Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona

1409-0090/96/10-02/90-93
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría
[Artículo de Revisión}
Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona
Antidiurética (SSIAHD)
Víctor Pérez Herra (*)
Los estímulos osmolares y no osmolares son
los principales determinantes de la secreción de
hormona antidiurética (ADH) y cada uno de ellos
refuerza la acción del otro; por ejemplo el déficit de
agua lleva a hiperosmolalidad e hipovolemia, las
cuales favorecen la liberación de ADH desde la
hipófisis posterior, mientras una adecuada
hidratación tiene un efecto opuesto.
Los receptores que median los efectos
vasopresores e hidro-osmóticos son conocidos como
VI y V2 respectivamente.
El aumento de la
permeabilidad al agua en los túbulos colectores se
debe al incremento de canales para agua en las
membranas apicales de las células principales de los
túbulos colectores. La ADH también aumenta el
transporte de electrolitos en ciertos segmentos del
nefrón y la permeabilidad a la urea en los túbulos
colectores de la médula interna, lo que causa una
mayor concentración urinaria.
El síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SSIHAD) es poco frecuente
en pediatría, y su causa es debida principalmente a
patología ~ntracraneana. El diagnóstico debe ser
considerado solamente, cuando la liberación de dicha
hormona se deba a otros estímulos que no sean los de
tipo fisiológico. La presencia de una excreción
aumentada de sodio en orina en compafiía de
hiponatremia e hipoosmolalidad son esenciales para
el diagnóstico de esta condición.
Si la función renal es normal la osmolalidad
urinaria (Uosm) varía entre 40-50 mosmol/Kg H20
con concentraciones plasmáticas
de ADH no
detectables, hasta un máximo de 1200 mosmollKg
H20 cuando las concentraciones plasmáticas de
ADH son de 5pg/ml, concentraciones de ADH
mayores a 5 pg/ml no tienen ningún efecto sobre la
Uosm (2).
CONTROL DE LA SECRECIÓN DE
ADH
El efecto presor de ADH ocurre cuando sus
concentraciones son mayores de 5pg/ml, y su
función es mantener la presión arterial y por lo tanto
una adecuada presión de perfusión a los órganos
vitales en situaciones de gasto cardiaco insuficiente
La argmma vasopresina o ADH humana
tiene una estructura similar a la oxitocina; su síntesis
se lleva a cabo en las células neuronales de los
núcleos supraópticos y paraventrículares
del
hipotálamo anterior y es liberada en el sistema porta
hipofisiario, desde los axones de las mismas células
que terminan en la hipófisis posterior o
neurohipófisis . Las acciones fisiológicas de la ADH
son (1):
J)
Efecto hidro-osmótico, al aumentar la
permeabilidad al agua en los túbulos colectores de
las nefronas.
2) Efecto vasopresor, principalmente a nivel
arteriolar.
(3).
CONTROL OSMOLAR DE LA
SECRECIÓN DE ADH
La función principal de la ADH es
mantener la tonicidad del líquido extracelular (LEC)
dentro de límites muy estrechos. En nuestro sistema
nervioso central existe un grupo de células
especializadas en detectar cambios en la osmolalidad
del LEC conocidas como osmorreceptores ; ellos se
encuentran muy cerca de las células que sintetizan la
ADH en los núcleos supraópticos y paraventriculres
pero son diferentes (4).
(*) Pediatra Intensivista, Unidad de Cuidados In~ensivos,
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera",
Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica.
90
SSIHAD
Los signos que dctcctan son probablemente
debidos a cambios de volumen de las mismas células,
inducidos por los cambios en la osmolalidad. En la
mayoría dc las situaciones la concentración de
cloruro de sodio es la que determinará la
osmolalidad dcl líquido extracclular y por lo tanto la
liberación osmótica de ADH. Este control es tan
eficiente que cambios de un 2 % en la osmolalidad
plasmática, producen cambios máximos en la
concentración urinaria. Los niveles de ADH son
mínimos cuando la osmolalidad del plasma es de
286mOsm/Kg H20 y aumenta en forma lineal
cOlúorme la osmolalidad plasmática aumenta sobre
este valor (2).
produce un balance negativo de sodio. Luego de
algunos días la excreción de sodio disminuye y se
alcanza un nuevo estado de equilibrio donde el agua
corporal total esta aumentada, el sodio corporal total
está disminuido y la excreción de sodio estará en
relación con la ingesta del mismo. La carga total de
cationes corporales no se reduce debido a la
secreción
de
retención de potasio (7). La
aldosterona durante las fases iniciales de esta
condición está disminuida debido al aumento de
volumen extracelular, pero luego aumenta como
respuesta a la hiponatremia, esto provocará
reducción de la pérdida de sodio y mejoría de la
regulación del equilibrio ácido-base , así corno del
balance de potasio (8). La etiología es variada y se
resume en el cuadro 1.
CONTROL NO-OSMOLAR DE LA
LIBERACIÓN DE ADH
Cuadro J: Etiologla de la SSIHAD
El componente aferente de este sistema,
consiste en barorreceptores localizados en los senos
carotídeos, arco aórtico, atrios y grandes venas. La
estimulación de los barorreceptores es la causa mas
importante de liberación de ADH cuaudo no
intervienen factores osmóticos. En condiciones
experimentales la liberación de ADH se inicia
cuando el volumen plamático se reduce en menos de
un 8%, aumentando la secreción de ADH en forma
exponencial
con reducciones posteriores del
volumen intravascular. La hipovolemia e hipotensión
son de los estímulos más poderosos para
desencadenar la liberación de ADH (5).
Neoplásias.
Pulmón: Carcinoma epidennoide, adenocarcinoma, mesotelioma.
Gastrointestinal: Duodeno, páncreas, estómago.
Genitourinario: Próstata, vejiga, uréter
Otros: Enfennedad de Hodgkin, carcinoma adrenocortical
Causas intracraneanas.
Infecciosas: Meningitis tuberculosa, meningitis bacteriana, encefalitis
por herpes,
abscesos cerebrales.
Vasculares: Aneurismas, enfermedad cerebrovascular, hemorragias
subaracnoideas,
trombosis de senos cavernosos.
Tumores
Malfonllaciones congénitas
Trauma
Olros: Hidrocefalia, Síndrome de Guillain-Barré, estado epiléptico,
sarcoidosis.
RELACIÓN ENTRE EL CONTROL
OSMOLAR y NO OSMOLAR EN LA
SECRECIÓN DE ADH.
Causas extracraneales no tumorales.
Pulmonares: Tuberculosis, neumonía, aspergilosis,
enfermedad crónica
pulmonar, ventilaciól~ mecánica con presión positiva.
Desordenes psiquiátricos: Esquizofrenia, potomanía.
En condiciones donde el volumen
plasmático es normal el control osmótico predomina
sobre elno-osmótico en lo referente a la secreción de
ADH, cuando el volumen plasmático está reducido
en mas de un 5%, el estímulo no-osmótico
predomina sobre el osmolar, probablemente porque
es mas importante mantener en esta condición una
adecuada perfusión de los órganos vitales que una
osmolalidad normal (6).
empiema,
Drogas.
Favorecen liberación de ADH: Barbitúricos, carbamazepina,
c1ofibrato, colchicina,
isoprenalina, nicotina, vincristina.
Potencian la acción de la ADlI: Clorpropralllina, ciclofosfalllida.
Aumentan la penneabilidad acuosa de la nefrona: Vasopresina,
DDAVP,
oxitocina, vasopresina.
Inhiben la síntesis de prostaglandinas: Salicilatos, indollletacil1a,
paracetamol, otras drogas no esteroidales antiinflamatorias.
La concentración plasmática del factor
natriurético atrial (ANF) estará aumentada y la
evidencia actual; sugiere que este factor es el
causante de la natriuresis aumentada en estos
pacientes (9).
FISOPATOLOGÍA DEL SSmAD
Con la secreción inadecuada de ADH se
produce retención de agua, lo que lleva a ganancia
de peso e hiponatremia, la excreción d~ sodio
urinaria aumenta a pesar de la hiponatremia y se
91
SSIHAD
de sodio urinario, mientras que en el SSIHAD la
misma está aumentada.
DIAGNÓSTICO
Clladro 2: Diagm}stico diferellcial (le SSIHAD y SPSc.
El diagnóstico de esta entidad debe cumplir
con los siguientes requisitos (10):
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
SPSC
hiponatremia e hipo-osmolalidad
orinas no diluidas, con NaU > de 20 mEq/L
tono vascular normal o elevado
presión arterial normal
función renal normal
función adrenal normal
función tiroidea normal
función cardiaca normal.
Volumen plasmático
Sodio plasmático
Sodio Urinario
Diuresis
Pérdida salina
Actividad de renina plasmática
Aldosterona plasmática
ADH plasmática
Ácido úrico plasmático
Factor natriurético atrial
Bajo
Disminuido
Aumentado
Aumentada
Muy aumentada
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Nonllal
Aumentado
SSIIlAD
Elevado
Disminuido
Variable
Disminuida
+1Disminuida
Aumentada
Aumentada
Disminuido
Aumentado
SPSC= Sindrome de pérdida salina central
La hiponatremia que se encuentra en el
déficit de mineralocorticoides, se debe a la pérdida
urinaria de sodio y a la exagerada retención acuosa
renal secundaria a ADH y aumento de la
permeabilidad de los túbulos colectores al agua
independiente de ADH. Los niveles elevados de
hormona antidiurética que ocurren en insuficiencia
cardiaca e hipotiroidismo son mediados por los
barorreceptores y responden al tratamiento específico
de dichas entidades. Los problemas renales alteran
la capacidad de concentración urinaria en forola
independiente de los niveles de ADH. Otra de las
condiciones que se debe diferenciar de el SSIHAD,
ya que comparte con el la hiponatremia y las altas
concentraciones de sodio urinario es el síndrome de
pérdida salina cerebral (SPSC). Esta condición es un
estado poliúrico asociado con pérdida de grandes
cantidades de sodio por la orina y contracción del
volumen extracelular, mientras el SSIHAD se
caracteriza por oliguria, expansión del yolumen
extracelular y leve perdida de sodio urinario. La
diferencia es importante ya que en el SSIHAD la
restricción de líquidos es la terapia de elección,
mientras que en el SPSC el tratamiento implica la
reposición de las pérdidas urinarias volumen por
volumen con solución salina al 0.9% (11-12).
Las alteraciones fisiológicas'"eñ el SSIHAD
son secundarias a la retención de agua, por lo tanto
se revertirán con la restricción hídrica , la cual debe
ser suficiente para mantener una concentración de
sodio plasmático normal, hasta que la condición
desencadenaste sea eliminada. En algunas ocasiones
el sodio plasmático será lo suficientemente bajo para
causar compromiso neurológico e
incluso
convulsiones ( Na+ séricos < 12ümEq/L), en estas
circunstancias,
es
justificado
corregir
la
hiponatremia con soluciones de cloruro de sodio al
3% o 5%. Aun en estas condiciones relativamente
raras, se debe ser muy cuidadoso en la corrección de
la hiponatremia, ya que si el incremento es muy
grande y/o rápido, se puede producir daílo
neurológico permanente, secundario a miolisis
pontina central.
El
SSIHAD
crónico
que
afecta
particularmente a adultos con carcinoma es
sumamente raro en niños, y la mejor terapia en esos
casos sigue siendo la restricción hídrica. (6,10, 13).
RESUMEN
El síndrome de" secreción inadecuada de
hormona antidiurética, es una de las causas de
hiponatremia en la cual existe una elevación
sostenida o intermitente de la ADH que es
inapropiada para los estímulos fisiológicos que
normalment", intervienen en la secreción de la
misma. Los críterÍl;>s diagnósticos para un adecuado
diagnóstico de esta entidad, incluyen : hiponatremia,
hipo-osmolalidad y la presencia de orinas no diluidas
con concentraciones de sodio usualmente mayores
de 20 mEq / L. Las causas de este problema en
niños son principalmente de origen intracraneano y
TRATAMIENTO
Lo mas' importante es hacer un adecuado
diagnóstico y poder diferenciar entre el SSIHA y
aquellas condiciones en que la ADH está elevada
como respuesta
a la estimulación de los
barorreceptores
(hipovolemia,
hipotensión,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia adrenal y/o
tiroidea). En las condiciones anteriores, el hallazgo
clínico más importante, es la excreción disminuida
92
SSIHAD
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por lesión traumática.
La principal maniobra
terapéutica en esta condición es la restricción
hídrica, en los raros casos en que exista compromiso
neurológico y/ o convulsiones secundarios a la
hiponatremia, se debe considerar la corrección de la
misma.
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