ANEXO I (hoja 1):

BORRAR
DATOS DEL
INTERESADO
Nombre/Razón social:
DNI/NIE/CIF:
Domicilio (calle):
Número:
Escalera:
DATOS DEL
REPRESENTANTE
Piso:
Municipio:
Tel. móvil:
Puerta:
Provincia:
Código postal:
Tel. fijo:
Fax:
Correo electrónico:
Apellidos:
DNI/NIE:
Número:
Nombre:
Domicilio:
Escalera:
Piso:
Municipio:
Tel. móvil:
Puerta:
Provincia:
Código postal:
Tel. fijo:
Fax:
Lugar a efectos de notificaciones:
DOCUMENTACIÓN QUE SE
APORTA
Código IAPA nº 1500 Modelo 1579
COMUNICACIÓN DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE
ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES DE ÁMBITO ESTATAL
Correo electrónico:
Domicilio del interesado
Domicilio del representante
Documentación y datos que se aportan
ANEXO II: Hoja de comunicación de datos de Empresas de Servicios Relacionados Directamente con las
Actividades Industriales
DNI/NIE del Interesado / Representante en su caso, salvo que autorice su consulta
Acreditación de la representación (poder de representación, etc.)
El abajo firmante declara que son ciertos y completos todos los datos de esta solicitud, así como de la documentación que se
acompaña.
Autorizo al órgano gestor para que compruebe, constate y verifique los datos relativos a mi Documento Nacional de
Identidad a través del Sistema de verificación de datos.
En ……………………….…………………., a …….. de ……………………………. de …………
(FIRMA)
Fdo.: …………………………………………………………………………………….
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal la Consejería
de Economía y Empleo le informa de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Le
comunicamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito, según modelos
normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido a la Dirección General de Industria.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012
DELEGACIÓN TERRITORIAL DE ………….….……………….
Sr. Jefe del Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo
C
ANEXO II
HOJA DE COMUNICACIÓN DE DATOS AL REGISTRO DE ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES
(Empresas de Servicios Relacionados Directamente con las Actividades Industriales)
Número de Inscripción en el Registro Industrial
NUEVO ESTABLECIMIENTO
MODIFICACIÓN DE
DATOS REGISTRALES
POR
BAJA EN EL REGISTRO
/
INSCRITO EN R. ESPECIAL DE:
AMPLIACIÓN O REDUCCIÓN
NÚMERO REGISTRO ESPECIAL:
CAMBIO DE TITULARIDAD
Actividad principal del establecimiento
TRASLADO
( 5 dígitos CNAE 93 rev 1):
REVISIÓN
Nombre o razón social:
Nº Código Cuenta Cotización principal S.S.:
DOMICILIO SOCIAL
Calle y núm:
DATOS DE LA EMPRESA
Población:
2
CAPITAL SOCIAL
(Euros)
Variación (1)
TOTAL
N.I.F:
Teléfono:
Fax
Cód. Postal:
Cód. Municipio:
Nacional
Autonómico
3
INSTALADORA
NÚMERO DE SURCURSALES QUE POSEE:
DIRECCIONES:
Calle:
PERSONAL: Variación
Directivos
Técnicos Superiores
Titulados Grado Medio
4 Administrativos
Otros
TOTAL....................
CÓDIGOS PAÍSES:
PROYECTISTA/DISEÑADOR
CONSERVACIÓN/MANTENIMIENTO
1.
2.
3.
4.
%
Provincial
ACTIVIDAD (ES):
INGENIERÍA
CAPITAL
EXTRANJERO
PAISES DE PROCEDENCIA:
ÁMBITO GEOGRÁFICO DE ACTUACIÓN
CONSULTORA
1
Municipio:
(1)
Cod. Postal:
TOTAL
(1) EN MAS O MENOS DESPUÉS DE LA ÚLTIMA MODIFICACIÓN REGISTRADA
Página 1
PARA EMPRESAS INSTALADORAS Y DE CONSERVACION Y/O MANTENIMIENTO
CAMPOS REGLAMENTARIOS PARA LOS QUE POSEE AUTORIZACIÓN:
1.
2.
3.
4.
POLIZAS DE SEGUROS (2):
COMPAÑÍA
1.
2.
3.
4.
VIGENCIA DE LA AUTORIZACIÓN
DESDE
HASTA
5
CAPITAL ASEGURADO (Euros)
FECHA DE CADUCIDAD
6
(2) COMUNICAR LOS DATOS DE CADA RENOVACION
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO INDUSTRIAL
………………………… a ………. de ………………………... de ……………
(EL TITULAR DE LA INDUSTRIA)
…………………………, a ………. de ………………………... de ……………
El ………………………….………………………………………………………
Fdo.: ……………………………………………………………………………
Vº Bº:
El ………………………………………………………………………………
IMPRIMIR
Página 2