Solicitud de Servicios Comunicaciones

EMCALI EICE ESP
Nit. 890.399.003-4
Av. 2N entre Cali 10 y 11 CAM
Torre EMCALI Piso 1
Cali - Colombia
DD
FECHA
MM
SOLICITUD DE SERVICIOS COMUNICACIONES
LÍNEA DE ATENCION 177
www.emcali.com.co
NUMERO
ASIGNADO
AA
No.
SOLICITUD
DATOS DEL CLIENTE
Nombre o Razón Social:
Expedida en:
CC o Nit:
Fecha de Expedición:
Dirección de servicio:
Teléfono de contacto:
Dirección de correspondencia:
Celular de contacto:
Tipo de Vivienda:
Propia
Poseedor
Correo Electrónico:
Arrendatario
Referencia personal:
Teléfono:
Referencia comercial:
Teléfono:
PROVEEDOR DEL TERMINAL:
Emcali:
Propio:
SERVICIO SOLICITADO
No. Serie Equipo:
Marca:
CARGO
MENSUAL
PERMANENCIA
12
24
36
PLAN
VALOR MIN.
ADICIONAL
Telefonía
$
$
Banda Ancha
$
$
EMVOZ
$
$
Wimax
$
$
Extensión Telefónica
$
$
IPTV
$
$
Otros
$
$
Los planes Bajo, Medio y Alto
no tienen minutos incluidos.
Valor: $
Activación:
Servicios Adicionales
Categoría
Servicios Suplementarios
Cantidad y/o tipo
Valor
Servicio
Valor
Estrato 1
Estrato 2
Servicio
Estrato 3
Estrato 4
Ctas. Correo
$
Identificador de Llamadas
$
Estrato 5
Estrato 6
Dirección IP
$
Llamada en Espera
$
Comercial
Industrial
Hosting
$
Transferencia de llamada
$
Oficial
Otro
D.D. Virtual
$
Marcación Abreviada
$
Otros
$
Larga distancia Nacional e Internacional
$
Otros
$
Observaciones:
Login (Sugerido por Emcali):
Contraseña:
Deseo recibir la factura en medio:
Los valores anteriores no incluyen IVA.
Impreso:
Digital:
Digital:
INFORMACIÓN DE CRÉDITO Y DATOS DEL SUSCRIPTOR. EL SUSCRIPTOR expresa e irrevocablemente autoriza a EMCALI para que: 1) Obtenga, en cualquier tiempo, directamente o a través de otra persona y de cualquier fuentes que considere pertinentes, las informaciones y referencias relativas a su persona, sus nombres y apellidos o razón social si fuera el
caso y documento(s) de identificación, a su comportamiento y crédito comercial, hábitos de pago, manejo su(s) cuenta(s)corriente(s) o de ahorros bancaria(s) o de otra entidad
financiera(s), tarjeta(s) de crédito y en general al cumplimiento de sus créditos y obligaciones. 2) Lo reporte a cualquier central de información crediticia como el cliente de EMCALI, y
para que en caso de incumplimiento de las obligaciones que le impone este contrato, informe de tal incumplimiento a dichas centrales e incluya su nombre como moroso.
Acepto: Si
No
Nombre Suscriptor:
C.C
Clausula de Permanencia Minima:
Firma del Solicitante
o Representante Legal:
Cédula:
Si
No
Plazo:
Huella
Ejecutivo de ventas:
Identificacíon:
Comercializador:
Vigilado por SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO
Deseo recibir copia del contrato en medio: Impreso: