EPILEPSIA: Crisis epiléptica:
Anuncio
EPILEPSIA: Enfermedad neurológica crónica Afecta 0,5 – 1% población Se caracteriza por aparición de episodios críticos Dra. Carmen Montiel Dpto. Farmacología y Terapéutica Facultad de Medicina. UAM recurrentes denominados crisis epilépticas Clasificación por tipo de crisis Crisis epiléptica: Se produce cuando una población de neuronas cercanas (FOCO EPILEPTÓGENO) descarga de forma paroxística, incontrolada y sincrónica. 1. CRISIS PARCIALES • Parcial simple • Parcial compleja • Parcial secundariamente generalizada 2. CRISIS GENERALIZADAS • Tónico-clónicas (gran mal) • Ausencias (pequeño mal) • Mioclónicas • Espasmos infantiles 3. STATUS EPILÉPTICO Etiopatogenia de las epilepsias primarias 1. Epilepsia familiar (30%). Mutaciones en genes implicados control potenciales acción: • Canales iónicos (Na+, Ca2+, K+ y Cl-) • Receptores ionotrópicos (GABAA y nicotínico) Elementos comunes de las epileptogénesis Independientemente de la causa que origine el foco, la epileptogénesis tiene tres elementos comunes: – Capacidad de determinadas neuronas de experimentar cambios paroxísticos de despolarización. 2. Alteraciones metabolismo neuronal – Una disminución del tono inhibidor gabaérgico 3. Migración neuronal defectuosa – Un incremento glutamatérgico. del tono excitador 1 Fármacos Antiepilépticos Fármacos antiepilépticos Nuevos 3ª Generación • Prevenir crisis epilépticas Topiramato Tiagabina Lamotrigina • Permitir paciente lleve vida normal Clásicos 2ª Generación Gabapentina Felbamato 93 * Clásicos 1ª Generación • Depresión bipolar Valproato 78 Carbamazepina 74 • Dolor neuropático Fenobarbital 1912 • Dolor migrañoso 1900 Clasificación de los Antiepilépticos Clásicos primera generación Pregabalina Oxcarbazepina Levetiracetam Fenitoína Etosuximida 60 Diacepam (valium valium)) 1937 1920 1940 Mejor tolerados Mejor perfil farmacocinético • Eficacia similar a los clásicos frente a epilepsias parciales • Menor número de interacciones 2000 DESVENTAJAS VENTAJAS Eficacia similar 1980 Clásicos reemplazados por: Clásicos segunda generación 1960 • Familiarizados con su uso • Bien probada eficacia • Bajo coste • Causan inducción o inhibición enzimática • Interaccionan con otros fármacos de amplio uso • “Lo que es viejo no es necesariamente pasado de moda” Control farmacológico epilepsia Monoterapia • Menos efectos 2º Nuevos • Algunos producen reacciones idiosincrásicas graves 60% efectividad completa Politerapia • Todos muy caros • Se utilizan como coadyuvantes en casos de resistencia • Algunos como monoterapia o 1ª opción 20% disminuyen frecuencia crisis No se suprimen crisis 20% no responden a la terapia 2 Mecanismo de acción de los antiepilépticos Mecanismo de acción de los antiepilépticos PROPAGACIÓN INHIBEN INHIBEN Canales de sodio Canales de calcio Canales de sodio Na+ Excitación glutamatérgica Na+ Facilitan la actividad inhibitoria GABAérgica Na+ Actuando sobre una o más de estas dianas, los FAE bloquean propagación de la descarga desde el foco epileptógeno Bases selectividad de efecto antiepiléptico Na+ Mecanismo de acción de los antiepilépticos Nuevos INHIBEN _________________________________________ Lamotrigina Topiramato Canal cerrado Responsable de la fase rápida ascendente y despolarizante del potencial de acción Canales T de Ca 2+ talámicos Etosuximida Valproato Canal abierto Fenitoína Carbamazepina Valproato Canal inactivado CRISIS DE AUSENCIA (uso- y voltaje-dependiente) Mecanismo de acción de los antiepilépticos INHIBEN Subtipo L ___________________________ Mecanismo de acción de los antiepilépticos Facilitan la inhibición GABAérgica - Excitación glutamatérgica NUEVOS Topiramato Lam otrigina Gabapentina X X Tiagabina - + Vigabatrina Valproato Benzodiazepinas Fenobarbital 3 Tratamiento epilepsias Dificultades en el manejo y prescripción de antiepilépticos • Tratamiento quirúrgico (reservado a pequeño % epilepsias focales refractarias a fármacos) • El resto son tratadas FARMACOLÓGICAMENTE: – Sintomático Efectos secundarios Farmacocinético – Si es adecuado puede transformar completamente vida del paciente Incapacidad o dependencia Desarrollo personal y utilidad social • Problemas psicológicos y psiquiátricos derivados de la enfermedad pueden requerir tanta atención como el problema neurológico. • Absorción • Fijación a proteínas • Inducción enzimática • Particularidades fenitoína Inducción enzimática Desplazamiento de unión a proteínas Desplaza Valproato Proteínas Fenobarbital Fenitoína Valproato Anticoagulantes orales Anticonceptivos Glucocorticoides Fenitoina Fenobarbital Carbamazepina Felbamato + (CYP 450) Metabolitos Son desplazados No interfieren AINEs Antidiabeticos orales Nuevos A.E. Desplazan Niveles plasmáticos de fenitoína en 5 pacientes distintos Fenitoína (Observese el estrecho rango terapéutico y las diferentes dosis que se necesitan administrar a cada paciente para alcanzar ese rango) Cinética lineal CZP ESM FBM FBM LTG PB TGB TPM VGB VPA GBP DDD Concentración plasmática ( mmol/l) Nivel plasmático estable DDC 150 3 100 2 Rango terapéutic o 4 50 0 0 Dosis de mantenimiento 5 1 1 2 3 4 Dosis diaria (mmol) Fenitoína requiere monitorización plasmática frecuente 4 Monitorización plasmática de FAE Efectos secundarios La monitorización se utiliza para: – solucionar fracasos terapéuticos Molestias gástricas TODOS Sedación, sommnolencia, ataxia, diplopía TODOS – si se sospecha toxicidad y ésta no puede ser detectada (p.e. neurotoxicidad en niños o disminuidos psíquicos) – niveles oscilan mucho (p.e. embarazo) – en politerapia (para valorar interacciones) Retraso psicomotor niños Fenobarbital TODOS (Hipersensibilidad) Hepatopatias graves Selección Fármaco Antiepiléptico Efectos secundarios Pancreatitis Valproato (altas dosis) Aplasia medular TODOS (más carbamazepina) - Tipo de crisis - Efectos 2º - Características paciente Reacciones cutáneo-mucosas - Facilidad de administración TODOS TODOS (más valproato, Teratogénesis (comorbilidad, sexo, edad) fenitoína, carbamazepina) Selección Selección Fármaco Fármaco Antiepiléptico Antiepiléptico l Nunca considerar un fármaco ineficaz hasta que no se llegue al EE y verifiquen niveles plasmáticos. l Si sigue ineficaz, se sustituye gradualmente por otro, o se le añade un 2º fármaco. l Vigilar posibles interacciones y efectos adversos. l A partir de 3-4 años sin crisis, valorar la retirada del tto. (dependiendo de gravedad crisis y del EEG). l 20% recaídas durante la retirada y otro 20% en los siguientes 5 años. Después, ya son muy infrecuentes las recaídas. - Coste Comenzar con MONOT ERAPIA (dosis más baja posible para controlar enfermedad Selección FAE según tipo crisis Parciales Carbamazepina Valproato Nuevos Gabapentina Lamotrigina 5 Selección FAE según tipo crisis Tónico-clónicas Carbamazepina Valproato Fenitoína Nuevos Vigabatrina Lamotrigina Selección FAE según tipo crisis Ausencias Etosuximida Valproato Nuevos Lamotrigina 6
