planilla concurso serrano

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
VICERRECTORADO ACADÉMICO
DECANATO DE ESTUDIOS GENERALE S
CONCURSO ANUAL “SEGUNDO SERRANO PONCELA”
Al mejor trabajo final de Estudios Generales y de Formación General
Planilla de inscripción
Para ser llenado por el estudiante
Nombre del Participante: __________________________________________________
Carrera: _______________________________________ Carnet No: ______________
Fecha de inscripción del trabajo: _____/____/______
Código y título de la Asignatura:____________________________________________
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Trimestre académico: ______________________________________
Título del Trabajo:_______________________________________________________
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Teléfonos: ________________________ Correo electrónico: _____________________
Para ser llenado por el profesor:
Nombre del Profesor: _____________________________________________________
Departamento: ______________________________________
Visto bueno razonado del Profesor: __________________________________________
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Firma del profesor que postula el trabajo: _____________________________________
Teléfonos: ________________________ Correo electrónico: ______________________