cobrament denúncia - Seu electrònica de l`Ajuntament del Prat de

Aquest formulari es pot emplenar en pantalla
Espai reservat per a ús administratiu/Espacio reservado
para uso administrativo
ÀREA D'ESPORTS I SALUT PÚBLICA
FORMULARI DE QUEIXA/RECLAMACIÓ/DENÚNCIA
FORMULARIO DE QUEJA/RECLAMACIÓN/DENUNCIA
DADES PERSONALS A EFECTES DE NOTIFICACIÓ /
DATOS PERSONALES A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Nom i cognoms o Raó social / Nombre y apellidos o Razón social
NIF/NIE/passaport/pasaporte
Domicili: nom de via (núm. esc. pis, porta)/ Domicilio : nombre de vía (núm, esc,piso,puerta)
CP i Població / CP y Población
Tel.
Fax
Correu electrònic/Correo electrónico
Representat per / Representado por
NIF/NIE/passaport/pasaporte
FORMALITZO AL SERVEI PÚBLIC DE CONSUM/ FORMALIZO EN EL SERVICIO PÚBLICO DE CONSUMO
Reclamació/Denúncia/Queixa/Contra la empresa
Reclamación/Denuncia/Queja contra la empresa
Raó social / Razón social
NIF/NIE/passaport/pasaporte
Domicili: nom de via / Domicilio: nombre de vía
CP i Població / CP y Población
Núm.
Telèfon / Teléfono
Fax
Esc.
Pis/Piso
Porta/Pta.
Correu electrònic/Correo electrónico
D'acord amb la Llei 11/2007, d’accés electrònic dels ciutadans als serveis públics i altra legislació vigent, AUTORITZO
l'Ajuntament del Prat de Llobregat , en relació amb aquesta sol·licitud, perquè m'enviï comunicacions mitjançant
missatges:

A l'adreça de correu electrònic
De acuerdo con la Ley 11/2007, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos y otra legislación
vigente, AUTORIZO al Ayuntamiento del Prat de Llobregat, en relación con esta solicitud, para que me envíe
comunicaciones mediante mensajes:

A la dirección de correo electrónico
DESCRIPCIÓ DELS FETS/DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
SOL·LICITO / SOLICITO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
DOCUMENTS ADJUNTS / DOCUMENTOS ADJUNTOS
___________________________________
Signatura / Firma
___________________________________
___________________________________
_______________________

El Prat de Llobregat, ___ d'/de ___________ de _____
He llegit al revers d'aquest document la informació sobre protecció de dades personals/
He leído en el reverso de este documento la información sobre protección de datos personales
SR. ALCALDE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DEL PRAT DE LLOBREGAT
Pàg. 1 de 2
INFORMACIÓ SOBRE PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS/
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
- D'acord amb allò establert a la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de
caràcter personal, s'informa que les dades personals seran incloses en el fitxer "Gestió Salut Pública
i Consum" amb la finalitat de gestionar reclamacions, denúncies, queixes que arriben a l'OMIC./
Conforme con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de
datos de carácter personal, se informa que los datos personales serán incluidos en el fichero "Gestió
Salut Pública i Consum" con la finalidad de gestionar reclamaciones, denuncias y quejas que llegan
a la OMIC.
- Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les dades del fitxer, dirigint-se
al responsable d'aquest fitxer:/ Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición de los datos del fichero, dirigiéndose a su responsable:
Ajuntament del Prat de Llobregat
Pl. de la Vila, 1
08820 El Prat de Llobregat
Esborrar
Imprimir
Pàg. 2 de 2