lesión del ligamento medial de la rodilla en el futbolista

LESIÓN DEL LIGAMENTO MEDIAL DE LA RODILLA EN EL FUTBOLISTA
Dr. José Mancilla Terrazas*
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Demostrar que el tratamiento ortopédico es eficaz.
2. Probar que el diagnóstico precoz es fundamental
para un buen resultado.
3. Verificar incremento en la incidencia en pacientes
deportistas.
4. Revisión y actualización sobre conceptos básicos
de esta patología.
OBJETIVO GENERAL
Puesta al día sobre un tema de relativa poca frecuencia,
a propósito de la casuística propia y los resultados
del tratamiento de la misma.
HIPÓTESIS
El diagnóstico precoz, basado en un exámen clínico
cuidadoso y la correcta interpretación del mismo y
del apoyo de imagenología; aseguran la obtención
de buenos resultados con el tratamiento ortopédico,
tanto anatómicamente como funcionalmente y con
pocas complicaciones.
TIPO DE TRABAJO
Descriptivo. Observacional.
INTRODUCCIÓN
La rodilla es mucho más versátil y compleja de lo que
suele considerarse, una máquina de presición que
permite diversidad de movimientos, escenciales para
la agilidad y coordinación en cualquier actividad
deportiva. Sin embargo las lesiones en el futbolista
no suelen ser bien recibidas en el campo de juego.
El precio que a menudo pagamos por la presición de
la obra de ingeniería es la vulnerabilidad, y la rodilla
es la articulación que con mayor frecuencia y gravedad
se lesiona.
La flexibilidad y estabilidad de la rodilla requieren
un complicado sistema de músculos y ligamentos, los
cuales se lesionan en primera instancia, aunque
*
Ortopedia y Traumatología Medicina del Deporte
Asociación de Fútbol de Cochabamba, Cochabamba - Bolivia
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
también se afecten con frecuencia meniscos y rótula.
El número informado de lesiones de tejidos blandos
en el futbolista es elevado, pero aun así no se acerca
a la realidad pues muchos casos no reciben atención
médica adecuada y otros no relacionados con los
atletas quedan fuera de las estadísticas. -Esguinces¿Qué son?
En la unión de todas las articulaciones del cuerpo
existen los llamados ligamentos, una especie de
cordones fibrosos que unen los huesos entre sí y dan
estabilidad a las articulaciones. La lesión de estos
ligamentos se denomina esguince. Un esguince se
produce al estirar o forzar en exceso los ligamentos,
lo cual puede ocurrir cuando la articulación sufre un
golpe o una torsión forzada.
Definición
Una lesión muy común que se puede prevenir. Es una
escena frecuente en los patios de colegio y en las
instalaciones deportivas, aunque puede ocurrir en
cualquier sitio.
“son lesiones de los ligamentos (bien de unos o de
varios), se producen cuando una articulación realiza
un movimiento más amplio de lo normal y se esfuerza
el ligamento hasta que se daña”.
Anatomía
Es obligatorio tener un conocimiento preciso de las
estructuras anatómicas de la rodilla, los ligamentos
laterales en número de 2, uno intermedio y otro
externo representan con los ligamentos cruzados los
verdaderos ligamentos de la rodilla. El ligamento
lateral interno aplanado en forma de cinta se incerta
por arriba en la tuberosidad interna del cóndilo del
fémur. Desde este punto se dirige hacia abajo y un
poco adelante para terminar en la cara interna del
cóndilo interno de la tibia. Cubre el canal que se
halla en el cóndilo y lo transforma en un conducto en
el cual se halla alojado el tendón horizontal del
músculo semimenbranoso. Esta cubierta a su vez por
los tendones de la pata de ganso y por una bolsa
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
serosa. El ligamento lateral externo tiene la forma de
un cordón grueso cilindrico que se inserta por arriba
de la tuberosidad externa del fémur. Desde allí se
dirige hacia abajo y un poco atrás para fijarse en la
parte anterior y externa de la cabeza del peroné a
8 - 10 mm por delante de la apófisis estiloides de
este hueso. Cubre por arriba el tendón poplíteo y la
prolongación de la sinioval que lo envuelve. Por abajo
está envuelto por el tendón del bíceps del cual esta
separado por una bolsa serosa.
SÍNTOMAS
¿Cuáles son los síntomas de esta lesión?
Los síntomas clásicos de un esguince son: dolor intenso
en la zona afectada, hinchazón, magulladura y
pérdida de la capacidad de movimiento de la
extremidad afectada y del uso de la articulación (lo
que se denomina habilidad funcional).
¿Son graves los esguinces?
Existen distintos grados de la gravedad de esta clase
de lesiones, que se clasifican del siguiente modo. El
esguince de grado I es provocado por un sobreesfuerzo
o un ligero estiramiento del ligamento que no afecta
a la estabilidad de la articulación. Una persona que
sufre este tipo de esguince sólo experimenta un ligero
dolor e inflamación y, además, es capaz de poner
peso en la articulación afectada. La contusión que
provoca es bastante leve.
Se denomina esguince de grado II a la lesión producida
cuando se desgarra parcialmente un ligamento. Está
caracterizado por una hinchazón elevada y un dolor
moderado. Alguien que sufre esta lesión suele tener
dificultades para apoyar peso en la articulación
afectada y experimenta cierta pérdida de la habilidad
funcional.
Cuando el ligamento se desgarra totalmente o se
rompe, el paciente sufre un esguince en grado III o
severo. El dolor que sientes es mucho más fuerte que
en el resto de esguinces, no puede poner peso sobre
la articulación y pierde totalmente la habilidad
funcional, además de tener la zona más inflamada.
Diagnóstico: Dolor, hemartrosis y fallo articular
Dolor.- Se deben explorar todas las inserciones
periféricas de los ligamentos laterales que nos indicarán
la región topográfica lesionada. En el caso del
ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de
leve duración, con sensaciones de crujido y que se
acompaña de importancia completa (no puede
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
reincorporarse a la actividad que estaba practicando).
Hemartrosis.- Es el síntoma principal en las lesiones
de los ligamentos cruzados. Del 60 - 70% de
hemartrosis de rodilla se deben a lesión del L.C.A.,
pero en el mundo deportivo, toda hemartrosis de
rodilla es sinónimo de rotura de L.C.A., mientras no
se demuestre lo contrario.
Es un derrame de aparición rápida, que se instaura
entre 1 h. y 4 h. después del traumatismo. Provoca
un dolor muy importante y se acompaña de calor
local. Además de la lesión de los ligamentos cruzados,
también puede aparecer en desincerciones meniscales
periféricas, fracturas osteocondrales o por
arrancamiento de espinas tibiales.
LESIONES QUE CURSAN CON HEMARTROSIS:
-
Fracturas ostecondrales.
Desinserciones periféricas meniscales.
Ruptura ligamento cruzado anterior.
Ruptura ligamento cruzado posterior.
LESIONES QUE NO CURSAN CON
HEMARTROSIS:
- Ruptura ligamento lateral interno.
- Ruptura ligamento lateral externo.
- Rupturas meniscales pedunculadas.
Fallo articular.- Los pacientes explican que la “rodilla
se les va”, que “se desencaja”, es el “giving - way”
de los americanos.
Se han establecido por diferentes autores (28) diversas
categorías en las lesiones de los ligamentos que van
desde los esguinces hasta las roturas completas.
Esguince de primer grado sería un desgarro de un
número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento
que se acompaña de dolor, mínima hemorragia y
derrame sin inestabilidad.
El esguince de segundo grado tendría un desgarro
mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con
impotencia funcional moderada, dolor localizado,
mayor reacción articular y tampoco se acompañaría
de inestabilidad aunque con una movilidad ligeramente
anormal.
En el esguince de tercer grado hay un desgarro de
más de dos tercios de las fibras del ligamento y se
acompañan de inestabilidad manifiesta, clasificándose
a su vez en función del grado de inestabilidad
observando en las pruebas de estrés que se practican
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 37
en un solo plano del movimiento; esta graduación de
la inestabilidad clínica se basa en “tacto de la rodilla”
al aplicarse diferentes fuerzas deformantes.
Para evaluar las lesiones en la cara medial de la
rodilla se aplica un test en valgo con la rodilla en
extensión completa. La tensión producida en extención
completa valora es estado tanto del ligamento lateral
interno como de la cápsula posteromedial. De la
misma manera la cara externa de la rodilla se valora
con un test en varo en extensión completa. Se evaluán
de esta manera el ligamento lateral externo y la
cápsula posterolateral en extensión completa.
“EL DOLOR DEL ESGUINCE ESTA EN RELACIÓN
INVERSA AL GRADO DE SEVERIDAD A MENOS
LESIÓN, MÁS DOLOR”
Dolor intenso
Hinchazón
Magulladura
Pérdida de capacidad de Movimiento
Clasificación clínica
Las lesiones de los ligamentos de la rodilla, se clasifican
en:
1. Esguince grado I - leve Daño de fibras
Sin laxitud ligamentaria
Derrame moderado
Inflamación
Dolor a la palpación o ligera resistencia
Según O'donoghe, 1983
2. Esguince grado II - moderado Daño de mayor número de fibras
Ligera laxitud ligamentaria
Derrame moderado
Inflamación
Inestabilidad rotatoria
Importancia funcional relativa
3. Esguince grado III - grave Rotura total de uno o varios lig.
Dolor importante
Derrame articular
Inflamación
Inestabilidad severa
Laxitud severa
DIAGNÓSTICO
El mejor momento para valorar la rodilla es
inmediatamente después de la lesión. Antes de
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
transcurrida una hora desde la lesión, puede existir
ya un espasmo muscular protector. Al cabo de 24
horas puede incluso existir un grado tal de derrame
que impida una exploración satisfactoria. Al valorar
las lesiones de la rodilla hay que comparar el lado
afectado con el sano. Si existe un derrame, será
necesario realizar radiografías para descartar
fracturas.
Su médico valorará además el estado neuro-vascular
de la pierna y del pie.
LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO DE
LA RODILLA
El ligamento lateral interno (LLI) es el que proporciona
estabilidad a la región interna de la rodilla y suele
lesionarse cuando a ésta se le aplica una tensión
excesiva en valgo (torcedura hacia fuera). Los
desgarros del ligamento lateral externo son mucho
más raros y están causados por un traumatismo hacia
adentro (en varo) dirigido hacia el interior de la
rodilla.
Los desgarros del LLI se suelen asociar a una lesión
del menisco interno.
Diagnóstico. Inmediatamente después de la lesión, el
deportista suele ser aun capaz de andar un poco
apoyando la pierna afectada. Normalmente, en el
momento de la lesión siente dolor en la zona interna
de la rodilla, y después, cuando intenta caminar, nota
como si la rodilla se “tambalease”. El deportista con
un desgarro completo del LII puede referir
paradójicamente muy poco dolor al realizar las
maniobras, pero al mismo tiempo el médico observa
una importante hiperlaxitud en ausencia de un
diagnóstico definible. La tumefacción o el derrame
articular suelen aparecer al cabo de varias horas de
la lesión.
Interrogatorio. Para orientar un diagnóstico adecuado
y centrar la exploración física, al valorar una lesión
traumática deportiva su médico le hará las siguientes
preguntas:
¿En que deporte concreto ocurrió?
¿De que manera ocurrio?
¿Dónde se localiza el dolor?
¿Qué es lo que empeora el dolor?
¿Existen otros síntomas asociados?
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
¿Había hinchazón y, en caso afirmativo, cuando
apareció?
¿Qué edad tiene el deportista?
¿Existen antecedentes de lesiones previas?
Clínica
Imágenes
Radiografías
Simple
Stress
Resonancia magnética
Mecanismo Directo
Mecanismo Indirecto
RECORDAR
Ligamento cruzado posterior
Ligamento cruzado anterior
Ambos ligamentos cruzados
VALGO ROTACIÓN
EXTERNA
Menisco interno
Ligamento oblicuo externo
Ligamento lateral interno
Ligamento cruzado anterior
Ligamento cruzado posterior
VALGO ROTACIÓN
INTERNA
Mecanismo externo
Ligamento lateral externo
Ligamento cruzado anterior
Inserción femoral tendón PT.
Ligamento cruzado posterior
COMBINADOS
CHOQUE FRONTAL
SIMPLES HIPEREXTENSIÓN
HIPERFLEXIÓN
TRATAMIENTO
El tratamiento básico de los esguinces de grado I y
II se denomina:
RICE
Reposo
Hielo
Compresión
Elevación
Tratamiento. Esguince grado I
Se recomienda las primeras 48 - 72 horas aplicación
de frío/ con drenaje postural (elevación) / reposo /
inmovilización con vendaje funcional / contracciones
isométricas del cuadriceps sin dolor.
A parir de esta etapa: termoterapia / ultrasonidos
/. Masaje transverso de Cyriax a días alternos con
posterior aplicación de frío / contracciones isométricas
de cuadriceps / masaje circulatorio del miembro
afectado / movilizaciones activas sin y con resistencia
/ ejercicios propioceptivos / musculación / adaptación
al esfuerzo.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
The American Journal of Knee surgery, 1991
Tratamiento. Esguince grado II
Inmovilización con yeso durante 6 - 8 semanas.
Se recomienda durante la inmovilización, las primeras
48 - 72 horas aplicación de frío / con drenaje postural
(elevación) / reposo / contracciones isométricas del
cuadriceps sin dolor.
Después de la inmovilización: amplitu articular /
masaje circulatorio ejercicios propioceptivos /
tonificación muscular / adaptación al esfuerzo.
Tratamiento. Esguince grado III
El tratamiento es quirúrgico con inmovilización
posterior durante 8 semanas.
Se recomienda durante la inmovilización: ejercicios
respiratorios / movimientos de los miembros superiores
y del miembro inferior sano / contracciones isométricas
del cuadriceps sin dolor / movimientos con y sin
resistencia del pie y dedos.
Después de la inmovilización: continuar como en los
esguinces moderados.
Fisioterapia
“Autotratamiento”
Crioterapia
Diatermia
Terapia del calor
Electroestimulación
Criocinética
Ultrasonido
Elevación de piernas
Hidroterapia
MATERIAL
Se tiene 47 pacientes futbolistas con lesiones
ligamentarias laterales y mediales de la rodilla, de
los cuales 17 son de la actividad privada que no se
toman en cuenta en el presente estudio. Los restantes
30 pacientes presentan 32 lesiones ligamentarias de
futbolistas de la Asociación Cochabambina de Fútbol,
desde febrero del 2002 a febrero del 2004 (48
meses). La edad promedio fue de 23.5 años (17 a
30).
Las lesiones de la rodilla:
Según el grado clínico
E. Grado I
E. Grado II
E. Grado III
26 (83.2%)
6 (16.8%)
0
Según la morfología
Ligamento medial
Ligamento lateral
29 (93.3%)
3 (6.7%)
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 39
Según el lado de la rodilla
Lado izquierdo 7
Lado derecho 25
Según la solicitud de la radiografía
Rx frente y perfil común 15 E. Grado I
Rx con stress
6
E. Grado II y III
Se presentó un caso de esguince medial grado III de
ligamento cruzado anterior como lesión asociada.
MÉTODO
Durante la práctica del fútbol y luego de sufrir la
lesión, todos los pacientes fueron atendidos en el
borde de la cancha. Se realizaron rigurosamente los
exámenes manuales respectivos para luego adoptar
la medida más adecuada de que sigan jugando o se
indica reposo. Cualquiera fuera la decisión deben
recibir de inmediato las primeras medidas de atención.
TRATAMIENTO
Se empleó las siguientes medidas terapéuticas:
E. Grado I.
Hielo local - AINES. A las 48-72 hrs. contracciones
isométricas. Inicio fisioterapia por 10 días y luego
retorno a la actividad deportiva previa valoración
clínica y de estabilidad.
E. Grado II.
Hielo local - AINES. A las 48-72 hrs. contracciones
isométricas. Inmovilización enyesada por 30 días.
Fisioterapia por 30 días, fortalecimiento muscular y
luego retorno a la actividad deportiva previa
valorización clínica y de estabilidad.
E. Grado III.
Se realizó tratamiento quirúrgico a los 14 días con
reconstrucción del LCA con la Técnica de Clancy y
sutura del ligamento medial + reforzamiento y avance
anterior del tendón del recto inter no y
semimembranoso.
El exámen clínico y físico se realizó al borde de la
cancha con la administración de hielo, de ser necesario
se administró la medicación correspondiente, luego
fueron citados en el consultario externo para continuar
su tratamiento.
El tratamiento debe ser lo más efectivo posible para
retornar al paciente lo más antes a la práctica de
fútbol.
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Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007
“es imprescindible mantener una estrecha
comunicación con el Fisioterapista”
RESULTADOS
En los esguinces grado I se tuvieron buenos resultados,
porque retornaron a la práctica de fútbol el 100% de
los jugadores. La lesión grado III asociada a lesión
de los cruzados no retorno a la consulta luego de 1
mes de evaluación postoperatoria.
Complicaciones. Tuvimos varias complicaciones en
relación al cumplimiento de la fisioterapia, por ese
motivo se presentó retraso en la recuperación en 10
casos rigidez leve en 1 caso.
DISCUSIÓN
La lesión de la rodilla del futbolista es muy frecuente
en la relación a lesiones de la rodilla en otros deportes.
Las lesiones del grado I son las más frecuentes, que
coincide en estadísticas comparativas. El ligamento
medial por la posición mecánica durante la práctica
deportiva es la que más riesgos presenta de ser
lesionada. Y por la característica de la población de
ser derecho, dicho lado es el más afectado.
Fue necesario realizar Rx común en lesiones grado
I por alguna sospecha de lesión ósea. Cuando la
lesión es muy dolorosa y con gran edema se solicitaron
Rx con stress por sospecha de lesión ligamentaria
parcial o total.
Cuanto más precoz es el tratamiento, mejores serán
los resultados funcionales de la rodilla, la aplicación
en general del hielo como crioterapia es el mejor
antiinflamatorio local en las lesiones recientes
ocacionadas por traumatismo.
El seguimiento del jugador en el consultorio o en el
gabinete de fisioterapia, es a veces complicado y
discontinuos por motivos económicos o laborales de
los jugadores.
Si bien se tiene buenos resultados en cuanto al retorno
a la práctica deportiva, el problema está en el tiempo
de retorno, lo cual no es regular en estos pacientes.
Motivo por la cual tenemos complicaciones en cuanto
a la recuperación funcional y rigidez transitoria de
la rodilla, todos fueron recuperando totalmente su
función mecánica.
Actualidad…
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
LESIONES DEL LIGAMENTO COLATERAL
INTERNO
300 consultas: el 78% son lesiones o problemas
derivados de la práctica del deporte.
5% correspondieron a lesiones del LCI en todos sus
grados, siendo más comunes las de primer grado, y
las lesiones del LCE fueron el 0.5%.
Esguinces grado III son poco frecuentes sin trauma
directo o movimiento valguizzante.
F. FIGUEROA, MD, J. GUTIERREZ, MD, M. SERRATO,
MD, 2001
La probabilidad de que un jugador tenga una lesión
del LCI en un periodo de un año es del 26.
Es decir que la cuarta parte de los jugadores sufrián
algún grado de lesión del LCI.
Estos datos justifican la intervención profiláctica y
rehabilitadota pronta y adeacuada.
Propuesta de Clasificación nuevas en Lesiones del LCI
F. FIGUEROA, MD, J. GUTIERREZ, MD, M. SERRATO,
MD, 2001
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
CONCLUSIONES
1. Realizar un prolijo examen manual al borde de
la cancha.
2. Conocimiento preciso de la anatomía
3. Solicitar siempre una radiografía
4. Aspecto económico
5. Trabajar en forma mancomunada con el
Fisioterapista.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Orthopaedics Society of Sport Medicine Research
and Education. 1976.
2. The knee: form, functional an ligamentos reconstruction.
New Cork, Spring-Vela 1983.
3. lesiones ligamentarias de la rodilla. Insall - Scot. La rodilla.
2005
4. Brantigan OC, Norwod, Hunston. The mechanis the
ligaments medial of knee. JBJS.65-6151999
5. Santivañez VC, and cols. Mecanismos de lesión de la
rodilla. Revista española 13-21, 1999.
6. Rolon cc, y cols. Diagnóstico por imágenes en el deportista
por lesiones de partes blandas. Pag. 34-47, Revista
radiología colombiana 2002.
7. Vasquez DI, y cols. Tratamiento quirúrgico de las lesiones
ligamentarias graves de rodilla. Revista colombiana 4455 1998
8. tegner y Lysholes J: Rating sistems in avaluation ofknee
ligament injuries. Clinic Orthopaedic 198:43,1997.
Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 41