Tema 145 TUMOR DE CÉLULAS DE MERKEL

Tema
145
TUMOR DE CÉLULAS DE MERKEL
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo Gijón
DEFINICIÓN
El carcinoma de células de Merkel o carcinoma
neuroendocrino cutáneo es un carcinoma de células pequeñas que presenta diferenciación hacia
célula de Merkel. Esta célula neuroendocrina de la
epidermis y el folículo piloso tiene función de
mecanoreceptor de tipo I y está implicada en el
tacto y movimiento del pelo.
ETIOLOGÍA
La etiología, como en tantos otros tumores cutáneos es desconocida, sin embargo, se supone que
el efecto oncogénico de las radiaciones solares
junto a algún tipo de trastorno genético puede
estar implicado en su origen. Se ha descrito una
mayor frecuencia en enfermos con inmunosupresión, y en pacientes con leucemia linfática crónica.
Además es relativamente frecuente la aparición de
un segundo tumor asociado. Por otro lado, los
enfermos con carcinoma de células de Merkel tienen con frecuencia una historia previa de numerosos cánceres cutáneos.
CLÍNICA
El carcinoma de Merkel aparece especialmente
en piel expuesta de varones de edad avanzada, por
encima de los 70 años. Su localización más frecuente es la piel de cabeza y cuello (62%) (Fig. 1) seguida de las extremidades superiores (28%). Sólo un
10%-15% de los casos se originan en zonas de piel
no expuesta. El tamaño medio es de 2 cm pero se
han descrito variantes pequeñas y gigantes. La presentación clínica es en forma de nódulo o placa
violácea, de crecimiento rápido, no doloroso (Fig.
2). El tumor recidiva localmente en aproximadamente un 30% de los pacientes. Metástasis a gan-
glios linfáticos regionales o a distancia aparecen en
el 75% de los casos siendo la supervivencia global
estimada del 88%, 72% y 53% respectivamente al
primer, segundo y tercer año.
HISTOPATOLOGÍA
Se han descrito tres patrones histológicos: trabecular, difuso de células pequeñas e intermedias,
pero existe un considerable solapamiento entre
ellos, y cuando ocurre el patrón trabecular suele
estar limitado a la periferia. Las células se disponen en sábana o en nidos sólidos (Fig. 3), infiltrando completamente la dermis reticular y a veces
también el tejido subcutáneo, siendo infrecuente
la presencia de componente in situ intraepidérmico. Son frecuentes las áreas de necrosis, especialmente en tumores grandes, así como la permeación linfática. El tumor está compuesto por células
pequeñas o medianas, redondas u ovales, de
tamaño uniforme, con un núcleo vesiculoso, lavado y varios pequeños nucleolos. Suelen observarse numerosas mitosis y cuerpos apoptóticos. El
citoplasma es escaso y los contornos celulares
poco definidos. La presencia de pseudorosetas es
rara. Se han descrito diferenciación escamosa,
ecrina, leiomiomatosa y melanocítica, así como
carcinomas epidermoides y queratosis actínicas,
asociadas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Clínicamente, el carcinoma de células de Merkel es indistinguible de otros cánceres cutáneos,
aunque su apariencia rojiza recuerda en muchos
casos al angiosarcoma o al tejido de granulación.
En el diagnóstico diferencial histológico se
deben considerar el carcinoma basocelular, linfoma, carcinoma epidermoide con células pequeñas
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 1. Tumor de células de Merkel: Tumoración ulcerada, mamelonada, de 3
cm de diámetro en sien izquierda.
Figura 2. Tumor de células de Merkel: Nódulo exofítico, eritematoso e infiltrado.
y el melanoma de células pequeñas. Las metástasis
cutáneas de carcinomas neuroendocrinos, especialmente pulmonares, plantean además un importante problema diagnóstico. El criterio histológico
más útil para diferenciar este tumor de otras neo602
plasias cutáneas malignas de células pequeñas
reside en las características nucleares de uniformidad, forma redonda u ovalada y cromatina fina,
lavada, con nucléolos poco evidentes. Además, la
ausencia de hendiduras epitelio-estroma y de
Tumor de células de Merkel
Figura 3. Tumor de células de Merkel: Típico aspecto de tumor maligno de células
indiferenciadas, de núcleos vesiculosos, sin citoplasma visible, con pequeño nucleolo. Se evidencia abundante apoptosis. Las células forman pequeños agregados
rodeados de numerosos vasos capilares alrededor.
Figura 4. Tumor de células de Merkel: Perfil inmunohistoquímico característico
con positividad para marcadores neuroendocrinos y tinción paranuclear en gotas
con citoqueratina 20.
empalizadas periféricas, lo diferencia del carcinoma basocelular, y sus características nucleares, así
como la diferenciación escamosa o la disposición
trabecular de los linfomas.
El diagnóstico histológico se debe confirmar
con técnicas inmunohistoquímicas. Las células
tumorales del carcinoma de Merkel expresa CK20
con un patrón especial de tinción en forma de
gota paranuclear. Los marcadores de diferenciación neuroendocrina son positivos: enolasa neu603
Dermatología: Correlación clínico-patológica
ronal específica (NSE) en el 60-100%, cromogranina en un 33-80% y sinaptofisina en un 50% de los
casos (Fig. 4). Melanoma, linfoma y otros tumores
malignos de células pequeñas se pueden diferenciar fácilmente por su diferente perfil inmunohistoquímico. El melanoma expresa proteína S-100,
HMB45 y Melan A y es negativo con queratinas y
marcadores neuroendocrinos. Los linfomas expresan el antígeno leucocitario común (CD 45), y
otros antígenos linfocitarios y son negativos con
queratinas y marcadores neuroendocrinos. El factor de transcripción tiroideo (TTF-1) que lo
expresa el epitelio tiroideo y pulmonar, es negativo en el carcinoma de células de Merkel, por lo
que en combinación con la CK20, permite diferenciarlo de las metástasis cutáneas de carcinoma
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de células pequeñas de pulmón. Por otro lado, el
estudio ultraestructural puede ser de importancia
en algunos casos, pues las células del carcinoma
de Merkel exhiben de manera característica gránulos de neurosecreción en sus citoplasmas.
TRATAMIENTO
Se considera que el tumor primario se debe tratar mediante excisión quirúrgica amplia local, con
2 ó 3 cms de margen sano acompañado de linfadenectomía, en caso de metástasis ganglionares. La
quimioterapia y la radioterapia local queda restringida a los casos con metástasis o localmente avanzados.