solicitud de entrada de visitas al puerto

SOLICITUD DE ENTRADA DE VISITAS AL PUERTO
DNI/CIF
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
NOMBRE DE LA EMPRESA
O PERSONA SOLICITANTE
ACTIVIDAD
CIUDAD
PROVINCIA
DOMICILIO
C.P.
MOTIVO DE LA SOLICITUD:
LUGAR, PARA EL CUAL SE SOLICITA
LA AUTORIZACIÓN DE ENTRADA** :
TIEMPO QUE SE SOLICITA PARA LA
AUTORIZACIÓN DE ENTRADA:
JUSTIFICACIÓN DE SOLICITUD DE
ENTRADA DE LARGA DURACIÓN
(si procede)
LISTADO Nº
.... de ....
NOMBRE
PUERTO INTERIOR
ESPECIFICAR
PUERTO EXTERIOR
ESPECIFICAR
.............
FECHA DE ENTRADA:
FECHA DE ACTUALIZACIÓN
DNI
/ ...................... / 20.....
/ ...................... / 20.....
MARCA Y MODELO DEL
VEHÍCULO
EMPRESA
MATRÍCULA
** LA PRESENTE AUTORIZACIÓN, PERMITE EL ACCESO, ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE, AL/LOS LUGAR/ES SOLICITADO/S.
La empresa o persona solicitante, declara expresamente que:
1.
2.
ha recibido por parte de la Autoridad Portuaria los riesgos y medidas de emergencia en la zona de servicio del Puerto de Ferrol.
ha informado a las personas, para las que solicita entrada en el Puerto, de los riesgos y medidas de emergencia en la zona de servicio del Puerto de Ferrol.
SOLICITANTE
AUTORIZADO:
FECHA:
FECHA:
/ ...................... / 20.....
SI
NO
/ ...................... / 20.....
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Empresa:
FSEG-02-06. Ed. 0
DIVISIÓN DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL
RESPONSABLE DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL
TODAS LAS CASILLAS DEBEN SER CUMPLIMENTADAS, EN CASO DE NO PROCEDER SE MARCARÁ “N/P”