ANTICONVULSIVANTES I

ANTICONVULSIVANTES I
Dr. Salas
CLASIFICACIÓN DE CONVULSIONES
La clasificación de los tipos de convulsiones según la international league against epilepsy, es la más usada.
Primaria generalizada:
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La crisis de ausencia es más frecuente
en niños.
La mioclónica es de las más graves,
puede indicar encefalopatía hipóxica o
daño cerebral muy intenso.
Crisis atónica: Siempre asocia otra
patología, ya sea cardiaca o pulmonar.
Las 3 anteriores están relacionadas.
Tónico clónicas: es la mas frecuente
Parcial:
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
En la simple no se afecta el estado de consciencia. Asocia una “marcha jacksoniana”
Compleja: si afecta el estado de consciencia
Secundaria generalizada: es cuando se inicia como una parcial y posteriormente es generalizada
ABORDAJE DEL PACIENTE
El siguiente esquema se refiere a cómo abordar a un paciente que convulsiona y qué tratamiento se deben
utilizar. (Saberse éste esquema es todo lo que el médico general debe saber de epilepsia).
Ante un paciente que está convulsionando:
Primero hay que determinar si se trata de una convulsión: Una vez que se determina que el paciente si está
convulsionando se debe determinar riesgo de repetir la convulsión:
o
Si se determina que no hay riesgo se debe tratar la causa de fondo. Por ejemplo un bajo gasto (corregir
con marcapaso), hipoglicemia (corregirla), etc
o
Si se determina que si hay riesgo de repetición: determinar si es parcial o primaria generalizada, ya que
el tx es específico según el tipo de convulsión. En el esquema vemos los fármacos para cada tipo, ahí se
indican medicamentos tanto de uso de médico general como de un especialista.
CONVULSIONES
Toda convulsión es un problema de neurotransmisión en
SNC, es un “problema eléctrico” igual que las arritmias.
Hay receptores que permiten apertura de canales. Los
fármacos regulan esa apertura de canales, por lo que
muchas veces pueden generar trastornos de ritmo y
viceversa.
Podemos ver en el dibujo cómo algunos anticonvulsivantes
logran inhibir la liberación de GABA por ejemplo
fenobarbital a bloquear esos canales.
Otros inhiben la
lamotrigina.
acción del acido glutámico como la
ANTICONVULSIVANTES CLÁSICOS
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En 1857 se utilizó el primer antiepiléptico: Sir Charles Locock usó con éxito bromuro para el
tratamiento de la epilepsia catamenial (presencia o el incremento de crisis epilépticas, durante o
inmediatamente antes de la menstruación)
1912: Se usa el fenobarbital para el tratamiento de la epilepsia. (Durante 25 años se utilizaron 35
análogos del Fenobarbital).
1938. Se introduce la fenitoína.
1935-1960: Se desarrollaron 13 nuevos anticonvulsivantes.
Entre 60s-80 s: Se comercializan unas cuantas drogas nuevas.
90s: Se introducen nuevas drogas (más modernos con menos efectos adversos) y se establece la
eficacia de los medicamentos más viejos.
GENERACIONES DE ANTICONVULSIVANTES
o
o
o
Primera generación (los más viejos): Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona (“prima del
fenobarbital”)
Segunda generación: Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas.
Nuevos antiepilépticos: Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina, zonizamida
TERAPIA ANTIEPILÉPTICA
Se estima que el 10% de la población adulta presentará una crisis convulsiva al menos una vez en la vida (eso
no significa que por que tenga una convulsión sea epiléptico, puede convulsionar cualquier causa: trauma,
infarto cerebral, infecciones, etc). De estos, un tercio desarrollará epilepsia.
Cuando alguien convulsiona por primera vez lo primero que van a preguntar los familiares es si puede volver a
convulsionar, sabemos que:
 El riesgo de recurrencia después de una primera crisis varía entre 42 a 46%. (suficientemente alto para
darle tratamiento pero dependerá de las circunstancias)
 El riesgo de recurrencia después de una 2da crisis es del 70% (necesario utilizar tratamiento)
¿Se debe dar tratamiento después de la 1era convulsión?
La posibilidad de recurrencia deberá basarse en una valoración individual del paciente. Sin embargo como el
riesgo es casi un 50% entonces si se va a utilizar tratamiento pero solo por unos meses. Inicialmente se pueden
utilizar benzodiacepinas pero solo de manera aguda, después se utiliza cualquier anticonvulsivante, de acuerdo
al tipo de convulsión.
¿Qué riesgo tiene el paciente de deterioro neurológico o cognitivo después de la primera o de la segunda
crisis?.
No existe mayor deterioro neurológico después de la primera o segunda crisis.
FÁRMACOS RECOMENDADOS PARA INICIO DEL TRATAMIENTO ANTI EPILÉPTICO
Después de la primera convulsión
prácticamente se le puede dar el
medicamento que quiera, en éste
cuadro
está
la
lista
de
medicamentos recomendados por
los distintos grupos de expertos
(ILAES: international league against
epilepsy, AAN: americanos, NICE:
europeos).
La carbamazepina (CBZ) es de los
más utilizados y se puede ver que
es evidencia A.
La gabapentina se puede utilizar, pero tienes más problemas de piel, se ha asociado mas a síndrome de Steven
johnson y es más cara que la CBZ.
Levetiracetam es una BZD que si se puede utilizar de manera crónica, pero no se recomienda. Solo se usa en
ciertos casos.
Fenobarbital lo tiene la CCSS, pero este produce tolerancia e inducción hepática. Por lo que se prefiere utiliza
CBZ en lugar de esta.
Medico General: CARBAMAZEPINA, valproato, fenitoína y fenobarbital.
Recomendaciones:
Si el paciente no tiene daño estructural se utiliza CBZ
Si tiene daño estructural (AVC, cirugía, meningitis, infarto, vasculitis, etc) se utiliza Epamín (Fenitoína)
Si no se quiere utilizar ninguna de las dos entonces se usa Valproato que además modula el carácter.
TIPO DE CRISIS Y TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE A LARGO PLAZO
Esto es un cuadro para resumir, que tiene el paciente y qué le voy a dar.
Tipo de convulsión Droga de primera línea Droga de
2da línea
Ausencias
Mioclonías
Tónico- clónicas
Droga de
3era línea
Valproato
Etosuximida
Valproato
Lamotrigina
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Fenobarbital Levetiracetam
Fenitoína
Topiramato
Primidona
Clonazepam
Lamotrigina
Primidona
Topiramato
Levetiracetam
Zonizamida
En el manejo de epilepsia se prefiere utilizar solo un medicamento. No se utiliza tx combinado, si un fármaco
no sirve entonces se cambia por otro.
CRISIS PARCIALES Y TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE A LARGO PLAZO
Crisis parciales
Droga de primera línea Droga de
2da línea
Parciales simples
Carbamazepina
Parciales complejas
Gabapentina
Secundariamente generalizadas Lamotrigina
Topiramato
Valproato
Droga de
3era línea
Fenobarbital Felbamato
Fenitoína
Primidona
Tiagabina
SÍNDROMES EPILÉPTICOS Y TX ANTICONVULSIVANTE A LARGO PLAZO (TRANSCRI VIEJA)
Síndrome epiléptico
Droga de primera línea
Droga de
2da línea
Ausencias de inicio en niñez
Etosuximida
Valproato
Lamotrigina
Rolándica
Carbamazepina
Gabapentina
Ausencias de inicio adolescencia
Valproato
Mioclonías juveniles
Valproato
Topiramato
Levetiracetam
Lamotrigina
Etosuximida
Lamotrigina
Acetazolamida
Lamotrigina
Espasmos infantiles
ACTH
Lennox-Gastaut
Valproato
Lamotrigina
Clonazepam
Valproato
Carbamazepina
Droga de
3era línea
Felbamato
Lamotrigina
Clonazepam
FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES
FENITOÍNA (EPAMÍN)
Anticonvulsivo NO sedante, inhibe los canales de Na y a dosis altas bloquea los canales de Ca (es un
antiarrítmico)
Se absorbe lentamente pero bien por vía oral (>95%). La comida mejora su absorción pero no la nutrición
enteral.
Se metaboliza en hígado por cinética dependiente de dosis.
No tiene metabolitos activos (a diferencia del fenobarbital) pero existe un precursor terapéuticamente útil: la
fosfenitoína la cual tiene como ventaja que se puede utiliza IM, en CR no hay, pero sería el ideal en
emergencias.
V ½ prolongada: 12 a 36 horas
Se puede iniciar el tx con una dosis estándar de 300 mg/día (Viene en cápsulas de 100 mg, se le da 1 cápsula
cada 8) o 5 mg/kg/d en adultos o de 5-10 mg/kg/d en dos tomas en niños.
Por IV se debe pasar en infusión a una dosis menor de 50mg/min (porque si se pasa muy rápido puede
producir arritmias e hipotensión) diluida en solución salina, nunca en glucosado (porque precipita).
No se usa IM porque precipita y produce abscesos. (Diferencia con fosfenitoína)
Nivel sérico óptimo: 10-20 mg/l.
Toxicidad: Nistagmus, diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropatía periférica, osteomalacia,
anemia megaloblástica por el efecto antifolatos (importante controlarlo en embarazadas) y adenopatías.
VALPROATO
Estructuralmente relacionado con el GABA. Bloquea la acción del GABA. Utilizado como sal o ácido. (valproato
de sodio o ácido valproico)
Útil como analgésico (se puede usar en dolor crónico; neuralgia del trigémino, neuropatía diabética),
“antimaniáco” (trastorno bipolar) y antiepiléptico.
No se utiliza en manejo agudo.
Se absorbe muy bien en ayunas (<2 horas). Dosis habitual es de 25-30 mg/kg/día.
Viene en cápsulas de 250mg. Dosis utilizada 750mg/día
Concentración terapéutica 50-100 μ/ml.
Interactúa con la fenitoína disminuyendo su metabolismo
Sus efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso y alopecia.
LAMOTRIGINA
Actúa a nivel de los canales de Na. (Pero es más segura en el corazón)
Se absorbe bien por vía oral, se une mal a proteínas (55%) pero tiene una cinética lineal.
V ½ prolongada: 24 horas, se puede disminuir a la mitad si el paciente utiliza inductores enzimáticos como
fenobarbital.
Dosis diaria: 100 - 300mg pero con inicio gradual (25mg/d).
No influye en el metabolismo de otros anticonvulsivantes pero sus niveles séricos disminuyen por la fenitoína,
Fenobarbital, CBZ y primidona y aumentan por el valproato.
Se usa también para mejorar el estado de ánimo y la sensación de control interno.
Toxicidad: ataxia, diplopía, vértigo, somnolencia, temblor y síntomas gastrointestinales. Tiene riesgo de
síndrome de Steven Johnson.
CARBAMAZEPINA
Relacionada con antidepresivos tricíclicos. Se usa además en neuralgias y enfermedad bipolar.
Estructuralmente similar a la fenitoína. Actúa bloqueando los canales de calcio.
Se absorbe lentamente por vía oral y en presencia de alimentos disminuye su absorción aun más.
Dosis en niños: 15-25 mg/kg/d
Dosis adultos: 600 a 800 mg/día en dos tomas. (Viene en comprimidos de 200 mg)
Usualmente bien tolerada.
Toxicidad: diplopía, náusea, vómito, vértigo. Como todos los anteriores, puede asociarse a síndromes
cutáneos. (Sd Steven Johnson)