilla por favor indique con el
máximo detalle la descripción de la misma:
18.
DESCRIPCIÓN DESTINO (a efectos estadísticos y de evaluación técnica del asegurado)
a. Ejército:
c. Destino:
b. Empleo:
d. Especialidad Fundamental:
Comentarios adicionales (si desea especificar alguna respuesta indique nº de pregunta y a continuación declare
cualquier circunstancia que Vd. considere necesaria para la correcta valoración de las respuestas anteriores):
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La suscripción está supeditada a la valoración médica de este Cuestionario de Salud del Asegurado y en su caso, a la
valoración de los Informes Médicos que puedan ser requeridos así como los resultados de las pruebas médicas a las que
deba someterse para cumplir con las normas de selección de riesgos de la póliza que se pretende contratar.
Los abajo firmantes declaran ser ciertos y veraces los datos y contestaciones anteriormente expresadas, no existiendo ocultación de
circunstancias o hechos que pudiesen influir en la valoración de los riesgos cubiertos. Asimismo, declaran haber sido informados de los
extremos contenidos en los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. A los efectos de la Ley
Orgánica 15/1999, se les informa que sus datos personales, reflejados en este formulario o que en un futuro se recaben, serán registrados en
un fichero de Murimar Vida al objeto de mantener la relación contractual aseguradora. La aceptación para que puedan ser tratados sus
datos tiene carácter revocable,existiendo la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Murimar
Vida Seguros y Reaseguros S.A, con domicilio en la calle Francisco Gervás 9, 1ºB, 28020 Madrid, como responsable del fichero, se
compromete a respetar su confidencialidad y a utilizarlo de acuerdo con su finalidad. En caso de incluirse en este documento datos de
personas físicas distintas de los abajo firmantes, éstos deberán haber informado a las mismas de los extremos señalados en el presente
párrafo.
Fecha de efecto del seguro:
/
/
En ______________________, a ____ de _____________ de 2013:
Firma del Tomador y Asegurado
Nombre y D.N.I.
i
La situación de baja es una EXCLUSION contemplada en las Condiciones Generales del Seguro por lo que hasta que no quede resuelta dicha situación la emisión de la póliza no podrá hacerse efectiva. ii
Pruebas como: electrocardiograma, radiografías de algún órgano concreto, scanner, pruebas de función renal hepática, test de SIDA, etc.