EPILEPSIA: Crisis epiléptica:

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EPILEPSIA:
Enfermedad neurológica crónica
Afecta 0,5 – 1% población
Se caracteriza por aparición de episodios críticos
Dra. Carmen Montiel
Dpto. Farmacología y Terapéutica
Facultad de Medicina. UAM
recurrentes denominados crisis epilépticas
Clasificación por tipo de crisis
Crisis epiléptica:
Se produce cuando una población de neuronas
cercanas (FOCO EPILEPTÓGENO) descarga
de forma paroxística, incontrolada y sincrónica.
1. CRISIS PARCIALES
•
Parcial simple
•
Parcial compleja
•
Parcial secundariamente generalizada
2. CRISIS GENERALIZADAS
•
Tónico-clónicas (gran mal)
•
Ausencias (pequeño mal)
•
Mioclónicas
•
Espasmos infantiles
3. STATUS EPILÉPTICO
Etiopatogenia de las epilepsias
primarias
1. Epilepsia familiar (30%). Mutaciones en
genes implicados control potenciales acción:
• Canales iónicos (Na+, Ca2+, K+ y Cl-)
• Receptores ionotrópicos (GABAA y nicotínico)
Elementos comunes de las
epileptogénesis
Independientemente de la causa que origine el
foco, la epileptogénesis tiene tres elementos
comunes:
– Capacidad de determinadas neuronas
de experimentar cambios paroxísticos
de despolarización.
2. Alteraciones metabolismo neuronal
– Una disminución del tono inhibidor
gabaérgico
3. Migración neuronal defectuosa
– Un incremento
glutamatérgico.
del
tono
excitador
1
Fármacos Antiepilépticos
Fármacos antiepilépticos
Nuevos
3ª Generación
• Prevenir crisis epilépticas
Topiramato
Tiagabina
Lamotrigina
• Permitir paciente lleve vida normal
Clásicos
2ª Generación
Gabapentina
Felbamato 93 *
Clásicos 1ª Generación
• Depresión bipolar
Valproato 78
Carbamazepina 74
• Dolor neuropático
Fenobarbital
1912
• Dolor migrañoso
1900
Clasificación de los Antiepilépticos
Clásicos
primera generación
Pregabalina
Oxcarbazepina
Levetiracetam
Fenitoína Etosuximida 60
Diacepam (valium
valium))
1937
1920
1940
Mejor tolerados
Mejor perfil farmacocinético
• Eficacia similar a los clásicos
frente a epilepsias parciales
• Menor número de interacciones
2000
DESVENTAJAS
VENTAJAS
Eficacia similar
1980
Clásicos
reemplazados por:
Clásicos
segunda generación
1960
• Familiarizados con su uso
• Bien probada eficacia
• Bajo coste
• Causan inducción o
inhibición enzimática
• Interaccionan con otros
fármacos de amplio uso
• “Lo que es viejo no es
necesariamente pasado
de moda”
Control farmacológico epilepsia
Monoterapia
• Menos efectos 2º
Nuevos
• Algunos producen reacciones
idiosincrásicas graves
60% efectividad completa
Politerapia
• Todos muy caros
• Se utilizan como coadyuvantes
en casos de resistencia
• Algunos como monoterapia o 1ª
opción
20% disminuyen frecuencia crisis
No se suprimen crisis
20% no responden a la terapia
2
Mecanismo de acción de los
antiepilépticos
Mecanismo de acción de los
antiepilépticos
PROPAGACIÓN
INHIBEN
INHIBEN
Canales de sodio
Canales de calcio
Canales de sodio
Na+
Excitación glutamatérgica
Na+
Facilitan la actividad inhibitoria GABAérgica
Na+
Actuando sobre una o más de estas dianas, los FAE bloquean
propagación de la descarga desde el foco epileptógeno
Bases selectividad de efecto antiepiléptico
Na+
Mecanismo de acción de los
antiepilépticos
Nuevos
INHIBEN
_________________________________________
Lamotrigina
Topiramato
Canal cerrado
Responsable de la fase rápida ascendente
y despolarizante del potencial de acción
Canales T de
Ca 2+ talámicos
Etosuximida
Valproato
Canal abierto
Fenitoína
Carbamazepina
Valproato
Canal inactivado
CRISIS DE AUSENCIA
(uso- y voltaje-dependiente)
Mecanismo de acción de los
antiepilépticos
INHIBEN
Subtipo L
___________________________
Mecanismo de acción de los
antiepilépticos
Facilitan la inhibición GABAérgica
-
Excitación glutamatérgica
NUEVOS
Topiramato
Lam otrigina
Gabapentina
X X
Tiagabina
-
+
Vigabatrina
Valproato
Benzodiazepinas
Fenobarbital
3
Tratamiento epilepsias
Dificultades en el manejo y
prescripción de antiepilépticos
• Tratamiento quirúrgico (reservado a pequeño %
epilepsias focales refractarias a fármacos)
• El resto son tratadas FARMACOLÓGICAMENTE:
– Sintomático
Efectos
secundarios
Farmacocinético
– Si es adecuado puede transformar
completamente vida del paciente
Incapacidad o dependencia
Desarrollo personal y utilidad social
• Problemas psicológicos y psiquiátricos derivados de
la enfermedad pueden requerir tanta atención como el
problema neurológico.
• Absorción
• Fijación a proteínas
• Inducción enzimática
• Particularidades fenitoína
Inducción enzimática
Desplazamiento de unión a proteínas
Desplaza
Valproato
Proteínas
Fenobarbital
Fenitoína
Valproato
Anticoagulantes orales
Anticonceptivos
Glucocorticoides
Fenitoina
Fenobarbital
Carbamazepina
Felbamato
+
(CYP 450)
Metabolitos
Son desplazados
No interfieren
AINEs
Antidiabeticos orales
Nuevos A.E.
Desplazan
Niveles plasmáticos de fenitoína en 5 pacientes distintos
Fenitoína
(Observese el estrecho rango terapéutico y las diferentes dosis que
se necesitan administrar a cada paciente para alcanzar ese rango)
Cinética lineal
CZP
ESM
FBM
FBM
LTG
PB
TGB
TPM
VGB
VPA
GBP
DDD
Concentración plasmática ( mmol/l)
Nivel plasmático estable
DDC
150
3
100
2
Rango
terapéutic
o
4
50
0
0
Dosis de mantenimiento
5
1
1
2
3
4
Dosis diaria (mmol)
Fenitoína requiere monitorización plasmática frecuente
4
Monitorización plasmática de FAE
Efectos
secundarios
La monitorización se utiliza para:
– solucionar fracasos terapéuticos
Molestias gástricas
TODOS
Sedación, sommnolencia,
ataxia, diplopía
TODOS
– si se sospecha toxicidad y ésta no puede ser detectada
(p.e. neurotoxicidad en niños o disminuidos psíquicos)
– niveles oscilan mucho (p.e. embarazo)
– en politerapia (para valorar interacciones)
Retraso psicomotor
niños
Fenobarbital
TODOS (Hipersensibilidad)
Hepatopatias graves
Selección Fármaco Antiepiléptico
Efectos
secundarios
Pancreatitis
Valproato (altas dosis)
Aplasia medular
TODOS (más carbamazepina)
- Tipo de crisis
- Efectos 2º
- Características paciente
Reacciones cutáneo-mucosas
- Facilidad de administración
TODOS
TODOS (más valproato,
Teratogénesis
(comorbilidad, sexo, edad)
fenitoína,
carbamazepina)
Selección
Selección Fármaco
Fármaco Antiepiléptico
Antiepiléptico
l
Nunca considerar un fármaco ineficaz hasta que no se
llegue al EE y verifiquen niveles plasmáticos.
l
Si sigue ineficaz, se sustituye gradualmente por otro,
o se le añade un 2º fármaco.
l
Vigilar posibles interacciones y efectos adversos.
l
A partir de 3-4 años sin crisis, valorar la retirada del
tto. (dependiendo de gravedad crisis y del EEG).
l
20% recaídas durante la retirada y otro 20% en los
siguientes 5 años. Después, ya son muy infrecuentes
las recaídas.
- Coste
Comenzar con MONOT ERAPIA (dosis más baja
posible para controlar enfermedad
Selección FAE según tipo crisis
Parciales
Carbamazepina
Valproato
Nuevos
Gabapentina
Lamotrigina
5
Selección FAE según tipo crisis
Tónico-clónicas
Carbamazepina
Valproato
Fenitoína
Nuevos
Vigabatrina
Lamotrigina
Selección FAE según tipo crisis
Ausencias
Etosuximida
Valproato
Nuevos
Lamotrigina
6
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