HDA variceal - Urgencia UC

HIPERTENSION PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR
VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA Y
Dr. Danny Oksenberg
Pedículo portocava superior:
V. coronaria
V. gástricas cortas
Acigos-VCS
Remanente circulación fetal
Vena umbilical. Porta-VCI
Pedículo portocava
posterior
(Sistema Retzius):
V. retroperitoneales
V. renales
VCI
Pedículo portocava
inferior:
V. mesentérica inferior
Plexo hemorroidal
VCI
Venas portas accesorias (V. de Sappey):
Colaterales hepatópetas
Signos Rojos Grupo de Child
100 Tamaño Variceal
75
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
50
25
ild
C
B
Ch
ild
A
Ch
ild
Ch
s
Le
M
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er
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G os
ra
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nt
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Au
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qu
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M
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G
ra
nd
e
0
Pe
% de pacientes que sangran
El Riesgo de Hemorragia aumenta con el Tamaño
Variceal, la presencia de Signos Rojos y el Child
NIEC, 1988
Conceptos clave
La hemorragia cede espontáneamente en
40% de los casos.
La mortalidad inmediata (48 hs) es de 8 %.
La mortalidad global del 1er episodio es de
30 %.
D’Amico, Hepatology
1995
Conceptos clave
Mortalidad asociada a:
Score de Child Pugh
Falla en el control del sangrado
Resangrado precoz
Resangrado precoz asociado a:
Infección bacteriana
Sangrado activo en endoscopia
Insuficiencia renal
Varices gástricas
GPVH > 20 mmHg
D’Amico, Hepatology 1995
Tratamiento de la Hemorragia por Varices
 Fisiopatología
 Resucitación y medidas generales
 Tratamiento específico de la
hemorragia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento endoscópico
DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos
Paciente cirrótico con HDA que ingresa
al hospital
Tratamiento específico de la hemorragia por várices
Tratar la hipovolemia:
Vías, expansión controlada (Hto 25-30%)
Diagnosticar la lesión sangrante:
Endoscopía (dentro de las 12 hs)
Descartar HCC y/o Trombosis de la vena porta
Prevenir las complicaciones:
Infecciones (35-66%  Norfloxacina o Ceftriaxona
Broncoaspiración (SNG, lactulosa ?, intubación en EH)
Insuficiencia renal (reposición de volemia)
Internación del paciente en UTI
SNG en pacientes con
sangrado variceal
Facilitar la endoscopía
Monitorizar el sangrado
Evitar la broncoaspiración
Disminuir la presión portal
Ceftriaxone EV es más eficaz que Norfloxacina
oral en la profilaxis de infecciones bacterianas
en pacientes con cirrosis y sangrado variceal
30
Infecciones (%)
P=0.02
27%
20
 Ascitis
 Encefalopatía
 Ictericia
10
11%
0
Ceftriaxone
(N=53)
Norfloxacina
(N=55)
Fernández, Gastroenterology 2006
Tratamiento de la Hemorragia
por Varices
 Fisiopatología
 Resucitación y medidas generales
 Tratamiento específico de la
hemorragia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento endoscópico
DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos
Tratamiento de las HDA por rotura de varices
esofágicas y/o gástricas
Tratamiento del sangrado variceal activo:
Escleroterapia
endoscópica.
Ligadura endoscópica (Banding)
Farmacos:
Terlipresina:
Bolus IV de 2 mg a las 0 y 4 hs., luego 1 mg c/ 4 o 6 Hs
hasta 5 días.
Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h goteo continuo
Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo continuo.
Sonda
Balón de Sengtaken Blaquemore
TIPS
Cirugía
de derivación porto-sistémica
Tratamiento de la Hemorragia por Varices
Esclerosis/Ligadura
Taponamiento
DPPI
Cirugía
derivativa
Trasplante hepático
Terlipresina/Somatostatina
Octreotide/Vapreotide
Tratamiento de la Hemorragia por Varices
 Fisiopatología
 Resucitación y medidas generales
 Tratamiento específico de la
hemorragia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento endoscópico
DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos
Hemorragia Digestiva por Sangrado
Variceal
Tratamiento farmacológico
Terlipresina
Somatostatina
Octreotide
Vapreotide
Extrahepático
Hepático
Circulación
colateral
Vasodilatación
esplácnica
↑R
HTP
↑Q
Ventajas del tratamiento
farmacológico
 No requiere personal especializado ni equipamiento
sofisticado.
 Permite iniciar el tratamiento de forma inmediata, no
sólo antes de la endoscopia, sino incluso durante el
traslado del paciente al hospital.
 Puede mantenerse durante varios días para prevenir
la recidiva hemorrágica precoz.
 Alta eficacia
Hemorragia Digestiva por Sangrado
Variceal
Tratamiento farmacológico: Terlipresina
2 mg/4h  1 mg/4-6h
 Eficaz en el control del sangrado (80%) (1-a)
 Mayor beneficio al administrar precozmente (1-b)
 Potencial beneficio en la función renal
 Beneficio demostrado en la sobrevida
 Controlar posibilidad de complicaciones isquémicas
Duración: 5 días
FARMACOLOGÍA DE GLYCYLPRESSIN
!
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Antecedentes históricos
 1954: Du Vigneaud y sus colaboradores descubren la
estructura molecular de la vasopresina, y logran su
producción artificialmente.
 1966: Kasafierek y cols. sintetizaron la terlipresina
(Glycylpressin®) a partir de la molécula de vasopresina;
añaden 3 aminoácidos de glicina; esto confiere grandes
ventajas y permite su uso como fármaco.
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
Mecanismo de acción
 Vasopresina: la hormona antidiurética (ADH), arginina vasopresina
(AVP) o simplemente vasopresina es una hormona liberada principalmente
en respuesta a cambios en la osmolaridad sérica o en el volumen
sanguíneo. Una de sus principales acciones es la de aumentar la
permeabilidad de los colectores, de manera que éstos conserven más
agua. El agua se reabsorve y la orina se concentra.
Receptores de vasopressina: los receptores de vasopresina tienen
diferentes localizaciones y son divididos en V1 y V2, cuya estimulación da
lugar a diferentes respuestas fisiológicas. El V1 produce contracción de la
musculatura lisa, estimula la síntesis de prostaglandinas y glicogenolísis
hepática. Los receptores V2 son los responsables de las acciones renales
de la vasopresina.
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
Mecanismo de acción
 Terlipresina (Glycylpressin®): se une a los receptores V1 de la
vasopresina, presentes en la circulaciòn esplácnica.
 Esto provoca vasoconstricción esplácnica.
 Por tanto, disminuye la presión en el interior de la vena porta y en
las venas colaterales.
Efectos hemodinámicos de terlipresina y de dosis altas de
SMT en la hemorragia aguda por varices en pacientes no
respondedores a las dosis habituales de SMT
Basal
SMT 10 min (250µg/h) 30 min
0
% descenso GPVH
-2
Control (n=7)
-4
-6
-8
49 pacientes
<10%
P<0,05
SMT 500µg/h (n=20)
-10
-12
P<0,05
-14
terlipresina 2 mg (n=22)
-16
Villanueva C. Am J Gastroenterol
2005;100:624-30
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
No se absorbe a través de las mucosas ni de la piel; la única
 Farmacocinética
vía para su administración es la intravenosa.
 Se descompone en lisin-vasopresina que es la forma activa y
que consigue los efectos terapéuticos.
 Aparece en sangre a los 30 minutos.
 Alcanza el máximo al cabo de 60-120 minutos.
 Desaparece por completo a las 4 horas.
Por lo que debe ser, nuevamente, administrado.
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
Farmacodinámica
 Aumento de la presión arterial
 Bradicardia
 Disminuye la perfusión en la mucosa gástrica
 No altera la función hepática
 Modesto efecto antidiurético
 Aumenta la capacidad trombolítica
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
Indicaciones
HDVE
1. Es la única indicación aprobada hasta el momento para el
uso de Glyprecylssin®.
2. Al disminuir la presión en la circulación portal y sus
colaterales, detiene el sangrado de las varices.
3. Tasa de éxito terapéutico de más del 90%.
4. Es más eficaz que la vasopresina y tiene menos efectos
adversos.
5. Similar a la somatostatina en el control de la hemorragia.
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
Indicaciones
HDVE
6. Único fármaco vasoactivo que ha demostrado disminuir la
tasa de mortalidad y los requerimientos transfusionales.
7. Posibilidad de su uso de forma precoz (domicilio,
ambulancia o centro de salud), gracias al fácil manejo y
seguridad del producto.
8. Igual de eficaz con menos efectos adversos que la
escleroterapia endoscópica.
9. La combinación de Glycylpressin®, y el tratamiento
endoscópico mejoraría, aun más, el éxito terapéutico.
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
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Contraindicaciones
 Absolutas:
1. Embarazo
2. ¿Shock séptico?
 Relativas:
1. Insuficiencia renal crónica
2. Insuficiencia respiratoria
3. Asma
4. Pacientes mayores de 75 años
FARMACOLOGIA DE GLYCYLPRESSIN
!
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Conclusión
GLYCYLPRESSIN:
Es un medicamento que salva vidas.
Glycylpressin debe de estar en todos los hospitales
Bolo IV
Fácil manejo: no necesita formación específica.
Tratamiento de la Hemorragia por Varices
 Fisiopatología
 Resucitación y medidas generales
 Tratamiento específico de la
hemorragia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento endoscópico
DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos
Esclerosis
Sangrado variceal
Inyección
Post-Inyección
Ligadura
HDA POR VE: TTº EPISODIO AGUDO
TAPONAMIENTO ESOFÁGICO
Compresión directa de las varices
1.- Sengstaken-Blakemore
2.- Linton-Nachlas
Control transitorio del sangrado: Ttº de rescate
¿ Cuándo Taponamiento esofágico ?
Solamente si no se puede realizar un
tratamiento endoscópico.
Tratamiento de la Hemorragia por Varices
 Fisiopatología
 Resucitación y medidas generales
 Tratamiento específico de la
hemorragia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento endoscópico
DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos
La indicación del TIPS debe hacerse
en forma precoz luego de
establecerse el fracaso farmacológico
y endoscópico
TIPS
• Transvenous
• Intrahepatic
• Portosystemic
• Stent-shunt
DPPI
 Derivación
 Portosistémica
 Percutánea
 Intrahepática
Efectivo disminuyendo la presión portal
Menor morbilidad y mortalidad que los shunts quirúrgicos
(aplicable en pacientes con pobre score quirúrgico - ChildPugh’s C)
TIPS. Concepto
A.D.

Conecta una rama
portal con una de
las venas
suprahepáticas
Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la
peculiaridad de ser intrahepático
TIPS
Portografía
Stent
Recomendaciones terapéuticas en la
hemorragia aguda por varices
• Si se sospecha hemorragia por varices debe iniciarse
tratamiento farmacológico lo más pronto posible (antes de la
endoscopia diagnóstica) (Grado A)
• El tratamiento vasoactivo debe mantenerse entre 2 y 5 días
(Grado A)
• Ligadura es el tratamiento endoscópico recomendado (Grado
A), aunque la esclerosis puede usarse si la ligadura es
técnicamente difícil. Adhesivos tisulares en varices gástricas
(Grado B)
• El tratamiento endoscópico mejora con el farmacológico
(Grado A)
Esclerosis
con
Cianoacrilato
Clasificación VG (Sarin. GIE 1997:46:8-14)
75%
8%
15%
2%
Implicancia Terapéutica
(75%)
= VE
(15%)
Pequeñas:
= GOV1
Grandes:
= IGV
(8%)
EVO
(cianoac)
(2%)
= IGV1
Escleroterapia (tradicional) en
VG


Trabajos muy heterogéneos
Hemostasia 60-100%


Resangrado hasta 90% (ulceras!)


GOV1 >> GOV2 e IGV
GOV2 e IGV >> GOV1
Erradicación 40-70%

GOV1 >> GOV2 e IGV
EVG no sirve en GOV2 e IGV
Ligadura Endoscópica en VG




Datos anecdóticos
GOV1: indicada (=que VE) (PPI post)
GOV2 (chicas): opcional (PPI post)
GOV2 (grandes) e IGV1-2:


No indicada
Resangrado masivo (úlceras)
LVG elección en GOV1
opción en GOV2 chicas
EVO en VG
(Endoscopic Variceal Obturation)





N-butil-2-cianoacrilato (Histoacryl®)
Mezclado con lipiodol (1:1-1:1,5)
Riesgos: embolización,endoscopio
Requisitos: técnica, ayudante, agujas
Costo aprox. $ 5000 (sin aguja)
Elección en GOV2 (grandes)
y en IGV1-2
TIPS en VG sangrantes

Elección como 2a. línea (post EVO)





Hemostasia 90-100%
Resangrado precoz 10-30% (ulceras)
Resangrado tardío: obstrucción stent
Encefalopatía 3-16%
Efectividad similar que en VE
El gran rescatador
¿Disponibilidad?
Hemorragia Digestiva por
Sangrado Variceal
Tratamiento farmacológico: Octreotide
Octreotide 50 (100) mcg bolus + perfusión 50 mcg/h
 Eficacia discutida en el control del sangrado
 Resultados asociando a tratamiento endoscópico
 Sin beneficio en sobrevida
 Buena tolerancia
Duración: 5 días

“El TIPS debe ser
conceptualizado
como un tratamiento
que requiere diversas
sesiones, tal como la
escleroterapia
endoscópica de
várices antes que
como un gesto único
como la cirugia.”
J. Rösch
Sonda Balón de Sengtaken Blakemore
Hemorragia Digestiva por
Sangrado Variceal
Tratamiento farmacológico: Somatostatina
Somatostatina 250 mcg bolus + perfusión 250 mcg/h
 Eficaz en el control del sangrado (80%)(1-a)
 Doble dosis en pacientes con sangrado activo (1-b)
 Buena tolerancia
Duración: 5 días
HDA POR VE: PREVENCIÓN DE LA
RECIDIVA HEMORRÁGICA
TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA
Sesiones periódicas de tratamiento endoscópico
· LIGADURA > ESCLEROSIS
↓ Índice de recidiva
↓ Número de sesiones/tiempo
↓ Complicaciones
↑ Supervivencia
·
Resultado de la terapéutica endoscópica:
Equiparable al tratamiento farmacológico
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