Juan C. Sosa, MSW, LICSW NOTIFICACION DE SUS DERECHOS

Juan C. Sosa, MSW, LICSW
Licensed Independent Clinical Social Worker
7 HARRIS AVE
Jamaica Plain, MA 02130
NOTIFICACION DE SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD
Por una nueva ley del gobierno federal efectiva el 4/14/03, yo estoy obligado a
notificarle como mi oficina esta asegurando la confidencialidad de toda su
informaciòn médica( lo que llaman en la ley federal en ingles “Protected Health
Information” o PHI) y que yo estoy obligado a mantener éstas leyes de las que le
estoy notificado.
Toda la conversaciones mantenidas en y durante todas nuestras sesiones de
psicoterapia son confideciales y protegidas por la ley. Para poder divulgar
cualquier información privada, el terapista debe obtener su permiso o el del
paciente por escrito.
Sin embargo, exiten varias excepciones a la ley de confidencialidad en las
cuales el terapista puede divulgar su información personal sin su concentimiento
a otro persona o una agencia, las excepciones se explican a continuación:
1. Si usted tiene intesiones de hacerle daño a otra persona o a usted misma,
el terapista está obligado por ley a tomar los pasos necesarios para
proteger a la persona que puede ser ataquada o a usted mismo.
2. Si se sospecha que usted le puede estar siendo abusivo de un niño
menor de edad o descuidando el cuidado de un niño menor de edad bajo
su responsabilidad, el terapista está obli\gado por ley a reportar el abuso
a la agenccia protectora de niños..
3. En ciertos procedimientos legales;
Como usted tiene derecho a que su información personal sea
protegida por la ley, cualquier conversacion dentro de la relación
terapéutica tiene el “privilegio” de ser excluida del proceso legal. Este
derecho previene al terapista de testificar en corte sobre su relación
terapéutica aunque la corte le haya enviado un subpoena. Sin embargo,
existen ciertas excepciones a ésta ley por la cual el terapista esta
obligado a testificar o a divulgar información del tratamiento con el
paciente. La siguientes son las únicas excepciones a la ley::
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a.
b.
c.
d.
Si un juez piensa que el terapista tiene evidencia de la abilidad
de paciente a cuidar y representar a un niño en un caso de
custodia o adopción legal..
En un procedimiento legal donde el pacientet presenta su status
mental como parte de su defensa legal..
Si el juez le ordena al terapista que divulge su archivo personal
en un caso criminal..
En caso de que usted demande o ponga una querella legal
encontra de éste terapista, el terapista pude divulgar cualquier
información suya para usarla en su defensa.
4. En en caso de que usted me deba pago por los servicios, el terapista
puede divulgar información mínima que le ayude ha iniciar un caso en la
corte o contratar una agencia recuperadora de pagos.
5. Por ultimo, si el Departamento de Salud y Servicios Humanos del
gobierno federal, me pide información de como el terapista esta
protegiendo su informaciòn personal de salud(PHI) de acuerdo a la
nueva ley.
Sus derechos con relaciòn a su información de personal de salud(PHI)
Usted tiene derecho que pueden ser limitados bajo ciertas circumstacias, ha
revisar los archivos que mantiene el terapista con su información de salud. Éste
derecho puede restringido en caso de que la revisión le pueda causar algún
daño psicológico al paciente.

Si usted cree que las información en el archivo es incorrecta o
esta incompleta,, le puede pedir al terapista que la cambia aunque
el terapista no tiene que esta de acuerdo en cambiarla.

Usted me puede pedir que el terapista le informe de cualquier
divulgación de su información de salud que este haya hecho.

Usted tiene derecho a restrigir o limitar cualquier divulgación o
uso de información de salud para recebir autorizació de
tratamientto o para recibir pagp de su seguro de salud.

Mantener su privacidad es muy importante para mí. Si usted cree
o sospecha que sus derechos de privacidad ha sido violados, usted
tiene el derecho a escribirle una querella al Departamento de Salud
y Servicios Humanos del gobierno federal a la siguiente dirección:
200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.
.
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Consultorias clínicas
Durante el transcurso de la terapia este terapista consulta con otros terapista
sobre sus trabajo con ciertos pacientes para mejorar la manera en que se le
proveen sus servicios. No se compatrte ninguna información que los pueda
identificar a usted o a su familiia . Mis colegas profesionles también están
restringidos por la ley y han de mantener la confidencialidad de toda la
informacion que escuchen durante la consulta.
Seguros de salud
Si usted planea utilizar su seguro de salud para pagar los gastos de su terapia,
usted debe saber que yo comparto cierta información personal incluyendo: su
diagnóstico clínico y su plan de tratamiento, para poder recibir autorización y
pago de parte de la administradores de seguro. Usted tiene el derecho de
obtener una copia de cualquier reporte que se le envíe al seguro de salud
La fecha efectiva de esta notificación es el 14 de abril de 2003
NOTIFICACIÓN DE MIS PRACTICAS DE COMO CUIDAR SU
CONFIDENCIALIDAD
Yo estoy consciente de mis derechos luego de haberlos leido y discutido con mi
terapista. Yo entiendo los que ellos protegen y estoy de acuerdo que se me
provean servicios de esta manera.
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firma del paciente
fecha
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firma de padre o guardian legal
fecha
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firma del terapista
fecha
5\06\03
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