F-SEG-02-08_SOLICITUD DE ENTRADA DE MAQUINARIA PARA

SOLICITUD DE ENTRADA DE MAQUINARIA PARA OPERACIONES
PORTUARIAS
NOMBRE DE LA PERSONA QUE
RELLENA LA SOLICITUD
DNI/CIF
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
NOMBRE DE LA EMPRESA
O PERSONA SOLICITANTE
ACTIVIDAD
CIUDAD
PROVINCIA
DOMICILIO
C.P.
TIPO DE MÁQUINA
FECHA PREVISTA DE ENTRADA
/ ...................... / 20.....
DURACIÓN DE LA ESTANCIA
.............
TÉLEFONO
FAX
E-MAIL
PROPIETARIO DE LA MÁQUINA
MANIPULADOR DE LA MÁQUINA
ARRENDADOR
ARRENDATARIO
OTROS: ESPECIFICAR
DESTINATARIO DE LA MÁQUINA
USO AL QUE SE DESTINARÁ
DATOS PARA EL ACCESO
NOMBRE TRANSPORTISTA O PERSONA QUE ACCEDE
CON LA MÁQUINA
D.N.I.
MATRÍCULA
VEHÍCULO
MATRÍCULA
REMOLQUE
MATRÍCULA/Nº DE SERIE
La empresa o persona solicitante, declara expresamente:
1.
2.
3.
4.
que el personal que utilizará las máquinas cuenta con la formación y capacitación adecuada, y dispone de las instrucciones del fabricante.
que las máquinas del presente formato cumplen con lo dispuesto en la normativa que le sea de aplicación, entre otras, el RD 1215/97, RD 837/2003, RD
1644/2008, etc.
ha recibido por parte de la Autoridad Portuaria los riesgos y medidas de emergencia en la zona de servicio del Puerto de Ferrol.
ha informado a las personas, para las que solicita entrada en el Puerto, de los riesgos y medidas de emergencia en la zona de servicio del Puerto de Ferrol.
SOLICITANTE
AUTORIZADO:
FECHA:
FECHA:
/ ...................... / 20.....
SI
NO
/ ...................... / 20.....
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Empresa:
FSEG-02-08. Ed. 0
DIVISIÓN DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL
RESPONSABLE DE SEGURIDAD, MEDIO AMBIENTE Y PRL
TODAS LAS CASILLAS DEBEN SER CUMPLIMENTADAS, EN CASO DE NO PROCEDER SE MARCARÁ “N/P”