Estudios urodinámicos

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Estudios urodinámicos
Introducción
• Los estudios urodinámicos son imprescindibles para caracterizar la disfunción miccional y escoger el Tto más adecuado.
• Los hallazgos urodinámicos deben informarse según las recomendaciones y terminología de la SINUG (Sociedad Iberoamericana de Neurourología y Uroginecología), basado en
el de la ICS (International Continence Society).
Flujometría libre
• Definición: estudio urodinámico no invasivo que debe repetirse 2-3 veces para que ofrezca
información fiable. Su realización, asociada a la medición ecográfica del RPM, es obligatoria
antes de realizar otros estudios urodinámicos.
• Parámetros registrados: volumen miccional, flujo máximo (Q max ), flujo medio (Q m ), tiempo
de flujo, tiempo de micción (incluye las pausas), tiempo al flujo máximo. El parámetro más
importante es el Q max , que se considera anormal por debajo de 15 mL/s. El volumen debe ser
>150 mL para que el Q max sea valorable.
• Hallazgos patológicos posibles:
- Bajo volumen.
- Flujo débil: la flujometría no distingue entre flujo débil por obstrucción o por detrusor
hipoactivo, aunque un Q max <10 mL/s en el contexto de un varón con síntomas del TUI
secundarios a HBP suele ser bastante indicativo de obstrucción. Por otro lado un Q max
normal no descarta la obstrucción (por presión alta del detrusor que compense el flujo).
- Retardo inicial, goteo postmiccional.
- Patrones anómalos: flujo intermitente, flujo en meseta (sugestivo de estenosis de cuello
vesical o uretra), flujo oscilante, curvas de hiperflujo (sugestivo de IU de esfuerzo).
Cistomanometría de llenado
• Definición: estudio urodinámico invasivo que evalúa la relación entre la presión y el volumen durante la fase de llenado vesical, hasta que se da permiso para orinar. La cistomanometría convencional se realiza mediante llenado vesical artificial no fisiológico, a diferencia
del estudio urodinámico ambulatorio.
• Preparación:
- La ampolla rectal debe estar vacía (enema la noche anterior).
- La medicación con efecto sobre el TUI debe abandonarse 48 h antes.
- Se debe realizar profilaxis antibiótica.
- Se debe vaciar la vejiga antes de comenzar el llenado.
- El llenado vesical debe realizarse a ritmo lento con agua destilada a 37º C para evitar la
provocación de contracciones del detrusor.
• Parámetros registrados:
- Presión intravesical (medida por catéter vesical).
- Presión abdominal (medida por catéter rectal).
- Presión del detrusor (presión intravesical – presión abdominal).
- Volumen de llenado.
- Primera sensación de llenado vesical.
- Primer deseo miccional.
- Deseo miccional normal.
- Deseo miccional fuerte.
- Capacidad cistomanométrica (con deseo miccional normal).
- Capacidad cistomanométrica máxima (con deseo miccional fuerte).
- Acomodación (relación entre cambio de volumen y cambio de presión del detrusor).
- Competencia del mecanismo de cierre uretral durante el llenado.
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• Maniobras de provocación: tos, contracción anal, llenado rápido con agua fría, cambios
posturales, lavado de manos, etc. Se usan para inducir la hiperactividad. Prueba del agua fría:
diferencia lesiones de motoneurona superior de las de inferior.
• Hallazgos patológicos posibles:
- Sensaciones anómalas:
 Sensación vesical aumentada, reducida, ausente o inespecífica (el sujeto es consciente del llenado por sensación de plenitud abdominal o síntomas vegetativos).
 Dolor vesical con el llenado.
 Urgencia.
- Hiperactividad del detrusor: presencia de contracciones involuntarias durante el llenado. Toda actividad involuntaria del detrusor espontánea o provocada, anterior al
momento en que se da permiso para orinar es anómala. Tipos de hiperactividad:
 Fásica/terminal: fásica cuando hay una (o varias) curvas de presión ascendentedescendente típicas, que pueden o no producir incontinencia; terminal cuando hay
una única curva al final del llenado, que no puede ser suprimida y lleva a una micción completa.
 Idiopática/neurogénica: idiopática si no hay causa definida (este término sustituye
al de inestabilidad); neurogénica si hay causa neurológica conocida (este término
sustituye al de hiperreflexia).
- Incontinencia:
 Por hiperactividad del detrusor: escape asociado a una contracción involuntaria.
 Por cierre uretral incompetente: escape sin contracción del detrusor.
 Por relajación uretral: escape asociado a relajación uretral sin ↑ de presión abdominal ni hiperactividad.
 Incontinencia de esfuerzo: escape asociado a ↑ de presión abdominal sin contracción del detrusor. Desaconsejado el término incontinencia genuina de esfuerzo.
- Capacidad cistomanométrica anormal: aumentada o disminuida.
- Acomodación vesical anormal: aumentada o disminuida.
Estudio de presión-flujo
• Definición: estudio urodinámico invasivo que evalúa la relación entre presión vesical y flujo
urinario durante el vaciado, desde que se da permiso para orinar o se produce una micción
incontrolada. Habitualmente se realiza en combinación con la cistomanometría de llenado y
la vídeo-urodinámica.
• Nomogramas: a diferencia de la flujometría libre, el estudio de presión-flujo sí distingue
entre detrusor hipoactivo y obstrucción del TUI. Para valorar los distintos grados de obstrucción existen varios nomogramas:
- Nomograma de Schäfer.
- Nomograma de Abrams y Griffiths.
- Nomograma de Rollema y Van Mastrigt (URA – urethral resistance index).
- Nomograma de la ICS: recomendado en las EAU Guidelines para estandarizar datos con
fines comparativos.
• Preparación: véase la Cistomanometría de llenado.
• Parámetros: además de los parámetros del flujo miccional (véase Flujometría libre), se
registran las presiones intravesical, abdominal y del detrusor como en la cistomanometría de
llenado. Tienen especial interés la presión premiccional, la presión de apertura, el tiempo de
apertura, la presión máxima, la presión al flujo máximo, la presión de micción mínima y la
demora del flujo. Se mide también el residuo postmiccional una vez finalizada la micción.
• Hallazgos patológicos posibles:
- Hipoactividad del detrusor o detrusor acontráctil.
- Obstrucción del tracto de salida vesical: presión elevada con flujo disminuido.
 Por hiperactividad uretral:
- Micción disfuncional: contracciones intermitentes del esfínter externo durante
la micción en individuos neurológicamente normales.
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- Disinergia detrusor esfínter (DDE): contracción involuntaria del esfínter externo simultánea a la contracción del detrusor. Puede incluso no aparecer flujo.
- Obstrucción por no relajación del esfínter: externo o interno (cuello vesical).
 Por obstrucción anatómica: HBP, estenosis de uretra.
- Residuo postmiccional elevado.
Otros estudios urodinámicos
• Evaluación de la función uretral durante el llenado:
- Perfil de presión uretral: curva que indica la presión intraluminal a lo largo de la uretra.
- Presión abdominal de punto de fuga: presión intravesical a la que se produce escape
cuando ↑ la presión abdominal sin que haya contracción del detrusor.
- Presión de punto de fuga del detrusor: mínima presión del detrusor que produce escape
en ausencia de contracción vesical o ↑ de presión abdominal. Cuando es >40 cm de H 2 O
hay riesgo para el TUS. En este caso, la vídeo-urodinámica descartaría el RVU.
• Electromiografía: recoge la actividad del esfínter externo uretral, la musculatura estriada
periuretral, el esfínter anal o la musculatura estriada del suelo pélvico. Posibles hallazgos:
ausencia de respuesta ante estímulos (llenado vesical, contracción involuntaria del detrusor,
tos, Valsalva, etc), disinergia detrusor-esfínter, no relajación del esfínter.
• Vídeo-urodinámica: en combinación con la cistomanometría de llenado y el estudio de
presión-flujo debe ser el estándar en la investigación urodinámica de la disfunción neurogénica del TUI. Aporta a los estudios anteriores la evaluación morfológica del TUI y el TUS.
• Estudio urodinámico ambulatorio: se utiliza el llenado vesical fisiológico, es decir, la
actividad normal del sujeto. Indicado cuando el llenado artificial no reproduce los síntomas.
• Estudios neurofisiológicos: EMG del suelo pélvico y del esfínter uretral externo, estudios
de conducción del nervio pudendo, latencia del reflejo bulbo-cavernoso, potenciales evocados del glande o del clítoris, pruebas sensoriales de vejiga y uretra.
Diario miccional
• Definición: se considera una prueba semi-objetiva de función del TUI, y para que sea más
fiable lo ideal es que se registren las micciones de al menos 2-3 días. Aunque no es un verdadero estudio urodinámico se comenta esta herramienta porque se utiliza, previamente a los
verdaderos estudios, y junto a la flujometría libre.
• Parámetros registrados: hora, volumen orinado, volumen de líquido bebido, episodios de
urgencia con/sin incontinencia. El volumen de orina cuando hay un episodio de incontinencia, se puede cuantificar pesando el absorbente (prueba del absorbente o pad test).
Hora
Vol de orina
Urgencia/incontinencia
Vol de líquido bebido
• Hallazgos patológicos posibles:
- Frecuencia miccional diurna o nocturna elevadas.
- Volumen miccional reducido o elevado.
- Episodios de urgencia y de incontinencia.
- Poliuria nocturna.
- Polidipsia.
1. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la función
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