Módulo - Cendeisss

Curso Especial de Posgrado en
Atención Integral para Médicos Generales
m ó d u l o
SIETE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EN LA NIÑEZ Y ABORDAJE DE LOS
PRINCIPALES TRASTORNOS
Caja Costarricense de Seguro Social
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud
y Seguridad Social (CENDEISSS)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
612.6
C912c
.
Crecimiento y desarrollo en la niñez y abordaje de los
principales trastornos: módulo VII / Mario León Barth...[etal. ]
-- San José. C. R. : EDNASSS – CCSS, 2004.
238 p. : 21.5 cm X 27 cm, -- (Curso Especial de Posgrado
en Atención e Integral para Médicos Generales)
ISBN 9968-916-18-8
1. CRECIMIENTO. 2. DESARROLLO HUMANO 3.
DESARROLLO INFANTIL 4. PSICOLOGÍA 5. CONDUCTA Y
MECANISMOS. I. León Barth, Mario II. Serie
Comité Editorial
Ileana Vargas Umaña
Raúl Torres Martínez
Carlos Icaza Gurdián
Ma. Adelia Alvarado Vives
Equipo de Producción
Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez, Maria Adelia Alvarado Vives
Corrección filológica: Raúl Torres Martínez
Diseño y edición digital: Dunia Masís Herra
Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS
Apoyo secretarial: Ana María González, Dunia Masís Herra.
Coordinación del Curso
Coordinación institucional por CENDEISSS
Carlos Icaza Gurdián
Coordinación académica por UCR
Ileana Vargas Umaña
Colaboración en el Curso
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Colegio Holandés de Médicos de Familia (NHG)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Primera edición, 2004
 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del
CENDEISSS.
Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la
posición y las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Costa Rica.
2
Autoría de Contenidos
Mario León Barth
Freddy Ulate Mora
Margarita Arata Herrero
Viela Mora Calderón
Gloria Chacón Gordon
Ana Lucia Gómez Abarca
Maritza Orlich Alcaine
Silvia Maria Sánchez Murillo
Marlen Fallas Badilla
Yolanda López Sáenz
Nidia Oviedo Navas
Yasmín María Jaramillo Borges
Flor María Alpízar Hernández
Maria E. Montero Vargas
3
Contenidos
7
8
9
12
Presentación
Prefacio
Introducción
Primera Unidad
Conceptos y fundamentos
13 I. Elementos conceptuales
13
15
18
20
22 II.
A. La salud como construcción social
B. Crecimiento y desarrollo normales
C. Períodos críticos
D. Atención Integral
Situación del crecimiento y desarrollo de la niñez
22
26
A. Condición nutricional y desarrollo en Costa Rica
B. Situación de programas de atención en crecimiento y desarrollo en el
primer nivel
30 III. Importancia del crecimiento y desarrollo en la atención integral en
salud de la niñez
30
31
39
A. Antecedentes del crecimiento y el desarrollo
B. Factores que afectan el crecimiento y desarrollo
C. Crecimiento y Desarrollo como eje integrador de la atención
42 IV. Aspectos ético-legales en la atención de la niñez
42
43
44
44
45
45
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Enfoque de derechos
Enfoque de género
Enfoque interdisciplinario
Enfoque intergeneracional
Enfoque contextual
Enfoque de riesgo
47 Segunda Unidad
Atención Integral del Crecimiento
48 I. Evaluación del Crecimiento
48
49
62
A. Crecimiento intrauterino
B. Evaluación del crecimiento desde el nacimiento a los 7 años
C. Niños y niñas con bajo peso al nacer y con restricción del crecimiento
intrauterino
4
64 II. Promoción del crecimiento y desarrollo saludable
64
64
A. Uso del carné oficial de salud del niño (a)
B. Escuela para padres y madres
66 III. Alteración del crecimiento
66
71
A. Restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer
B. Factores que afectan el crecimiento normal
82 Tercera Unidad
Atención integral del desarrollo
83 I. Evaluación del desarrollo
83
A. Elementos básicos
85
B. Fases del desarrollo según Gesell
92 II. Variantes y alteraciones del desarrollo
94
105
A. Trastornos motores
B. Otros trastorno
120 III. Directorio de organizaciones de ayuda y centros de referencia
especializados
127 Cuarta Unidad
Atención integral de la conducta y el comportamiento
128 I. Autoestima y seguridad emocional
128
A. La autoestima
136 II. Aprendiendo a disciplinar
136
139
A. Socialización dentro de la familia
B. Aprender a disciplinar
144 III. Crisis familiares
144
A. Cambios estresantes en el entorno familiar
159 IV. Alteraciones de la eliminación
159
160
A. Promoción de hábitos saludables de eliminación
B. Alteraciones de la eliminación
5
165 V. Trastornos relacionados con el sueño
165
166
167
A. Promoción de hábitos saludables del sueño
B. El niño que no logra conciliar el sueño sin ayuda
C. Alteraciones del sueño
170 VI. Miedos y temores
170
172
A. Definiciones
B. Tratamiento de los miedos y temores infantiles
177 VII. La ansiedad emocional
177
179
A. Timidez
B. Fobia social
184 Referencia Bibliográficas
188 Anexos
6
Presentación
7
Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD,
es la respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y
Modernización del Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en
contrato con la Escuela de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica,
implementan para actualizar adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos
del recurso médico en el primer nivel de atención.
La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental,
representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los
programas de extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas
e instrumentos para la atención médica integral con las necesidades y las
oportunidades que generan los procesos de reforma son parte de una posición
analítica y práctica frente a la problemática y los avances del Sistema Nacional
de Salud y del modelo de atención del primer nivel de atención.
En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan
entre ellos necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso
(MOUSE), que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda
sino con características de complementariedad producto del fenómeno de la
intertextualidad.
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por
grupos de autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la
Universidad de Costa Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y
metodológicamente por la Escuela de Salud Pública. Este módulo de Atención
Integral de Salud constituye el material didáctico básico del Curso, que
desencadena el desarrollo del aprendizaje significativo en el proceso de trabajo
y que, junto con el segundo módulo: Promoción, prevención y educación para la
salud, constituyen los ejes del curso.
Alcira Castillo Martínez
Directora
ESCUELA SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
8
Introducción
9
Claves
Objetivo
específico
O
Ejemplo
Ej
Resumen
parcial
Res
Conclusión
parcial
10
Concl
Objetivo General del Módulo
Aplicar
los
conceptos
teóricometodológicos para la promoción del
crecimiento y desarrollo normal en la
niñez.
11
PRIMERA
U N I D A D
Conceptos y fundamentos
Objetivo general de la Primera Unidad
Analizar los principales conceptos,
definiciones y fundamentos sobre el
crecimiento y desarrollo, y su aplicación
en la atención de los niños y las niñas
menores de 7 años.
____________________________________________________________
12
I.
ELEMENTOS CONCEPTUALES
O
Incorporar el proceso de crecimiento y desarrollo
en la niñez como elemento fundamental de la
atención integral en los servicios de salud.
A. LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL
Para una mejor comprensión de la atención integral del niño(a) y su relación con la
promoción y vigilancia del crecimiento y desarrollo, como eje central e integrador de
esta, es necesario recordar los elementos teóricos generales del concepto del
proceso salud-enfermedad. Dado que en el módulo No. 1 se abordó el tema
ampliamente, en este caso se realizará en breve repaso de los elementos más
pertinentes para el tema del crecimiento y desarrollo.
El concepto de salud concepto ha ido evolucionando durante el tiempo; desde aquel
que explicaba la enfermedad por razones mágico-religiosas con un enfoque lineal
de causa-efecto, hasta lo que actualmente se entiende a nivel nacional y mundial.
1. Salud
(Concepto)
Es un proceso dinámico social en contraposición
con un estado, en que los elementos biológicos,
económicos,
psicosociales,
culturales,
ambientales y relativos a los servicios de
atención en salud, interactúan de manera
particular, según la historia y el contexto de los
individuos y grupos poblacionales, que generan y
determinan su nivel de salud, de enfermedad y
de muerte.
13
Ej.
En un concepto centrado en la enfermedad y, por
tanto, unicausal, un episodio de diarrea aguda en
un (a) niño (a) trata de explicarse solo por el efecto
de un agente infeccioso determinado. Si
intentamos explicarlo de una manera más integral,
dinámica y multifactorial, la educación y el estado
socioeconómico de la familia, principalmente de la
madre, sus creencias, sus condiciones sanitarias,
el tipo de alimentación del niño(a), su estado
nutricional, por citar algunos, interactúan,
facilitando o evitando este tipo de problema de
salud.
Lo anterior, tiene implicaciones sobre el abordaje, ya que para la solución del
problema, además de tratar la enfermedad, se deben de considerar los otros
elementos del contexto que pueden estar potenciando la aparición de la
misma.
La salud no es estática, no depende sólo de las instituciones del sector salud,
también depende de la interacción de múltiples factores, se construye
socialmente mediante la participación proactiva de diversos actores de la
sociedad, o sea que, es responsabilidad de todos.
Concl.
El proceso de salud-enfermedad-muerte no se reduce a una situación
exclusivamente biológica que se resuelve sólo en los servicios de salud,
sino por un proceso histórico social que tiene su expresión a nivel individual
y que involucra a varios actores y sectores en su abordaje.
14
B. CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMALES
La mayoría de los niños y niñas presentan un desarrollo normal y esta normalidad
está sujeta a una variabilidad individual, por esto los profesionales de la salud
deben tener una formación sólida en desarrollo normal, para aconsejar y orientar
apropiadamente a las familias ante la detección de desviaciones. La información
brindada permite identificar oportunidades para el apoyo acertado y el
reconocimiento de las fortalezas de cada niño/a. El médico no puede limitar su
práctica en los modelos de déficit, identificando patologías, además de la
prevención de los mismos debe enfatizar en y la promoción del crecimiento y
desarrollo óptimos.
Aunque actualmente el concepto de desarrollo integral hace referencia a los
aspectos físicos como psicosociales y cognoscitivos, en salud se diferencian para
facilitar su aprendizaje y su vigilancia a nivel de los servicios y de la comunidad.
Así, el crecimiento dice relación con los cambios físicos y el desarrollo de los
aspectos psicomotores, psicosociales y cognoscitivos. Durante la atención,
ambos están íntimamente interrelacionados y comparten determinantes comunes,
como se menciona adelante.
Existen múltiples definiciones de crecimiento y desarrollo, generalmente
coincidentes, pero se diferencian en su amplitud. Integrando distintos elementos
de estos, se pueden concretar los siguientes conceptos.
1. Crecimiento
(Concepto)
Es el proceso de aumento en el tamaño de
tejidos, órganos y, por tanto, del organismo de un
ser vivo. Este se produce por la multiplicación
celular (hiperplasia) y por el aumento de la masa
celular (hipertrofia)
15
Es “el proceso de cambio mediante el cual un
niño(a) aprende a logra mayor complejidad en
sus movimientos, pensamientos, emociones y
relaciones con otros”
2. Desarrollo
(Concepto)
Independiente del posicionamiento teórico, los
niños(as) se desarrollan fundamentalmente en
cuatro grandes áreas: motora, cognitiva, psicoemocional y social.
Depende de la especialización y diferenciación
de conglomerados celulares, el cual permite la
adquisición de funciones cada vez más
complejas, que llevan a la maduración y a una
mayor capacidad de funcionamiento de los
diferentes órganos y sistemas de la persona en
general.
Mediante este proceso, el niño desarrolla sus
sentidos, su inteligencia, utiliza sus miembros, se
comunica, establece sus relaciones sociales y se
adapta y responde al medio que lo rodea.
Tanto el crecimiento como el desarrollo se inician con la concepción,
aunque algunos de sus condicionantes se ubican en etapas
preconcepcionales y no se detienen hasta la muerte.
Ambos son procesos interrelacionados, continuos y dinámicos, cada
etapa se sustenta en las adquisiciones de la fase precedente, que a la
vez condiciona la siguiente. Los requerimientos básicos inherentes a este
proceso, deben ser satisfechos en un tiempo dado y constituyen en los
niños(as) un derecho universal básico. La pérdida de esa oportunidad
provoca una deficiencia que puede observarse en etapas posteriores y
que en algunos casos puede dejar secuelas biopsicosociales
permanentes.
16
El crecimiento en la etapa prenatal, se divide a su vez en dos fases:
La embrionaria, que va desde la concepción hasta
la 12ª semana de gestación, se caracteriza por una
intensa multiplicación celular con un escaso
aumento del tamaño del embrión. Es, por lo tanto,
muy sensible a múltiples determinantes.
a. Fases
La fetal, que va de la 12ª semana hasta la
semana 40ª , es decir, finaliza con el término de la
gestación.
Se caracteriza por un acelerado
aumento de tamaño de órganos y sistemas en
general. Particularmente entre las semanas 28ª y
38ª, el crecimiento fetal es muy acelerado.
Durante los tres primeros años de la etapa postnatal el crecimiento es
rápido, aunque menor que en el periodo prenatal. Desde los tres años y
hasta la etapa prepuberal, el crecimiento continúa, pero a una velocidad
más constante. Ver anexo 1: “Gráfico de velocidad de crecimiento”.
El cerebro de un recién nacido esta compuesto por trillones de neuronas
que esperan ser tejidas en el intrincado tapiz de la mente. Muchas ya
están conectadas, pero millones están puras y con todo un potencial por
desarrollar (Begley, 1996). Las experiencias de la infancia determinan
cuáles se conectan y en qué tipo de conexión. Aquéllas neuronas que no
se utilizan mueren en su mayoría. Las experiencias de la infancia
determinan si el niño crece inteligente o lento, miedoso o seguro de si
mismo, sociable o agresivo, resiliente o muy vulnerable. Así mismo se
deben considerar las inteligencias: emocional, cognitiva, etc., en cuyo
desarrollo son muy importantes los factores determinantes del contexto
familiar y social.
17
El desarrollo es céfalo caudal, es decir de la
cabeza a los pies, de lo proximal a lo distal. El
niño(a) primero controla los músculos de su cabeza
y cuello, luego del tronco y por último de sus
extremidades, el desarrollo va de lo simple a lo
complejo, el desarrollo motor va de lo general a lo
específico, primero se controlan movimientos
fuertes y gruesos, luego los más finos y delicados.
b. Características del
desarrollo
psicomotor
La salud del niño determina la salud en etapas posteriores del ciclo vital
de la persona, al igual que el crecimiento y desarrollo de una generación
afecta a la siguiente.
.
C. PERÍODOS CRÍTICOS
Como se mencionó en la sección previa, hay periodos más vulnerables o
críticos en los cuales los efectos de diferentes determinantes, pueden ser
mayores en magnitud o en duración. Esto también depende de la presencia
o ausencia de los factores protectores. En este sentido la resiliencia nace
como un concepto alternativo para explicar cómo niños(as), personas
adolescentes y adultas son capaces de sobrevivir y superar adversidades a
pesar de vivir en condiciones de pobreza, violencia intrafamiliar, enfermedad
mental de los padres, o a pesar de las consecuencias de una catástrofe
natural, entre otras.
Estas personas han sido llamadas resilientes,
competentes o resistentes al estrés.
Algunos de estos factores protectores identificados incluyen:
Factores
Protectores
El grado de autoestima, percepción de capacidad
propia de control, funcionamiento familiar adecuado,
su cohesión, el mantenimiento de una buena relación
del niño(a) o adolescente con al menos uno de los
padres o con un adulto significativo, entre otros.
18
En el siguiente cuadro se presentan los principales períodos críticos:
Etapa
Período
Situación Crítica
Crecimiento Desde la
La exposición a radiaciones (como los
intrauterino concepción hasta rayos X), consumo de drogas lícitas o
la semana 12ª
ilícitas, las infecciones entre otros,
pueden provocar alteraciones en el
crecimiento y desarrollo, muchas de ellas
de carácter permanente.
Fetal
Desde la 12ª
hasta la 38ª
semana
Se presenta mayor vulnerabilidad debido
al intenso aumento de tamaño, las
enfermedades
maternas
como
las
deficiencias nutricionales o enfermedades
crónicas (hipertensión arterial, diabetes
mellitus,
etc.),
pueden
afectar
sensiblemente el crecimiento y desarrollo
en esta etapa y las posteriores.
Lactancia e Desde el
infancia
nacimiento, y
temprana
durante los tres
primeros años
Primera
infancia
Los niños (as) son muy vulnerables a las
carencias
nutricionales,
a
las
enfermedades infecciosas, como las
diarreas, las respiratorias agudas y a las
inmunoprevenibles.
Desde el primer Es un período
muy crítico para el
año, hasta los desarrollo, debido a la velocidad con que
seis años
ocurren los cambios y a la adquisición de
mayores capacidades en todas las áreas.
Durante el primer año de vida, el cerebro triplica aproximadamente su
tamaño y pasa de conformar un cuarto hasta casi tres cuartos de su peso
adulto. El período en el que proliferan las conexiones cerebrales de forma
explosiva coincide con los primeros tres años de vida, esta etapa se
constituye, entonces, en una ventana de oportunidades tendientes a
asegurar las condiciones y los elementos necesarios para un desarrollo
adecuado. Es importante considerar que este proceso esta condicionado
por los diferentes factores externos del medio en que se desenvuelve el niño.
19
Concl
El crecimiento y el desarrollo en la niñez es un proceso de
interrelaciones secuenciales, continuo y dinámico, que se inician desde
la concepción y culmina con la muerte. Ambos poseen determinantes y
requerimientos comunes.
Se deben satisfacer las necesidades del niño(a), desarrollar lsus
capacidades, competencias y las redes sociales, los cuales están
determinados por el contexto específico familiar, comunitario y social.
Particularmente en los periodos desde la etapa preconcepcional,
gestacional y durante los primeros años de la infancia el proceso de
crecimiento y desarrollo es muy acelerado. El sistema nervioso central
sufre cambios importantes en su desarrollo, por lo tanto son muy
vulnerables. La atención y el seguimiento son fundamentales y tendrán
consecuencias en las etapas posteriores de la vida, especialmente si
sus alteraciones no se detectan e intervienen oportunamente. Las
etapas de mayor velocidad tienen mayores requerimientos y demandan
mayor atención.
D. ATENCIÓN INTEGRAL
La propuesta de un modelo de atención integral, se enmarca en el proceso
de cambio y fortalecimiento del Sistema de Salud Costarricense, que, a su
vez, se relaciona con otros de sus componentes, como el nuevo sistema de
asignación de recursos financieros, los compromisos de gestión, como uno
de sus instrumentos, así como con el resto de cambios en la organización y
el funcionamiento del Sector.
El modelo que se plantea tiene como eje central la atención integral y
pretende garantizar a todos (as) los habitantes del país, el derecho a la
atención básica, para protegerlos del riesgo de enfermar, así como para
facilitarles las condiciones básicas, para el pleno desarrollo de sus
potencialidades y el logro de sus aspiraciones, según los principios de
universalidad, solidaridad y equidad.
20
Integralidad en
la atención
(Concepto)
Se fundamenta en la estrategia de Atención
Primaria y responde al enfoque biosicosocial
del proceso salud-enfermedad. Incluye acciones
de promoción de la salud, prevención y curación
de la enfermedad y rehabilitación, con énfasis en
las dos primeras. Se dirige, como sujeto de
atención, no sólo al individuo, sino también a la
familia, la comunidad y el ambiente.
Dado lo anterior, la atención integral no puede ser brindada exclusivamente
por los servicios de salud. Requiere del involucramiento y la participación
activa de las diferentes disciplinas del equipo de salud y de los diferentes
actores y sectores de la sociedad. En el caso de los niños y niñas, su
participación, de acuerdo a su grado de desarrollo, y la participación de la
familia es fundamental.
La oferta básica de atención integral del niño(a) incluye:
•
•
•
•
•
•
•
•
Detección temprana y tamizaje del recién nacido(a)
La promoción y vigilancia del crecimiento y desarrollo
Valoración del estado nutricional
Vacunación
Atención de la morbilidad
Detección y manejo de situaciones de riesgo.
Atención bucodental.
Aquellas actividades dirigidas a todos los grupos programáticos:
educación y promoción de la salud, referencia y contrarreferencia,
promoción de la participación social y protección del ambiente humano,
entre otras.
Implica abordar los diferentes escenarios: los servicios de salud, los centros
de cuidado infantil (CEN-CINAI, guarderías, entre otros), los centros
educativos, el escenario familiar y comunitario más amplio.
21
II. SITUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE
LA NIÑEZ
O
Identificar y analizar los principales datos
estadísticos relacionados con el crecimiento y el
desarrollo en la niñez y las actividades y
programas
para
su
atención
en
los
establecimientos de salud en el primer nivel.
A. CONDICIÓN NUTRICIONAL Y DESARROLLO EN COSTA RICA
Como se plantea mas adelante el crecimiento y desarrollo es producto de
múltiples factores, sin embargo, dado que la condición nutricional es uno de
los elementos mas importantes, en este apartado se desarrolla con mayor
amplitud.
La información sobre el estado nutricional de la población del país en general
y de los niños(as) en particular, ha mostrado cambios importantes en las
últimas décadas.
A continuación se exponen algunas cifras nacionales,
aunque debe considerarse que estos promedios no reflejan las diferencias a
lo interno del país según zonas geográficas y otras variables sociodemográficas.
Desnutrición
protéicocalórica
Según las Encuestas Nacionales de Nutrición el
57.6% de esta población sufría algún grado de
desnutrición, según el indicador peso para edad.
Esta cifra disminuyó a 22.4% en 1996.
El 13.7% correspondió a desnutrición moderada
y severa, la que se ha reducido hasta cerca de
5% en la última en 1996. Sin embargo, este
porcentaje excede en el doble el porcentaje
esperado según la población de referencia, que
es de 2.3%.
22
Porcentaje de desnutrición moderada y severa en niños(as) menores de
seis años
Costa Rica, 1966-1996
Año
1966
1975
1978
1982
1996
Desnutrición
moderada y severa
(porcentaje)
13.7
12.3
8.6
5.3
5.1
Fuente: Encuestas Nacionales de
Nutrición
Porcentaje
Desnutrición moderada y severa en
niños(as) preescolares.
Costa Rica, 1966-1996.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
13,7
12,3
8,6
5,3
1966
1975
1978
1982
5,1
1996
1997
Año
Fuente: Morice, Ana.
Reforma en salud y
derechos de la niñez. UNICEF, 2000.
Esta evolución positiva de la nutrición proteico calórica en los niños(as) se
evidencia en los censos de talla en escolares de primer grado, que muestran
una tendencia similar hacia la mejoría al reducirse el déficit en talla de 20.4%
en 1979 a 7% en 1997. La carencia nutricional presenta marcadas
diferencias según el grado de ingreso, grupo ocupacional o ubicación
geográfica.
Según el mismo indicador de peso para edad, el comportamiento del
sobrepeso en preescolares es a la inversa: se incrementó de 2.5% en 1982 a
4.2% en 1996. El sobrepeso y obesidad aumentan con la edad, de manera
que es mayor en escolares, grupo en el que el 14.9% mostró riesgo de
obesidad en 1996 según el indicador de índice de masa corporal (IMC) y
23
crece más en adolescentes, a partir de los 9 años las niñas superan a los
varones en este riesgo.
No siguen el mismo comportamiento de las
carencias proteico-calóricas, en la encuesta de
1996 mencionada se evidencia que la anemia
afecta al 24.2% de los niños(as) preescolares.
En zonas rurales afecta a más de un tercio de
esta población (32.7%).
Deficiencias de
micronutrientes
Prevalencia de anemia en población
preescolar.
Costa Rica, 1996.
Residencia
26
País
Metropolitana
16,6
Urbana
27,9
Rural
32,7
0
10
20
30
40
Prevalencia (%)
Fuente: Encuestas Nacionales de Nutrición
En este estudio se identificó que la deficiencia de folatos afecta la 11.4% y la
hipovitaminosis A al 8.7% de los preescolares.
Entre las pocas estadísticas con que se dispone a nivel del país sobre
desarrollo en estas edades, el Programa de Nutrición y Desarrollo Infantil del
Ministerio de Salud cuenta con la información sobre la evaluación del
desarrollo psicomotor que se realiza a los niños en la modalidad de atención
integral, mediante la aplicación de la Escala de Desarrollo Integral de la
Niñez (EDIN).
24
Desarrollo
psicomotor
Modalidad
Atención
Integral
En el año 2003 los niños (as) atendidos
mostraron niveles adecuados de desarrollo para
su edad, en más del 75% en todas las áreas que
evalúa. Las áreas que mostraron mayor
porcentaje de deficiencia fueron, en orden de
importancia, la de lenguaje, 12.1%, la
cognoscitiva, con un 11.9% y la de hábitos con
8.5%.
Aunque estos datos nos son representativos a nivel nacional, constituyen una
de las pocas estadísticas con que se cuenta lo que puede ser un indicador
de las áreas que requieren mayor estimulación y educación a los padres,
madres y cuidadores(as).
Estado del desarrollo en preescolares
atendidos en CEN-CINAI
Costa Rica, 2003
Áreas del
desarrollo
Motora gruesa
Motora fina
Lenguaje
Socio afectiva
Cognoscitiva
Hábitos
Superior
17.2
14.2
10.8
17.5
12.0
16.2
Estado
(%)
Adecuado
76.5
78.3
77.1
76.1
76.1
75.3
Bajo
6.3
7.5
12.1
6.3
11.9
8.5
Fuente: Datos Básicos 2003, Programa de Nutrición y Desarrollo
Infantil, Ministerio de Salud.
25
Concl.
Las deficiencias proteico-calóricas han mejorado en la edad preescolar; sin
embargo, la persistencia de deficiencias de micronutrientes y el hecho de
que el sobrepeso y la obesidad sean problemas que aumentan con la edad,
caracterizan la situación como de bipolaridad epidemiológica y por tanto, de
mayor complejidad en su abordaje.
Esta situación contrastante y variable según parámetros socioeconómicos,
de residencia, edad y sexo, hacen necesario que se fortalezca el monitoreo
y evaluación de esta situación para medir cambios y los eventuales efectos
de las actividades individuales y colectivas, para su solución a nivel local,
regional o provincial y nacional.
En relación con al desarrollo infantil, existe muy escasa información en el
país; sin embargo, las áreas más deficitarias son del lenguaje, cognoscitiva
y hábitos en la población preescolar atendida en los CEN-CINAI del
Ministerio de Salud.
B. SITUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN DEL CRECIMIENTO Y
DESARROLLO EN EL PRIMER NIVEL
1. Coberturas de atención integral en niños(as) menores de 7 años
La atención integral definida en la oferta básica para esta población
incluye la evaluación del crecimiento y desarrollo y se brinda en el total de
las Áreas de salud del país, ya sean administradas directamente por la
CCSS o por proveedores externos. Su implementación, como parte del
Modelo Readecuado de Atención, se inicia en 1995, desde entonces se
han mejorado las coberturas geográficas en este grupo de edad.
En 1997
Empiezan a utilizarse los compromisos de
gestión, cuya utilización que incluyen criterios
técnicos de calidad seleccionados de las
Normas de atención Integral, la evaluación
nutricional y del desarrollo, entre otros.
26
Las coberturas logradas por las Áreas de salud del país durante al año
2002 se presentan en el siguiente cuadro.
Coberturas de atención integral en niños(as) menores de 7 años, por
región y grupo de edad
Costa Rica, 2002
Regiones
Huetar Norte
Pacífico Central
Chorotega
Huetar Atlántica
Central Sur
Central Norte
Brunca
Total nacional
Menores de un año
(en porcentajes)
95.0
95.0
92.0
85.0
83.0
83.0
77.0
87.0
De 1 a 6 años
(en porcentajes)
43.9
62.3
58.6
46.4
48.3
50.5
36.6
50.5
Fuente: CCSS, Dirección de Compra de Servicios de Salud, Evaluación de
compromiso de gestión, 2002.
Se puede apreciar que en menores de un año, el promedio nacional de
87% supera la cobertura útil establecida de 80%. Esta situación
satisfactoria muestra diferencias entre las Regiones programáticas del
país. Los porcentajes más altos se logran en la Región Huetar Norte y
Pacífico Central, ambas con 95% y el más bajo en la Región Brunca con
77%. al analizar las coberturas en niños(as) de 1 a 6 años éstas se
reducen en general, con un promedio nacional de poco más de la mitad
(50.5%), con diferencias entre las regiones similares a las descritas en
los lactantes, las más altas en la Región Pacífico Central (62.3%) y la
Chorotega (58.6%), que contrasta con la región Brunca que repite la
posición mas baja con poco más de la tercera parte (36.6%), todas por
debajo de la cobertura útil de al menos el 80%.
Concl
Existe inequidad geográfica y por edades, aunque la situación es mejor
en el primer año, periodo de mayor vulnerabilidad.
27
Posiblemente se estén perdiendo oportunidades para brindar esta
atención, en casos que consultan por alguna enfermedad frecuente en
esta edad, si a lo anterior se suma la valoración de la calidad técnica de la
atención con los criterios seleccionadlos de las Normas de Atención. En
relación a la integralidad y oportunidad de la atención, la situación es más
preocupante, pues en todos los casos las coberturas son insuficientes,
aunque algo positivo es que muestran una tendencia a aumentar en los
últimos años. Para el año 2002 se alcanzó una cobertura con criterios de
calidad de 61% y de 38% en menores de un año y en la población de 1 a
6 años, respectivamente.
Calidad
percibida
En el año 1996 se realizó un estudio nacional
por la CCSS sobre la calidad percibida por la
persona que acompaña a los niños(as) a la
atención y se establece que la atención del
crecimiento y desarrollo, conocida como
consulta de niño(a) sano(a), recibió una opinión
positiva al ser calificada con 8.5 de un total de
10 puntos.
Mediante otras fuentes, se ha evidenciado incumplimiento de las Normas
de atención, falta de oportunidad en la captación durante la primera
semana de vida. Además, el abordaje según riesgo no se realiza en
todos los casos y la necesidad de aumentar las actividades educativas e
informativas en estas atenciones y de mejorar la capacitación y
supervisión al personal que realiza estas actividades.
2. Programa de Nutrición y Desarrollo Infantil
Este programa, iniciado en 1951, se dirige a la población más vulnerable
socioeconómicamente y, por tanto, con mayor riesgos de salud y
nutrición. La población beneficiaria son las mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia y los niños de 2 a 6 años principalmente en situación
de pobreza.
Incluye los programas de alimentación complementaria, ya sea por
distribución de leche y de alimentos a las familias o por la modalidad de
comidas servidas en los CEN-CINAI. En el año 2003 se atendió en el
país un total de 106 708 niños(as) en todas las modalidades y se advierte
incremento de cerca del 30%, comparado con la cobertura en 1993. En
los Centros mencionados, además se realiza atención integral del
28
desarrollo y de algunas de sus alteraciones, en el 2003 se atendió en esta
modalidad 17 752 niños (as). A pesar de estos incrementos de cobertura,
son insuficientes para la población objetivo que hay que atender y se
enfrentan retos en su financiamiento.
Para la referencia de niños(as) con desnutrición a estos programas,
existen criterios para la selección de beneficiarios. Se sugiere consultar
con la oficina del Ministerio de Salud de la localidad.
Concl.
Aunque se ha demostrado el efecto positivo en el mejoramiento de la
cobertura y calidad de la atención del crecimiento y desarrollo, como parte
de la atención integral en salud de la niñez antes de los 7 años y como
resultado de la Reforma del Sector Salud, aún persisten retos en la
cobertura, calidad y equidad en la atención, que ameritan mayores
esfuerzos, incluido el mejoramiento de la capacitación y supervisión del
personal que brinda los servicios y un mejor cumplimiento de las Normas de
Atención Integral.
Igualmente se evidencia en la última década un aumento de coberturas en el
Programa de nutrición y Desarrollo Infantil, del Ministerio de Salud.
Persisten brechas para atender a toda la población meta del programa.
29
III. IMPORTANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EN LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA NIÑEZ
O
Analizar las principales características que hacen
del crecimiento y desarrollo en la primera
infancia, un elemento central e integrador de la
atención en la niñez.
A. ANTECEDENTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Tomando el pensamiento de Robert Myers “Son muchos más los niños y
niñas que sobreviven en la región y hoy es tan importante asegurar la calidad
de sobrevida como al hecho de prevenir la muerte prematura. La promoción
del desarrollo temprano, además de ser una intervención efectiva asociada a
la calidad de vida futura, constituye un indicador de la calidad de atención de
los servicios de salud”.
Esto señala la creciente importancia que se ha dado en los últimos años a
las acciones preventivas y de promoción del desarrollo integral en la primera
infancia por distintas instancias, entre ellas organizaciones internacionales
como UNICEF, OPS, Banco Mundial entre otros.
En Costa Rica
La vigilancia y promoción del crecimiento y
desarrollo infantil, es una de las actividades de
la oferta de atención básica para la población
hasta los 9 años y ha sido propuesta, a nivel
nacional e internacional, como el eje alrededor
del cual se articula e integra su atención en
salud.
Dentro del marco conceptual de la atención integral en la reforma sectorial y,
como parte de los planes estratégicos de las Áreas de Salud, el crecimiento y
desarrollo del ser humano a lo largo de las diferentes etapas de su ciclo vital,
es uno de los temas transversales como parte de la atención integral. los
restantes son la salud sexual y reproductiva, los estilos de vida saludables y
la necesaria atención de la morbilidad propia de la edad son parte de la
atención integral. Ver anexo No. 2 “Fichas técnicas 2004.
30
Particularmente los períodos desde la etapa preconcepcional, gestacional y
durante los primeros años de la infancia, el crecimiento y desarrollo es muy
acelerado. Su sistema nervioso central sufre cambios importantes en su
desarrollo, por lo tanto, son muy vulnerables. La atención y el seguimiento
son fundamentales y tendrán consecuencias en las etapas posteriores de la
vida, especialmente si no se detectan e intervienen oportunamente. Las
etapas de mayor velocidad tienen mayores requerimientos y demandan
mayor atención.
B. FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
El nivel de desarrollo y de crecimiento es multifactorial, es decir depende de
la interacción de varios factores, entre estos: biológicos como los
neuroendocrinos, los hereditarios, los genéticos; alimentario-nutricionales;
ambientales como la vivienda, el hacinamiento, las condiciones de
saneamiento básico, etc.; infecciosos; socioeconómicos como el ingreso
familiar, nivel educativo y ocupación de la madre, el estado marital y otros; y
los psicoafectivos como la dinámica familiar, autoestima, estímulo y cariño,
entre otros.
El enfoque ecológico propone una serie de factores más inmediatos o del
micro ambiente como el medio familiar, su organización, dinámica y
funcionamiento, que interactúan con factores intermedios del ambiente social
comunitario, la organización y la participación, y, por último, la respuesta
Estatal mediante las políticas, el marco institucional y los programas o
factores del macro ambiente. El resultado de esta compleja interacción para
satisfacer todas las necesidades de esta edad en sus diferentes etapas del
ciclo vital, es el desarrollo integral que el niño o la niña alcancen.
El
siguiente esquema, presenta en una forma integrada, los diferentes
elementos que incluye el modelo ecológico.
31
Modelo Ecológico del Desarrollo Infantil
Determ inantes del Desarrollo Integral de la Niñez
ESTA DO
Salud - Nutrición
Ciclo de Vida
C OM UN IDA D
FAM ILIA
Desarrollo
Integral del
Niño
•Red social
•Cohesividad
•Servicios
•Calidad
•Cultura
..
•Valores
•Políticas
•Intersectorialidad
•Distribución de
la riqueza
..
Herencia - Cuidados
Accesibilidad – Participación
Salud – Educación – Trabajo – Am biente – Justicia- Saneam iento
Fuente: Tomado de Molina, H. Marco conceptual de desarrollo Infantil, OPS.
1. Factores psico afectivos
El ser humano tiene requerimientos psico afectivos a lo largo de su vida,
particularmente en estas etapas tempranas, requiere de un ambiente
psico afectivo adecuado, desde la concepción, y quizás antes, la
gestación, en el nacimiento y durante los primeros años de vida.
La madre gesta al niño(a) que pasa de una total dependencia hasta una
autonomía progresiva y llega a ser independiente. La atención materna de
sus necesidades, sus ritmos primarios y la atracción y reacciones de las
conductas o manifestaciones del bebé, permiten el desarrollo de una
interacción fundamental para su crecimiento y desarrollo desde la
concepción.
32
El niño y el
grupo familiar
El grupo familiar constituye la trama básica del
crecimiento y desarrollo, en el que se espera
sean satisfechas sus necesidades biológicas,
como afecto y estímulo, donde se produce la
humanización del niño(a), entiéndase la
adquisición de la conciencia de sí mismo(a) y de
los demás, esto varía mucho de acuerdo con
diferencias culturales y la socialización de
género y prácticas de crianza para niños y
niñas, prevalentes en la comunidad.
Cada vez es más evidente de la importancia de relaciones que se
caractericen por una interacción positiva y un vínculo afectivo, desde la
concepción, como elementos necesarios para un mejor crecimiento físico
y desarrollo en general. Se ha sugerido que aún una breve separación en
la etapa postnatal temprana, es crítica y puede afectar este vínculo y el
desarrollo del niño(a), esto justifica el alojamiento conjunto en las salas de
maternidad.
Fortalecimiento
de la figura
materna en la
crianza
Se ha propuesto que, fortalecer y apoyar a la
madre en la crianza, puede ser una manera de
romper el círculo vicioso de la transmisión
intergeneracional de la pobreza y se convierte
en un fuerte elemento dinamizador de la
resiliencia en la niñez y en la adolescencia.
Entendida esta como la capacidad de vencer y
sobreponerse a una serie de factores negativos
y adversos en el medio en que se desarrolla el
niño(a), lo que le permite una mejor adaptación
social mediante relaciones interpersonales más
sanas y gratificantes y de desarrollar sus
potencialidades y lograr mejor salud, incluida la
mental.
El nivel de estrés de la familia, especialmente de la madre durante el
embarazo, la lactancia y la primera infancia es determinante. La múltiple
privación que implica la pobreza mantiene niveles de tensión
permanentes que limitan el desarrollo de este tipo de interacción con los
niños(as), con impacto negativo en su desarrollo y crecimiento. La falta
de apoyo emocional para la mujer durante el embarazo, la violencia
33
intrafamiliar y la depresión post parto ejercen efectos similares. El apoyo
psicoafectivo de la madre en el parto disminuye las complicaciones
perinatales. Cuando se utilizan medicamentos las cesáreas son menos
frecuentes, la duración del parto es menor y los bebés requieren menos
hospitalizaciones en unidades de cuidado intensivo neonatal.
El apoyo social y los beneficios de programas sociales y educativos
ayudan a la madre a tener más seguridad y mejor manejo del estrés,
facilitando la interacción afectiva que los niños(as) necesitan.
2. Factores socioeconómicos
Es reconocido que los niños(as) de clases desposeídas y pobres sufren
efectos en su crecimiento y desarrollo, existe una relación directa entre
estos factores y los resultados alcanzados. Tanto en el país, como en
Latino América, se ha evidenciado que la pobreza se concentra en
mujeres y niños definidos como personas menores de edad, es decir,
hasta los 18 años. Los trastornos del desarrollo son más frecuentes y se
acentúan con la edad, en niños(as) en condiciones de pobreza.
Aunque se debe tener presente que el resultado final depende de una
interrelación multicausal. El bajo peso al nacer, la mortalidad infantil, el
menor acceso a servicios de salud, una mayor fecundidad, la frecuencia y
severidad de infecciones, el embarazo en edades o situaciones de riesgo,
la desnutrición, la obesidad en contextos latinoamericanos, y otros
indicadores muestran sus niveles más altos en población pobre
Concl.
La pobreza es uno de los principales determinantes de la salud y
desarrollo y la peor forma de irrespeto a los derechos de la niñez, por
tanto, la más compleja de resolver.
34
3. Factores biológicos
Bajo peso al
nacer
Planificación
familiar y
otros
Uno de los principales factores biológicos que
atentan en contra la salud y desarrollo de los
niños(as) es el bajo peso al nacer, que aunque
se ha mantenido bastante estable (alrededor del
6% de los nacimientos), la prematuridad y el
bajo peso extremos, plantean nuevos retos al
personal y a los servicios de salud. El bajo peso
al nacer se ha relacionado con retraso mental,
autismo y otras enfermedades mentales.
El espaciamiento de los embarazos a más de
dos años, al menos, el embarazo planeado y
con apoyo amplio en todo sentido, en edades de
20 a 35 años, el cuidado prenatal temprano,
continuo y de calidad principalmente en mujeres
pobres, con niveles educativos bajos, en edades
tempranas, con enfermedades crónicas como
diabetes, hipertensión arterial, o agudas como
infecciones u otras condiciones de riesgo,
pueden mejorar la situación en relación con el
crecimiento y desarrollo de los niños.
Otros factores determinantes biológicos son, la regulación y alteraciones
neuro-endocrinas que ocurren durante el embarazo y los periodos de
mayor crecimiento y desarrollo, como la primera infancia y la
adolescencia. Las hormonas y factores reguladores ejercen su acción a
través de mecanismos específicos y a edades determinadas de la vida,
y la etapa prenatal y postnatal.
Los defectos congénitos, las enfermedades hereditarias, entre ellas las
de origen metabólico y los trastornos cromosómicos, generan efectos
negativos en el crecimiento y desarrollo, que incluso pueden ser fatales.
También en muchos de ellos intervienen factores socioeconómicos,
culturales y ocupacionales.
35
Infecciones
Entre los principales problemas de salud de
índole biológico en la niñez, están las
infecciones, aunque su frecuencia y evolución
se afectan por otros factores como las
condiciones de la vivienda, el nivel educativo de
la madre, el estado nutricional del niño(a), y el
acceso y cobertura de los servicios de salud, por
mencionar algunos. Es clara la relación
sinérgica negativa de las infecciones y la
desnutrición proteico-calórica.
Las enfermedades inmunoprevenibles, las
infecciones respiratorias agudas y las diarreas
de origen infeccioso, viral y bacterianas, son
causas de enfermedad muy frecuentes en esta
edad.
4. Factores alimentario-nutricionales
Una adecuada disponibilidad de ciertos alimentos y la capacidad para
utilizarlos, son básicas para un adecuado crecimiento y desarrollo.
Las alteraciones físicas que producen las carencias nutricionales
durante el embarazo y la primera infancia han sido bien documentadas,
también se sabe que los niños que han sufrido desnutrición presentan
alteraciones en su capacidad de atención, motivación, excitabilidad y
actividad física que a su vez, afectan su rendimiento en el proceso de
aprendizaje, lo que se ha explicado más por mecanismos funcionales
que por alteraciones estructurales.
La anemia por carencia de hierro
se asocia con una mayor
vulnerabilidad o riesgo a infecciones y sus efectos negativos en el
desarrollo psicomotor, cognoscitivo, rendimiento escolar, trastornos del
comportamiento y, en el grado de adaptación social, sin duda es un
problema de salud pública que afecta el crecimiento y el desarrollo de
los niños(as) que la sufren.
36
A continuación se presenta gráficamente la interrelación entre estos
factores determinantes, cuyo resultado define el nivel de desarrollo y de
crecimiento que logren los niños(as) ya sea individualmente o de
manera colectiva.
Figura 2 :
Relaciones multifactoriales de la salud y del
crecimiento y desarrollo en la niñez
F. PsicoAfectivos
Herencia
y
Genética
Enfermedad
Infecciones
Salud
Crecimiento
y desarrollo
F. Neuroendocrinos
Nutrición
F. Sociales
y
Económicos
37
5. Elementos protectores
Para el
adecuado
crecimiento y
desarrollo
La consejería preconcepcional, la provisión de
ácido fólico a la madre desde antes de la
concepción, la atención prenatal de calidad, la
vigilancia y promoción del crecimiento y
desarrollo temprano, de calidad y continuo, la
educación a la madre, en general y en temas de
salud, el tamizaje de enfermedades metabólicas
en el periodo neonatal, la vacunación completa y
oportuna, son elementos que tienen su lugar y
efecto en esta interacción dinámica y continua
de la que resultará un adecuado crecimiento y
desarrollo o alguna alteración, transitoria o
permanente.
Una adecuada alimentación y nutrición, sin usar el biberón, iniciada con
lactancia materna exclusiva durante seis meses, continuada con una
adecuada ablactación, con una buena alimentación y mantenimiento de
la hidratación, así como, la educación a la madre, el padre y la familia
en la prevención de los problemas nutricionales y su manejo en el
hogar y el reconocimiento oportuno de “signos de alarma” que ameritan
una atención inmediata por el personal de salud, pueden ser
beneficiosos para el logro de un crecimiento y desarrollo adecuados.
La vacunación contra la rubéola de la población en edad reproductiva,
los cuidados prenatales, incluido el evitar el tabaco y las bebidas
alcohólicas y otras drogas ilícitas, el consumo de ácido fólico desde la
etapa preconcepcional y evitar el embarazo en edades extremas,
pueden ser elementos protectores que mejoran los resultados del
crecimiento y desarrollo en el niño.
38
C. CRECIMIENTO Y DESARROLLO COMO EJE INTEGRADOR DE LA
ATENCIÓN
Por lo expuesto en las secciones anteriores, es indudable que la atención
del crecimiento y desarrollo, su promoción, su vigilancia, la detección
temprana y el abordaje de sus alteraciones, debe ser un elemento central en
la atención en salud de la niñez.
1. Ventajas del crecimiento y desarrollo como eje integrador
Esta perspectiva ofrece varias oportunidades para los servicios de salud y
los equipos humanos que lo brindan:
a. Enfoque de
riesgo
Facilita la convergencia de actividades o
intervenciones que pretenden controlar o
disminuir elementos determinantes negativos
(factores de riesgo), así como, estimular y
fortalecer aquellos factores positivos (factores
protectores) para promover la resiliencia y la
salud, es decir, la aplicación del enfoque de
riesgo a nivel individual y colectivo.
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todas las
personas o colectivos tienen la misma probabilidad o riesgo de
padecer un daño determinado.
En algunas personas dicha
probabilidad es mayor que en otras debido a: la predisposición
genética, las condiciones de vida donde interactúan elementos
protectores y destructivos de la salud, los valores, las actitudes, los
hábitos, las conductas y otros eventos.
El conocimiento de factores protectores facilita la promoción de la
salud; la identificación de factores de riesgo permite acciones
tendientes hacia la reducción de los factores de riesgo, es decir, hacia
la prevención primaria, además, permite conocer a los individuos y
grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad, para concentrar los
esfuerzos en éstos, tal y como el principio de equidad lo establece,
también hace obligatorio un enfoque bio-psico-social.
39
b. Sistema de
información
epidemiológica
La vigilancia y consolidación de la información
poblacional sobre el crecimiento y desarrollo
infantil, permite conocer y estudiar la situación
epidemiológica, que influye en los determinantes
identificados, facilita la toma de decisiones desde
el ámbito clínico asistencial individual, y de las
intervenciones de salud pública en los ámbitos
local, regional o provincial y del país.
Es necesario reconocer la necesidad de transformación de los
procesos de trabajo, para una adecuada promoción y vigilancia del
crecimiento y desarrollo. Estos procesos de trabajo son: relación entre
usuario y prestatario, organización social del trabajo en salud y
direccionalidad de las acciones en salud.
En la relación usuario-prestatario es necesario el establecimiento de
una relación horizontal entre los trabajadores de la salud y los
usuarios del servicio, incluidos los niños(as), como personas con
derechos y deberes, para ello se requiere transformar algunos
elementos como el respeto hacia todas las personas, la escucha y
estar dispuestos a propiciar el diálogo.
En relación con la direccionalidad de las acciones, el personal no se
debe conformar con el cumplimiento de rutinas, que hacen perder, el
para qué del trabajo que se realiza. La atención integral del
crecimiento y desarrollo requiere de la formación de un equipo
interdisciplinario que gestione el proceso de trabajo y dirija sus
objetivos y logros.
40
Concl.
El crecimiento y desarrollo refleja el nivel de salud en la niñez a nivel
individual y colectivamente, debido principalmente a que son el resultado de
una dinámica y compleja interacción de múltiples factores determinantes,
donde los servicios de salud son sólo uno de ellos.
Su vigilancia y promoción permite avanzar en al puesta en práctica de varias
características y principios del modelo readecuado de atención, como la
equidad, incluida la de género, el énfasis en la prevención y promoción de la
salud, el enfoque de derechos, desde la concepción y aún antes de la
misma, el abordaje interdisciplinario e intersectorial, incluida la participación
de la familia, la aplicación del enfoque de riesgo individual y colectivamente,
la vigilancia epidemiológica de la salud de los niños y niñas y la planificación
y gestión locales participativas, mediante decisiones basadas en el análisis
de situación de salud.
41
IV.
ASPECTOS ETICO-LEGALES EN LA ATENCIÓN DE
LA NIÑEZ
O
Incorporar en la atención del crecimiento y
desarrollo, los principios éticos y legales que
protegen los derechos de a niñez.
A. ENFOQUE DE DERECHOS
El enfoque de derechos (PLANOVI, 2002) implica la ejecución, en algunos
casos simultánea y en otros progresiva, de procesos individuales y colectivos
que permitan la progresiva redefinición de:
El enfoque
de derechos
implica
redefinir
•
Las prácticas institucionales orientadas al
cumplimiento de los derechos a la provisión,
protección y participación de la niñez y la
adolescencia y de sus alcances.
•
La naturaleza privada, omnipotente y
ampliamente discrecional de las relaciones
familiares y custodiales tradicionales.
•
Las propias formas de interactuar de los
niños, las niñas y las personas adolescentes
entre sí, con el mundo adulto y con la
institucionalidad.
A la luz de este enfoque, la intervención desde lo institucional y lo social,
debe tener como consideración primordial la satisfacción de su interés
superior y trascender concepciones tradicionales que privilegian el interés del
grupo familiar por sobre el de sus integrantes, inhibiendo así, la activación de
mecanismos externos de control social formal e informal, que podrían
prevenir o interrumpir situaciones de abuso, justificadas en la no intervención
de aquello que se considera “asunto privado de una familia en particular”.
42
En el enfoque de derechos se fundamenta en los siguientes documentos:
•
•
La Convención sobre los Derechos del Niño.
El Código de la Niñez y la Adolescencia
En el anexo No. 3 se exponen los artículos relacionados con este tema.
B. ENFOQUE DE GÉNERO
Enfoque de
género
(concepto)
Reconoce,
como propósito transformador,
todos aquellos condicionamientos sociales que
establecen formas diferenciadas de ser, de
pensar y de hacer para hombres y mujeres, que
históricamente han posibilitado y perpetuado
relaciones de dominio y control.
Esto significa para niños, niñas y adolescentes, la socialización para
responder a representaciones de lo masculino y lo femenino, que legitiman
relaciones de discriminación y desigualdad entre personas de diferente
sexo, que los vulnerabiliza en forma distinta frente a la violencia. Trabajar
desde un enfoque de género con niños, niñas y adolescentes implica
disminuir esa vulnerabilidad, así como potenciar sus capacidades en
calidad de agentes constructores de una sociedad sustentada en relaciones
de respeto y equidad entre hombres y mujeres.
Visión
Género-sensitiva
Una
visión
género-sensitiva
facilita
la
identificación de los factores que contribuyen, en
función de las representaciones sociales de lo
masculino y lo femenino, a los tratos desiguales y
a las discriminaciones que se dan a nivel de la
sociedad, la comunidad, la familia y buscar un
ejercicio de los derechos humanos y las
responsabilidades (PLANOVI, 2002).
43
C.
ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO
En la atención integral del crecimiento y desarrollo que incorpore los
componentes sociales, biológicos, éticos y psicológicos, se requiere de la
intervención de los saberes de todas las disciplinas existentes en salud.
Una única disciplina no podrá dar cuenta de un problema con un nivel de
complejidad como el abuso a personas menores de edad, de ahí la
necesidad de un trabajo interdisciplinario.
Cada disciplina debe definir sus acciones de intervención específica
tomando en consideración esa complejidad (PLANOVI, 2002). En los
servicios de salud el crecimiento y desarrollo se deberá abordar de acuerdo
con las mecanismos y estrategias de interdisciplinaridad, lo que significa no
sólo que los miembros deben representar diferentes disciplinas y funciones
en los establecimientos de salud, sino que además deben tener la
capacidad de compartir conocimientos.
D.
ENFOQUE INTERGENERACIONAL
Enfoque
intergeneracional
“Toma en consideración el momento de
desarrollo de la persona en su ciclo vital, para
relativizar las formas en que las personas
mayores de edad han de relacionarse con niños,
niñas y adolescentes, en función de sus
posibilidades, expectativas, necesidades y
prioridades. De igual manera, obliga a que las
intervenciones se ajusten en todos sus alcances
a la identidad y características de cada grupo de
edad” (PLANOVI 2002).
El enfoque intergeneracional lleva a que se tome en cuenta que la atención
que los funcionarios y las funcionarias de salud brinden a las personas
menores de edad, debe partir de que, la diferencia de enfoque por grupos
de edades se remonta muchos siglos atrás y que, por ende, se ha
transmitido de generación en generación y es deber imperativo de todos y
todas romper con este esquema institucionalizado y legitimado.
44
E. ENFOQUE CONTEXTUAL
Enfoque contextual
Reconoce que las características de la niñez y
la adolescencia, así como, sus potencialidades
y necesidades, varían de acuerdo con las
condiciones históricas, socioculturales y
económicas de una sociedad en particular y
que, aún a lo interno de ésta, la heterogeneidad
de realidades y condiciones de vida crean
demandas de los colectivos, a ser atendidas
desde sus especificidades (PLANOVI 2002).
En este sentido, este enfoque toma en consideración las dinámicas del
contexto familiar, comunal, institucional, económico, político y socio-cultural
en que puedan estar inmersas las personas menores de edad para ajustar
toda estrategia de abordaje.
F. ENFOQUE DE RIESGO
Como ya se mencionó previamente, el enfoque de riesgo permite identificar
tanto los factores no protectores, como los factores protectores. En ello, la
detección del nivel de riesgo facilita la toma de decisiones para adecuar las
acciones o las necesidades y prioridades de las personas o grupos
(PLANOVI 2002).
45
Res.
La salud como construcción social enfatiza la interacción de elementos
biológicos, culturales y socio-económicos, que afectan el nivel de saludenfermedad y muerte de los individuos y poblaciones, su abordaje involucra
a varios actores y sectores.
El crecimiento es un proceso que se relaciona con el aumento en el tamaño
del organismo de un ser vivo, por medio de la hiperplasia y la hipertrofia. El
desarrollo es el proceso de especialización y diferenciación de grupos
celulares que conducen a funciones cada vez más complejas, a la
maduración y mayor capacidad de funcionamiento.
Se citan períodos críticos en el proceso que han al infante más vulnerable a
determinados factores, estos períodos son:
•
•
•
•
La gestación o período intrauterino
Fetal, desde 12ª a 38ª semana
Lactancia e infancia temprana
De 1 a 6 años
El estado nutricional es determinante en la calidad del crecimiento y
desarrollo del niño/a aunque este factor, en general, ha mejorado en Costa
Rica, aún persisten algunas deficiencias en grupos específicos, asociadas a
factores socioeconómicos, de residencia, edad y sexo que justifican el
abordaje integral de este problema. El desarrollo se ve afectado pro
factores como:
•
•
•
•
•
Psicoafectivos
Socioeconómicos
Biológicos
Alimentario-nutricionales
Acceso y cobertura a los servicios de salud.
En general, el crecimiento y desarrollo reflejan el nivel de salud de la niñez a
nivel individual y colectivo, cuyo análisis conduce a la toma de decisiones.
La atención integral a la niñez debe sustentarse en un enfoque ético y de
derecho, utilizando como fundamento la convención de los Derechos del
Niño y el Código de la Niñez y la Adolescencia, además de los enfoques de
género, interdisciplinario, intergeneracional, contextual y de riesgo.
46
SEGUNDA
U N I D A D
Atención integral del crecimiento
Objetivo general de la Segunda Unidad
Aplicar las técnicas e instrumentos para
el abordaje integral del crecimiento del
niño de 0 a 7 años en el primer nivel de
atención.
_______________________________________________________________
47
I. EVALUACION DEL CRECIMIENTO
O
Aplicar las técnicas de evaluación antropométrica
de acuerdo con la edad, el sexo y el peso al
nacer.
A. CRECIMIENTO INTRAUTERINO
La evaluación del crecimiento físico es fundamental, durante la etapa
embrionaria y fetal, por la gran velocidad y requerimientos que presenta.
Existe el inconveniente de que los parámetros de peso, talla o circunferencia
cefálica no se obtienen por mediciones seriadas durante la gestación, debido
a su imposibilidad, sino por las mediciones de recién nacidos(as) en distintas
edades gestacionales.
Actualmente, la ecografía permite algunas mediciones directas para estimar
el peso del feto in útero; sin embargo, esta tecnología no es parte de la
oferta de servicios definida para un primer nivel de atención.
Se han estudiado distintos factores para predecir eficazmente el peso
durante la gestación. La medición seriada de la altura uterina con una cinta
métrica flexible pero inextensible y su comparación con patrones de
referencia apropiados, es uno de los más importantes. Una evaluación por
debajo de esos patrones, aumenta el riesgo de retardo del crecimiento
intrauterino tres veces y media.
La utilización de este criterio unido a la medición de la ganancia de peso
durante el embarazo, aumenta su sensibilidad, pero disminuye su
especificidad debido al alto porcentaje de falsos positivos.
En todo caso, si alguno de estos indicadores está por debajo de los patrones
normales, debería realizarse un ultrasonido para confirmar y afinar el
diagnóstico.
48
B. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS
7 AÑOS.
1. Crecimiento normal o esperado
El crecimiento se da por la interacción de una multiplicidad de genes de
los cuales, sólo unos pocos son conocidos como directamente
relacionados con el crecimiento.
•
Multiplicidad
de genes
•
•
Genes codificadores de las hormonas del eje
hipotálamo-hipofisiario.
Genes relacionados con el crecimiento y el
modelado de los huesos.
SHOX, receptor del crecimiento de los
fibroblastos, entre otros.
La variabilidad del ritmo o velocidad tanto del crecimiento del organismo
en su totalidad, como de los diversos órganos en particular, es
característica del crecimiento humano. El crecimiento lleva a que un niño
o niña alcance determinada estatura, peso, circunferencia cefálica, etc, la
velocidad a la cual se llega a estas metas es lo que se conoce como
velocidad o ritmo de crecimiento.
a. Velocidad o ritmo de crecimiento
Cada niño o niña tiene su propia dinámica de crecimiento, durante los
períodos de mayor velocidad, en los que la multiplicación celular es
predominante, el organismo es más vulnerable (período crítico) y es
por ello que las noxas que actúan en esos momentos,
con
intensidades y tiempos suficientes, son capaces de inducir daños
permanentes y difícilmente recuperables.
Ej.
La influencia que ejercen el hábito de fumar, el
consumo de alcohol y la desnutrición materna
sobre el crecimiento fetal y la desnutrición en los
primeros años de vida postnatal.
Para valorar el crecimiento se debe observar el aumento en el peso y
en la talla.
49
•
•
•
Aumento en
la talla
•
•
•
•
•
Es máxima durante la vida intrauterina.
Se desacelera durante los primeros años de
vida postnatal.
Para la estatura, es de 25 cm/año en el
primer año.
2 cm/año en el segundo año.
9 cm/año en el tercero.
Permanece estable durante la infancia, entre
5 y 6 cm/año.
Aumenta nuevamente durante el desarrollo
puberal, cuando alcanza una velocidad
máxima media de 7.2 cm/año en las niñas y
9.2 cm/año en los varones.
Llega a cero alrededor de los 16 y 18 años,
respectivamente.
La velocidad de peso experimenta las mismas
variaciones:
Aumento en
el peso
•
•
•
7Kg/año en el primer año.
2.5 y 2 kg/año durante la infancia.
Aumenta nuevamente en la pubertad a 8.3 y
9 kg/año en las
niñas y los varones,
respectivamente.
El desarrollo físico, también bajo fuerte influencia genética, siempre
acompaña al crecimiento, en general en consonancia con éste,
aunque puede hacerlo a un ritmo diferente. La combinación de los
ritmos a los cuales progresan el crecimiento y el desarrollo físico
determinará la estatura final de un individuo cuando haya alcanzado el
estado adulto.
b. Antropometría
Es el conjunto de mediciones que se aplican
para evaluar el crecimiento de un niño.
50
Longitud: es la medida de la altura corporal que se obtiene con el
niño (a) acostado.
Estatura o talla: es la medida de la altura corporal que se obtiene con
el niño (a) en posición de pie).
Estas mediciones involucran:
•
La utilización de aparatos adecuados como balanzas, cintas,
tallímetros, calliper, técnicas de medición correctas.
•
La comparación con datos obtenidos con patrones considerados
válidos, los cuales a su vez se plasman en gráficas de uso
internacional.
Las mediciones que se realizan, los instrumentos y la sensibilidad o
error esperado se incluyen en el anexo No.4
Las técnicas para efectuar las mediciones, si bien son simples,
requieren práctica y el cumplimiento riguroso tanto de las técnicas de
medición como del uso y mantenimiento de los aparatos en que se
obtienen los datos.
Una vez obtenidos los datos, con la máxima rigurosidad posible, se
procede a analizarlos y compararlos con los que corresponden a una
población considerada normal. Al respecto en nuestro país se utilizan
como referencia las tablas de NCHS. Ver anexo No. 5.
En estas tablas, los límites de normalidad se definen de acuerdo con
la mediana y los percentiles o de acuerdo con la media y la dispersión
alrededor de ésta (desviación estándar-DE). El
percentil 50
representa la mediana; habitualmente se consideran límites de lo
normal los percentiles 97 y 3 o ± 2 DE si se considera la media, la
probabilidad de un individuo de ser normal es muy baja cuando tiene
medidas que se sitúan fuera de estos límites. Ubicar un indicador
antropométrico de acuerdo con los percentiles es útil cuando se
analiza la situación individual de un paciente en relación con una
población normal determinada, mientras que referirlo a la normalidad
de acuerdo con los DE, permite obtener un valor numérico útil para
efectuar cálculos aplicados a una población de individuos de
diferentes sexos y edades.
El puntaje DE ,llamado también puntaje o score Z, aplicable en estas
situaciones, es la cantidad de unidades de valor de una DE, que la
medida determinada se aleja de la media normal. Los valores
normales de una DE varían de acuerdo con la edad y sexo.
51
El puntaje Z es aplicable cuando los datos de la medida
correspondiente se distribuyen de acuerdo a una curva normal, tal
como se acepta que ocurre con la estatura. En otras situaciones,
cuando la distribución es asimétrica, como ocurre con el peso o
pliegues cutáneos, entre otros, es necesario utilizar los valores
ajustados de acuerdo con la distribución particular. Dada la
distribución asimétrica de algunos indicadores antropométricos, se
hace necesario utilizar otras metodologías para evaluar la pertenencia
a una normalidad como, por ejemplo, el porcentaje de adecuación
alrededor de la media. Se considera normal un valor ubicado dentro
de un 10% en más o menos alrededor de la media. Por encima de ese
límite, la característica se considera crecientemente anormal.
c. Maduración física
El proceso de maduración física, diferenciación anatómica y funcional,
acompañan invariablemente al crecimiento. Al igual que éste, también
está bajo la influencia de factores genéticos y, por lo tanto, es una
característica heredable. La velocidad a la cual se desarrolla este
proceso varía entre los individuos y de acuerdo con el sexo.
La maduración física se expresa en todo el organismo, pero el
indicador que mejor caracteriza la normalidad y sus variantes es la
maduración esquelética.
La
maduración
esquelética
Es el proceso de osificación que se cumple en
todos los huesos y finaliza cuando el hueso ha
alcanzado el estado adulto. En los huesos
largos esto se cumple cuando todas las epífisis
se han fusionado completamente a las diáfisis.
Un individuo deja de crecer, al menos en
longitud, cuando ha alcanzado la maduración
física total (estado adulto).
La velocidad a la que se desarrolla este proceso y su relación con la
velocidad del crecimiento serán, por lo tanto, determinantes de la
estatura final que alcanzará un niño. El proceso madurativo avanza a
velocidades distintas de acuerdo con el sexo, el mismo, es más veloz
en las mujeres.
52
La cuantificación de la maduración esquelética se obtiene a través de
la edad ósea.
Edad ósea
Es la maduración esquelética característica de
los individuos a una edad cronológica
determinada.
La maduración esquelética a una edad ósea determinada está más
avanzada en las niñas.
La edad ósea se determina habitualmente en una radiografía frontal
de la mano y la muñeca izquierdas mediante la aplicación de distintos
métodos. Los más utilizados son los que comparan las radiografías
con los patrones del Atlas de Greulich y Pyle, o aplican métodos
cuantitativos desarrollados por Tanner y Whitehouse y por Roche,
Waines y Thissen.
La combinación de la evaluación de los indicadores de crecimiento,
medición única y velocidad de crecimiento con la de los de
maduración física, también en evaluación única o repetida en el
tiempo, permite obtener una noción de la dinámica de crecimiento y
desarrollo físico de un niño, útil para poder evaluar la normalidad, las
variantes, el estado de recuperación de la salud.
Combinaciones características de las cuantificaciones de crecimiento
y desarrollo permiten, por ellas solas, acercarse a planteamientos
diagnósticos que, muchas veces, son más realistas que los informes
que pueden obtenerse de análisis mucho más complejos. Estas
combinaciones también se utilizan en los métodos de Bayley y
Pinneau, de Tanner o de Roche, Wainer y Thissen para poder predecir
con bastante exactitud la estatura final en niños normales.
53
2. Determinación del crecimiento y del estado nutricional
El indicador que primero se debe conocer para determinar
nutricional en pre-escolares es peso/edad, en caso de
sobrepeso o desnutrición, se debe valorar al niño con
peso/talla. Si se desea conocer el crecimiento se evalúa con
la condición
encontrarse
el indicador
talla/ edad.
Peso/edad (P/E): refleja el estado nutricional
actual y pasado, sin diferenciar entre
desnutrición aguda y crónica ya que no
considera la talla
Talla/edad (T/E): determina la talla de
acuerdo con la edad y refleja el estado
nutricional pasado e indica desnutrición
crónica.
S considera por lo anterior un
indicador histórico nutricional
Peso/talla (P/T): establece la diferencia entre
los niños (as) que tienen un peso inadecuado
para su talla. Es el indicador más específico
para diagnosticar la desnutrición actual o
aguda, ya que es independiente de la edad.
Circunferencia cefálica/edad: determina la
evolución del perímetro cefálico de acuerdo
con la edad.
a. Indicadores
b. Gráficas y su uso
Estas gráficas se pueden observar en el anexo No.5 y No. 6.
Existen tres gráficas diferentes según sexo para evaluar el estado
nutricional:
Gráficas para
evaluar el estado
•
•
•
Peso / edad.
Peso / talla.
Talla / edad.
Están basadas en el patrón de referencia del Centro Nacional de
Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (N.C.H.S). Las mismas,
deben ser utilizadas por personal profesional o técnico excepto la
gráfica peso / talla que es utilizada únicamente por profesionales
médicos, nutricionistas o profesionales en enfermería.
54
•
Peso/edad: Esta gráfica está dividida por cuatro curvas, que en
orden decreciente le corresponde a +2, -1, -2 y -3 desviaciones
estándar (DE), las cuales delimitan las zonas de sobrepeso, normal
(eutrófico), desnutrición leve, moderada y severa respectivamente.
Es importante considerar al igual que en talla edad, la forma en
que se van presentando las líneas con los puntos ploteados, una
línea en ascenso es un buena evolución, mientras que una línea
que se mantiene en el mismo nivel o que desciende indica mala
evolución.
•
Talla/edad: La gráfica está dividida por tres curvas, que en orden
decreciente, corresponden a +2, -1, y -2 desviaciones estándar
(DE), siendo considerada esta última para delimitar la talla baja. Al
igual que en el anterior una curva ascendente indica buena
evolución y si la curva es plana se considera crecimiento
estacionario.
•
Peso/talla: Se emplea para valorar niños (as) que presentan
desnutrición severa según Peso/edad. Esta gráfica contiene cuatro
curvas que corresponden en orden decreciente a +2, -1, -2 y -3 DE,
definiendo cuatro zonas pertenecientes a obesidad, eutrofia,
desnutrición leve, desnutrición moderada y desnutrición severa. En
este gráfico, las curvas son discontínuas a los 87.5 cm para el sexo
masculino y a los 84.5 cm para el sexo femenino, lo que
corresponde a la medición de longitud. Por lo tanto, los niños (as)
que presenten mediciones iguales o inferiores a estos valores se
medirán acostados y los que tengan valores superiores a 85 cm en
el sexo femenino y 88 cm en el masculino se medirán de pie. Al
igual que en Peso/edad, si la curva asciende se considera una
buena evolución (mientras no se acerque a los niveles de
obesidad) y si se mantiene al mismo nivel o desciende debe ser
vigilado de cerca pues no está ganando peso o lo está perdiendo
respectivamente.
Si se detecta
obesidad
Referir al niño al equipo de apoyo para estudio,
brindar educación nutricional y fomentar la
actividad física de acuerdo a la edad y
antecedentes familiares. Si la obesidad es
moderada o severa se debe clasificar como
riesgo, debe ser examinado por el médico y en
casos severos referirse a un nivel de más
complejidad.
55
•
En caso de bajo peso al nacer (menos de 2500 grs): Se utilizan
las curvas de crecimiento postnatal del Centro Latinoamericano de
Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) hasta los 2 años de
vida. Estos gráficos y tablas son usados por personal profesional
(médico, profesional en enfermería o nutricionista). Después de los
2 años se utilizan las otras gráficas nombradas.
Si el peso al nacer es desconocido o si interesa tener una medida
dinámica del crecimiento se usan las gráficas cada 15 días. Para
ello se necesitan dos valores del peso del niño (a). Dependiendo
del intervalo en días entre ambas mediciones se usa la gráfica de
30, 45 o 60 días para evaluar la diferencia de peso.
Las gráficas poseen en el eje horizontal el peso del control anterior
expresado en kilogramos y en el vertical la ganancia en gramos
(ver anexo de gráficos en Normas de Atención Integral de salud.
Primer Nivel de atención. Atención del Niño y de la Niña. 2000).
Estas gráficas poseen cinco líneas que en orden decreciente
corresponden a los percentiles del 90o al 10o, definiendo así cinco
zonas: del I al IV. En las gráficas se debe localizar en el eje
horizontal el peso en kilogramos del control anterior y en el eje
vertical la ganancia de peso en gramos. En el sitio en donde se
unen ambas líneas se debe poner un punto.
La información del CLAP también se presenta en tablas que
permiten determinar el peso esperado para cualquier edad desde
el nacimiento hasta los dos años de vida. En las tablas se localiza
la edad en la columna del margen izquierdo y el peso en gramos al
nacer, en el encabezado. Relacionando peso al nacer con la edad,
se obtendrá el peso mínimo (min) y el peso promedio (X) que
debería tener el niño (a) para la edad respectiva.
Interpretación
En las tablas se considera crecimiento suficiente
si es mayor al peso mínimo correspondiente. En
las gráficas el crecimiento será adecuado si cae
en la zona III (oscura), será insuficiente si queda
en las zonas I o II; y se considera excesivo si
queda en la zona IV o V.
En caso de que con la referencia del CLAP la ganancia de peso
sea considerada insuficiente, se debe dar seguimiento cada 8 días
durante un mes, se debe valorar en equipo interdisciplinario, se
56
debe realizar visita domiciliar por el ATAP, se brinda educación a la
familia sobre nutrición y leche materna final.
Si la ganancia de peso es adecuada, se brinda seguimiento por el
médico hasta el primer año de edad, se valora en equipo
interdisciplinario, se mantiene la vista domiciliar de refuerzo, se
continúa con educación, lactancia materna exclusiva hasta el sexto
mes con edad corregida y se ablacta siguiendo la norma de
alimentación que se presenta en las normas mencionadas. Si con
el control inicial no mejora el peso, se debe referir al pediatra.
Tanto las tablas como las gráficas deben ser usadas por el médico,
y en su ausencia, por la enfermera profesional.
•
Circunferencia cefálica/edad: Se utiliza la gráfica de Hyattsville,
M.D and Nellhaus G. (Head circumference from birth to eighteen
years. Pediatrics 1968; 41: 106-14). La gráfica posee varias curvas
que en el orden descendente corresponden a los percentiles del 95
al 5. También se cuenta con una tabla con las medidas
correspondientes a los diferentes percentiles y edades, desde el
nacimiento hasta los 36 meses (ver normas de atención integral.
Primer nivel de atención . Atención del niño y la niña).
Las variaciones normales se encuentran entre el 5o y el 95o
percentil. Las mediciones por arriba o debajo de ellos serán
anormales y justifica referencia para valoración médica. La
evaluación se considera adecuada si presenta tendencia a
aumentar pero manteniéndose dentro de un mismo canal de
crecimiento. Si se presenta cambio en el canal de crecimiento, el
niño debe referirse para valoración médica. En caso de que se
mantenga entre los límites superiores e inferiores o que haya
tendencia a mantenerse en el mismo canal de crecimiento, indica
evolución satisfactoria.
En niños de pretérmino o con bajo peso al nacer, es probable que
las mediciones sean inferiores al percentil 5, si la curva presenta
tendencia ascendente paralela al límite inferior se considera
normal.
c. Maduración dentaria
La edad en que aparecen las distintas piezas dentarias es un buen
indicador de la maduración dental. Esta, guarda muy poca relación
con la maduración de otras áreas (psicomotriz, sexual, etc).
57
Ej.
Un niño puede tener una maduración dental
rápida, con una maduración psicomotriz lenta y
viceversa.
Los dientes se desarrollan en las encías del feto a partir de la sexta
semana de gestación. Al crecer el niño, las coronas de los dientes
primarios y de reemplazo están ya formadas. El período de erupción
dentaria va desde los seis meses hasta los 18 años. Hasta esa edad
se prolonga el lapso de desarrollo de la arcada dentaria.
Períodos de
erupción
6 a 30 meses Dentición primaria, dientes de
leche o temporales: 8 incisivos, 4 caninos, 8
molares. Total: 20 piezas.
6 a 12 años. Dentición
temporales y permanentes.
mixta,
dientes
6 a 18 años Dentición definitiva, reemplazo
progresivo de los dientes temporales por
permanentes: total 32 piezas permanentes
Caries dental
y
enfermedad
periodontal
Dentro de las enfermedades de la cavidad bucal,
las caries y las periodontopatías (enfermedades
de las encías y los tejidos de sostén del diente)
son el grupo más frecuente. Las caries dentales
son la causa principal de pérdida de dientes en
el niño, tanto en países pobres como
desarrollados.
58
La mejor estrategia para mantener la salud
bucodental es la prevención, la cual se debe
dirigir principalmente a la prevención de las
caries, que se logra principalmente por las
siguientes medidas:
Salud
bucodental
-
-
Reforzamiento de los dientes, en nuestro
país se utiliza el flúor incorporado a la sal
y además en algunas zonas geográficas el
agua es rica en flúor.
Reducción de los azúcares en la dieta.
Eliminación de la placa dental.
Desde que aparecen los primeros dientes
temporales hasta aproximadamente los 4-5
años, los padres deben educar a los niños
sobre la higiene correcta de sus dientes y a
partir de esta edad, los niños pueden hacerlo
solos, siempre con la supervisión de los
adultos. No usar biberón o chupetas, se
considera una excelente medida preventiva.
3. Alimentación
A continuación se presentan las indicaciones sobre la alimentación del
niño(a) desde el nacimiento a la edad pre-escolar.
a. 0 a 6 meses
Leche
materna
exclusiva
Es necesario brindar lactancia materna exclusiva
a libre demanda, garantizar que el niño reciba
leche de inicio y de final sin límite de tiempo
durante el día y la noche.
Se llama leche de inicio a aquella que empieza desde la primer
lactada hasta más o menos 3 a 5 minutos en que cambia la
composición de la leche, esta entonces se vuelve más cremosa y se
llama leche de final. La forma de succión varía de rápida y superficial a
profunda y pausada. Si la leche materna debe ser extraída, se usará
una copa, cuchara, gotero, jeringa o beberito para evitar la contusión
de pezones.
59
b. 6 meses
Ablactación
Introducir otros alimentos, además de la leche
materna
Se debe continuar con la leche materna y ofrecer el pecho después de
comer La alimentación debe iniciarse con frutas como papaya, banano
o mango maduro y con verduras como papa, ayote sazón o camote..
Empezar dando una cucharada de puré después del baño (8.30 a.m)
y aumentar la cantidad según lo acepte el niño, hasta llegar a 4
cucharadas. Posteriormente, iniciar con otra comida alrededor de las
11 a.m. A mediados del sexto mes introducir otros vegetales como
zanahoria, chayote, espinacas. También dar arroz, cebada o maíz.
Tanto las verduras como las frutas deben darse en forma de puré
majado con el tenedor (no licuar, ni colar), no agregar sal, ni azúcar a
los alimentos, no combinar sabores, esperar 3 o 4 días antes de
cambiar alimentos. Evitar dar tomate, jugo de naranja y cítricos en
general antes del primer año de vida por la posibilidad de alergias.
c. 7 meses
Agregar
carnes y
granos
Puede comer carne de res o pollo y otros
alimentos como frijoles; alverjas o garbanzos.
Se pueden agregar a los purés o darlos separados, bien
desmenuzados o majados con tenedor. Agregar un tiempo más
comida a las 5 ó 6 p.m. Continuar con leche materna después de las
comidas.
•
•
Menú que
debe
consumir el
niño al final de
los siete
meses
•
•
A las 9 a.m 4 cucharadas. de fruta
Entre las 11 y 12 md 4 cucharaditas de puré,
verduras o arroz, más dos cucharadas de
carne, pollo o frijoles.
Entre las 5 y 6 p.m 4 cucharadas de
verduras o arroz, más dos cucharaditas de
carne, pollo o frijoles.
Además leche materna en la mañana, tarde
y después de cada comida.
60
d. 8 meses al año
Preparación
de los
alimentos
Los alimentos se deben preparar cada vez más
enteros, para que el niño se acostumbre a
masticar.
Introducir dos tiempos más de comida: el desayuno y una merienda a
media tarde, incluyendo tortilla, gallo pinto, pan o galleta,
acompañados de aguadulce o jugo de frutas. Continuar con leche
materna después de cada comida y por la noche. El niño(a) debe
tomar en beberito o vaso, nunca utilizar chupón pues tiene efectos
secundarios conocidos, entre ellos predispone a infecciones
intestinales.
e. A partir del año
•
•
Alimentación
al año
•
El niño debe compartir los alimentos que se
preparan a toda la familia y come en la
mesa con toda la familia.
El hábito de comer vegetales y frutas se
construye desde la infancia para que
permanezca toda la vida.
La lactancia materna se puede mantener
hasta los 2 años de edad. Si el niño recibe
leche de vaca, que no sea más de dos
vasos al día. Usar utensilios (cuchara, vaso,
plato) silla y mesa pequeños.
f. La edad preescolar
Desde el primer año hasta los 6 años de edad. Este período se
caracteriza por un crecimiento más lento, en relación con el primer año
en que se da un crecimiento acelerado y uniforme. Es una época de
independencia, de desarrollo de habilidades y de exploración. El niño
aprende a caminar, a correr y a llevar a cabo otras actividades. Está
en constante actividad; su interés por los alimentos se relega a un
segundo plano por lo que su apetito tiende a disminuir. Los cambios
61
en el apetito, deben aceptarse como normales y además son
pasajeros.
Durante este período de la vida, se establecen los patrones de
alimentación, las comidas que son placenteras y satisfactorias crean
una actitud positiva, en síntesis es la edad de construcción de iniciar la
promoción de la salud mediante estilos de vida saludables y la
actividad física libre y segura.
C. NIÑOS Y NIÑAS CON BAJO PESO AL NACER Y CON RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
El bajo peso al nacer (BPN) es un término muy difundido y utilizado, define
al recién nacido (RN) con peso inferior a 2500 gr. Estos niños(as) tienen
mayor riesgo a enfermar, morir o tener secuelas en su crecimiento y
desarrollo.
Su incidencia alcanza hasta el 45% del total de nacimientos, proporción que
guarda relación directa con características de las poblaciones al interior de
los países o entre estos. El 90% de los RNBPN proceden de los países en
desarrollo. Su alta incidencia de estos y sus consecuencias lo definen como
uno de los más importantes factores de riesgo en la niñez y uno de los
problemas más complejos que afronta la salud pública.
Como se verá más adelante, es importante diferenciar aquellos recién
nacidos con bajo peso al nacer por ser menores a las 37 semanas de
gestación, es decir pretérmino, de aquellos nacidos a término (o pretérmino)
con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pues su s determinantes y
consecuencias son distintos.
En general estos niño (as) requieren la utilización de instrumentos de
evaluación del crecimiento basados en poblaciones específicas, pues los
gráficos de evaluación antropométrica utilizados usualmente se basan en
poblaciones “normales”, por lo que los RNBPN siempre resultarán por debajo
de los puntos de corte para estas poblaciones “normales”.
1. Gráficos y tablas del Centro Latinoamericano de Perinatología
(CLAP)
En Costa Rica, se utilizan las tablas o gráficos de crecimiento postnatal
del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en Uruguay, dentro
de la OPS en estos temas. Se basan en el incremento del peso en un
intervalo de tiempo, por lo que se conocen como tablas y curvas de
velocidad de crecimiento o de velocidad por incremento. Se puede usar
62
como variable el peso, la talla o el perímetro cefálico, la más utilizada es
la del peso.
Los intervalos son arbitrarios, pero se recomienda que sean más cortos al
nacimiento y más distanciados en los meses siguientes. La recuperación
del crecimiento de los RNBPN es variable, en casos con mayor RCIU
puede se hasta los 2 ó 3 años de edad. Por esta razón, se recomienda
utilizar estos instrumentos hasta los dos años de edad, después de los
cuales se utilizarán los Gráficos de crecimiento para poblaciones
“normales”.
Ver anexo no. 6 “Graficas y tablas del CLAP”
Concl
El peso bajo al nacer y la restricción del crecimiento intrauterino, por
su alta incidencia en países en desarrollo y sus graves consecuencias
para el crecimiento y desarrollo en la niñez y en su salud, requiere de
un abordaje prioritario.
Para la evaluación del crecimiento físico, se utilizan las curvas y
tablas de
Incremento de peso del Centro Latinoamericano de Perinatología
(CLAP), hasta los dos años de edad.
Res.
La evaluación del crecimiento intrauterino se puede hacer por diferentes
procedimientos como la ecografìa, medición seriada de la altura uterina
comparada con patrones de referencia apropiados, entre otros. Esto
permite detectar tempranamente factores de riesgo y un abordaje
oportuno.
La evaluación del crecimiento posnatal y hasta los 7 años es muy
importante y para ellos se utilizan instrumentos y tablas que permiten
determinar la velocidad o ritmo de crecimiento, la velocidad en el
aumento de peso, la maduración física, la relación entre el crecimiento y
el estado nutricional.
63
II.PROMOCION
SALUDABLE
O
DEL
CRECIMIENTO
Y
DESARROLLO
Aplicar las medidas necesarias en el primer nivel
para fomentar el crecimiento y desarrollo
saludable desde el nacimiento hasta los 7 años
de edad.
A. USO DEL CARNÉ OFICIAL DE SALUD DEL NIÑO (A)
El Carné oficial de salud del niño y la niña es parte del expediente de salud
en la niñez, de uso obligatorio por Decreto de Estado desde la década de los
80. El personal de salud debe registrar aspectos importantes de embarazo,
parto y edades postnatales, así como explicar a la familia y no sólo a la
madre su importancia y utilidad. Contiene una sección con temas del
desarrollo psicomotor, cognitivo, de lenguaje y social y la edad en que se
espera que los niños(as) sean capaces de realizarlas. La madre, el padre,
sus parientes o quien cuide al niño(a), puede así detectar tempranamente
algún ítem que no se da a la edad esperada y buscar atención por el
personal de salud.
Lo mismo contiene una curva de crecimiento simplificada que se basa en el
patrón de referencia del NCHS, recomendado por la OPS, para facilitar su
uso por la familia. Es la misma para ambos sexos, mediante la graficación
del peso en distintas edades. La madre o quien cuide al niño(a) puede
detectar alteraciones tempranas y comprender su evolución y relacionarlas
con diferentes determinantes. Contiene una serie de información sobre
alimentación y medidas preventivas, por lo que se constituye en un a
herramienta de educación preventiva y promocional de su crecimiento y
desarrollo.
B. ESCUELA PARA PADRES Y MADRES
La Escuela para padres y madres surgió en 1997 como una alternativa
socioeducativa ante la evidencia de la importancia de la crianza en los
primeros años de vida; sus consecuencias a corto y largo plazo para la salud
del niño(a); su crecimiento y desarrollo en esta etapa y posteriores de la vida;
el reconocimiento de los derechos del Niño(a) en cuanto a la responsabilidad
de los padres y madres en su crecimiento y desarrollo y del Estado en
apoyarlos en esta importante función, y la necesidad de incrementar las
64
actividades educativas, ya sean preventivas o promocionales, como parte del
concepto de atención integral.
Ver anexo No. 7 “Escuela para padres”
65
III. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
O
Identificar las principales alteraciones en el
desarrollo del niño menor de 7 años e
implementar los planes de abordaje adecuados al
primer nivel de atención.
A. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y BAJO PESO AL
NACER
1. Definición
La definición de lo que actualmente se conoce como restricción del
crecimiento fetal o intrauterino ha evolucionado desde el término de
retardo del crecimiento intrauterino como se conocía anteriormente, pues
explica mejor su origen y por la connotación emocional negativa que se
asocia con el término de retardo.
a. Restricción
del
crecimiento
intrauterino
(Concepto)
Se refiere a la condición en la que el feto no logra
crecer de acuerdo con su potencial genético y
que general alteraciones en salud.
Suelen existir definiciones estadísticas, cuando se define el punto de
corte para calificar “pequeño”, comparado con una población de
referencia, es decir por debajo del percentil 10 o por debajo de dos
desviaciones estándar.
b. Bajo peso al
nacer
(Concepto)
Todo recién nacido que tiene al nacer un peso
inferior a los 2 500 gramos.
66
No todo bebé con restricción del crecimiento in útero es pequeño para su
edad gestacional y viceversa.
Ej.
Una pareja que ha tenido tres hijos nacidos a
término con peso de más de 3 Kg. y tienen un
cuarto hijo de término pero que pesa 2.7 Kg. no es
pequeño par su edad gestacional, pero podría
haber sufrido de restricción de crecimiento fetal.
Se dice que cerca del 40% de los recién nacidos (RN) pequeños para su
edad gestacional (PEG) son constitucionalmente pequeños y no muestran
riesgos adicionales par su salud y desarrollo. Un 20% son
intrínsecamente pequeños por problemas como trisomías, infecciones in
útero o síndrome alcohol fetal y su pronóstico depende de la causa
subyacente. El restante 40% de los RNPEG realmente tuvieron
restricciones a su crecimiento.
No todo RN de término PEG es decir menor de 2500gr. tiene RCIU, ni
todo RN de término que pese más de 2500gr. tuvo un crecimiento normal.
La diferencia la hace el análisis de los determinantes presentes en cada
caso.
2. Historia clínica y examen físico
La historia familiar y de la gestación es básica para evaluar un recién
nacido. En el caso de sospechar RCIU se debe indagar sobre todos los
factores determinantes conocidos, los que se exponen en la próxima
sección.
El examen físico busca clasificar al recién nacido y complementar la
información recabada por la historia y descarta otras causas de bajo peso
al nacer, como la prematuridad, o de clasificación de PEG.
En relación con su edad gestacional un RN se clasifica en las siguientes
categorías:
Categorías
De término entre la 37 y 42ª semana de gestación
Pretérmino antes de la 37ª semana, y
Postérmino después de la semana 42.
67
En relación con el peso, comparado con una población de referencia y
tomando los percentiles 90 y 10 como límites o puntos de corte, se
clasifica en las siguientes categorías:
Categorías en
relación con el
peso
Grande para su edad gestacional (GEG): mayor al
percentil 90.
Adecuado (AEG): entre los percentiles 10 y 90.
Pequeño para su edad gestacional (PEG): menor al
percentil 10.
3. Elementos de diagnóstico diferencial y factores determinantes
Como se mencionó, se debe diferenciar el RCIU de los PEG, puede
haber RCIU en RNAEG. La clave está en la identificación y el análisis de
los determinantes presentes en cada caso y en la historia gestacional de
la madre. Una baja talla en la madre o una alteración cromosómica
pueden ser causa de bajo peso al nacer o de RNPEG, pero no
necesariamente de RCIU.
Entre los factores determinantes del RCIU se han citado: factores
socioeconómicos, maternos y relacionados con la placenta y el cordón.
•
•
•
a. Factores
Socio
económicos •
•
Bajo nivel socioeconómico de la familia.
Bajo nivel educativo de la madre.
Factores étnicos: son discutibles pues suelen
asociarse a factores económicos
Paridad: el primogénito suele tener menor peso
que los siguientes.
La asociación de la multiparidad con el RCIU, se
ha explicado más por factores socioeconómicos.
68
•
•
•
b. Factores
maternos
•
•
•
•
Edad de la madre: antes de los 20 años
particularmente antes de los 15 y después de
los 35 años.
Talla de la madre: La talla baja suele
asociarse más con la condición de niños
PEG.
Enfermedades crónicas como hipertensión
crónica o asociada con el embarazo diabetes,
cardiopatías, especialmente cianógenas,
enfermedades
autoinmunes,
hemoglobinopatías.
Desnutrición proteico calórica.
Fumado y abuso de sustancias lícitas o
ilícitas.
Malformaciones uterinas.
Estrés físico o psicológico durante el
embarazo.
• Gestación múltiple
c. Factores
relacionados
con la
placenta
o el cordón
umbilical
• Transfusión entre gemelos
• Placenta previa
• Inserción anormal del cordón u otras anomalías
• Anormalidades placentarias
La mayoría de estos factores actúan por afectación del intercambio de
gases y nutrientes y la circulación placentaria. En cerca del 40% no es
posible identificar los determinantes.
Todo niño(a) que en sus mediciones de crecimiento, crece paralelo a
las curvas de crecimiento, aún cuando sea inferior al punto de corte
para clasificarlo como normal, en seguimiento de al menos dos
semanas, es muy posible que sea un caso de PEG constitucional y no
de RCIU.
69
4. Abordaje en el primer nivel de atención
Todo niño(a) con RCIU, debe ser considerado de riesgo, por tanto
amerita una valoración interdisciplinaria y un seguimiento periódico
cercano para evaluar sus progresos en crecimiento físico y su
desarrollo.
Si con una valoración e intervención que considere la mayor parte de los
posibles factores determinantes sobre los que se puede actuar para su
prevención o reducción (factores de riesgo) o para su fortalecimiento
(factores protectores), no se logra un progreso según los parámetros de
referencia utilizados debe ser referido a un nivel superior.
a. Seguimiento e intervenciones en el primer nivel
Aunque el niño(a) se atienda en un segundo o tercer nivel, el Equipo
de salud del primer nivel tiene responsabilidad en su seguimiento y
apoyo y orientación a la madre.
Esto se puede lograr con el
establecimiento de un buen sistema de referencia –
contrarreferencia, que permita dar seguimiento a aquellos niños que
así lo ameriten, lo cual se logra con una adecuada coordinación
entre niveles.
La educación a la familia, particularmente a la madre, padre o
cuidador ha mostrado efectos positivos. El formar grupos de madres
y padres con niños con BPN o RCIU en modalidades
socioeducativas como las Escuelas para madres y padres puede ser
beneficios.
La visita domiciliar para conocer el medio físico y psicosocial de la
familia es muy importante para decidir sobre el tipo de
intervenciones.
La referencia a instituciones de apoyo para las familias pobres debe
considerarse en estos casos, así como la referencia y coordinación
efectiva con los Programas de alimentación complementaria del
Ministerio de Salud.
70
•
b. Criterios de
referencia
•
•
Si en la valoración inicial se detectan
enfermedades u otros problemas médicos
complejos, debe referirse a un nivel superior
del sistema de atención.
Cuando a pesar de intervenciones integrales,
el conocimiento o desarrollo se estaciona o
va en descenso, el niño debe referirse a un
nivel superior y programas de alimentación
complementaria del Ministerio de Salud.
La pobreza es motivo para referir a
instituciones que brindad distintos tipos de
ayuda a familias pobres
c. Recursos extrainstitucionales disponibles
Los Programas de alimentación complementaria y de atención
integral en centros del Ministerio de Salud deben ser tomados en
cuenta. Sobre todo, si el caso se asocia a problemas del desarrollo
y existen Sistemas Locales de Rehabilitación (SILOR),
La inclusión en grupos de apoyo de padres y madres existentes o su
conformación es recomendable.
B. FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO NORMAL
1. Conceptos
a. Factores reguladores del crecimiento: Se pueden agrupar de la
siguiente manera: nutricionales, socioeconómicos, emocionales,
genéticos, neuroendocrinos
b. Variantes normales de crecimiento: Aquellos casos en que los
niños o niñas son bajos por causa familiar y los afectados por un
retardo de crecimiento constitucional o una combinación de ambos.
c. Los niños o niñas con baja talla genética o familiar: son bajos,
pero crecen y se desarrollan a velocidades normales, la edad ósea
está dentro de +- 2 DS de la que corresponde por la edad
cronológica. El pronóstico de la estatura final está de acuerdo con la
de sus padres o sea de su talla objetivo genética.
d. El retardo de crecimiento constitucional (maduración física
lenta): son niños que crecen lentamente a partir de algún momento
de su infancia y con frecuencia inician su pubertad tardíamente. La
maduración esquelética también es lenta, por lo que su edad ósea
71
está atrasada en más de 2 DS y progresa con lentitud. En un alto
porcentaje (60 a 90%) de estos niños, se rescata el antecedente de
desarrollo puberal tardío en los padres o en otros familiares
cercanos. El pronóstico de la talla final habitualmente es bueno,
acorde con la estatura de los padres; sin embargo, algunos de ellos
pueden terminar con una talla inferior a la objetivo genética.
Si bien el retardo del crecimiento constitucional se manifiesta por
igual en niños y niñas, la consulta es mucho más frecuente en los
varones. Por las bajas velocidades de crecimiento y el atraso de la
edad ósea, muchas veces se estudia a estos pacientes con análisis
más complejos. El tratamiento consiste en una explicación clara de
la situación, variante de la normal, al paciente y a sus padres, y un
control periódico y desarrollo para reafirmar el estado de normal.
e. Crecimiento compensatorio o canalización del crecimiento u
homeorresis
Se define como crecimiento compensatorio a la aceleración del
crecimiento que ocurre en niños que han tenido retraso del
crecimiento por alguna causa. Una vez que esa causa desaparece,
se produce la recuperación del crecimiento perdido. Consiste en una
aceleración brusca de la velocidad de crecimiento, seguida de una
lenta desaceleración, que termina en una velocidad normal, cuando
el niño ha recuperado dicho tamaño. Las posibilidades de que un
niño presente o no crecimiento compensatorio luego de una injuria o
daño al organismo depende de cuatro factores: naturaleza del daño,
duración del daño, edad del niño (a) y el potencial individual del niño.
f. Tendencia secular del crecimiento: Es la tendencia a ganar talla en
sucesivas generaciones. Este fenómeno se ha observado tanto en
países pobres como ricos y se ha atribuido al mejoramiento conjunto
de condiciones socio-económicas, que permiten la máxima
expresión del potencial genético. Se estima que en algunos países
parecen haber ya detenido el proceso de crecimiento secular. Puede
inferirse que han alcanzado su máximo potencial genético de
crecimiento.
72
2. Desnutrición proteico calórica
Se presenta de dos formas: Kwashiorkor o el Marasmo:
Kwashiorkor
Definido por Williams en 1933, traducido significa
“niño desplazado por otro nacimiento”, como un
fenómeno descrito en África y que se ha
adoptado como sinónimo de la desnutrición
proteica, ya que es consecuencia de una
disminución extrema de ingesta proteica.
La descripción original es la de niños normales hasta que abandonan la
lactancia materna. Se produce un destete traumático aproximadamente
al año de edad, que se relaciona con el advenimiento de un hermano, por
lo que recibe un aporte calórico deficiente basado en carbohidratos, con
proteínas de escaso valor biológico.
Marasmo
Reconocido por Soriano en el siglo XVII, es la
forma extrema de desnutrición proteico-calórica,
cuyos sinónimos son: atrepsia, caquexia,
adelgazamiento extremo.
Además de esta forma extrema de desnutrición global, existen grados
intermedios.
Debemos diferenciar una desnutrición primaria de una secundaria.
a. Desnutrición primaria
Está determinada por la falta de aporte proteico-calórico adecuado al
niño, en cantidad y calidad y de acuerdo con la época del crecimiento
y desarrollo en que este se encuentra. Usualmente se presenta como
una desnutrición crónica y es producto de la estructura social, de bajos
recursos económicos,
en familias numerosas, con padre que
abandona el hogar, administración de alimentos inadecuados para el
niño, además de baja educación de los padres, deficientes servicios
de salud y violencia familiar, entre otros.
73
b. Desnutrición secundaria
Se presenta en niños que tienen de fondo una patología que
compromete el metabolismo general y la desnutrición es una
consecuencia de ello.
•
•
Causas de la
desnutrición
secundaria
•
•
Síndrome de Mala absorción: enfermedad
celíaca, giardiasis, enfermedad fibroquística
del páncreas, insuficiencia de disacaridasas,
anomalías intestinales, cirugía con secuelas
prolongadas, entre otras.
Infecciones ocultas: pielonefritis crónica,
otitis crónica, mastoiditis, tuberculosis, HIV.
Afecciones crónicas: fístulas intestinales,
hepatitis crónica, anomalías metabólicas,
glucogenosis, oxalosis, entre otras.
Eritropoyesis
hiperactiva:
la
intensa
regeneración de glóbulos rojos de lugar al
insumo de elementos metabólicos ricos para
el
crecimiento,
la
intensa
actividad
osteoclástica, con compromiso total de la
médula amarilla, configura la creación de un
órgano con gran actividad metabólica y que
traerá como consecuencia: desnutrición,
retardo del crecimiento y alteración en el
desarrollo sexual. Ejemplos de esto son la
esferocitosis, y la talasemia mayor y menor.
3. Retardo en la talla
La baja estatura es un motivo frecuente de preocupación en los niños,
niñas y sus padres. Es obligación del médico diferenciar lo normal de lo
patológico. En un servicio especializado de endocrinología pediátrica,
donde se supone una selección previa, constituye aproximadamente un
20% de las consultas.
74
Es necesario recordar que un niño puede tener baja talla pero si su
velocidad de crecimiento es normal, muy probablemente es un niño sano.
La mayoría de las enfermedades de los niños y niñas, se expresan por
alteración del crecimiento; por ello, la observación del crecimiento de un
niño o niña, a través del tiempo, definirá su estado de salud o
enfermedad. Ver anexo No. 8 “RETARDO EN LA TALLA”
4. Desnutrición y crecimiento
La desnutrición por deficiencia grave de aporte proteico-calórico es, en los
países pobres, la causa más frecuente de retardo en el crecimiento. Los
niños habitualmente no llegan a la consulta por su baja estatura, sino por
complicaciones que ponen en peligro su vida. Situaciones de desnutrición
menos pronunciadas, por falta de aporte exógeno, también pueden ser la
causa de retardo del crecimiento. Limitaciones nutricionales, como las
dietas practicadas por algunos adolescentes o un desequilibrio en el
consumo de calorías por una actividad física exagerada, pueden perturbar
el crecimiento normal. Esta pérdida de estatura puede ser transitoria y
recuperable, pero también puede ser definitiva si la situación que la
genera actúa en momentos críticos como son las épocas de crecimiento
rápido.
La desnutrición
Puede ser consecuencia también de la
inapetencia secundaria a enfermedades graves,
como factor agregado al de la enfermedad
misma, como ocurre en pacientes con
enfermedad renal crónica o con patologías
oncológicas.
La
desnutrición
secundaria,
enfermedad
celíaca,
puede
manifestarse
exclusivamente por el retardo del crecimiento y el
desarrollo. La búsqueda de información sobre
esta enfermedad requiere de la tecnología que
permita determinar anticuerpos antigliadina y
antiendomisio. El diagnóstico se confirma por
medio de la biopsia intestinal. El tratamiento
consiste en la institución permanente de una
dieta libre de gluten.
5. Enfermedades crónicas y crecimiento
La mayoría de las enfermedades crónicas producen retardo del
crecimiento. Como se ha mencionado previamente, la desnutrición que
acompaña a estas enfermedades puede ser parte de la causa.
75
a. Las enfermedades pulmonares crónicas se acompañan de
hipoxemia, la cual altera procesos metabólicos esenciales para el
crecimiento; frecuentemente, el retardo del crecimiento se acentúa
aún más a causa de la administración prolongada de corticoides por
vía sistémica y aún por vía inhalatoria, cuando se administran en dosis
altas.
b. La fibrosis quística del páncreas asocia varios factores que afectan
adversamente el crecimiento, como la insuficiencia pancreática, las
infecciones pulmonares recurrentes y una dieta pobre en grasas y
calorías.
c. Las cardiopatías congénitas alteran el crecimiento en forma
proporcional a la oxigenación deficiente generada por los
cortocircuitos cardíacos y vasculares. Además, la misma noxa
causante de la cardiopatía también puede haber actuado en el período
fetal, alterando, en momentos críticos, la capacidad de multiplicación
celular. La recuperación del crecimiento, luego de la corrección de la
cardiopatía, estará más o menos limitada por esta circunstancia.
d. La insuficiencia renal crónica, son múltiples los factores que
contribuyen a alterar el crecimiento: acidosis, hipopotasemia,
disminución de la filtración glomerular, anemia, osteodistrofia, aporte
calórico inadecuado, entre otros. También está presente una serie de
alteraciones hormonales, producidas por una nutrición inadecuada o
directamente por la baja filtración glomerular y la uremia. Si bien la
secreción de la hormona del crecimiento es normal o incluso puede
estar aumentada y la concentración plasmática de IGF1 puede ser
variable, la actividad biológica
de esta cascada hormonal es
deficiente. La causa probable es un alteración en el metabolismo de
las proteínas ligadoras de los IGF, que ocasiona una disminución de
este factor de crecimiento.
Otras
enfermedades
renales
Alteran la función tubular, también afectan el
crecimiento. El tratamiento en estos casos,
dietético o medicamentoso, consiste en restituir
el equilibrio metabólico alterado, ya sea por
corrección de la acidosis, la restitución de
niveles adecuados de fosfemia, de la 1,25-diOH-vitamina D o la disminución de la carga
osmolar, con el fin de evitar una pérdida
excesiva de agua o solutos.
76
e. La anemia crónica por períodos prolongados afecta el crecimiento.
En pacientes con talasemia mayor, se observa una incidencia elevada
de baja talla asociada o no con cambios hormonales. Los mecanismos
posiblemente se deban a efecto de la anemia o por la homosiderosis
de las glándulas endocrinas o del hígado que interfieren la síntesis de
la hormona del crecimiento o de los factores dependientes (IGF-1,
IGF-BP3, ALS, etc.)
Tal como ocurre con otras enfermedades crónicas, las terapéuticas
que requieren en muchas oportunidades afectan el crecimiento por
ellas mismas.
Ej.
Uso de corticoides en pacientes con enfermedades
inflamatorias, reumáticas, asma, nefrosis, etc.
f. Los niños que padecen
enfermedades oncológicas o
inmunológicas graves, requieren terapéuticas intensas que, en los
últimos años, han demostrado que son eficaces en muchos casos
para asegurar la supervivencia. Sin embargo, los efectos secundarios
de estos tratamientos llevan a daños transitorios o permanentes de
diversos órganos, los cuales afectan el crecimiento. Tal es lo que
ocurre, con los pacientes sometidos a regímenes intensivos de
quimioterapia o radioterapia. La radioterapia de cuerpo entero o
localizada al área craneoespinal con dosis superiores a 20 Gy, con
frecuencia induce deficiencias hormonales o daño directo del hueso y
son la causa de una alteración significativa del crecimiento. La
manifestación de estas secuelas puede no ser inmediata y su
detección requiere el control del niño durante varios años.
77
6. Trastornos psicosociales y de crecimiento
Sin necesidad de llegar a los extremos de maltrato físico, la carencia
afectiva puede ser causa de retardo en el crecimiento y el desarrollo, el
cual se manifiesta tanto en la esfera física como psicomotora.
Síndrome de
deprivación
psicoafectiva
Se han descrito tres tipos de Síndromes de
deprivación psicoafectiva, clasificados de
acuerdo con la edad de presentación,
características de la familia, estado nutricional,
presencia de conductas extrañas y depresión.
De ellos, el tipo II, también conocido como
seudohipopituitarismo
o
Síndrome
de
deprivación materna, es el que puede presenta,
en los casos más graves, alteraciones en los
neurotransmisores
encefálicos,
que
se
manifiestan como una insuficiencia hipotálamohipofisiaria con afectación de la hormona del
crecimiento o de otras trofinas hipofisiarias.
El diagnóstico correcto y precoz del Síndrome de deprivación
psicoafectivo, se logra con un interrogatorio y un examen físico detallado.
Tales niños pueden presentar desnutrición concomitante o, por el
contrario, sobrepeso y manifestar conductas alimentarias aberrantes
como la ingesta de desechos, además de actitudes depresivas. El retardo
del crecimiento es tanto mayor cuanto más se demore el diagnóstico. Por
el examen físico y los estudios de laboratorio, no siempre es fácil
diferenciar esta entidad de la insuficiencia hipofisiaria.
78
7. Trastornos endocrinos y crecimiento
Muchas enfermedades endocrinas se manifiestan por retardo del
crecimiento. La baja estatura puede depender directamente de la
enfermedad, como ocurre en la insuficiencia hipotálamo-hipofisiaria, el
hipotiroidismo, la diabetes insulinodependiente y el Síndrome de Cushing
o puede ser secundario a un desequilibrio entre el crecimiento y la
maduración física.
Ver anexo no. 9 “Trastornos endocrinos y crecimiento”
8. Hierro y crecimiento
La prevención de la deficiencia de hierro en el lactante es fundamental en
la prevención de diversos trastornos del crecimiento y desarrollo. Dentro
de las medidas preventivas de anemia ferropriva debe considerarse, junto
con la administración profiláctica de hierro, la higiene personal y el
saneamiento ambiental.
La profilaxis en nuestro medio debe hacerse con el método más efectivo y
de menor costo:
•
Profilaxis
•
•
Administración de hierro oral en forma de
sulfato ferroso a dosis de 1-2 mg/kilo/día, en
niños de pretérmino a partir del primer mes de
edad.
En niños de término, a partir del cuarto mes si
recibe leche de vaca y del sexto mes si recibe
leche materna.
La profilaxis debe continuarse hasta el año de
edad y no sobrepasar la dosis de 15 mgr, de
hierro elemental por día.
Debe considerarse que los alimentos tradicionales principalmente los
cítricos como fuente de vitamina C, las hortalizas de hojas verdes, las
leguminosas (frijoles, arvejas, etc),las carnes (pollo. Res, cerdo, pescado)
y la yema de huevo, son importantes para mejorar el aporte y utilización
del hierro.
79
Deficiencia
de hierro
Recuerde
Es importante detectar en forma temprana la
deficiencia de hierro para iniciar el tratamiento y
evitar los efectos secundarios sobre el sistema
nervioso central y, en general, sobre el
crecimiento y desarrollo, los cuales se ha
comprobado, pueden llegar a ser irreversibles.
En este caso, se debe administrar hasta llenar
depósitos de sulfato ferroso a dosis de 4 a 6 mg
de hierro elemental/ kilo de peso, en general
debe darse hasta por 3 meses después de
alcanzar una cifra normal de hemoglobinal.
En caso de deficiencia de hierro, el niño debe ser
estudiado para brindar
tratamiento oportuno a
sus causas, lo que depende de la edad,
(ejemplo parasitosis).
En caso de que la hemoglobina sea menor a 3 g,
se debe referir a un centro hospitalario pues
necesitará transfusión e investigación de las
causas.
Para los niveles de hemoglobina normal,
consultar las Normas de atención integral de
niños y niñas. 2000 ya nombradas.
8. Ácido fólico y crecimiento
Existe una relación directa entre deficiencia de ácido fólico y
malformaciones del tubo neural. Por lo anterior ya se está aplicando en
los servicios de salud la estrategia de suministrar ácido fólico a todas las
mujeres en edad reproductiva. También se ha demostrado que como
antioxidante, el ácido fólico protege la salud cardiovascular y se ha
encontrado que tiene relación con la disminución de algunos tipos de
cáncer. Ambos efectos basados en la disminución de los radicales libres
que en exceso alteran el núcleo celular.
80
Res.
Las alteraciones del crecimiento varían según la etapa en que se
presentan:
a. Bajo peso al nacer: todo recién nacido que pesa <2500 g. al
nacer.
b. Recién nacido de término: 37 a 42 semanas de gestación
Recién nacido pretérmino: menos de 37 semanas de gestación
Recién nacido postérmino: después de 42 semanas de gestación
c. Según peso al nacer
GEG: grande para su edad gestacional
AEG: Adecuado para su edad gestacional
PEG: Pequeño
Entre los factores de RCIU se citan los socioeconómicos, los
maternos y los relacionados con la placenta y el cordón.
Uno de los problemas que se enfatizan en esta unidad es la
desnutrición, que puede ser primaria, causada por un inadecuado
aporte proteico calórico y secundaria que se presenta en niños
portadores de una patología que compromete el metabolismo
general, lo que da como consecuencia la desnutrición.
81
TERCERA
U N I D A D
Atención integral del desarrollo
Objetivo general de la Tercera Unidad
Aplicar los principales conceptos, técnicas e
instrumentos para la evaluación del desarrollo,
la estimulación y la atención de las principales
alteraciones.
________________________________________________________________
82
I. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
Aplicar conceptos métodos y técnicas para la
evaluación del desarrollo en la niñez.
O
A. ELEMENTOS BÁSICOS
El desarrollo es un proceso gradual y continuo de cambios la cantidad y
calidad de las conductas que el ser humano presenta durante toda su vida
1. Principios
del proceso
de desarrollo
•
•
•
•
•
•
Es gradual
Tiene una secuencia
Se relaciona con la madurez del sistema nervioso
Va de lo general a lo específico
Presenta una dirección céfalo caudal
Conduce a la desaparición de los reflejos
primitivos
a. Proceso gradual
El desarrollo es un proceso escalonado y continuo que produce
cambios en todas las conductas que la persona presenta durante
toda su vida. Este proceso va desde la concepción hasta la madurez,
lo que quiere decir que en el útero se inician cambios sumamente
rápidos que continúan después del nacimiento. Se considera que a la
edad de 5 años ya existe una relativa madurez , luego los cambios de
conducta se producen más lentamente hasta llegar a los 18 años,
donde marca otro hito de madurez y finalmente se acepta que existe
desarrollo hasta la muerte. Siempre que ocurre un aprendizaje fue
porque ocurrió una sinapsis (cambio) en el sistema nervioso.
Recuerde
El desarrollo no se detiene, no retrocede y se debe
estar atento para detectar cualquier signo que revele
deterioro, para estudiarlo o referirlo si no se cuenta
con las herramientas para investigarlo.
83
b. Tiene una secuencia
La secuencia es el orden en que se presentan las conductas, es igual
para todos los niños lo que es diferente son las edades en que lo
realiza cada uno.
Ej.
Se controla primero la cabeza, después el tronco y
luego las extremidades inferiores
Hay una secuencia del desarrollo para cada una de las áreas, pero no
necesariamente van todas al mismo ritmo:
Ej.
Algunas veces el lenguaje está lento y el área
motora gruesa se encuentra en límites normales.
c. Relación con la madurez del sistema nervioso
El desarrollo está íntimamente relacionado con la madurez del sistema
nervioso, así, la práctica no puede hacer que el niño camine hasta
que su sistema nervioso esté listo para ello, pero la falta de la misma
lo retrasará.
d. Va de lo general a lo específico
El niño inicia con una actividad generalizada en masa que se sustituye
por respuestas individuales específicas:
Ej.
Un lactante pequeño de 3 meses responde a
estímulos con movimientos globales de tronco,
brazos y piernas y mientras que un lactante de 1
año ve un objeto que le interesa, inclina su cuerpo,
estira su mano y lo coge.
e. Dirección céfalo caudal
El desarrollo motor presenta una dirección céfalo caudal, el primer
paso hacia la deambulación es el desarrollo del control de la cabeza,
seguido por el del tronco (se queda sentado), extiende su dominio a
las piernas y luego logra la marcha.
84
f. Desaparición de reflejos primitivos.
Todos los reflejos primitivos deben desaparecer antes de adquirir el
movimiento voluntario correspondiente, entre los tres y seis meses de
edad desaparecen la mayoría de ellos.
2. Etapas
Cada etapa en el proceso de desarrollo está integrada por situaciones en
la vida del niño, que se caracterizan por la aparición y la utilización de
conductas que lo ayudan a adaptarse a su medio en forma cada vez más
eficiente.
Ej.
El recién nacido sano está provisto de una serie de
reflejos que le ayudan a sobrevivir, entre ellos el de
succión, deglución, llanto fuerte, despertar
espontáneamente y llorar para pedir su alimento.
Después del primer mes muchas conductas involuntarias se vuelven
voluntarias, a los 5 ó 6 meses ya ha aprendido algunas cosas y de
manera voluntaria acepta o rechaza algunos alimentos. Existe un
progreso de fases.
B. FASES DEL DESARROLLO SEGÚN GESELL
Arnold Gesell, psicólogo estadounidense (1880-1961), creador del Yale Clinic
of Child Development, en conjunto con C. Amatruda en 1941, investigaron y
definieron las conductas que aparecen en forma regular en todos los niños
gracias a la maduración del sistema nervioso y a las oportunidades que se
reciben del medio ambiente, de ahí que los test de desarrollo se dividen en
fases. Estos autores han influido en muchos de los tests de desarrollo que
hoy día se conocen.
Uno de ellos es el test de EDIN, el cual fue elaborado por un grupo de
estudiantes costarricenses del área de sicología, como tesis de graduación.
Consta de 12 fases para la evaluación del desarrollo en el primer año de vida
y de 7 fases para el periodo comprendido entre los 12 meses y los 6 años:
85
Test EDIN
Fases
De los 0 a los 12 meses: 12 meses para cada mes
De los 18 a los 24 meses,
De los 24 a los 30 meses,
De los 30 meses a los 3 años,
De los 3 a los 4 años
De los 4 a los 5 años
De los 5 a los 6 años
1. Áreas del desarrollo
Son grupos de conductas que tienen una finalidad comùn, los teóricos
han dividido éstas en: conductas motoras, conductas que se relaciona con
el lenguaje, conductas que involucran el proceso cognoscitivo y
habilidades que incluyen el desarrollo emocional y el de los hábitos. A
cada grupo de éstas conductas le les llama áreas del desarrollo. Gesell
las dividió en 4 áreas, los discípulos seguidores de él la separaron en 5 y
las autoras del Test de EDIN encontraron la conveniencia de agruparlas
en siete.
A continuación se presentan las áreas del desarrollo que se
utilizan en el test de EDIN, las cuáles se emplean en los servicios de
salud de la CCSS para evaluar el desarrollo:
Áreas del
desarrollo
(EDIN)
a. Área de los
Reflejos
Reflejos, motora gruesa, motora fina, cognoscitiva,
lenguaje, socioafectiva, hábitos de salud y nutrición.
Los reflejos son conductas automáticas propias del
recién nacido que deben ser evaluadas porque
revelan la integridad del sistema nervioso de un
niño sano y constituyen la base del desarrollo
motor del niño.
Se valoran solo en el recién nacido, para que sean normales deben
estar presentes y simétricos, la mayoría de ellos desaparecen entre 4
y 6 meses.
86
Ej.
Reflejos de moro, búsqueda, prensión palmar y
plantar, galant, tónico nucal asimétrico, reflejo de
marcha entre otros.
Si alguno de estos reflejos persisten después de esa edad, se podrían
relacionar con alguna de las diferentes formas de parálisis cerebral
infantil (PCI).
b. Área de
motora
gruesa
Ej.
c. Área de
motora
fina
Ej.
d. Área de
Cognoscitiva
Se refiere a las habilidades motoras (movimiento
de grandes masas musculares) que el niño
desarrolla paulatinamente en los primeros seis
años de vida.
El control de cabeza, mantenerse sentado, gatear,
ponerse de pie, caminar, correr, saltar, brincar pata
renca, hacer caballito etc.
Esta área se refiere a las destrezas motoras
limitadas al uso de las manos y se desarrolla en
forma progresiva.
Habilidad para recortar, pintar, ensamblar, uso de
la pinza (dedo pulgar e índice), tomar objetos,
sostenerlos y manipularlos de forma cada vez más
precisa.
Incluye el proceso mediante el cual el niño
adquiere conocimientos acerca de sí mismo, de
los demás y del medio en el cual está inmerso.
87
Ej.
e. Área de
Lenguaje
Ej.
f. Área
socioafectiva
Ej.
g. Área de los
hábitos de
salud y
nutrición
Inicia el manejo de conceptos como: largo - corto,
grande - pequeño, ayer, hoy y mañana entre
muchos otros.
Incluye toda conducta que le permita al niño
comunicarse. Puede ser lenguaje receptivo o
expresivo.
Gestos, mímica, sonidos, palabras, frases y
oraciones, el manejo de símbolos verbales y
gráficos, como es la escritura que corresponde al
escalón mas elevado de esta área.
Corresponde a la relación del niño con su medio
más cercano como
su familia y todas las
personas que se encuentran alrededor de él.
Pasa de ser totalmente dependiente a la
independencia.
Vestirse solo, alimentarse por él mismo, bañarse,
control de esfínteres, entre otros.
En esta área se procura desarrollar las conductas
que ayudan al niño a conservar la salud.
Los hábitos adquiridos en estos campos dependen de los adultos que
los cuidan, por lo tanto, los padres o adultos responsables de los
niños. deben recibir capacitación.
Ej.
La alimentación, el sueño, la higiene, las vacunas
88
2. Conducta
(Concepto)
Es el término apropiado para examinar el desarrollo
psicomotor. entendiendo por tal todas las reacciones,
sean reflejas voluntarias, espontáneas o aprendidas,
en suma todas y cada una de las reacciones y
acciones que le niño en crecimiento efectúa. (León,
1986)
La evaluación del desarrollo psicomotor en el niño, corresponde a la
evaluación mental en el examen neurológico del adulto. Permite
conocer la condición en que se encuentra el sistema nervioso. Se
considera el mejor instrumento para el examen mental del niño, en este
sentido supera a los exámenes de laboratorio y gabinete, de allí la
importancia de que lo realicen profesionales que diferencien muy bien
las conductas normales, de las anormales en las diferentes edades.
Cuando una o varias áreas del cerebro se lesionan, aparecen
dificultades del desarrollo que se manifiestan por la omisión de
conductas que deberían estar presentes en un corte del desarrollo en
una edad determinada.
En el niño, el diagnóstico del desarrollo significa pronóstico y esto ayuda
para la guía que se le debe dar a los padres. Los primeros tres años son
de vital importancia para identificar niños defectivos e iniciar medidas
educativas y médicas en su beneficio. Para conocer si un niño presenta
o no, alteraciones en su desarrollo, es fundamental tener un
conocimiento básico de las conductas propias de cada área y de cada
una de las fases.
A continuación se presentan las conductas en forma de gradiente del
desarrollo psicomotor en las diferentes áreas, según Gesell. (Tomado
de León, C. P 79 – 8):
89
a. Niveles de madurez para el área motora
EDAD DEL
NIÑO
4 semanas
16 semanas
28 semanas
40 semanas
12 meses
18 meses
2 años
3 años
4 años
5 años
SUCESIÓN EVOLUTIVA EN LA CONDUCTA
MOTORA
La cabeza bambalea. Reflejo tónico-nucal. Manos
cerradas
Cabeza firme. Postura simétrica. Manos abiertas
Se sienta, inclinándose hacia delante, apoyándose
sobre las manos. Agarra el cubo, consigue asir la
bolita
Permanece sentado solo. Gatea. Se para.
Liberación prensil grosera.
Camina con ayuda. Se traslada. Agarra con
precisión la bolita
Camina sin caerse. Se sienta por sí mismo. Torre de
3 cubos
Corre. Construye una torre de 6 cubos
Se para sobre un pie, edifica una torre con 10 cubos
Salta sobre un pie
Salta, alternativamente, sobre cada pie (caballito)
b. Niveles de madurez para el área adaptativa
EDAD DEL
NIÑO
4 semanas
16 semanas
28 semanas
40 semanas
12 meses
18 meses
SUCESIÓN EVOLUTIVA EN LA CONDUCTA
ADAPTATIVA
Mira a su alrededor. Persecución o seguimiento
ocular incompletos
Correcta persecución ocular. Mira el sonajero en la
mano
Pasa un cubo de una mano a la otra
Combina dos cubos
Suelta un cubo dentro de una taza
Extrae la bolita de la botella. Imita una línea con el
lápiz
90
Res.
El proceso de desarrollo cumple con dos principios: de gradualidad y el de
secuencia, en relación con la madurez del sistema nervioso, va de lo general
a lo específico, dirección céfalo caudal y conduce a la desaparición de los
reflejos primitivos.
Algunos de los procedimientos para evaluar el proceso de desarrollo, se
fundamentan en las fases propuestas por Gesell, se cita el test EDIN que
agrupa las conductas a evaluar en 7 áreas: reflejos, motora gruesa, motora
fina, cognoscitiva, lenguaje, socioafectiva, hábitos de salud y nutrición
91
II. VARIANTES Y ALTERACIONES DEL DESARROLLO
O
Identificar los principales trastornos del
desarrollo
y elaborar los respectivos planes de
•
atención
Las desviaciones o retrasos en la adquisición de estas conductas pueden
significar un trastorno en el neurodesarrollo; sin embargo, existen variaciones
normales del desarrollo que corresponden a patrones familiares, generalmente
se dan en varones. Algunas de ellas son:
El niño que camina tarde pero todas sus otras
áreas son normales y no muestra ningún signo
neurológico positivo.
Ej.
El niño que no gatea o lo hace de nalgas, pero su
gradiente de desarrollo motor evoluciona bien.
El niño que es lento para hablar pero escucha bien,
entiende órdenes, muestra los aspectos del área
cognitiva normales.
Niños, normales
pero diferentes
En el estudio del desarrollo del niño, es esencial
recordar que todos los niños son diferentes, se
puede reconocer cuál es la media de las diferentes
conductas que se estudian, pero no cual es la
normal, se sabe que mientras más se aleje el niño
de la media, mas probable es que sea anormal.
Un niño puede no progresar en un área del
desarrollo como el habla, durante varias semanas, y
después, sin razón aparente, avanzar rápidamente
en dicha área.
92
1. Variantes en la actividad motora
Hay múltiples variantes de la normalidad en relación con la edad en que
se alcanza la sedentación, la marcha y otras manifestaciones del
desarrollo motor en conjunto. En muchos niños con desarrollo retrasado
no hay evidencia de una causa que lo justifique. En otros hay una
variedad de factores, como enfermedades que afectan el tono muscular
o retraso mental.
•
•
•
Factores
relacionados
con el
desarrollo
motor tardío
•
•
•
•
•
•
Familiares: La edad en la que el niño
empieza a caminar por lo general es rasgo de
familia.
Ambientales: El contexto es importante en el
desarrollo del niño, ya que puede
desestimular u obstaculizar el desarrollo
psicomotor.
Personalidad: La personalidad del niño tiene
cierta relación con el inicio de la marcha.
Subnormalidad: La mayoría de los niños
con retardo mental tardan en aprender a
sentarse. Los niños con síndrome de Down
tardan mas en aprender a caminar que otros
niños subnormales de un nivel de inteligencia
semejante. La razón se achaca a la hipotonía.
Anomalías del tono muscular: Si el tono
muscular es excesivo, como en la parálisis
cerebral, se retrasará la marcha.
Obesidad: Se cree que la obesidad no
retrasa la marcha , excepto la generalizada.
Enfermedades neuromusculares: pueden
producir retardo o impedimento en el
desarrollo motor.
Ceguera: A los niños ciegos hay que
enseñarles a caminar
Casos desconocidos: Si el desarrollo motor
en conjunto está muy retrasado, suele haber
una buena razón para ello, pero no siempre
es el caso.
93
2. Variantes en otras áreas:
•
•
•
•
•
•
El niño ciego: Es normal que tarde en sonreír, porque no puede ver
los estímulos de su madre.
Retraso en la maduración auditiva: La causa más frecuente de
maduración auditiva tardía es el retraso mental.
Masticación: La edad para masticar se puede retrasar en un niño
que es lo suficientemente maduro porque sólo se le da comida
espesa. La otra razón son las alteraciones motoras.
Alimentación y vestirse: La edad en que los niños aprenden a
comer y vestirse depende de la inteligencia, capacidad de
manipulación y de la oportunidad de aprender que se les dé, así
como de la personalidad y deseo de independencia
Control de esfínteres: Es difícil de decir cuando se puede adquirir
este control. Cuando hay un niño que moja la cama todas las
noches, y ha sobrepasado en mucho la edad habitual para alcanzar
el control de la vejiga, suele haber una historia familiar similar. A esto
se le suele llamar enuresis primaria, y con seguridad se debe
básicamente a un retraso de la maduración del sistema nervioso.
Habla: El desarrollo del habla dependerá de varios factores:
genéticos, auditivos, ambientales, intelectuales y constitucionales, la
interacción de unos con otros Las niñas aprenden hablar antes que
los niños.
Ver anexo No. 10 “Factores en el desarrollo del retraso del habla”
A. TRASTORNOS MOTORES
1. Retardo del
Desarrollo
Psicomotor
(Definición)
Es la adquisición tardía de habilidades motoras, ya
sea por una evolución lenta o por falta de madurez
del sistema nervioso central, que condiciona
alteraciones fisiológicas que pueden llegar a ser
patológicas, si no se proporciona una atención
adecuada y oportuna por un personal profesional
especializado (Chavez, R.2003).
a. Historia Clínica y Examen Físico
Las desviaciones en el desarrollo normal no significan necesariamente
que el niño presente una discapacidad. Sin embargo, la detección
temprana de estos datos radica en la factibilidad de modificar
94
respuestas futuras y, por lo tanto, brindar a los pequeños la posibilidad
de crecimiento y desarrollo dentro de lo esperado (Flehmig, 1992).
Historia
Clínica
Se debe enfatizar en los antecedentes:
familiares, prenatales.
Deficiencia mental.
Enfermedades degenerativas del sistema
nervioso.
Fenilcetonuria materna, infertilidad
previa.
Hipoxia
neonatal,
traumatismo
craneoencefálico, deprivación emocional y social,
problemas socioeconómicos.
Neuroinfección
entre otros.
•
•
•
•
Examen
físico
•
•
•
Medir la circunferencia cefálica y compararla
con la medida del nacimiento, para
asegurarse
que
tiene
un
adecuado
crecimiento.
Buscar estigmas cutáneos.
Revisar bazo e hígado.
Coloración de tegumentos, debe recordarse
la relación que existe entre anemia y retardo
del desarrollo psicomotor.
Asimetrías en el movimiento.
Alteraciones en el mecanismo de la succión o
deglución, falta de consolabilidad.
Tono muscular anormal. En el recién nacido
se debe vigilar el tono, para detectar
problemas de hipotonía o alteraciones de las
reacciones posturales.
Siempre se debe evaluar el desarrollo psicomotor, utilizar el test de
EDIN (Normas de Atención Integral de Salud Primer Nivel de Atención
pag. 86-104).
b. Elementos de diagnóstico diferencial y factores determinantes.
Los siguientes son los principales trastornos con los que debe
diferenciarse el retardo del desarrollo psicomotor:
•
•
•
•
Retardo mental.
Deterioro mental.
Maduración retrasada (maduradores lentos).
Retraso en la maduración visual.
95
•
•
•
Retraso en el desarrollo del habla y afasia.
Trastornos neuromusculares.
Parálisis cerebral infantil.
•
•
•
•
c. Abordaje en
el I nivel de
atención
•
•
•
•
Historia clínica
Examen físico neurológico modificado:
medición de la circunferencia cefálica, buscar
alteraciones en la piel, tono muscular, los
reflejos osteotendinosos y los pares
craneales.
Evaluación del desarrollo “EDIN” corto.
Exámenes de laboratorio (hemograma,
orina,
heces)
Opcional:
Estudio
por
toxoplasmosis, citomegalovirus, T3- T4- TSHPruebas metabólicas en orina, audiometría (
algunos hospitales regionales están haciendo
emisiones otoacústicas para niños lactantes).
Evaluación oftalmológica especialmente a
niños que recién nacidos estuvieron con
oxígenoterapia y aquellos con signos de
problemas visuales.
Planteamiento de problemas
Plan de Acción: Elaborar y explicar a los
padres o encargados un plan de actividades
para todas las áreas según el perfil de
desarrollo, haciendo énfasis en el área que
presenta mayor dificultades. Se recomienda
control mensual, en menores de un año,
cada 3 meses en niños (as) mayores, para
ver evolución.
Si persisten o aparecen nuevos problemas se
debe valorar el medio familiar. Descartar
alguna patología orgánica, continuar con el
seguimiento periódico. Referir al equipo de
apoyo si no evoluciona satisfactoriamente.
Lo ideal sería conformar una clínica de
Estimulación Temprana para este grupo de
niños, especialmente con los menores de 3
años, donde se le de asesoría a la madre y
familia, acerca de las actividades o ejercicios
indicados para cada edad y se entregue
material escrito que sirva de apoyo en el
hogar. Esta clínica puede estar conformada
por personal de enfermería, ATAP y un
médico. Para los mayores de 3 años se
96
pueden referir a los programas CEN- CINAI.
d. Criterios de Referencia
Se debe referir todo niño con retardo severo del desarrollo psicomotor
y la presencia de otras alteraciones que pueden ser auditivas,
oftalmológicas, microcefalia, problemas motores, sospecha de
deterioro, convulsiones. etc.
e. Recursos extrainstitucionales
Ministerio de Salud. CEN-CINAI se encuentran en todos los cantones
y muchos distritos. El EBAIS de cada comunidad debe investigar
teléfono y dirección de estos Centros para que lo utilicen como recurso
de apoyo en los niños con problemas leves del desarrollo psicomotor y
el lenguaje y así poder orientar a las familias.
2. Parálisis Cerebral Infantil (PCI)
a. PCI
(Concepto)
Se refiere a los desórdenes no progresivos
resultantes de la alteración de los centros motores y/
o de sus conexiones desde el cerebro.
Se
caracteriza fundamentalmente por parálisis, debilidad
muscular, incoordinación y otras aberraciones de la
función motora, cuyo origen es prenatal, perinatal o
después del parto (León, 1986).
La definición deja claro cuatro aspectos:
• Es de origen cerebral.
• Clínicamente debe existir una alteración motora.
• La etiología es prenatal, perinatal o postnatal hasta los 2 o 5 años
cuando el niño ha adquirido una relativa madurez neurológica.
• No es progresiva
97
La prevalencia en países desarrollados es de 2 por cada 1000 niños
nacidos vivos. Es mayor en prematuros con peso al nacer menor de
2500 gramos 7- 70 /1000 y en niños de bajo peso (menor de
1500gramos) 70/1000.
Se presenta más en el sexo masculino y en la raza negra.
La descripción
de las
alteraciones
motoras
Se deben hacer en relación a dos parámetros
importantes:
•
Distribución de la alteración
•
Según el defecto funcional que a la vez se
divide de acuerdo al trastorno del tono o de
la coordinación (disquinésicas).
Ver anexo No. 11 “Descripción de alteraciones motoras”
b. Historia clínica y examen físico
Una historia longitudinal donde se incluyan los factores de alto riesgo
neurológico: en el embarazo, la prematurez; en el parto, el bajo peso
al nacer y la asfixia grave (apgar de 3 a los 20 minutos), son los dos
factores de mayor riesgo para tener PCI. Sin embargo, existe de un
25 a un 50 % de casos de PCI que no tienen una causa explicable.
Otras causas de PCI se producen durante el desarrollo intrauterino,
ellas son: teratógenos, síndromes genéticos, anormalidades
cromosómicas, malformaciones cerebrales, infecciones intrauterinas,
problemas
de
la
función
feto-placentaria,
preeclampsia,
complicaciones del trabajo del parto.
a1. Exploración
del
desarrollo
Si es un recién nacido, observar la cantidad de
movimientos, ya que el niño espástico tiende a
estar sumamente quieto. Si presentara una
cuadriplejia espástica, las extremidades tenderían
a estar extendidas y con las manos cerradas. En
un niño hemipléjico lo esperado es que tenga una
mano fuertemente cerrada y otra abierta y que
presente movimientos asimétricos.
98
b1. Examen
físico
Todo niño debe tener una valoración funcional o
del neurodesarrollo y un cuidadoso examen físiconeurológico, donde se exploren las áreas críticas:
crecimiento físico, cabeza- cuello – columna –
articulaciones – extremidades. Visión, audición,
tono, postura, reflejos primitivos y reflejos
osteotendinosos.
c1. Valoración y
tratamiento
Debe ser interdisciplinario: con un pediatra
familiarizado con el neurodesarrollo del niño, un
fisiatra, un ortopedista, un fisioterapista, un
terapista educacional, una pedagoga de educación
especial, un foniatra, un terapista de lenguaje, un
terapista respiratorio, una trabajadora social, un
nutricionista, una enfermera, una psicóloga, otros.
La meta del tratamiento debe ir dirigida a mejorar
la movilidad, la alimentación, la comunicación, el
juego, el aprendizaje y el autocuidado.
c. Elementos de diagnóstico diferencial y factores determinantes.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con las enfermedades
progresivas. Para esto es muy útil la historia longitudinal: inicio de la
parálisis y si existe algún factor deteriorante.
Todos los problemas de neurona motora inferior, deben separarse de
PCI porque no son de origen cerebral, ayuda a esto la toma de reflejos
osteotendinosos y los exámenes de conducción nerviosa. La hipotonía
debe estar presente pero no es determinante.
99
d. Abordaje en el primer nivel de atención
El médico o personal de salud del EBAIS debe tener el conocimiento
del abordaje integral que se le debe ofrecer al niño con PCI para
referirlo a la clínica u hospital que cuenta con el recurso y así orientar
a la familia. Todos los otros problemas de salud pediátricos corrientes
(gripe, diarrea, fiebre, otitis, alteraciones de piel etc) deben ser
tratadas como en cualquier otro niño.
e. Tipo de Intervención
Orientación, capacitación y apoyo a la familia
f. Criterio de Referencia
El abordaje por ser interdisciplinario, estos niños deben ser referidos a
los programas o servicios que ofrecen atención a estos casos.
Ej.
3. Retardo
motor
(Definición)
Cenare (Clínica de PCI), fisioterapia, consulta con
fisiatría, Escuela de Rehabilitación (ver el
directorio).
Es sinónimo de “Desarrollo Motor Demorado” lo que
indica que las conductas motoras gruesas
se
estancaron o progresan a un ritmo mas lento del
esperado según la gradiente del desarrollo motor de
Gesell.
a. Historia clínica y examen físico
Lo primero que debe investigarse a través de la entrevista es si existe
una entidad progresiva o no. Los antecedentes de alto riesgo pueden
proporcionar indicios de que hay un padecimiento estático como la
prematurez o la hipoxia perinatal. El trastorno progresivo muestra
ciertos puntos claves en el desarrollo motor.
Es conveniente
preguntar a la madre si ha observado un nivel de estancamiento y,
luego, la pérdida de conductas motoras. Entre los antecedentes
100
familiares se debe investigar si existe enfermedad progresiva, esto
sugiere hacer los respectivos estudios; en el examen físico es
precioso revisar signos neurocutáneos (manchas acrómicas o café
con leche), escoliosis y pie zambo. Averigüar si hay consanguinidad
en los padres.
El examen del desarrollo y físico permite encontrar el sitio anatómico
de la lesión (central o periférica). Los antecedentes y la evaluación del
desarrollo psicomotor especialmente lenguaje y cognitivo orientan al
sitio de la lesión.
b. Exploración
En el examen motor la fuerza muscular ayuda a localizar si el
problema es periférico o central: la disminución de fuerza proximal se
ubica en alteración periférica.
Cuando se sospecha retardo motor en un niño, se debe realizar la
siguiente exploración
•
Cabeza: si la circunferencia cefálica es mayor o menor que dos
desviaciones estándar de la media implica etiología central del
déficit motor. Debe observarse la simetría de la cabeza, si ésta es
asimétrica, excepto el aplanamiento por postura o la sinostosis de
una o mas suturas esto es manifestación externa de desarrollo
cerebral deficiente.
•
Nervios craneales: al realizar el fondo de ojo se debe observar si
existe coreorretinitis esto nos revela la presencia de infección fetal
por toxoplasmosis, citomegalovirus, virus de la rubéola o sífilis. La
atrofia óptica y la degeneración macular o pigmentaria son indicios
de un proceso progresivo del sistema nervioso central. La ptosis
variable según el momento del día puede observarse en miastenia
grave transitoria o congénita.
Las fasciculaciones de la lengua en un lactante hipotónico son
diagnóstico de atrofia muscular del lactante.
•
Valoración Motora: lo primero que se debe observar es la
actividad espontánea en posición supina y prona.
101
El tono muscular debe evaluarse teniendo la cabeza en posición
central. Para comprobar que hay hipotonía patológica se debe
explorar el signo de la bufanda y el signo de la cadera.
•
Bufanda: posición supina, mantener los hombros firmemente
contra la mesa, con la cabeza en la línea media. Si hay hipotonía
de importancia es posible colocar el brazo cruzando el pecho hasta
un grado en que el codo se lleve mas allá de una línea vertical que
pase por el mentón.
•
Cadera: las caderas se colocan en abducción de mas de 160°, con
las rodillas y las caderas en extensión.
•
El tono: la hipotonía se relaciona con enfermedad de neurona
motora inferior, sin embargo algunas veces las lesiones cerebrales
también pueden causarlas. Esta hipotonía en edad temprana a
menudo cambia a espasticidad o hipertonía con atetosis. Este
cambio suele verse manifiesto hasta el año o 2 años de edad.
La hipertonía que se observa tempranamente en la lactancia es
signo de disfunción cerebral. Se evalúa enderezando al niño de la
posición supina a sentada halándolo de los antebrazos. El retraso
completo del movimiento de la cabeza después de los dos meses
de edad es significativo y puede deberse a hipotonía o a
hipertonía. Para diferenciar entre las dos, se necesita colocar al
lactante en suspensión ventral, sosteniéndolo con una mano bajo
su abdomen. Si hay aumento del tono extensor, el lactante menor
de 3 meses podrá extender la cabeza sobre el tronco, conservando
este último en posición horizontal. En la disfunción cerebral, ese
aumento de tono de los extensores de cuello y espalda es un dato
temprano frecuente. Ese tono extensor exagerado en lactantes con
disfunción cerebral suele llevar al logro precoz engañoso de buen
control de cabeza y tronco mientras está en posición prona.
En la hipertonía, cuando se coloca el lactante en posición supina y
se le hala de los antebrazos, puede llegar a enderezarse estando
sus caderas y rodillas extendidas y sus pies en posición equina.
Esto es anormal, ya que comúnmente los lactantes hasta de seis
meses llegan a quedar en posición sedente mediante esta
maniobra, pero con las rodillas flexionadas. En las lesiones de
neurona motora superior, elevar al lactante rápidamente de la
posición supina a la vertical puede dar por resultado una tendencia
hacia la aducción y la rotación interna de las extremidades
inferiores (posición en tijeras).
102
•
Coordinación: la asimetría sugiere parálisis cerebral hemipléjica o
parálisis braquial. La función inmadura de la mano, es decir asir
con rastrillo (sin emplear el pulgar) después de la edad de 10
meses, edad en la que cabe esperar que el niño pueda hacer “la
pinza” sugiere problemas motores de origen central.
•
Reflejos primitivos: la persistencia de reflejos primitivos indica
lesión de neurona motora superior. Dos reflejos primitivos: el reflejo
tónico de cuello asimétrico y el reflejo extensor cruzado son
especialmente útiles para predecir y confirmar que la demora
motora resulta por disfunción cerebral. La persistencia anormal o la
exageración de esos reflejos suele relacionarse con síndromes de
parálisis cerebral y no con demora motora secundaria a deficiencia
mental.
Entre los siete y nueve meses de edad, la reacción de paracaídas
se presenta como reacción al empujar al lactante hacia delante.
En esta reacción, las manos del niño son lanzadas hacia delante
con los brazos extendidos, como para protegerlos de la caída. Si
se produce asimetría en dos o mas ocasiones, probablemente
haya hemisíndrome.
•
Reflejos tendinosos profundos: estos reflejos son decisivos para
diferenciar entre lesiones periféricas y centrales. En la hipotonía,
los reflejos tendinosos profundos tienden a estar disminuidos o
faltar si la hipotonía es consecuencia de enfermedad periférica. Si
hay hipotonía central o cerebral, dichos reflejos tienden a ser
exagerados. Su asimetría también es importante. La reacción
plantar extensora es normal hasta el año y medio de edad. Al
contrario que los adultos, es poca la importancia que puede
dársele a este hallazgo.
103
c. Abordaje en el I Nivel de Atención
•
•
•
•
•
•
Acciones
para el
abordaje
•
•
Historia clínica.
Examen físico neurológico modificado.
Evaluación del desarrollo “EDIN” corto.
Exámenes de laboratorio (hemograma, orina,
heces) Opcional: estudio por toxoplasmosis,
citomegalovirus, T3- T4- TSH, pruebas
metabólicas en orina, audiometría ( algunos
hospitales regionales están haciendo emisiones
otoacústicas para niños lactantes). Evaluación
oftalmológica especialmente a niños que recién
nacidos que estuvieron con oxígenoterapia y
aquellos con signos de problemas visuales.
Planteamiento de problemas.
Plan de Acción: Elaborar y explicar a los
padres o encargados un plan de actividades
para todas las áreas según el perfil de
desarrollo, haciendo énfasis en el área que
presenta mayor dificultad. Se recomienda
control mensual, en menores de un año y cada
3 meses en niños (as) mayores, para ver
evolución.
Si persisten o aparecen nuevos problemas se
debe valorar el medio familiar. Descartar alguna
patología
orgánica,
continuar
con
el
seguimiento periódico. Referir al equipo de
apoyo si no evoluciona satisfactoriamente.
Lo ideal sería conformar una clínica de
Estimulación Temprana para este grupo de
niños, especialmente los menores de 3 años,
en que se le dé asesoría a la madre y a la
familia, acerca de las actividades o ejercicios
indicados para cada edad de acuerdo como se
estipula en la norma y se entregue material
escrito que sirva de apoyo en el hogar. Esta
clínica puede estar conformada por personal de
enfermería, un ATAP y un médico. Para los
mayores de 3 años se pueden referir a los
programas CEN- CINAI.
104
•
•
•
d. Criterios de
Referencia
•
Todo niño con retardo severo del desarrollo
psicomotor.
Todo niño con alteraciones motoras tipo PCI
Hipotonía marcada con signos de alteración de
neurona motora periférica
Retardo del desarrollo psicomotor y la
presencia de otras alteraciones que pueden ser
audiológicas,
oftalmológicas,
microcefalia,
problemas motores, sospecha de deterioro,
convulsiones, etc.
e. Recursos Institucionales y extrainstitucionales
En el apartado III de esta unidad, se presenta la lista de recursos
institucionales y extrainstitucionales a los que se puede recurrir para
apoyo especializado.
B. OTROS TRASTORNOS
El término retardo mental se refiere al niño que
tiene un coeficiente de inteligencia por debajo de
70.
1. Retardo
mental
(Concepto)
Alteración en el grado de desarrollo intelectual,
incompatible con una vida social independiente en
la edad madura. Usualmente indica impedimento
intelectual desde el nacimiento o temprana edad
con desarrollo mental lento que se llega a
manifestar por maduración incompleta y lenta,
impedimento en la capacidad de aprendizaje y
ajuste social pobre (León 1986)
La Organización Mundial de la Salud define el retardo mental como un
“Desarrollo general insuficiente o incompleto de las capacidades
mentales”.
105
Retardo mental
Clasificación
Existen diferentes rangos:
• Leve
• Moderado
• severo
La identificación oportuna del tipo de retardo mental en los niños es de
suma importancia para evitar el daño al sistema nervioso central. Por ello
surge la necesidad de establecer distintas estrategias preventivas,
educativas y sociales, lo más temprano posible, con la estrecha
colaboración de los padres y la participación del equipo multidisciplinario.
Las causas específicas que originan alteraciones en el desarrollo
neurológico, en la mayoría de los casos, son aún desconocidas. Sin
embargo, algunas de ellas es posible detectarlas en el período perinatal,
como el Hipotiroidismo Congénito y los Errores Innatos del Metabolismo.
Son identificadas a través del examen tamizaje neonatal.
a. Historia clínica
En la historia clínica se debe indagar sobre la lista de condiciones que
hacen al niño tener mayor riesgo de ser deficiente mental respecto de
otros:
106
Condiciones de
riesgo de
retardo mental
• Antecedentes familiares prenatales: deficiencia
mental, enfermedades degenerativas del
sistema nervioso, fenilcetonuria materna.
• Infertilidad previa.
• Insuficiencia placentaria; Toxemia, crecimiento
intrauterino retardado, hemorragias preparto,
hipertensión.
• Infecciones: en especial rubéola, SIDA.
• Fármacos; irradiaciones, ingesta de alcohol
durante la gestación.
• Bajo peso al nacimiento, sobre todo sin son
pequeños para la edad gestacional.
• Embarazo múltiple.
• Anomalías cromosómicas.
• Anomalías genéticas graves.
• Hipotiroidismo.
• Parálisis cerebral, hidrocefalia,
cráneosinostosis.
• Hipoxia perinatal, hipoglicemia, hiponatremia,
hipernatremia, acidosis, hiperbilirrubinemia,
hemorragia cerebral.
• Meningitis postnatal, encefalitis, tumores y
abscesos cerebrales.
• Traumatismo craneal
• Epilepsia y fármacos antiepilépticos.
• Drogas y tóxicos.
• Desnutrición.
• Deprivación emocional; problemas
socioeconómicos.
• Enfermedades metabólicas.
b. Examen físico
•
La principal característica que se encuentra en el niño con
deficiencia mental en forma temprana es el retraso desde el
nacimiento o antes de nacer generalmente en todas las áreas del
desarrollo, excepto en raras ocasiones, en el desarrollo motor
global y mas raramente, en el control de esfínteres. El retraso es
relativamente mayor en el habla y en el grado de interés que
muestra el niño en lo que le rodea, en la concentración, en el nivel
de vigilancia y en la rapidez de respuesta.
107
El niño con retraso mental tiene un comportamiento parecido al
niño prematuro. Tiende a dormir en exceso y a no despertar
solicitando alimento; la madre debe estar atenta a la hora en que
corresponde la alimentación, también muestra dificultad de succión
y tendencia a la regurgitación. El llanto del niño es débil y no
manifiesta necesidad de que se le mantenga en brazos.
c. Signos Sugestivos de Retardo Mental
Ver Anexo No. 12 “Signos sugestivos de Retardo Mental”
d. Elementos de diagnóstico diferencial y factores determinantes
•
•
•
•
•
•
•
Retraso en la maduración
Parálisis cerebral
Enfermedades neuromusculares
Deficiencias sensoriales
Efectos farmacológicos
Efectos de la deprivación emocional
Esquizofrenia y autismo infantil
e. Abordaje en el primer nivel de atención
Se debe conocer muy bien el problema para apoyar a la familia. Estos
niños tienen la oportunidad de asistir a un programa de Educación
Especial desde temprana edad. El Ministerio de Educación Pública, a
través de Educación Especial, se ha organizado de tal manera que en
todo el país estos niños pueden ser atendidos.
2. Síndrome de Down (trisomía 21 )
El síndrome de Down es un defecto genético. Se reconoce los niños por
los ojos sesgados hacia arriba, boca pequeña lo que hace que la lengua
se vea grande. La nariz es pequeña, con el puente nasal plano, cuello
corto y manos pequeñas con dedos cortos, baja estatura y tono muscular
hipotónico.
Examen
diagnóstico
El examen que realmente hace el diagnóstico es
el cariotipo, esta prueba determinará si el bebé
tiene el síndrome de Down y cuál es la
anormalidad cromosómica fundamental.
108
Estos niños tienen además retardo mental que puede ser leve, moderado
o severo, un porcentaje de ellos presenta problemas congénitos del
corazón y algunos tienen deficiencias en su capacidad visual y auditiva
por lo que desde el nacimiento deben tener control médico e iniciarlos con
un programa de estimulación temprana.
Ver Anexo No. 13 “El síndrome de Down”
Normalmente todos estos niños son atendidos inicialmente en el HNN, ya
que son referidos por las maternidades de todo el país, especialmente
para realizar el diagnóstico. El primer profesional que lo atiende en ese
centro es la trabajadora social quien aplica el protocolo. Posteriormente,
se invita a un taller de padres para la capacitación correspondiente.
Durante el primer año se le da seguimiento. Después de toda la
evaluación si el niño presenta patología en algún sistema se le mantiene
el seguimiento en la especialidad correspondiente del hospital, si el
menor no presenta ninguna alteración se le da de alta y se deja el
seguimiento al médico del EBAIS de la comunidad a la cual pertenece.
a. Abordaje en el primer nivel de atención
El personal de salud del EBAIS debe tener el conocimiento del
abordaje integral que se le debe ofrecer al niño con Síndrome de
Down para verificar si la familia a cumplido con el protocolo que
maneja el HNN, y así, retroalimentar todas sus acciones. Se debe
indagar si ya está integrado en un programa de Estimulación
Temprana, si no es así, motivar a la madre para que lo haga. No hay
nada realmente inusual en las personas con síndrome de Down o en
sus problemas médicos y su manejo no es particularmente difícil. Se
deben atender todos los otros problemas de salud pediátricos
corrientes (gripe, diarrea, fiebre, otitis, alteraciones de piel etc) y
deben ser tratadas como en cualquier otro niño.
b. Tipo de Intervención:
Debe presentarse la debida orientación, capacitación y apoyo a la
familia.
109
3. Trastornos del lenguaje
El lenguaje es la principal herramienta que posee el ser humano para
interactuar y formar vínculos con otros. Partiendo de este enunciado se
puede fácilmente inferir que el niño presentará variadas dificultades si el
desarrollo del lenguaje se ve alterado: dificultades en la interacción con
los padres y sus pares, rendimiento escolar deficiente, aislamiento,
desarrollo cognitivo retrasado etc. Todos estos problemas pueden afectar
de manera significativa la esfera psicológica del menor.
Pueden
presentarse trastornos conductuales y emocionales de importancia.
El término
Trastornos de
lenguaje
Es utilizado para diagnosticar a niños que
desarrollan aspectos selectivos en su lenguaje
nativo en una forma lenta, limitada o de manera
desviada, cuyo origen no se debe a la presencia de
causas físicas o neurológicas demostrables,
problemas de audición, trastornos generalizados
del desarrollo ni a retraso mental.
Los distintos tipos de trastornos del lenguaje a menudo se presentan
simultáneamente. También se asocian con un déficit en el rendimiento
académico durante la etapa escolar, problemas de enuresis funcional,
trastornos del desarrollo de la coordinación, con problemas emocionales,
conductuales y sociales (Dabbah, 1994).
110
a. Retardo específico del área del lenguaje
Corresponde a aquellas alteraciones propias del desarrollo y que no
obedecen a una lesión cerebral. Se consideran alteraciones primarias,
probablemente funcionales y constitucionales del desarrollo del
lenguaje.
Se clasifica en grados leve, moderado, severo y muy
severo. Se acepta retardo del desarrollo del lenguaje
cuando el niño dice palabras antes de los 18 meses o
frases antes de los 30 meses de edad. Usualmente
hay 2 ó 3 veces mas niños que niñas afectados. Hay
alta incidencia familiar de casos semejantes.
Se considera leve cuando únicamente hay retardo de
las articulaciones normales, sin retardo propiamente
del lenguaje. El niño sustituye u omite ciertas
consonantes y sílabas de manera inconsistente pero
con contenido del lenguaje normal. “Pronuncia mal
pero habla de todo”.
Grados de
alteraciones del
lenguaje
Se considera moderado cuando existe mayor
alteración en el patrón articulatorio y se altera y
retarda el desarrollo del lenguaje. No hay dificultad en
la comprensión del lenguaje hablado pero muestran
alguna limitación en el vocabulario activamente usado
y sus estructuras gramaticales son típicamente
aquellas de niños de menor edad. Una vez que
empiezan a hablar el progreso también es lento.
Se considera severo cuando además de la dificultad
en la expresión se agrega en el área de la
comprensión. La maduración del lenguaje es mas
lenta que en el grupo de los moderados y los defectos
articulatorios están mas comprometidos. Un grupo
alto de estos niños fallan en desarrollar un lenguaje
fluido aún como adultos y tienen dificultad
considerable en desarrollar una lectoescritura
elemental.
Se considera muy severo cuando presentan
dificultades en discriminar otros ruidos y sonidos no
lingüísticos desde temprana edad y aparecen en los
primeros 2 ó 3 años como sordos cuando no lo son.
Conforme crecen muestran atención hacia sonidos
diferentes, los localizan, pero un porcentaje portante
nunca aprenden a discriminar y son “sin
comunicación”.
111
El tratamiento de los grados menos severos puede hacerse con
medidas integrales en jardines infantiles, jugando con otros niños.
Hablándoles de frente, pero si se le ofrece un programa perceptual
completo que incluya lenguaje es de gran ayuda.
En el grupo severo y muy severo es necesario un entrenamiento
desde temprana edad para desarrollar estructuras lingüísticas a veces
imposibles de lograr y es necesaria la ayuda de terapistas de lenguaje
suficientemente competentes y con experiencia en el manejo de estos
niños.
b. Dislalia Funcional
Es el trastorno de la pronunciación (o articulación del habla) que no
obedece a patología del Sistema Nervioso Central.
Durante los años de maduración del habla, el niño
puede
pronunciar
incorrectamente
algunos
fonemas. Mientras, mas pequeño el niño la falla es
mayor. Se acepta que a la edad de 5 años se debe
entender todo lo que el niño hable aunque la
pronunciación no sea correcta. Los fonemas que
de último se adquieren son la “r” con las diferentes
combinaciones.
Características
normales del
desarrollo del
lenguaje
Los fonemas que tardan más en pronunciarse
correctamente son la “R” y la “L” con sus diferentes
combinaciones, se espera que para los 7 años el
niño debe tener una pronunciación perfecta.
El 90% de los niños articulan en distintas palabras
todas las vocales, los primeros fonemas que usan
son “ma, pa, ta, da”. Después de los 3 años
manejan bien la “p,b,m,d,n,t,”. A los 4 años usa la
“K” y la sílaba inversa final con “N” como en sartén
y comen, a los 5 y 6 años la “j” y a los 7 años
“f,l,r,ch,s,z,v”.
Antes de los 7 años si las dislalias son pocas y
corresponden a los fonemas de aprendizaje tardío
(r y l con sus combinaciones) se consideran
fisiológicas, siempre y cuando el niño muestre un
desarrollo global del lenguaje normal (en contenido,
sintaxis y semántica).
112
•
Diagnóstico
Es importante obtener de los padres una anamnesis completa,
deteniéndose en especial en la edad en la que comenzó a hablar el
niño, en familiares que a su vez hayan tenido problemas de
pronunciación, ya que es frecuente el caso de padres o hermanos
que, al tener el mismo problema, proporcionan al niño un modelo
de habla inapropiada, y contribuyen a consolidar los fallos de éste.
Lo ideal es realizar alguna prueba de inteligencia (WPSI, McCrthy
u otra) según la edad del niño o una prueba de desarrollo. Es
importante confirmar que todas las otras áreas del desarrollo son
normales, especialmente los aspectos relacionados con la
inteligencia, el nivel comprensivo es de vital importancia en esta
evaluación.
Se debe comprobar que el niño no padezca de pérdidas auditivas,
frenillo extremo (no puede sacar la lengua). Se ha abusado y se le
ha dado demasiada importancia al frenillo, en la práctica cotidiana
es muy raro ver este problema como causa de dislalias y menos
como retardo del lenguaje. No debe existir ningún otro problema
orgánico ya que hace variar el pronóstico. En algunos casos, es
necesario realizar el examen neurológico completo.
c. Disartrias
Estas son producidas por lesión cerebral, por malformaciones de los
órganos del lenguaje (disglosias), o por pérdidas auditivas.
d. Tratamiento General
Se debe iniciar con un programa de estimulación de lenguaje, puede
ser a través de su madre, entrenándola para que lo haga. Esto lo ha
manejado en el país los programas de Estimulación Temprana.
También se pueden integrar estos niños a partir de los tres años a los
programas del Ministerio de Salud (CEN- CINAI).
A partir de los cuatro años, si estas dificultades persisten, conviene
iniciar un tratamiento directo de la articulación. Se reduce a tres
aspectos claves: gimnasia bucal, enseñanza de la posición según el
tipo de cada fonema y, finalmente, favorecer la automatización en el
lenguaje espontáneo.
113
Este tratamiento está a cargo de las terapistas del lenguaje, que se
encuentran dentro de la CCSS o bien trabajan para el Ministerio de
Educación Pública (la mayoría), están ubicadas por circuitos y para
referir casos a ellas se les debe enviar una referencia a la Dirección
Regional correspondiente según dirección para que en esa oficina se
les de la correcta ubicación.
e. Pronóstico
En general el pronóstico de las dislalias es bueno si el niño tiene un
cociente intelectual normal, una audición correcta y una atención
suficiente. Es más lento si existen alteraciones a nivel de los órganos
fonoarticulatorios (frenillo muy corto) o dificultad en la discriminación
auditiva.
En otras dislalias con hipoacusia leve el pronóstico dependerá de la
cuantía de las frecuencias alteradas y de la correcta y oportuna
utilización de la prótesis.
El pronóstico de las orgánicas (alteración del SN ) será mas lento que
el de las dislalias funcionales.
En general, interesa saber que el tratamiento conviene iniciarlo cuanto
antes, pues a medida que el niño avanza en edad, aquella se hace
más difícil, puesto que el vocabulario del niño va aumentado con su
instrucción y mayor experiencia, al mismo tiempo que para la
corrección va disminuyendo la maleabilidad de sus órganos bucales.
4. Mutismo
Mutismo
(Concepto)
Trastorno de la infancia caracterizado por la
incapacidad persistente para hablar en
situaciones sociales, con afectación del
rendimiento escolar o la comunicación social,
con una duración mínima de un mes y que no se
explica por ninguna otra causa orgánica o
paidosiquiátrica que lo justifique (DSM-IV).
114
El mutismo puede ser selectivo:
En diferentes medios sociales, como el colegio u otros eventos fuera del
hogar, pero puede hablar normalmente en situaciones como su casa o
lugares donde logra estar tranquilo y relajado.
voluntario y debe haber persistido por lo menos un mes.
El mutismo selectivo es mucho mas que timidez. El grado de ansiedad
que sufren les inhibe totalmente el habla.
Estos niños se sienten observados y muestran las siguientes conductas:
Cuando se les mira dan vuelta a la cabeza, juegan con sus cabellos,
miran hacia el suelo, se refugian en un rincón , se chupan un dedo o
pretenden mover un objeto en sus manos. Otros miran fijamente a su
interlocutor con la mirada en blanco o sin expresión en su cara, como si
ignoraran a la persona que les está hablando.
•
Prevalencia:
Lo presentan con mayor frecuencia las mujeres que los hombres.
Es una alteración poco frecuente y según estadística de otro centros
se encuentra en menos de 1 % de los sujetos que consultan en
centros de salud mental.
•
Curso:
Se Inicia antes de los 5 años de edad. Puede presentarse hasta haber
iniciado la escuela. La duración generalmente es de pocos meses. En
algunos casos podría durar hasta varios años.
•
Diagnóstico diferencial:
-
Trastorno de la comunicación
-
Niños procedentes de familias que han inmigrado a un país donde
se habla un lenguaje diferente
-
Trastorno generalizado del desarrollo
-
Esquizofrenia u otro trastorno psicótico
-
Retraso mental grave
115
•
•
Tratamiento:
-
Modificación de conducta
-
Participación familiar y compromiso de la escuela.
-
Farmacoterapia ( dirigido a los síntomas de la ansiedad y la fobia
social)
Complicaciones:
El mutismo afecta la capacidad del niño para desempeñarse en un
medio social o educativo y existe la posibilidad de que los síntomas se
agraven si no se administra un tratamiento.
•
Recomendaciones:
Se debe buscar asistencia especializada si el niño muestra síntomas
de mutismo selectivo y esto está interfiriendo con su desempeño
educativo y social.
Se debe incorporar al niño a una clase regular con otros niños de su
edad esto le permitirá a su vez aprender las habilidades y destrezas
que caracterizan a los niños de su misma edad y a familiarizarse con
sus iguales.
5. Tartamudez
Casi todos los niños cuando están aprendiendo a hablar atraviesan por
períodos de disfluencia. Algunos tartamudean ligeramente de vez en
cuando mientras que en otros las dificultades se vuelven mas graves con
el tiempo. La intervención oportuna del médico puede ayudar a los padres
a entender el problema y a abordarlo correctamente.
Tartamudez
(Concepto)
-
Bloqueo que dificulta la emisión de ciertos
sonidos, lo que provoca la interrupción del curso
del lenguaje hablado, caracterizado por un
brusco estancamiento en un vocablo, sílaba o
fonema o un alargamiento de las letras en la
pronunciación de las mismas.
La tartamudez es un fenómeno inconstante, el niño a veces
tartamudea y a veces no.
116
-
La tartamudez se presenta con mayor frecuencia en los niños que en
las niñas.
-
El problema se manifiesta más severamente cuando el pequeño se
encuentra en situaciones que le generan angustia o sentimientos de
inferioridad. Hay situaciones especiales en que llegan a presentar
tensiones visibles en cara o cuello.
-
Estos niños también muestran alteraciones emocionales, por ello su
proceso de socialización se ve afectado.
a. Tipos de Tartamudez
•
Tartamudez primaria: Se caracteriza por reiteraciones mecánicas
o prolongaciones de las palabras frases o sílabas, sin que el niño
(a) se percate de su distinta forma de hablar. ( Desde el inicio del
habla hasta los 6 años de edad).
•
Tartamudez secundaria: se muestra en el niño (a) que presenta
dudas al hablar y utiliza gestos, lapsos verbales y muecas para así
liberar tensión y esconder su ansiedad (de los 7 años en adelante).
•
La disfluencia normal: El término disfluencia se refiere a
vacilaciones, interrupciones u otras perturbaciones del habla.
Puede ser normal o anormal, como en la tartamudez. En la edad
comprendida de los 18 meses y los 7 años, muchos niños
atraviesan períodos de disfluencia del lenguaje asociada al
esfuerzo por aprender a hablar. Repiten sonidos, sílabas y
palabras normalmente al inicio de una oración. Después de los tres
años repiten palabras y frases completas. Los niños normales
pueden manifestar la disfluencia en cualquier momento, pero
especialmente lo hacen cuando están cansados, entusiasmados,
agitados o se les está presionando para que hablen rápido. Estos
niños no están concientes de su disfluencia por lo que no muestran
ni sorpresa ni frustración por sus errores.
•
Tartamudez leve: Este tipo de tartamudez puede hacerse más
manifiesto cuando el niño empieza a formar frases de 2 palabras,
este desorden es mas frecuente que en el caso de la disfluencia.
Los niños en tales casos suelen reaccionar con gestos faciales;
parpadear o cerrar los ojos, mirar hacia un costado, tensar la boca.
En este tipo de tartamudez el niño si puede mostrar vergüenza o
frustración. Los padres ante esta situación en su mayoría se
muestran preocupados y se preguntan que deben hacer.
•
La tartamudez grave: Cuando la tartamudez es grave los niños
muestran mucha tensión, esfuerzo físico y lucha por esconder su
tartamudez, inclusive se niegan a hablar. Es mas frecuente en
niños mayores de 7 años aunque hay casos de menores.
117
Se caracteriza por la disfluencia de lenguaje en casi todas las
expresiones verbales. El tartamudeo suele durar un segundo o
más. El alargamiento de los sonidos y los bloqueos verbales
ocurren a menudo. Presenta también reacciones faciales como
cerrar los ojos, parpadear, apartar la vista o tensar los músculos de
la boca y otras partes de la cara.
•
•
Como ayudar al niño con tartamudez
-
No llamarle la atención al niño sobre sus dificultades.
-
Es necesario crearle la imagen acústica correcta de cada
palabra.
-
Fortalecer experiencias positivas.
-
Aumentar la seguridad general en sí mismo.
-
Evitar o eliminar toda perturbación emocional en el pequeño.
-
Impedir cualquier desarreglo básico en la salud.
-
Mantener un equilibrio familiar.
-
No introducir más de un idioma.
La tartamudez del niño debe disminuir paulatinamente en
frecuencia y duración en el curso de un año o más de tratamiento.
En algunos casos, la tartamudez puede desaparecer por completo.
Los resultados que se logren dependerán de la naturaleza de los
problemas del niño, las otras cualidades que tenga a su favor, la
habilidad del foniatra o terapista del lenguaje y la capacidad de la
familia de colaborar con el tratamiento.
6. Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos
generalizados
del desarrollo
(Concepto)
Son un grupo trastornos congénitos que tienen
etiología múltiple. Se caracterizan por dificultades
en las áreas de socialización, comunicación,
desarrollo del juego cotidiano, imaginación y una
gama de comportamientos e intereses repetitivos.
No existen exámenes de laboratorio específicos para su diagnostico; pero
hay instrumentos de evaluación y observación, que conducen al
diagnóstico. Bajo esta denominación se incluyen los siguientes:
118
Trastornos
generalizados
del desarrollo
más frecuente
1.
2.
3.
4.
5.
Autismo
Trastorno de Rett
Trastorno Desintegrativo Infantil
Trastorno de Asperger
Trastorno Generalizado del
especificado
desarrollo
no
En el anexo No. 14 se presenta el detalle de estas entidades
Res.
El médico general debe conocer las principales alteraciones o desviaciones
del desarrollo para detectarlas a tiempo y referirlas adecuadamente en su
momento.
Se debe de tener presente que existen desviaciones normales en el proceso
de desarrollo, debido a las diferencias individuales que existen en el
desarrollo del niño. Dichas variantes pueden estar relacionadas con el
desarrollo motor tardío, la visión, la audición, el habla, la masticación y el
control de esfínteres, entre otros.
En este apartado se abordan los trastornos del desarrollo que con
frecuencia son causa de consulta, como son: el retardo psicomotor, la
parálisis cerebral infantil o el retardo en la función motora gruesa. Además,
se incluyen trastornos de otra índole como el retardo mental, el síndrome de
Down y las alteraciones del lenguaje.
119
III. DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE AYUDA Y CENTROS D
REFERENCIA ESPECIALIZADOS
O
Utilizar eficientemente las instituciones públicas
y privadas que ofrecen apoyo en la atención
integral a los niños con problemas del desarrollo.
DIRECCIÓN REGIONAL SAN JOSÉ 1: EDIFICIO RAVENTOS (2°. Piso),
Teléfono 256-70-11. Ext 228 Fax: 257-23- 79.
MSc. Marielos Suárez, MSc. Flory Montenegro, Licda Milena Pérez
DIRECCIÓN REGIONAL DESAMPARADOS. Del Banco de Costa Rica 200 m
Sur y 50 Oeste. Teléfono 219- 11- 68 fax 250-45- 05 Licda. Dolly Chacón.
DIRECCIÓN REGIONAL ALJUELA: Barrio El Carmen detrás de la Escuela
Holanda. Teléfono 440- 33- 73. Fax 442- 32- 25 / 440- 15- 32 Licda. Olga D.
Barrantes Bogantes – Licda. Dollybeth Chacón Valverde
DIRECCIÓN REGIONAL CARTAGO: Del Colegio Universitario 200 m sur, 50m
este, y 50 m norte. Teléfono 551- 13- 19 Fax 551- 75-69 /552- 27- 12 Licda.
Cira Mc Nally Gómez- Licda. Elisette Rodríguez Calvo.
DIRECCIÓN REGIONAL LIMÓN: B° Pacuare, Corales. Contiguo Escuela
Pacuare. Teléfono 795- 19- 55 Fax 795- 04- 65 Licda. Lianneth Rojas
DIRECCIÓN REGIONAL DE SAN CARLOS: Contiguo al Colegio María
Inmaculada.
Antiguo Hospital de San Carlos. Teléfono 460- 14- 17 / 460- 05- 94 Fax 46033- 31 / 469- 32- 55 Licda. Estela Herrera Salas.
DIRECCIÓN REGIONAL DE SANTA CRUZ: Frente a la plaza López Teléfono
680- 01- 89 Fax 680- 12- 93 Bach. Lisbeth Bolaños.
DIRECCIÓN REGIONAL DE Aguirre: Quepos por el Muelle.
120
Teléfono 777- 04- 12. / 777- 14- 00 Fax 777- 19- 87
DIRECCIÓN REGIONAL DE UPALA: Frente al Restaurante Buena Vista, frente
al puente. Teléfono 470- 00- 67 / 470- 05- 34 Fax 470- 06 51 /470- 05- 33
DIRECCIÓN REGIONAL DE LIBERIA: De la entrada a la Universidad de Costa
Rica 75m oeste. Teléfono 666- 04- 52 /666- 51- 57 Fax 666- 24- 68 Licda.
Lady Rivera Abarca.
DIRECCIÓN REGIONAL DE CAÑAS: Del Banco Nacional 175m norte o frente al
Registro Teléfono 669 – 05- 96 / 669- 00- 06 Fax 669- 15- 06 /669- 16- 73
Licda. Ana Lorena Torres Gutiérrez, Licda. Silvia Picado
DIRECCIÓN REGIONAL DE PUNTARENAS: El Roble de Puntarenas, Contiguo
al Colegio Técnico. Teléfono 663- 82- 21 / 663- 82- 76 Fax 663- 82- 21 Licda.
Ileana Rojas Esquivel.
DIRECCIÓN REGIONAL DE PÉREZ ZELEDÓN: Carretera a Dominical, del
restaurante Uno Mas 300 m este. Teléfono . 771- 34- 17 / 771- 33- 97 Fax 77116- 97 Licda. Sonia Agüero Retana.
DIRECCIÓN REGIONAL DE GUAPILES: 375 m oeste de la Iglesia Católica.
Teléfono 710- 67- 56 /710- 29- 57 Fax 710- 70- 58 / 710- 29 57 MSc. Xinia
Ortega
DIRECCIÓN REGIONAL DE COTO: Antiguo Asilo de Ancianos 100 m este del
Banco Popular Teléfono. 783- 37- 26 / 783- 58- 33 / 783- 50- 95 Bach. Iris Mc
Quidy Gómez.
DIRECCIÓN REGIONAL DE HEREDIA: Costado sur del Estadio Rosabal
Cordero, Edificio Silver, segunda planta. Teléfono 261- 04- 26 fax 237- 37- 28
Licda Eugenia Rodríguez Lcda. Victoria Esquivel.
DIRECCIÓN REGIONAL DE PURISCAL: Contiguo Panadería Lucy, frente
parada de Taxis. ( 125 oeste de Empresa Contrasuli) Teléfono 416- 60- 02 Fax
416- 67- 19 / 416- 63- 55 Licda. Annia Monge
121
DIRECCIÓN REGIONAL DE SAN RAMÓN: Costado Este de la Iglesia. Teléfono
445- 69- 78. Fax 445- 31- 45. Bach Roxana Oviedo Soto.
DIRECCIÓN REGIONAL DE TURRIALBA: 75m Norte de la Cruz Roja, altos de
Depósito de maderas Juan López. Teléfono 556- 50- 92 Fax 556- 78- 76 Licda.
Maricela Céspedes Arias.
DIRECCIÓN REGIONAL DE NICOYA: De COMANI R.L. 70 m Este. Teléfono
685- 51- 64 / 686- 64- 86 Fax 685- 50- 97 Olga Irene Bolaños Guzmán.
DIRECCIÓN REGIONAL DE CIUDAD NEILLY Teléfono 783- 39- 74
50- 95 Licda. Iris.
DIRECTORIO DE ESCUELAS DE ENSEÑANZA ESPECIAL
SAN JOSÉ
Centro Nacional de Educación Especial Fernando Centeno Güell
Directora:
M.Sc. Ana Lucía Ávila Durán
Teléfono:
225-5437 / 225-1573 / 224-5895
Fax:
224-0441
Apartado:
2100-2100 Guadalupe – San José
Departamento retardo mental
Directora:
Licda. María Elena Muñoz
Teléfono:
224-1729
Fax:
232-5368
AUDICIÓN Y LENGUAJE
Directora:
Licda. Ana Alvarado Fernández
Telefax:
224-0441
DEFICIENCIA VISUAL
Directora:
Licda. Isabel Sálas
Telefax:
224-4123
Centro de Atención Integral con P.C.I. (Guadalupe)
Directora:
Licda. Ana Cristina Echeverría
Teléfono:
225-6018
Fax:
280-1873
Instituto Andrea Jiménez
122
Fax 783-
Directora:
Telefax:
Apartado:
MSc. Felicia Castro
250-5047
722-2400 Desamparados
Escuela Psiquiátrica Infanto Juvenil (Hospital Calderón Guardia)
Directora:
MSc. Dollybeth Chacón
Teléfono:
257-4399 / 222-4133 Ext. 4288
Fax:
221-4910
Apartado:
10005-San José
Escuela de Rehabilitación La Pitahaya
Directora:
Telefax:
Apartado:
Licda. Gabriela Chacón
223-0153 / 22-9500 (público)
781- Centro Colón
Escuela Hogar de Rehabilitación Pozos de Santa Ana
Directora:
Licda. Zarelly Sibaja
Telefax:
282-4404
Apartado:
5088-100 San José
Escuela Neuropsiquiátrica Infantil
Directora:
Licda. Patricia Villegas
Teléfono:
253-4805
Fax:
280-2231
Apartado:
566-2000 Guadalupe
Centro de Atención San Felipe Nery
Directora:
Licda. Ana Isabel Bermúdez
Telefax:
259-6220
Escuela Hospital Nacional de Niños
Directora:
Licda. Gloria Paniagua
Teléfono:
222-0122 Ext. 4584 / 4585
Fax:
223-3280
Instituto de Rehabilitación y Formación Helen Kéller
Directora:
Licda. Rocío López
Teléfono:
226-3705 / 226-2542
Fax:
286-1654
Apartado:
456-1011 Y Griega – San José
123
PUNTARENAS
Escuela de Enseñanza Especial de Puntarenas
Directora:
Licda. Marisol Ortega
Telefax:
663-1682
CARTAGO
Escuela de Enseñanza Especial Carlos Luis Valle
Directora:
Licda. Rocío Fernández
Telefax:
551-0155
Escuela de Niños Sordos
Directora:
Licda. Dinia Gónzalez
Telefax:
551-3316
Apartado:
265- Cartago
TURRIALBA
Escuela de Enseñanza Especial de Turrialba
Directora:
MSc. Rosita Aguello
Telefax:
556-0516
ALAJUELA
Escuela de Enseñanza Especial de Alajuela
Directora:
Licda. Gabriela Fonseca
Telefax:
441-1559
Escuela de Enseñanza Especial de Grecia
Directora:
Licda. Gladis Arroyo Alfaro
Teléfono:
444-5802
Fax:
494-1124
SAN CARLOS
Escuela de Enseñanza Especial de San Carlos
Directora:
Licda. Elvia Vargas
Teléfono:
460-0453
Fax:
460-1576 (Correo)
124
SAN RAMON
Escuela de Enseñanza Especial de San Ramón
Directora:
Marjorie Cubero Cubero
Telefax:
445-5827
Apartado:
227- San Ramón
PEREZ ZELEDON
Escuela de Enseñanza Especial de San Isidro
Directora:
Licda. Olga Montero
Telefax:
771-0573
HEREDIA
Escuela de Enseñanza Especial de Heredia (San Rafael de Heredia)
Directora:
Licda. María Antonia Rojas
Telefax:
237-1784
Apartado:
103 Heredia
LIBERIA
Escuela de Enseñanza Especial de Liberia
Director:
Lic. Denis Baltodano
Telefax:
666-0508
GUAPILES
Centro de Atención Múltiple de Guápiles
Directora:
(no han nombrado)
Telefax:
710-0468
Centro de Atención de Integral de Guácimo
Directora:
(no han nombrado)
Teléfono:
716-6304
125
INSTITUCIONES DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SAN JOSE
QUE CUENTAN CON TERAPIA DE LENGUAJE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
Escuela Andrés Bello
Escuela Antonio José Sucre
Escuela Carlos Sanabria
Escuela Carmen Lyra
Escuela Ciudadela de Pavas
Escuela de Cedros
Escuela de Hatillo
Escuela Dr. Ferraz
Escuela Estado de Israel
Escuela Franklin Rousevelt
Escuela Hospital Nacional de Niños
Escuela Jesús Jiménez
Escuela José Ana Marín
Escuela Juan XXIII
Escuela Los Angeles
Escuela Los Pinos
Escuela México
Escuela Miguel Obregón Lizano
Escuela Paraguay
Escuela Pilar Jiménez
Escuela Porfirio Brenes
Escuela República de Venezuela
Escuela República Dominicana
Kinder Arturo Urien
Kinder Juan Rafael Mora Porras
Kinder Montesoriano
Kinder Omar Dengo
Kinder Sarita Montealegre
126
CUARTA
U N I D A D
Atención integral de la conducta
y el comportamiento
Objetivo general de la Cuarta Unidad
Analizar los principales trastornos de
conducta y comportamiento en la niñez
y la
edad pre-escolar y ejecutar el
abordaje oportuno en el primer nivel.
________________________________________________________________
127
I. AUTOESTIMA Y SEGURIDAD EMOCIONAL
O
Aplicar en la consulta, las herramientas para
fortalecer la autoestima de los niños y niñas,
considerando el desarrollo evolutivo.
A medida que los niños desarrollan una apreciación de su mundo mental interno,
piensan más sobre ellos mismos. Al comienzo de la niñez empiezan a construir
un autoconcepto que es la suma total de atributos, habilidades, actitudes y
valores que un individuo cree que definen quién es. El autoconcepto de los
preescolares está basado en características concretas como nombres,
apariencia física, posesiones y conductas típicas. En los niños de tres a cinco
años el actuar sobre el ambiente y descubrir lo que pueden hacer, proporciona
una primera base muy importante para la autodefinición:
Ej.
Voy al kinder, me lavo el pelo yo sola, ayudo a
mamá, etc.
Sin embargo, la comprensión de los preescolares acerca de sí mismos no se
limita a la descripción de atributos observables. Ellos también pueden apreciar
sus características psicológicas particulares. A lo largo del tiempo, los niños
organizan sus estados internos y conductas en disposiciones de las que son
conscientes y pueden comentar entre otros.
A. LA AUTOESTIMA
Es un aspecto del autoconcepto, que implica juicios sobre la valía de ellos
mismos y los sentimientos asociados con estos juicios. Es la parte evaluativa
del autoconcepto. Conforme los niños crecen, el autoconcepto se enriquece
con la retroalimentación de una amplia cantidad de personas en escenarios
diferentes a los de su casa.
La autoestima implica una evaluación realista de las características y
competencias de ellos mismos, junto con una actitud de aceptación y respeto
por lo que son. La autoestima, por tanto, figura entre los aspectos más
importantes del desarrollo cognitivo social de los niños.
128
El fuerte apoyo de los padres parece contribuir a la habilidad de los niños
para alcanzar logros. Los padres pueden ser más efectivos si guían a los
hijos hacia actividades y metas útiles que den como resultado una
autoestima genuina. Por lo tanto, la aceptación de los padres y las demandas
racionales son ingredientes importantes de una elevada autoestima.
Ej.
Autoestima
positiva
Los padres cariñosos que demuestran interés y
proporcionan unas expectativas razonables del
comportamiento, permiten que los hijos se sienten
bien con ellos mismos.
Se relaciona con la imagen o percepción positiva
de uno mismo. Uno puede verse en forma objetiva
como es, con sus cualidades, sus faltas o errores,
sus logros o fracasos. En los hogares el concepto
de autoestima de los niños está muy relacionado
con la imagen que los padres tienen de sí mismos y
la relación dinámica que tienen con sus hijos.
Las reacciones y emociones de una madre, al tener en los brazos a su hijo
(as), se dan en forma espontánea durante toda la infancia, puede que la
persona adulta busque relacionarse con ese nuevo ser en igual forma como
se relacionaron con ella cuando fue niña.
También puede decidir
relacionarse de una forma muy diferente a cómo ella fue criada en su hogar.
De esa forma, el niño crece con un concepto de sí mismo que se ha
construido a partir de las experiencias propias que se dieron con las
personas más cercanas en su hogar.
Con esa motivación anterior, se procede a compartir las siguientes
reflexiones que buscan la creación de bases más positivas en los hogares
donde se forman los niños (as) que serán futuros adultos(as). Ellos(as) serán
expuestos a múltiples situaciones en su vida y sería bueno pensar en que
van a contar con imágenes positivas de sí mismos, que les permitirán ser
perseverantes en la lucha por ser buenas personas, honradas, responsables
y comprometidas con los valores positivos de la sociedad.
129
Para favorecer una buena autoestima partimos de la base de que los niños
necesitan cubrir sus necesidades básicas más importantes.
Ej.
Acceso a alimento, abrigo, salud, vacunación
cariño, vivienda, buena higiene, etc.
Los padres requieren de apoyo en los servicios de salud y estar bien
informados de sus deberes y derechos.
1. Factores que contribuyen a formar una autoestima positiva en los
niños
Existe una impresión global de la autoestima y, al mismo tiempo, una
variedad de juicios separados acerca de cómo se rinde en diferentes
escenarios y actividades. En los años preescolares, los(as) niños(as)
pueden diferenciar cómo se sienten sobre varios aspectos de sí
mismos(as); considerando los aspectos multifacéticos de la autoestima.
Se exponen una serie de recomendaciones dirigidas a los padres de
familia, que se agrupan de la manera siguiente:
a.
b.
c.
d.
Autoestima emocional
Autoestima verbal
Autoestima social
Autoestima académica
a1. Autoestima emocional
Los niños necesitan sentirse a gusto con la presencia de sus padres.
•
•
•
Los padres deben aprender a reconocer las necesidades de los
niños en forma individual, un niño puede llorar apenas siente
hambre, otro niño más bien llora en cuanto siente mucho calor.
Cada madre o padre aprende a reconocer las necesidades de sus
hijos en forma muy particular y eso permite que estos se sientan
queridos, reciban atención de acuerdo con sus necesidades
específicas.
Los padres deben aprender a escuchar lo que los(as) niños(as)
tratan de transmitir con los medios de expresión que poseen.
Algunos lloran, otros gritan, otros muerden. Es normal que los
niños expresen mediante el llanto muchas de sus emociones.
Los niños deben aprender a expresar sus emociones en formas
socialmente aceptadas. Desde que nacen hasta que tienen
alrededor de los 3 años, es normal que los niños sean
130
•
demandantes, quieran todo rápido, los berrinches aparecen en
esta etapa, los padres no deben alarmarse por su presencia, pero
deben buscar formas de enseñarle al niño que puede enojarse,
pero no debe herir a los demás ni a los objetos que tiene cerca.
Los padres tienen que enseñar a los niños a cuidarse de
situaciones o personas que buscan hacerles daño, ya sea
personal, familiar, educativo, sexual o emocional.
b1. Situaciones que se deben de evitar
•
•
•
•
Discutir frente a los niños.
Permitir que estos vean televisión con programas violentos o
con pobre contenido educativo.
Permitir el abuso de los juegos electrónicos, computadora o
televisión. Los adultos deben supervisar los juegos de los niños
y los programas de televisión o video que ven durante el día y
la noche.
Culpabilizar a los niños por situaciones o errores de los adultos.
Es importante alertar a los niños de los peligros, sin llegar a
situaciones extremas. Los niños no deben ser confidentes de los
adultos.
b. Autoestima verbal
Es importante que los niños se expresen verbalmente cada vez más y
mejor a partir de los 18 meses de edad. Luego, el lenguaje verbal se
convierte en una herramienta clave en su desarrollo.
•
•
•
•
Primero balbucean palabras.
A partir de los 2 años a 2 años 6 meses, logran decir frases cortas.
A partir de los 3 años es esperable que se expresen en forma más
clara y directa.
Si esto no sucede es importante que los padres les hablen en
forma clara y con palabras sencillas.
131
Recuerde
Si los niños presentan trastornos en la fluidez o
en la expresión del lenguaje, se les debe dar
seguimiento, para hacer un diagnóstico
de
problemas de lenguaje. En tal caso, es posible
que necesiten atención profesional en el futuro. El
sistema de educación formal les ayuda a partir
de los 5 años, pero si en la consulta de
crecimiento y desarrollo, el médico general
identifica este problema, debe referirlo a los
programas de estimulación temprana del
departamento de educación especial del
Ministerio de Educación Publica.
El Ministerio de Educación Pública brinda terapia de lenguaje a los
niños que se encuentran escolarizados. Deben acudir a la Dirección
Regional de Problemas de Aprendizaje, de donde son referidos a la
escuela más cercana a su hogar y que posea especialistas en terapia
de lenguaje. Si son niños menores de 6 años, se deben referir a las
clínicas para que sean atendidos en las unidades de salud que
brinden atención en esa área.
•
Situaciones que se deben evitar
-
Hablar “chineado” a los niños.
“Reírse” de la forma en que hablan.
Enseñarles palabras que no son adecuadas para su edad.
Exigirles hablar en determinada forma a pesar de que es
evidente que el niño no logra hablar por limitaciones reales.
c. Autoestima social
Los seres humanos son seres sociales; necesitan formarse en el seno
de un hogar. Es importante que este posea ciertas características:
•
•
•
•
Las personas deben sentirse a gusto consigo mismas.
Es importante que los padres socialicen con otras personas y
logren sentirse a gusto compartiendo con otros
Deben proveer a los menores de cariño, protección, alimento y
armonía.
Siempre debe haber personas adultas que supervisen y cuiden a
los niños.
132
•
•
•
Los niños deben asumir funciones de niños y los adultos deben
asumir las funciones de adultos. Son los adultos quienes atienden
a los niños y no los niños quienes atienden a los adultos.
Los adultos deben supervisar que los horarios y reglas de la casa
se cumplan.
Los adultos deben ayudar a los niños a aprender valores
importantes en su niñez.
Ej.
•
•
•
•
•
Aprender a cuidar sus cosas
Respetar las pertenencias de los otros.
Reconocer sus errores
Comunicarse mediante el diálogo
Aceptar un “no” como respuesta, aunque no
sientan gusto por las reglas de su hogar.
A largo plazo, pueden mejorar su tolerancia hacia la frustración y eso
los convierte en personas con voluntad firme y tolerantes hacia la
adversidad. Se debe valorar el ambiente familiar que impera en cada
situación.
•
Situaciones que se deben evitar
-
Exponer a los niños a peleas, gritos o imágenes inapropiadas.
Que los niños realicen labores más allá de lo que su capacidad
les permita.
Que tengan que cuidar de sí mismos por sí solos, sin tener
quien les ayude en las tareas.
Exceso de libertad: algunos niños tienen exceso de juegos o
comen alimentos no saludables. Esto sugiere negligencia o
sobreprotección. Los extremos no son buenos.
d. Autoestima académica
Los niños inician su entrenamiento en las destrezas para enfrentar el
mundo, a través del dominio de actividades sencillas en sus rutinas
diarias.
•
•
•
Es importante que el niño conozca su cuerpo.
Que conozca su nombre, la dirección de su casa y los nombres de
las personas que conviven con él.
Que aprenda a desarrollar independencia en el área de
autocuidado: en su higiene personal, en su vestimenta, que
aprenda a usar los cubiertos para alimentarse, que ordene sus
133
•
pertenencias desde que es capaz de caminar. Que aprenda a
bañarse solo, que se vista y logre ir al baño antes de los 4 años.
Inicialmente requiere de ayuda en forma constante pero poco a
poco desarrolla destrezas que le permiten mayor autocontrol y
maestría en sus habilidades.
El niño debe asumir tareas sencillas en las rutinas diarias, como
recoger los juguetes, llevar la ropa sucia a un lugar determinado,
ayudar en la mesa.
Se espera que a partir de los cuatro años aprenda a bañarse solo, que
se limpie cuando va al baño, que logre vestirse y dominar su control
motor fino al abotonarse y peinarse. Poco a poco, logrará estar listo
para que su ingreso a la educación pre-escolar sea exitosa.
•
•
•
•
Es importante enseñarles las tareas de acuerdo con la edad y
felicitarlos cada vez que logren alcanzar la conducta deseada.
Ayudarles a reproducir buenos hábitos de cortesía, buenos
modales en la mesa, así como a desarrollar su sentido y
responsabilidad en el hogar.
Asistir a las reuniones de clase y mantenerse informados del
progreso del niño en la escuela; saber cómo se relaciona con otros
niños tanto en los recreos como durante las clases, cómo son los
niños con quienes juega más, cuáles niños son los que más lo
enojan y cómo maneja las situaciones de enojo y frustración.
Fomentar que el niño logre defenderse de malos tratos mediante
formas adecuadas de comunicación, que pueda buscar la ayuda
de otros adultos, su maestra, los padres, etc, que pueda hablar con
los niños y pedirles que los respeten, así como buscar compañeros
del grupo que le resulten más agradables y compartir con ellos.
El hogar se convierte en el maestro inicial de la enseñanza formal
•
Situaciones que se deben evitar
-
El castigo físico o las amenazas o gritos constantes como único
medio para hacer cumplir las reglas del hogar.
No es conveniente que pocos realicen el trabajo de la mayoría
de las personas que viven en el hogar. Los padres deben
supervisar que cada persona cumpla con lo que le corresponde.
Los padres no deben darse quejas entre ellos sobre la conducta
de los niños, con esto se desautoriza frente a ellos.
El uso y abuso de sobrenombres entre los niños.
134
Concl.
Los consejos anteriores serán efectivos cuando los padres y los educadores
logren identificar las características de los niños y les ayuden a aceptarse
con sus cualidades y sus limitaciones. Los adultos son facilitadores de
mejores formas de comunicación, que permiten la presencia de
pensamientos positivos y más empáticos hacia los otros. Este es un proceso
constante y dinámico que posibilite un aprendizaje activo. El saber
escuchar y lograr mejores procesos de comunicación, es un reto y a que
cada vez existe menos tiempo para disfrutar en familia.
Los preescolares con una buena autoestima, tienen una elevada motivación
que les estimula a persistir en la realización de tareas nuevas. Las repetidas
evaluaciones negativas sobre la habilidad, pueden hacer que los niños
desarrollen un sentimiento de no poder controlar el aprendizaje, tener pocas
expectativas de éxito y una ansiedad debilitadora cuando se enfrentan a
tareas desafiantes.
Recuerde
Se debe perseverar en la tarea de forjar mejor
autoestima en los padres para mejorar así la
autoestima de los hijos.
Res.
La autoestima se forja desde el comienzo de la niñez, es un aspecto del
autoconcepto que implica juicios sobre la valía de uno mismo y los
sentimientos asociados en esos juicios. La autoestima es la parte evaluativa
del autoconcepto y figura entre los aspectos más importantes del desarrollo
cognitivo social de los niños.
La autoestima en los niños está muy relacionada con la imagen que los
padres tienen de sí mismos y la relación dinámica que tienen con sus hijos.
135
II. APRENDIENDO A DISCIPLINAR
Analizar conceptos generales sobre el manejo
de la disciplina en el hogar.
O
A. SOCIALIZACIÓN DENTRO DE LA FAMILIA
La socialización es una de las funciones de la familia; los padres pueden
fomentar la competencia en los hijos siendo sensibles a sus conductas y
necesidades. Pueden utilizar el razonamiento y la explicación para promover
el autocontrol y estimular un acercamiento a las tareas desafiantes orientado
el autodominio.
Recuerde
Los padres eficaces miden sus demandas de
manera tal que encajen con las capacidades de los
niños. Deben ser firmes y cariñosos; su tono de
voz y su comportamiento no verbal deben indicar
que respetan al niño, aún cuando su
comportamiento no sea aceptado.
No deben
asumir las responsabilidades que sean del niño.
Su objetivo es ayudar al niño a ser responsable por
su propio comportamiento.
1. Estilos de crianza
Por medio de la observación de la interacción entre los padres con los
hijos preescolares, se recogió información de las prácticas de educación.
De este estudio surgieron dos dimensiones amplias de paternidad:
exigencia y empatía. (Baumrid, 1983 citada por Berck, 1999)
136
a. Exigencia
(Concepto)
b. Empatía
(Concepto)
Son las normas que los padres establecen para
influir en la conducta del niño. Unos padres
establecen normas elevadas y otros demandan
muy poco.
Se refiere a la aceptación y sensibilidad de los
padres a las necesidades del niño.
2. Estilos de educación
Las combinaciones entre exigencia y empatía ofrecen cuatro estilos de
educación democrático, autoritario, permisivo y de no implicación o
abandono.
ESTILO DE EDUCACIÓN
EXIGENCIA
RECIPROCIDAD
↑
↑
AUTORITARIA
↑
↓
PERMISIVA
↓
↑
DE NO IMPLICACIÓN O
ABANDÓNO
↓
↓
DEMOCRÁTICA
137
a. Educación Democrática
Es la forma de educación más eficaz, los padres hacen demandas
razonables a los hijos y las hacen cumplir estableciendo límites;
expresan cariño y afecto; escuchan el punto de vista del niño y
fomentan su participación en la toma de decisiones de la familia. No
ceden a las demandas no razonables de sus hijos, ni responden con
severidad ni arbitrariamente, el control que ejercen es firme y al mismo
tiempo razonable.
Las características de los niños contribuyen a la facilidad con que los
padres pueden aplicar el estilo democrático. Los niños se diferencian
enormemente en el temperamento o estilo de respuesta emocional.
Algunos niños tienen un temperamento más difícil que otros, lo cual
lleva en ocasiones a que los padres respondan de manera
inconsistente. El temperamento está relacionado con la conducta
social a lo largo de la niñez y se combina con las presiones
ambientales para influir en el curso del desarrollo.
Los padres democráticos continuamente se adaptan a las
competencias crecientes de sus hijos y cambian sus prácticas con la
edad del niño. Es fundamental que los padres reconozcan la
necesidad de promover una atmósfera democrática en el hogar, con
relaciones de respeto mutuo.
b. Educación Autoritaria
Los padres demandan mucho pero son poco receptivos a los derechos
y necesidades del niño, valoran más la conformidad y la obediencia
que la comunicación abierta. Son exigentes pero poco empáticos,
suprimen la expresión e independencia de los hijos. Los hijos de
padres autoritarios pueden presentar ansiedad y sentimientos de
felicidad. Se muestran hostiles cuando se frustran.
c. Educación Permisiva
Los padres son empáticos pero no exigentes, con un acercamiento
muy tolerante o “alcahuete”. Cuidan y aceptan al niño pero evitan
imponer reglas o controles, los niños así criados pueden ser
desobedientes e impulsivos; además, exigentes y dependientes de los
adultos, con poca motivación al logro y presentan baja tolerancia a la
frustración.
138
d. No implicación o abandono
Los padres no son ni receptivos ni exigentes, su compromiso en la
crianza del niño es mínimo; es una forma de negligencia que puede
ocasionar deficiencias en el apego y en las habilidades emocionales y
sociales, como también conducta agresiva.
B. APRENDER A DISCIPLINAR
Jaramillo
1999
Nadie nace siendo padre de familia, debemos
aprenderlo en la escuela de la vida y graduarnos
en la universidad de la experiencia” .
A continuación se exponen algunas recomendaciones que se puede ofrecer
a los padres de familia, preocupados por la conducta de sus hijos y el manejo
de la disciplina:
1. Promoción de hábitos saludables
Para la mayoría de los padres, es difícil aprender a manejar y entender
los berrinches, la oposición y la agresión del niño. No entienden lo que
ocurre o lo que hay que hacer; entonces se sienten desesperados,
frustrados y hasta fracasados.
En esta situación, esos sentimientos son normales en los padres. Si al
aprender a entender al niño se evitan sentimientos de culpa y resultan
más efectivos al disciplinar. Se procura ofrecer a los niños un modelo
positivo de autocontrol.
a. ¿Por qué mi hijo se comporta de manera agresiva?
La agresividad y la oposición son una manera normal y en alguna
medida necesaria para que el niño pueda expresar su frustración.
Muchas veces el niño se desespera cuando necesita ayuda, atención
o comprensión, cuando tiene miedo o se le niega algo y no entiende la
razón que genera tal conducta.
139
Algunas veces los niños tienen problemas con sus amiguitos o
maestros y se tornan más agresivos en el hogar.
•
Ej.
•
Si en el hogar hay muchos conflictos entre papá
y mamá, los niños tratan de desviar la atención
de éstos, con el fin de evitar que peleen entre
sí, por lo que se comportan mal o causan
problemas. Esto es provocado por el miedo de
que sus padres se separen.
Algunos niños en vez de ser agresivos, se
comen las uñas, se orinan, se arrancan el pelo,
etc. Cada niño tiene su forma de expresar
enojo y frustración.
b. Reglas y disciplina
El niño durante su desarrollo aprende que tiene voluntad propia y
quiere utilizarla. Al principio, cuando se empieza a disciplinar, se
producen conflictos y ataques de cólera en el menor, de la misma
manera como ocurre con los adultos cuando quieren hacer algo que
no se les permite. Solo que los adultos han aprendido otras formas de
manejar la situación, pero el niño no ha aprendido aún otras formas de
manejar la frustración y aunque la agresión la dirige hacia los padres,
es solo una demostración de su incapacidad para expresar sus
sentimientos.
Debe indicarse al niño, en forma clara y consistente, lo que puede y no
puede hacer y lo que se le prohíbe y merece castigo. Papá y mamá
necesitan ponerse de acuerdo al dar una orden, porque si uno dice
una cosa y otro dice otra, el niño no sabrá que hacer y terminará
decidiendo lo que quiere y enojando a uno de sus padres.
Recuerde
Las reglas deben ser aplicadas todo el tiempo en
forma consistente. Una vez que los padres dan
una orden no deben dejar que el niño los convenza
de lo contrario, si el niño impone su voluntad,
pierden los padres.
140
2. Abordaje integral
a. Cuando el niño está enojado
Si no sabe por qué se enojó, envíelo a su cuarto u otro lugar similar,
hasta que se calme. Eso si, hable con el niño, después y ayúdelo a
encontrar formas diferentes de solucionar el problema que causó su
enojo y formas alternas de expresarlo.
b. Evite crear culpabilidad
Diríjase al niño con expresiones inadecuadas e insultantes cuando el
adulto está enojado, puede crear en el niño sentimientos de
culpabilidad.
Ej.
Decirle a un niño que es “malo”, “tonto”, “bruto”o
que “va a ser un delincuente cuando crezca”, “que
mejor ni hubiese nacido”, “que es el causante de
sus desgracias”
Esto solo produce culpa, malestar, destrucción de la autoestima y una
mala imagen del niño que lo llevará a comportarse como todo lo malo
que cree que se espera de él. Si el adulto se enoja y pierde el control,
es recomendable que se aleje del niño y una vez que se calme, le
explique que se enojó, porque él hizo algo incorrecto, pero no
porque él sea malo.
c. Consecuencias
Si castiga al menor y, luego, por remordimiento, se muestra más
afectuoso de lo usual, entonces el niño podría seguir portándose mal
para obtener toda esa atención y ser recompensado con más afecto o
cosas materiales.
Eso equivaldría a reforzar una conducta
inadecuada.
d. Promueva el diálogo
Dígale a su hijo lo que siente y sienta lo que dice, si usted le hace una
promesa al niño cúmplala y si, por alguna razón, no le puede cumplir
explíqueselo al niño.
141
Ej.
• Explíquele que usted necesita tiempo para estar
solo o descansar y que se molesta cuando no lo
dejan, como cuando ellos están jugando con
sus amiguitos y los interrumpen.
• Los niños deben aprender a respetar el tiempo
de los padres y viceversa. Avísele 5 minutos
antes que debe terminar su juego, una vez que
se termina el tiempo, retire el juego sin discutir
ni dar más explicación
• No discuta con su hijo, eso solo prolonga su
decisión y enoja a ambos.
Concl.
Los padres que repiten y repiten una orden, no son oídos por el niño. El
aprende a reconocer el tono de voz que le indica que sus padres están
enojados y entonces obedece. Por tanto, si usted grita y repite no logrará
por eso que el niño haga algo, solo lo hará enojarse. Dé las órdenes y diga
las cosas con un tono de voz firme y mirándolo a los ojos y actúe en la
tercera ocasión si el niño no le obedeció.
e. Tome en cuenta las necesidades del niño
Los niños necesitan hacer ejercicio y tener espacio para sus
actividades. Intente fomentarle un deporte y/o ponerle actividades en
la casa para evitar el aburrimiento que conduce al enojo.
Recuerde
El niño es una persona y como tal se debe
tratar para que obedezca.
142
•
Normas para
el adecuado
manejo de la
disciplina en
el hogar
•
•
•
Respeto mutuo entre todos los miembros de
la familia.
Demostrar el cariño a través de las palabras,
los hechos y el
tiempo compartido.
Identificar las cualidades del niño y
reconocer sus esfuerzos.
Cuando su hijo se porte bien aproveche para
elogiarlo diciéndole....¡gracias!
143
III. CRISIS FAMILIARES
Identificar los eventos más frecuentes que alteran la
interacción familiar y conducen a una crisis.
O
A. CAMBIOS ESTRESANTES EN EL ENTORNO FAMILIAR
Los seres humanos, en diferentes etapas de la vida, pueden afrontar
periodos de transición por cambios biográficos significativos o
por
acontecimientos vitales estresantes. Los eventos más críticos en la vida del
niño son aquellos que producen una disrrupción en los patrones establecidos
de interacción familiar.
Ej.
• Eventos como la adición de un nuevo miembro
a la familia: el nacimiento de un hermano o
una visita prolongada de un familiar, entre otros.
• Una variedad de separaciones temporales o
permanentes, parciales o completas como la
hospitalización o muerte de un familiar o las
mudanzas o cambios de escuela del niño o de
sus amigos.
Estas situaciones exigen al niño reorganizar su experiencia para alcanzar un
nuevo equilibrio.
1. Eventos críticos en la vida de un niño
a. Cambios en la estructura familiar, especialmente a largo plazo
•
•
Llegada de nuevos miembros, hermanos u otros.
Otros miembros nuevos, como nuevo matrimonio de uno de los
padres, visita prolongada de los abuelos, etc.
144
• Pérdidas de uno o más miembros de la familia: separaciones,
partidas y muerte.
b. Cambios en el entorno
•
•
Transitorios: Enfermedad u hospitalización del niño, padres o
hermanos.
Permanentes: Cambios de casa, escuela o comunidad.
Existen importantes variaciones individuales en la forma de responder
a los eventos críticos. Tanto los recursos cognitivos y emocionales
como las estrategias de afrontamiento, varían con la edad,
temperamento y experiencias pasadas.
A pesar de que la forma en que cada niño vive la experiencia es única,
existen algunas respuestas que son comunes a los niños ante
determinados eventos.
Tres situaciones específicas:
Para efectos prácticos nos vamos a referir a tres situaciones
específicas: nacimiento de hermanos, separación y divorcio y la
muerte de un ser querido.
a1. Nacimiento de hermanos
El nacimiento de un nuevo hermano, en especial el segundo hijo,
implica compartir la atención que hasta ese momento era exclusiva
para el hijo mayor. Ese impacto comienza a sentirse desde el
momento en que los padres empiezan a planear el embarazo. En
algunos casos, el status del niño cambia dramáticamente con el
anuncio del embarazo, se ven alteradas las rutinas del hermano
mayor.
Ej.
Un niño de dos o tres años que no ha alcanzado
el control de esfínteres, puede verse más
presionado por los padres en este entrenamiento
si se aproxima el nacimiento de otro hijo.
145
Gran parte de la alteración en la adaptación de los niños a la
llegada del nuevo bebé, puede originarse en factores como la edad
del hermano mayor, la calidad de la relación con la madre y el
ambiente familiar.
Recuerde
Es difícil anticipar el efecto del nacimiento de un
niño en la familia. En respuesta al reacomodo,
pueden aparecer algunos síntomas de estrés en
el niño mayor que incluyen irritabilidad, llanto
fácil o regresiones, en el control de esfínteres
por ejemplo. La alimentación y el sueño también
son áreas de conflicto potencial. Para un niño
pequeño, el manejo de la llegada de un
hermano no es fácil, pero la actitud de los
padres y una adecuada preparación pueden
facilitar la adaptación.
El primer paso para preparar a un niño para la
llegada de un hermano o hermana, es informarle
que la madre está embarazada. Algunos
especialistas recomiendan informar al niño en
forma inmediata para no hacerle sentir que están
pasando cosas extrañas que no entiende y que
lo pueden llevar a desarrollar miedos infundados;
otros especialistas recomiendan esperar a que
pase el primer trimestre del embarazo.
a2. Abordaje
De acuerdo con la forma en la que avance el
embarazo y tomando en cuenta estos dos
criterios, cada madre encontrará el momento
ideal para dar la noticia a su hijo, procurando que
no se entere por alguien más. La noticia debe
manejarse de manera natural, como algo muy
especial que le va a pasar a la familia. Deben
darse únicamente las explicaciones necesarias y
evitar comentarios que puedan generar
preocupaciones como “el bebé no te va a robar
mi cariño”.
Una vez que el niño sabe que tendrá un
nuevo hermano y mientras transcurre el
embarazo, se pueden realizar actividades que
le ayuden a aceptar mejor la idea.
146
b2. Actividades
previas al
nacimiento
Si se va a realizar un cambio drástico en la rutina
diaria del niño, como enviarlo a la guardería o al
kinder, entrenarlo para ir al baño sólo o
destetarlo, debe hacerse lo más pronto posible
para que no coincida con la llegada del bebé.
Si el bebé va a dormir en su cuna, es preferible
cambiar primero al hijo mayor a la cama y que
tiempo después el bebé ocupe la cuna. Debe
explicarse que el cambio se hace porque está
grande y no a causa del bebé.
Se puede ayudar al niño a acostumbrarse a otras personas
como abuelas y cuidadoras, tratando siempre de que no se
sienta abandonado, demostrándole que sigue siendo
importante y se le ama. Se puede explicar, si es ese el caso,
que la madre se siente mal. Si esta debe guardar reposo,
puede invitarlo a recostarse en la cama y realizar actividades
como contarle un cuento. Se le puede permitir sentir los
movimientos del bebé e invitarlo a que le hable, sin forzarlo si
no lo desea.
Puede ser útil ayudarlo a familiarizarse con los bebés,
acercándose a alguno que esté cerca. También se le pueden
mostrar libros y fotos de cuando era pequeño y contarle cómo
era él, las cosas que hacía y anécdotas curiosas. Puede formar
parte de los preparativos, acomodando el cuarto con juguetes y
ropitas para el bebé, participar en la escogencia de nombres,
entre otros.
Se debe tratar que la vida en los días anteriores y posteriores a
la llegada del bebé, sea lo más normal posible y preparar al
niño para la separación cuando se acerque la fecha del parto.
147
Por más que el niño esté emocionado por la
llegada del hermanito nuevo, es muy probable
que tenga aún algunos temores por tratarse de
una situación novedosa. Debe participar en los
preparativos de la llegada.
c2. Cuando
el nuevo
hermano
llega a la
casa
Es importante hacerle saber que se le extrañó y
escuchar lo que tenga que contar. Debe saberse
querido, nunca está de más y en esta etapa el
hijo mayor requiere atención especial y cuidados.
Si llegan visitas, puede preparársele respecto de
la atracción natural que tienen los adultos por los
bebés.
Se le puede permitir que esté cerca cuando se
amamanta al bebé e involucrarlo en las
manifestaciones de cariño.
Se le Puede
involucrar en los cuidados del bebé, como
ayudar a escoger la ropa que se va a poner, que
lo distraiga mientras se le cambia el pañal, etc.
Se debe procurar, en la medida de lo posible,
darle tiempos especiales al niño mayor, como a
la hora de dormir.
Las reacciones de los niños ante la llegada del
nuevo hermano son diversas. No se debe
permitir el maltrato, pero sí es válido permitir
expresiones de tristeza o enojo por la llegada
del nuevo miembro.
Recuerde
Es común que los hijos mayores se muestren
violentos o agresivos con la madre y que en
ocasiones tengan conductas regresivas como
dejar de avisar cuando quiere ir al baño. Si el
niño mayor quiere investigar cómo funciona el
niño menor y jugar con él o ella, se deben
limitar los regaños pero no dejarlos solos. Si
realizara juegos en los que el más pequeño
pudiera resultar lastimado, debe explicársele al
mayor cómo tratarlo.
148
d2. Sentimientos
de
rivalidad
La rivalidad o los celos entre hermanos son
sentimientos
completamente
normales,
causados por la inmadurez de los niños y las
descargas de atención recibidas antes de que el
bebé nazca. Este estado produce diferentes
reacciones como enojo, celos, resentimiento,
inseguridad, ansiedad o incluso sentirse
traicionado. Estos sentimientos pueden ser
expresados verbalmente, pero en ocasiones son
expresados a través del lenguaje corporal. Esta
situación puede traer consigo otro tipo de
trastornos como cambios en el apetito,
problemas para dormir, comportamientos
anormales para llamar la atención y agresión
verbal, o menos frecuentemente física, contra el
bebé.
Es saludable que los niños expresen lo que sienten y se respeten
sus sentimientos. Si el niño o niña actúa de manera extraña debe
invitársele a exteriorizar lo que siente y mostrar empatía por él,
eso aunque no cambiará la situación le hará sentirse mejor.
Deben evitarse los castigos y sobre todo golpearle. En estos
casos las necesidades y preocupaciones del hijo mayor requieren
atención especial.
Recuerde
Para muchos niños el bebé que llega del
hospital es completamente inofensivo pero
cuando crece y empieza a tomar sus cosas,
comienzan los problemas. Ante esta situación se
debe proteger al bebé y hacerle entender al hijo
mayor que su enojo es entendible pero no debe
lastimar al hermano menor.
e2. Ante estas situaciones es importante recordar que:
Los padres deben ser árbitros justos que no tomen partido por
ninguno de los hijos. Conforme los niños crecen deben hacerse
responsables de sus actos, dejándolos que resuelvan sus
problemas sin intervenir. Aunque los padres estén pendientes,
deben tratar de intervenir lo menos posible en los juegos de los
149
hijos y separarlos sin tomar partido. Cada hijo es diferente y
requiere un trato diferente.
Cuando los hijos pelean los padres deben hacer el menor
escándalo posible. Algunas veces los hijos buscan involucrar a
los padres como una forma de llamar su atención.
Los hijos, a través de este proceso, reciben herramientas que a la
larga les serán de gran utilidad. Se están conociendo a sí mismos
y a los demás, están aprendiendo a compartir y a defender lo
suyo, a resolver problemas, a negociar y sobre todo a convivir.
Recuerde
El médico ayudará a prevenir, evaluando si las
actitudes de los padres son divergentes así como
si existen otras fuentes de conflicto. Es importante
explicar a los padres, desde el embarazo, que
deben tratar de mantener la atención en el niño
mayor sin restarle apoyo.
b1. Separación y divorcio
Los padres que toman la decisión de divorciarse, con frecuencia
experimentan dificultad para hablar con sus hijos sobre el tema. No
saben cuánto pueden comunicar a sus hijos sobre su propia
intimidad. Pueden estar confundidos respecto de detalles sobre
cómo o cuándo hablar con sus hijos o si deben hablar con ellos
juntos o por separado. Algunas veces temen que sus hijos se
sientan tristes, enojados o asustados por su decisión. Como
resultado de todo esto, no se advierte a los niños, especialmente
los más pequeños, sobre la ruptura final y pueden despertarse una
mañana y encontrarse con que uno de sus padres se fue. En
nuestro medio las madres dicen a sus hijos pequeños que el papá
“anda trabajando” o “está de viaje”.
150
Informar
sobre el
divorcio
• Idealmente, no es un evento único o aislado,
sino que debiera ser parte de un proceso de
apoyo a través del tiempo en el que los niños
aprendan a entender el divorcio y aprendan a
lidiar con los cambios que se dan en la familia.
• El propósito de las conversaciones iniciales es
empezar a explicar el divorcio como un paso
razonable para el niño y prepararlo para los
cambios que vendrán. Realmente, este es solo
el primer paso en el proceso de apoyo al niño.
La comunicación sobre el divorcio debe
mantenerse abierta y los padres deben esperar
y estar preparados para esperar preguntas y
repetir explicaciones, especialmente en los
momentos de mayor intimidad entre padres e
hijos.
a2. Lo que los niños deberían saber sobre el divorcio
Los niños deberían entender lo que significa el divorcio, cómo
va a ser la estructura de la familia en el futuro inmediato y qué
cambios pueden esperar en sus vidas y rutinas diarias.
Comprender que ellos van a seguir siendo cuidados en el
presente y en el futuro, que sus necesidades van a ser
consideradas y que se les va a dar prioridad a sus deseos aún
cuando los padres estén divorciados.
Creer que su relación con cada padre va a reforzarse y que no
van a ser abandonados por ninguno de los dos.
Debe explicárseles el régimen de visitas del progenitor que no
viva con ellos. La frecuencia de las visitas debe basarse en las
necesidades de los niños, en su relación con los padres y no
ser determinada por el grado de conflicto entre los padres.
Los niños deberían ser informados sobre las razones del
divorcio en términos generales, asegurándose que sus padres
son personas razonables y que pensaron muy bien antes de
tomar esa decisión.
Los niños deben saber que sus padres hicieron todo lo posible
por mantenerse juntos antes de decidir divorciarse. La
explicación debe ser apropiada para la edad y nivel de
comprensión del niño.
151
Para los niños pequeños, una buena explicación es que los
padres ya no se sentían felices estando juntos y que el
propósito del divorcio es terminar con esa infelicidad. Los niños
mayores pueden ser informados de los variados intentos de los
padres para resolver sus conflictos y cómo ellos también se
sienten mal por no haber podido lograrlo y por el fracaso de su
matrimonio.
Los niños necesitan entender claramente que ellos no son los
causantes del divorcio, que sus esfuerzos no podrían evitar que
la pareja se rompiera y que el divorcio es una decisión de los
padres que no tiene que ver con los hijos.
Los niños necesitan saber que ninguno de los padres les pedirá
que hagan alianzas con uno de ellos en contra del otro padre.
Necesitan saber que pueden amar a ambos así como tener la
oportunidad de experimentar sus propios sentimientos de
tristeza, cólera y desacuerdo.
Los niños además necesitan entender que la estructura de su
familia no ha sido destruida y que pueden esperar un retorno al
orden y la rutina familiar después de una transición de
inestabilidad.
Conforme crecen, necesitarán saber que el divorcio no es
hereditario ni un presagio de que sus propias relaciones de
pareja van a fracasar. Este es un temor que puede causar
sufrimiento a los niños a largo plazo y tomar un papel central en
sus vidas cuando son adultos.
Es importante que los padres intenten separar sus
preocupaciones de las de sus hijos y mantener claramente esta
distinción. A los niños de cualquier edad se les deben evitar
discursos acerca de los muchos defectos del otro progenitor.
Esta conducta da lugar a conflictos de lealtad y pérdida de la
autoestima. Algunos niños se quejan de que sus padres
parecen más interesados en pelearse entre ellos que en
atenderles.
Los padres alterados pueden caer en la tentación de compartir
una parte excesiva de su experiencia con el niño y buscar,
inconscientemente, el apoyo que les falta. Los detalles relativos
a la ansiedad de los padres respecto al dinero o la relación
sentimental no son apropiados para que el niño se preocupe de
estos temas y amplifique su temor a quedar desprotegido.
152
Otro riesgo para los niños en el proceso de divorcio es la
sensación de demasiada responsabilidad. Algunos niños
mayores pueden sentir que la capacidad de función ejecutiva
del adulto se ha perdido y creer que son ellos los que toman las
decisiones. Debe entenderse que, a pesar de que los padres
estén divorciados, continúan siendo sus progenitores y por lo
tanto, conservan la principal autoridad en la toma de
decisiones.
Es esencial que los padres eviten culpar a los hijos de los
problemas del matrimonio, deben evitar censuras mutuas
cuando el niño puede escucharles.
b2. El impacto de la separación y el divorcio
Es importante distinguir entre las respuestas iniciales a la
separación o divorcio y las respuestas a largo plazo. Las
respuestas iniciales son más fácilmente observables, las otras
son más complejas y difíciles de predecir.
Aunque hay diferencias significativas en la respuesta de los
niños y adolescentes en el momento de la ruptura, la edad y la
etapa del desarrollo son factores importantes en la respuesta
inicial a un divorcio.
La intervención del profesional de la salud generalmente se va
a enfocar en el asesoramiento a los padres y por lo tanto, el
reconocimiento de los patrones de respuesta en función de la
edad tiene una particular relevancia.
153
EDAD
REACCIONES
COMUNES
EN EL NIÑO
2-5 años
6-8 años
9-12 años
ADOLESCENCIA
RECOMENDACIÓN A
LOS PADRES
Regresión
Irritabilidad
Trastornos del sueño
Dar apoyo, reestablecer la
rutina al acostarse, insistir
en la necesidad de que el
padre que salió de casa
esté presente.
Duelo abierto
Sentimientos de rechazo
Conflictos de lealtades
Bajo rendimiento escolar
Recomendar que se
mantenga la relación del
niño con sus padres y se
promueva el diálogo con
apertura de ambos para
resolver las dudas de los
hijos.
Miedo
Expresar interés y estar
Cólera hacia uno o ambos disponible.
padres
No involucrar a los hijos
Ansiedad
en discusiones.
Soledad
Sensación de
desvalimiento
Preocupación por el futuro
propio
Depresión
Conductas de action-out
Además de las
recomendaciones
anteriores se debe
ofrecer la oportunidad de
hablar en privado sobre
sus preocupaciones.
En términos generales, la labor del médico consiste en brindar
a la familia asesoría y orientación, teniendo en consideración
aspectos como las características de cada familia y la edad y
etapa del desarrollo en la que se encuentren los hijos.
154
Es importante
tener en mente
que
•
Un divorcio “sano” es lo mejor para el (la) niño
(a).
•
La enfermedad de un (a) niño (a) puede
poner en tensión el matrimonio.
•
El estrés del conflicto de pareja puede
incrementar la demanda de servicios médicos
o por el contrario, disminuir la atención hacia
la salud del niño.
•
En algunos casos, puede ser necesario referir
la situación a los profesionales de salud
mental.
c1. La muerte de un ser querido
La reacción de un niño por la muerte de un ser querido es muy
diferente a la reacción de las personas mayores. Los niños en
edad preescolar creen que la muerte es temporal y reversible; esta
creencia está reforzada por los personajes de los dibujos animados
que se “mueren” y “reviven” una y otra vez. Los niños entre los
cinco y nueve años empiezan a pensar más como los adultos
acerca de la muerte, pero todavía no pueden imaginarse que ellos
o alguien que conozcan pueda morir.
A la conmoción y a la confusión que sufre el niño que ha perdido
un ser querido, se añade la falta de atención adecuada de otros
familiares que lloran esa misma muerte y que no pueden asumir
adecuadamente la responsabilidad de cuidar al niño.
Los padres deben estar conscientes de cuáles son las reacciones
normales de los niños ante la muerte de un familiar, así como de
las
señales que indican que el niño tiene dificultad para
enfrentarse a la pena. Es normal que, durante las semanas
siguientes a la muerte de un ser querido, algunos niños sientan
una tristeza profunda o persistan en creer que el ser querido sigue
vivo. Sin embargo, la negación a largo plazo al no admitir que la
muerte ocurrió o, el evitar demostraciones de tristeza, no es
saludable y puede resultar en problemas más severos en el futuro.
La asistencia a las honras fúnebres debe ser un acto voluntario,
también puede ser de gran ayuda honrar o recordar de alguna
manera a la persona fallecida.
155
Ej.
Decir plegarias, preparar un álbum de recortes,
revisar fotografías o contar una historia.
Una vez que el niño acepta la muerte, es normal que manifieste su
tristeza de vez en cuando, a través de un largo período de tiempo.
A veces en momentos inesperados. Los parientes deben pasar
todo el tiempo posible con el niño y hacerle saber que tiene
permiso para manifestar sus sentimientos libre y abiertamente.
Si la persona muerta era esencial para la estabilidad del mundo del
niño, la ira es una reacción natural. Esta se puede manifestar en
juegos violentos, pesadillas, irritabilidad o una variedad de otros
comportamientos.
Ej.
Mostrar enojo hacia los miembros sobrevivientes
de la familia. Después de la muerte de un padre o
una madre algunos niños actúan como si tuvieran
menor edad.
Los niños más pequeños creen que ellos son la causa de lo que
sucede a su alrededor. El niño pequeño puede creer que su papá,
abuelito, abuelita, hermano o hermana murió porque él o ella
“deseó” que se muriera. Se siente culpable porque su deseo se
“realizó”.
156
•
•
•
•
Recuerde
•
•
Ej.
Procure dar respuestas simples y directas a
las preguntas
que plantee el niño, utilice
palabras adecuadas para su edad
y
capacidad de asimilación.
Intente comprender el contexto emocional y
el grado de
desarrollo del niño para
responder a sus preguntas.
No trate de engañarlo diciendo que la
muerte no ha ocurrido o que la vida no va a
cambiar a consecuencia de la muerte del
ser querido.
Permita al niño o niña que participe en las
ceremonias
fúnebres, si tiene edad
suficiente para comprender lo que
ocurre, por lo general a partir de los cuatro
años. Sea como fuere, a los niños les gusta
formar parte de los acontecimientos
importantes de la vida familiar, de acuerdo
con su grado de comprensión. Ello les
ayudará a asumir la pérdida.
Permita que el niño o niña recorra todas las
fases del duelo, decir, que se le permita
experimentar pena,
resentimiento,
miedo, soledad, rencor o remordimientos.
Todo esto es normal pero como la criatura
no tiene medio de
saberlo es importante
dialogar con ella para que exprese lo
que siente y así poder tranquilizarlo.
Algunos niños experimentan culpa cuando se dan
cuenta que están jugando o riendo un poco
después de un fallecimiento en esos casos se les
debe tranquilizar diciéndoles no hay nada malo en
ello, que la vida continúa y que jugar o reír no
significa que se vaya a olvidar o que no se extrañe
al ser querido.
157
Puesto que no se trata de dar a entender que el ser querido no
existió jamás, no es necesario precipitarse a retirar del hogar o la
conversación todos los indicios de su existencia, pero sí evitar
convertir la casa en un santuario como si se estuviera esperando
que en cualquier momento el ser querido regresase.
Los niños y niñas aman sinceramente a sus mascotas, por ello si
muere un animal de compañía debe dejárseles manifestar la pena.
Recuerde
Los adultos deben acercarse a los niños con
tranquilidad y acomodarse a su nivel de interés
y preocupaciones. Cuando los niños no hacen
preguntas acerca de la muerte de un ser
querido, no significa que no las tengan. Ellos
perciben
que
formularlas
abiertamente
provocaría angustia e incomodidad a los
adultos. Si no se habla sobre el tema
aparecerán síntomas físicos y emocionales de
distinta gravedad. La verdad puede ser triste
pero ignorarla enferma.
Los niños con problemas serios de pena y pérdida pueden mostrar
una o más de las siguientes señales:
•
•
•
•
•
•
•
Un periodo prolongado de depresión durante el cual pierden interés
en sus actividades y eventos diarios.
Insomnio, pérdida del apetito o miedo prolongados.
Regresión a una edad más temprana por un periodo extendido de
tiempo.
Imitación excesiva de la persona muerta.
Expresión frecuente de que desea irse con la persona muerta.
Aislamiento.
Deterioro pronunciado en los estudios o resistencia a ir a la
escuela.
En el duelo agudo, la reacción excesiva puede indicar una
vulnerabilidad subyacente a la ansiedad o la depresión infantil. La
reacción insuficiente es rara y puede estar presente en un niño
pequeño que piense que debe proteger a los demás de su dolor o
posiblemente en uno con una alteración cognitiva o emocional. Los
síntomas de aviso pueden indicar que requiere ayuda profesional.
158
IV. ALTERACIONES DE LA ELIMINACION
•
O
•
Educar a los padres sobre el desarrollo de
buenos hábitos de eliminación.
Identificar y abordar, en el primer nivel, los
trastornos de la eliminación.
A. PROMOCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES DE ELIMINACIÓN
Se observan grandes diferencias culturales en el inicio del entrenamiento en
el control de esfínteres. En general, las madres que comienzan el
entrenamiento más tarde, necesitaran menos tiempo para alcanzar sus
metas que las que lo comenzaron a edad más temprana.
El entrenamiento para el control de evacuaciones puede constituir una fuente
de fricciones entre padres e hijos, puesto que el papel que desempeñan las
madres en relación con los hijos, comienza a cambiar a medida que se van
convirtiendo en maestras y entrenadoras. Quieren que el niño realice una
tarea difícil que sustituye inicialmente un proceso involuntario y reflejo, por un
control voluntario.
En general, los pediatras y psicólogos están de acuerdo en que este
aprendizaje debería aplazarse hasta que el niño esté “preparado” para
llevarlo a cabo, es decir, hasta que su aparato neuromuscular esté maduro y
sea
capaz
de mantenerse sentado cómodamente, comprender y
comunicarse. Se debe tomar en cuenta que cada niño tiene su propio nivel
de madurez. En nuestro medio podría empezarse después de los 18 meses.
1. Enseñar al niño a dar del cuerpo
Se debe dar una buena relación entre la madre y el niño o la persona que
enseña, una buena relación quiere decir: “DAR MÁS CARIÑO QUE
CASTIGO”. El entrenamiento se debe iniciar después de los 18 meses.
Entrenar al niño antes de tiempo y hacerlo mediante castigos y regaños,
produce efectos negativos en relación con el proceso.
Tome en cuenta que las heces son deshechos de alimentos por lo que no
son dañinos; por ello, no se les debe tener asco o, por lo menos, no hay
que manifestarlo delante del niño.
159
•
•
•
a. Pasos por
seguir
•
•
•
Recuerde
Siente al niño en la bacinilla en varias
ocasiones, con un juguete o golosina, sin
pedirle que defeque.
Pida a otro niño que defeque en presencia del
que se entrena y se le elogia por haberlo
hecho.
En situaciones en que el niño puje o muestre
deseos de dar del cuerpo, se sienta en la
bacinilla con calma y se le entretiene, esto
se debe hacer diariamente.
Si el niño se ensuciara fuera de la bacinilla o
en la ropa, no se le debe regañar ni hacer
gestos de enojo.
Se estimulará para que avise por medio de
gestos, palabras o ruidos cuando quiera dar
del cuerpo.
Una vez que el niño sea capaz de avisar, se
le enseñará a sentarse por sí mismo en la
bacinilla, premiándolo por esto.
Se necesita mucha paciencia para enseñarle al niño
y recuerde que todos los niños son diferentes.
B. ALTERACIONES DE LA ELIMINACIÓN
1. Enuresis
(Definición)
Es la emisión involuntaria repetida de orina
durante el día o por la noche, en la cama o en
los vestidos. En la mayor parte de los casos
suele ser involuntaria, pero en ocasiones puede
ser intencionada Para establecer un diagnóstico
de enuresis, la emisión de orina debe de ocurrir
por lo menos dos veces por semana durante un
mínimo de 3 meses. El sujeto debe de haber
alcanzado a una edad de 5 años o en niños con
retardo en el desarrollo, una edad mental de 5
años (DSM-IV, 1996).
160
a. Tipos
•
•
Enuresis primaria: cuando los niños nunca han alcanzado el nivel
de continencia.
Enuresis secundaria: cuando los niños mantienen el control de
sus esfínteres por un tiempo mínimo de un año y lo pierden.
Cada uno de estas puede ser:
•
•
•
Nocturna: es la más frecuente y es la emisión de orina únicamente
por la noche.
Diurna: definida por la emisión de orina durante el día.
Mixta: emisión de orina durante el día y la noche.
b. Criterios para el diagnóstico de enuresis
•
•
•
•
•
Emisión repetida durante el día o por la noche en la cama o en la
ropa
Involuntaria o intencionalmente.
Dos episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos.
Edad cronológica de 5 años y edad mental equivalente.
No se debe a un trastorno físico como en la diabetes u otra
enfermedad.
c. Tratamiento
La psicoterapia puede ser útil para manejar los trastornos de conducta
que acompañan a la enuresis secundaria, especialmente aquellos
cuyos episodios empezaron después de un evento traumático, pero
parece tener poco efecto en la enuresis primaria, Los dos métodos
más importantes para el tratamiento de los niños enuréticos son: los
conductistas y los psicofarmacólogos.
El tratamiento conductista debe ser abordado primero porque es más
inocuo que la intervención farmacológica. Se parte del supuesto de
que la estrategia conductual ayuda al niño enurético y a su familia a
manejar un problema, más que la implicación tácita de que el niño
consciente o inconscientemente es el causante del problema.
d. Recomendaciones
•
•
Explorar el tipo de enuresis.
Restricción de líquidos por la noche. Distribuya los líquidos
durante el día.
• Inicio de un sueño tranquilo con apoyo de los padres.
161
•
Disposición paterna, por si el niño desea levantarse en la noche a
miccionar.
• Evitar el castigo, recuerde que se debe dar apoyo y comprensión
en los aciertos y desaciertos.
• Apoyo de técnicas de psicoterapia para disminuir las tensiones
familiares y escolares, si fuera del caso.
• Si no ha sido posible solucionar el problema, se debe asociar
medicamentos por Pediatra o Psiquiatra.
2. Encopresis
(Concepto)
Es la emisión repetida de heces en lugares
inadecuados como en la ropa o en el suelo.
Puede ser voluntaria o involuntaria. El hecho
puede ocurrir por lo menos una vez al mes
durante 3 meses como mínimo y la edad
cronológica del niño debe ser por lo menos de 4
años. (DSM-IV, 1996)
Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada, suele
ir asociada con estreñimiento con rebosamiento. El estreñimiento puede
producirse por razones fisiológicas como la ansiedad al defecar en un
lugar concreto o un patrón más general de ansiedad o de comportamiento
negativo, lo que conduce a evitar el defecar.
a. Diagnóstico
Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados para este
propósito (armario, suelos, etc) de forma voluntaria o involuntaria.
• Por lo menos un episodio al mes durante 3 meses.
• Edad cronológica y 4 años.
• No debida a un trastorno físico (megacolon agangliónico, espina
bífida, etc.
b. Tipos
Primario: cuando el niño nunca ha controlado sus esfínteres anales.
Secundario: cuando el niño ha logrado la continencia de esfínter anal
por más de un año.
Dos tipos de encopresis:
162
•
Encopresis retentiva es la que se caracteriza por un ciclo de
muchos días de retención, una dolorosa expulsión y otro período
de retención. Mientras la masa fecal está creciendo, puede haber
rebosamiento.
•
Encopresis no retentiva se aplica a aquellos niños que
simplemente no controlan la expulsión de sus heces, ya sea con
bases fisiológicas, psicológicas o ambas.
c. Diagnóstico Diferencial
El diagnostico diferencial debe tomar en cuenta que, el ensuciarse
puede ser un síntoma de otros problemas o un problema primario:
•
•
•
La enuresis y la encopresis han sido reportadas en niños que
están bajo estrés y cuando el factor estresante desaparece, los
trastornos desaparecen con él.
En los niños que tiene retardo mental o con retraso en el
desarrollo, la encopresis puede ser tan solo una expresión del
problema primario.
Los niños que son impulsivos o hiperactivos pueden presentar
un episodio ocasional de encopresis, simplemente porque ellos
no atienden la señal para ir a defecar, hasta que es demasiado
tarde.
De este modo el síntoma de encopresis debe ser visto dentro de
un contexto muy amplio que incluye el perfil psicológico, físico y
ambiental del niño.
d. Tratamiento
•
•
•
•
•
•
Para iniciarlo el niño se debe de encontrar desimpactado, ya
sea por enemas, laxantes o cualquier otro método médico.
Uso de una dieta rica de fibra y mucho líquido, con la asesoría
de una nutricionista.
Técnicas de desensibilización sistemática para eliminar el temor
a defecar en el inodoro o bacinilla.
Eliminar el estigma que el niño ha venido enfrentando con las
personas que lo rodean.
Ventilar la hostilidad que el niño siente y aliviar o eliminar el
sentimiento de culpa.
Lograr la autonomía de la función de defecar. Se le debe
enseñar al niño que es una función voluntaria, que él puede y
debe controlar.
163
•
Apoyo psicoterapéutico al niño y a su familia para controlar el
medio en que se desenvuelve el niño.
c. Criterios de Referencia
•
•
•
Examen médico para descartar problemas físicos.
En caso necesario, referir al niño a un pediatra general para su
abordaje, a la prescripción de exámenes complementarios y/o
referencia otros especialistas.
Referencia a nutrición.
d. Dieta para los niños con estreñimiento
•
•
•
•
•
Deben de tomar suficiente líquido, más o menos ocho vasos al
día.
Deben ofrecerle frutas como naranja, mandarinas, granadillas,
guayabas y limón dulce con la estopa, mangos sin pelar,
jocotes, papaya, piña con corazón, coco, incluir verduras como
repollo, coliflor, vainicas, lechuga, tomate, pepino, elote
chayote, zapallo, etc. Estas verduras y los frijoles deben darse
en el almuerzo y en la comida. También es recomendable el
uso de lentejas, garbanzos y arvejas.
Incluir cereales ricos en fibra: La franola puede mezclarse con
helados, leche, etc.
Avena o salvado de avena
Utilizar pan integral
164
V. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL SUEÑO
O
Promover el desarrollo de buenos hábitos de
sueño en los niños .
Identificar y abordar los principales trastornos
relacionados con el sueño en la niñez.
A. PROMOCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES DEL SUEÑO
1. Buenos hábitos para dormir
En el área de sueño se presentan trastornos que afectan la armonía
familiar, muchos de los problemas se originan por los malos hábitos para
dormir, la ansiedad de irse a la cama y separarse de los padres, entre
otros. Para prevenir esto, se recomiendan las siguientes rutinas desde el
nacimiento del niño(a).
a. Recomendaciones a los padres
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acostúmbrese a reconocer los diferentes tipos de llanto.
Establezca y respete los horarios de comida
Durante la noche, aliméntelo, sin prender la luz y en silencio.
No brinde alimento al niño si llora antes de la hora determinada.
A partir de los seis meses, no lo alimente por la noche, pues no
necesitan alimento extra.
El bebé no debe dormir en la cama de los padres.
Coloque al niño, aún despierto, boca arriba en la cuna antes de
dormir
Desde el nacimiento, debe de aprender a conciliar el sueño por si
solo, puede tardar de 20 a 30 minutos para dormirse.
Su niño debe aprender a conciliar el sueño solo, evite dormirlo
amamantándolo, con el biberón, en los brazos, meciéndolo o
acariciándolo.
Cambie el pañal solo en casos necesarios, pero hágalo en forma
rápida con el mínimo de luz y en silencio.
Se recomienda pasarlo a dormir a un cuarto separado a partir de
los cuatro meses.
165
•
•
•
•
A partir de los seis meses, su niño puede presentar angustia de
separación, es capaz de reconocer a las personas que lo aman y a
los extraños, llora cuando la madre no está presente.
Si la madre debe ausentarse, el niño debe permanecer despierto
un rato con la persona que lo va a cuidar, antes de que la madre
se retire.
A partir de los dos años las siestas por la tarde tienden a disminuir.
Evite las siestas después de las dos de la tarde.
Pase al niño de la cuna a la cama a partir de los 2 años.
B. EL NIÑO QUE NO LOGRA CONCILIAR EL SUEÑO SIN AYUDA
Es importante que los niños aprendan a ser independientes, que hagan
cosas por si solos durante el día, para que en la noche no tenga temor de
estar solos, ya que, las situaciones estresantes durante el día los hacen más
vulnerables por la noche.
Es frecuente que los padres presuma que sus hijos los necesitan para llevar
a cabo todas las actividades diarias, además, los padres que trabajan sienten
ambivalencia cuando tratan de fomentar la independencia de sus hijos por la
noche; su sentimiento de culpa por estar ausentes durante el día, les impide
ser más efectivos, directos y firmes.
1. ¿Qué Hacer?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Debe haber acuerdos comunes en todos los miembros de la familia
para que el niño duerma solo, durante la noche.
Analice el día del niño. ¿Duerme durante el día demasiado tiempo o
demasiado tarde?
Antes de los cuatro años, la mayoría de los niños necesitan la siesta,
no se recomienda que dure más de dos horas, ni después de las dos
de la tarde.
Si hace siesta debe de conciliar el sueño por sì solo
El niño debe de sentirse cómodo, a gusto en su cuarto durante el dìa.
Establezca una rutina placentera antes de acostarse.
El ritual empieza dos horas antes de acostarse.
Juegos tranquilos después de las 5 de la tarde y la comida entre las
5:30 y las 6:30 p.m.
Hábitos de limpieza y evacuación (orina y defecar).
Actividades relajantes como: leer, rezar, escuchar música tranquila y
apagar la luz.
Ofrecerle un objeto que lo acompañe durante la noche, como una
cobija, un animal o un juguete de tela.
166
•
•
•
•
•
Si el niño se despierta y los llama, acudan a su lado con el mínimo de
estimulación posible y no lo saquen de la cuna, no le hablen fuerte, no
enciendan la luz.
Sitúese al lado de la cuna o la cama y díganle que él puede dormirse
de nuevo.
Cuando esté más grande háblele desde lejos, díganle que están cerca
y que lo aman.
Recuérdenle el objeto preferido que lo acompaña, un muñeco,
peluche, etc.
El niño acepta la voz como una presencia importante y los tranquiliza
C. ALTERACIONES DEL SUEÑO
Las causas más frecuentes son los terrores nocturnos y las pesadillas.
1. Terrores nocturnos
Los terrores nocturnos pertenecen al grupo de las parasomnias, al igual
que el hablar durante la noche y el sonambulismo. Sucede durante el
sueño profundo no REM. Cuatro de cada 100 niños lo presentan este
problema, se da a partir de los 2 años. Este trastorno impacta mucho a
los padres.
El sueño profundo ocurre en las primeras tres horas de sueño. Al final de
este período, en la transición hacia un sueño liviano, frecuentemente se
presentan conductas inusuales, como susurros y muecas.
Estas
conductas se pueden prolongar y acompañarse de hablar, caminar o
realizar movimientos agitados. Algunos niños pueden emitir gritos y
signos de hiperalerta: taquicardia, pupilas dilatadas y movimientos
agitados.
Aunque el niño parezca despierto, realmente esta dormido y al día
siguiente, cuando se despierte no recordará nada de lo ocurrido. Estos
episodios duran alrededor de 2 minutos pero pueden prolongarse hasta
por 15 minutos, terminan abruptamente y el niño continúa durmiendo.
a. Historia clínica
La madre relata la presencia de episodios similares al anteriormente
citado. Frecuentemente se presenta cuando ha habido cambio de
horario del sueño, la cantidad de sueño ha disminuido, cuando se
presentan factores estresantes o en períodos de desarrollo rápidos.
167
b. Diagnostico diferencial
Debe de hacerse con las pesadillas
Terrores nocturnos
Ocurre en el primer tercio de
la noche
El niño aparece confuso o
medio dormido, pero puede
estar agitado
Se acompaña de fenómenos
autonómicos,
pupilas
dilatadas, taquicardia, etc.
El evento dura de 2 a 3
minutos,
termina
abruptamente y regresa a
sueño profundo.
Pesadillas
Ocurre en la segunda mitad de la
noche.
El niño esta alerta.
Usualmente
describe detalles del sueño.
El niño puede parecer aterrorizado
pero responde a las preguntas de los
padres.
Al niño le cuesta volverse a dormir y
le gusta que los padres se queden
con él.
c. Abordaje en el primer nivel de atención.
Orientación a los padres
•
•
•
•
•
•
•
Tranquilidad, recuerden que el niño está dormido.
Eviten encender la luz, despertarlo o hacerle preguntas.
Si el niño se despierta, evite asustarlo o intimidarlo con preguntas
que el niño no va a entender.
Recuerden que este es un evento impactante para el espectador
,pero no olvide que el niño está dormido.
Acompáñelo durante el episodio pero no lo despierte, este pasará.
Estos episodios tienden a desparecer conforme el niño crece.
Si el niño tiene crisis frecuentes consúltelo con el pediatra.
2. Pesadillas
Son eventos que ocurren normalmente en los niños y los adolescentes y
son más frecuentes en la segunda mitad de la noche. El niño está
usualmente despierto, relata el sueño y reconoce a las personas que
están a su alrededor.
a. Historia clínica
La madre informa que el niño se despierta y relata lo que estaba
soñando, tiene dificultad para dormirse de nuevo y prefiere que sus
padres permanezcan con él hasta que nuevamente concilie el sueño,
168
teme volverse a dormir. Al día siguiente habla de lo ocurrido cada vez
que se presenta la oportunidad. Puede ser que le sea difícil conciliar
el sueño la siguiente noche al recordar la pesadilla. Frecuentemente
se asocia a eventos que sucedieron durante el día y que lo
atemorizan.
Ej.
Películas de terror, noticias o películas con
violencia.
b. Diagnóstico Diferencial
Vea la tabla comparativa con los terrores nocturnos.
c. Abordaje en el primer nivel
Educación a los padres
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antes de dormir establezca un ritual placentero en su cuarto.
El niño debe de estar: cansado y tranquilo.
Debe iniciar el sueño y despertarse en el mismo ambiente, para
que le resulte familiar y no se asuste.
Evite que el niño vea televisión, lea cuentos de miedo o escuche
historias de terror antes de acostarse.
Evite los juegos de acción que compitan con la necesidad de estar
tranquilo y relajado antes de acostarse.
Ante una pesadilla, aproxímese al niño de una manera tranquila.
Dígale con cariño, pero firme que usted lo acompaña que fue solo
un sueño y que usted estará a su lado hasta que se duerma. No
se acueste en la cama del niño mientras este se duerme.
Aclare que lo va a acompañar por un rato.
Refuerce la regla de que no debe abandonar la cama.
Si sale con el regréselo de prisa y evite conversar o discutir.
Sea consistente y firme con su actitud.
Si el niño continúa presentando problemas en estas áreas, es
recomendable una valoración del pediatra.
169
VI. MIEDOS Y TEMORES
O
Identificar los principales miedos en cada
período del desarrollo y establecer estrategias
de abordaje.
A. DEFINICIONES
A lo largo de su desarrollo, los niños experimentan miedos muy variados, la
mayoría son pasajeros, de poca intensidad y propios de una edad
determinada. Estos miedos son saludables, porque brindan la oportunidad de
aprender a enfrentar situaciones difíciles y estresantes, con las que
inevitablemente se encontrará el niño en su vida.
Una pequeña proporción de miedos infantiles son persistentes, de intensidad
elevada y continúan incluso en la adultez,. Estos temores se convierten en un
problema, porque interfieren en el funcionamiento diario del niño y su familia.
Ej.
1. El miedo
(Concepto)
El escolar que no acude al colegio a causa del
malestar que siente.
Es una emoción normal de alarma psicológica.
Las situaciones que comprometen la integridad
del organismo o el bienestar de la persona;
producen temor. El miedo es útil porque evita
correr riesgos innecesarios. Los miedos actúan
como sistema de seguridad y constituyen la
motivación que impulsa a evitar el peligro
(Méndez, 1999).
Recurrir al miedo para controlar el comportamiento infantil es una práctica
educativa inadecuada. Se emplea porque el niño cesa su mala conducta
inmediatamente, pero origina problemas más serios que los que pretende
resolver.
170
Un miedo pierde su utilidad y se denomina fobia
cuando es:
•
2. La fobia
•
Desproporcionado: el objeto temido es
inocuo y no entraña objetivamente ninguna
amenaza, la reacción es excesiva.
Desadaptativo: la elevada intensidad de la
respuesta produce notable malestar, serias
preocupaciones y síntomas desagradables.
Altera el estilo de vida cotidiano del niño y
repercute negativamente en su desarrollo
personal, ambiente familiar, rendimiento
académico o relaciones sociales.
Muchos temores infantiles desaparecen por sí solos, sin tratarse, con
el transcurrir del tiempo que permite al niño madurar y aprender a
superarlos.
a. Sistemas de respuesta al miedo
A nivel psicológico se distinguen tres sistemas de respuesta al
miedo:
•
•
•
Cognitivo: pensamientos e imágenes negativas sobre la
situación temida.
Psicofisiológico:
cambios
corporales
que
originan
sensaciones molestas como náuseas, diarrea, mareos,
desmayos, y dolotes de cabeza entre otros.
Motor: acciones en la situación temida o para impedir su
ocurrencia.
171
Miedos más comunes en los niños
Edad
Miedos
0-2 años Pérdida brusca de la base de sustentación, ruidos
fuertes, extraños, separación de los padres, heridas,
animales, oscuridad.
3-5 años -Disminuye: pérdida del soporte, extraños
-Se mantienen: ruidos fuertes, separación, animales,
oscuridad.
-Aumentan: daño físico, personas disfrazadas
6-8 años -Disminuyen: ruidos fuertes, personas disfrazadas
-Se mantiene: separación, animales, oscuridad, daño
físico.
-Aumentan: seres imaginarios (brujas, fantasmas,
extraterrestres, etc), tormentas, soledad, escuela.
9-12
-Disminuyen: separación, oscuridad, seres imaginarios,
años
soledad.
-Se mantienen: animales, daño físico, tormentas.
-Aumentan: escuela (exámenes, suspensiones), aspecto
físico, relaciones sociales, muerte.
13-18
-Disminuyen: tormentas.
años
-Se mantienen: animales, daño físico.
-Aumentan: escuela, aspecto físico, relaciones sociales
(miedo a equivocarse o no tener razón, a parecer
ridículo, a ser observado por los demás), muerte.
Fuente: Méndez, 1999.
B. TRATAMIENTO DE LOS MIEDOS Y TEMORES INFANTILES
La clave del tratamiento de una fobia infantil es que ésta desaparece cuando
el niño se coloca en la situación temida y comprueba que realmente no
sucede nada malo. Consiste en poner al niño en contacto con las cosas que
teme. Este principio, sencillo a nivel teórico, resulta muy complicado al
llevarlo a la práctica.
1. Estrategias de tratamiento
Se dispone de varias estrategias generales para afrontar la situación
temida y consolidar el comportamiento valiente. Una vez vencida la
resistencia inicial, el niño ensaya su conducta numerosas veces durante
poco tiempo, o menos veces durante mucho tiempo, hasta que su miedo
se extingue.
172
Las estrategias terapéuticas se centran en:
• Reducir el grado de temor que genera la situación.
• Proporcionar ayudas externas al niño para que se aproxime a la
situación.
• Producir cambios internos en el niño para facilitarle el enfrentamiento de
la situación.
• Motivar al niño para que repita su conducta valerosa hasta que pierda el
miedo por completo.
Antes de empezar el tratamiento, se debe comprobar que no existe
ninguna razón objetiva que justifique el temor infantil.
a. Estrategias para disminuir el miedo que produce una situación
temida
Imaginarse las situaciones temidas: cuando se les propone que se
enfrenten a la situación temida muchos niños no se atreven. Si se les
fuerza empiezan a llorar y a patalear. Una solución es que lo
imaginen en vez de hacerlo realmente. Las imágenes mentales son
capaces de producir miedo. Los niños se asustan escuchando relatos
que inducen imágenes atemorizantes (ogros, dragones, vampiros,
etc.) En primer lugar, se enseña al niño a distinguir entre imaginar y
pensar mediante una prueba.
Ej.
Se le pide que se siente cómodamente y cierre los
ojos. Se le describe en detalle una escena, como
una fiesta cumpleaños o historieta de aventuras
infantiles en las que intervenga un héroe valeroso
como superman o las chicas superpoderosas. Se
le indica que cuando la imagine con claridad diga
“ya”. Entonces abre los ojos y contesta preguntas
concretas como si fuera un cuento.
El relato se realiza con habilidad para suscitar pensamientos positivos
de autoafirmación, orgullo, afecto, alegría, que permitan superar el
miedo. Cuando el niño se emociona escuchando, se intercala una
escena ligeramente atemorizante y se le indica que si tiene miedo
haga una señal como levantar un poco la mano o contestar “si”. En
caso de que manifieste miedo se vuelve al argumento de la historia y
se repite este paso hasta que informe que ya no siente miedo. Se va
173
introduciendo sucesivamente escenas que produzcan más miedo
hasta conseguir su completa eliminación.
Imágenes audiovisuales: otra alternativa es vivir la situación temida
tal y como es realmente mediante las representaciones físicas de los
objetos temidos.
Ej.
Grabaciones de ladridos, fotografías de perros de
distintas razas, videos en las que aparecen perros
entre, otros.
Los niños ven y escuchan diariamente imágenes visuales y sonoras ya
sea a través de la televisión, videos, cine o radio. Así como una
película de terror atemoriza, el observar en la pantalla a un niño que
se atreva a realizar cosas que asustan puede ayudarles a superar su
miedo.
Proveer un ambiente relajado y seguro: numerosos estímulos del
contexto pueden asustar a los niños, tal es el caso del ambiente
hospitalario donde el olor a medicinas o los instrumentos que se
utilizan, asustan a los niños. Una forma de reducir sus temores es
modificando aspectos físicos.
Ej.
La decoración, el mobiliario, o la ropa de los
profesionales de los hospitales infantiles. Otro
modo de disminuir el temor que evoca una
situación es introducir señales de seguridad en el
ambiente e irlas suprimiendo paulatinamente.
En las fobias se recomienda:
•
En el miedo a la oscuridad, se le regala al niño una atractiva
lámpara para que la tenga en la mesita de noche, o se enchufa una
luz de noche, que esparce una luz tenue. En las fobias animales,
se utilizan elementos para sujetar el animal, como jaulas, correas o
bozales para permitir el acercamiento del niño y favorecer el
contacto de éste con el animal. En la ansiedad por separación,
cuando la madre se marcha, el niño en lugar de quedarse solo,
permanece acompañado por otros adultos significativos.
174
b. Formas de ayudar al niño a exponerse a una situación temida
Palabras y acciones de empuje: el objetivo no es persuadirlo de que
el miedo es irracional, sino de la necesidad de afrontar la situación
temida para que el miedo desaparezca.
Ej.
Se refiere a frases que empujan a aproximarse al
objeto temido como “no pasa nada”, “vamos”,
“ánimo”, “tu puedes hacerlo”, etc. A las ayudas
verbales, se les añade el contacto físico, como
darle palmadas en la espalda, coger su mano y
enseñarle a acariciar cariñosamente un animal.
Un procedimiento eficaz par eliminar el miedo consiste en que los
niños vean a alguien que actúa como modelo por imitar, se aproxima e
interactúa con el objeto temido. Permiten al modelo adaptar su
ejecución a las reacciones infantiles, simplificándola, repitiéndola o
mostrando respuestas alternativas.
Mentalización: se instruye al niño para que, cuando se encuentra en
la situación temida, se diga a sí mismo frases de ánimo, que resalten
su situación de control.
Ej.
“Soy un niño valiente”, “soy capaz de quedarme a
oscuras”. También se ensayan expresiones que
minimizan el carácter atemorizante de la situación,
“la oscuridad es un sitio divertido para estar”, “la
oscuridad no es peligrosa”.
175
2. Tratamiento médico de las fobias infantiles
La terapia más aconsejable para los miedos infantiles es el
tratamiento psicológico.
No obstante, en casos graves de
ansiedad por separación o
en fobia escolar, se utiliza
farmacoterapia, la cual deberá ser utilizada en el segundo nivel de
atención.
a. Recomendaciones a los padres
•
•
•
•
•
•
•
No se ría de los temores que sus niños expresan.
No ignore el miedo de los niños
No fuerce a sus niños a pasar situaciones que ellos temen.
No le mienta a sus niños acerca de sus temores.
No transmita sus temores personales a los niños
Acepte los miedos de sus niños como reales.
Deje que los niños vean a otras personas actuar con confianza en
situaciones que ellos temen.
b. Criterios de referencia
Debe referirse al segundo nivel de atención cuando las
conductas o comportamientos para evitar la situación y/o objeto
temido, la ansiedad previa a la situación o
el malestar
provocados por la situación(es) temida (s) interfieren con la rutina
normal del niño, con las relaciones académicas o sociales o bien
provocan un malestar clínicamente significativo.
176
VIII. LA ANSIEDAD EMOCIONAL
O
Identificar los indicadores de ansiedad social en los
niños y las estrategias de intervención con la familia
para su atención.
La sociabilidad, la preferencia por tener compañeros y estar con los demás, y la
timidez, una forma de retraimiento social acompañado de malestar y conductas
inhibidas, son características propias de la personalidad, observables a una
edad temprana y se mantienen estables durante el desarrollo.
La timidez es algo que todo el mundo siente en algún momento de su vida. En
la mayoría de los casos es una conducta normal y pasajera. De hecho, en los
niños hasta los dos o tres años, es considerada como parte normal del
desarrollo.
La timidez se convierte en problema cuando interfiere en las relaciones del niño
o niña con otros niños, en situaciones sociales o en otros aspectos importantes
de la vida. En su forma más severa se le llama fobia social.
Para efectos prácticos se abordarán dos tópicos: Timidez y Fobia social.
A. TIMIDEZ
(Concepto)
Es una sensación de impotencia para actuar en
presencia de otra persona, un miedo a hacer algo.
Es un temor al fracaso que procede de la falta de
confianza en sí mismo y en los demás.
Es algo normal siempre que sea pasajera. Los niños pasan etapas de su
vida en que la timidez es parte de su desarrollo. Cuando interfiere en su
funcionamiento social se debe intervenir.
Al mencionar tópicos como la inhibición conductual y la timidez debe tenerse
en cuenta el temperamento. Este es innato, supone la existencia de
diferencias individuales en calidad e intensidad de la reacción emocional. El
temperamento, entre otras cosas, predice variaciones en la conducta social.
En algunos casos, como ocurre con los niños tímidos, la conducta social
parece ser el resultado directo del temperamento.
177
La persona tímida es cautelosa, no se arriesga a equivocarse, teme ser
rechazada o resultar inadecuada, tiende a creer que no tiene valor o
capacidad ante determinadas situaciones, aunque en la realidad demuestre
lo contrario.
Los niños inhibidos y tímidos en situaciones sociales, observan más a los
compañeros y participan en conductas que disminuyen la interacción, como
hablar a otros con menos frecuencia. La elevada ansiedad de los niños
inhibidos les lleva a ser propensos al malestar después de hacer algo mal.
La timidez puede tener distintas causas. Los niños pueden ser tímidos por
una sola razón o por un cúmulo de razones, entre las que se puede citar:
1. Causas
• Temperamento.
• Miedo o dificultad para adaptarse a situaciones nuevas.
• Herencia, no se sabe si por genética o aprendizaje o la suma de las
dos.
• Inconsistencias de los padres que no son constantes en la forma de
educar a los hijos y fomentan la inseguridad.
• Exposición frecuente a opiniones negativas mediante burlas, amenazas
o críticas por parte de los padres o de otras personas.
• Pobre autoestima o mala opinión de sí mismos.
• Actitud sobreprotectora de los padres que impide a los hijos la
independencia social.
• Comportamiento aprendido por ser hijos de padres tímidos.
2. Efectos negativos
• Dificultad para hacer y mantener amistades.
• Dificultad para defenderse a sí mismos.
• Dificultad para expresar emociones.
• Problemas en el kinder o la escuela, porque se resisten a pedir ayuda o
porque su timidez es malinterpretada como indiferencia, desinterés o
arrogancia.
En la mayoría de los casos la timidez de los niños se puede vencer.
178
•
•
Se
recomienda
a los padres
•
•
•
Enseñar hábitos sociales, es decir, enseñar a
los niños desde pequeños, a comportarse en
situaciones sociales y a mantener amistades.
Enseñar a los niños a sentirse capaces.
Aprovechando
cada
oportunidad
para
fortalecer su concepto de sí mismos.
Darles mucho cariño, o sea, hacerlos sentirse
amados y protegidos.
Enseñar a los niños a comunicarse de
manera efectiva, para que puedan expresar
sus sentimientos de manera apropiada,
fortaleciendo su confianza y amor propio.
No etiquetar a los niños de “tímidos” porque
se comportarán conforme a esa expectativa.
En la infancia, son frecuentes los casos de niños con timidez exagerada o
excesiva dependencia a los padres. El hecho de que un niño tenga miedo
a hablar con otros, que no se atreva a salir de casa o que sea demasiado
dependiente, puede solucionarse trabajando la autonomía y las
habilidades sociales.
El desarrollo de la capacidad de comunicación, tan importante en las
habilidades sociales, ayuda a adquirir destrezas como el lenguaje
expresivo, la comunicación no verbal o la discriminación memorística y
auditiva. Las actividades en equipo potencian la autonomía personal del
niño y su propia autoestima.
Recuerde
Para que los niños aprendan a ser más
autónomos, los padres deben permitir y facilitar
que lo sean. Para ello es importante no
sobreproteger demasiado al niño y permitir que
poco a poco se vaya enfrentando a situaciones de
la vida cotidiana. También se puede fomentar la
autonomía
delegando
al
niño
pequeñas
responsabilidades.
B. FOBIA SOCIAL
Debe establecerse la diferencia entre timidez y fobia social. Las personas
tímidas pueden sentirse muy incómodas pero no experimentan la extrema
ansiedad al anticipar una situación social que experimenta la persona con
fobia social y su miedo a afrontar una situación no las incapacita, aunque lo
179
pasen mal, la afrontan. Por el contrario, las personas con fobia social
presentan miedo y ansiedad marcados y son resistentes a enfrentar
situaciones sociales, a la interacción con los demás o simplemente no les
agrada ser observados, hasta tal punto que esto interfiere con su vida diaria.
Los niños que muestran un deseo de afiliación con otros niños de su edad,
pero que experimentan un malestar importante en contextos sociales,
pueden cumplir los criterios de la fobia social. Se estima que la fobia social
afecta aproximadamente al 1% de los niños y adolescentes. Sin embargo,
muchos de los niños que la padecen no son diagnosticados, al presentar
pocas manifestaciones externas y producir menores molestias a los padres y
maestros.
Se hace difícil que la identifiquen y se atribuye su
comportamiento a rasgos de personalidad como la timidez.
1. Diagnóstico
El inicio de una fobia social en una etapa temprana de la vida. No es
infrecuente, se presenta más a menudo en la segunda década de la vida,
en niños descritos como inhibidos o tímidos antes de la aparición de la
fobia. Los antecedentes de inhibición social o timidez son frecuentes, al
igual que la presencia de trastornos de ansiedad en padres y hermanos.
Las personas
con fobia
social
Comprenden que sus sensaciones son
irracionales, sin embargo, hacen todo lo posible
por evitar situaciones sociales, presentan una
preocupación constante a que los demás los
juzguen y piensen que son ansiosos, débiles o
raros. Los niños pueden no percibir sus temores
como irracionales.
Básicamente la fobia social es un diagnóstico
clínico que exige la presencia de
• Miedo persistente a situaciones sociales o
actuaciones en público por temor a que resulten
embarazosas.
• La exposición a estos estímulos produce en el
niño una respuesta de ansiedad, por lo que las
situaciones sociales se evitan o se soportan con
sumo terror.
• El comportamiento de evitar y la ansiedad
anticipatoria interfieren marcadamente en el
funcionamiento global del niño.
180
a. Síntomas físicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ruborización.
Sudor corporal.
Temblores en las manos, pies o voz.
Ataques de pánico.
Tensión muscular.
Dificultad para respirar.
Sequedad de boca.
Palpitaciones.
Falta de concentración.
Dolor u opresión torácica.
Deseos urgentes de orinar.
Cefaleas.
Escalofríos.
b. Síntomas cognitivo-conductuales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temor a la evaluación negativa (piensa que está siendo juzgado o
criticado por los demás).
Pensamientos negativos: “voy a hacer el ridículo”, “me quedaré
bloqueado”.
Sensación de que todos tienen la mirada puesta en uno.
Creer ser visto como ansioso, débil o torpe.
Temor extremo a conocer gente nueva.
Creencia de no saber comportarse de un modo adecuado o
competente.
Evasión total de un evento.
Ansiedad intensa o temor extremo frente a un grupo de personas.
Temor a manifestar síntomas de ansiedad.
Se preocupa y siente temor antes de que la situación temida se
presente (ansiedad anticipada).
181
c. Formas de presentación
GENERALIZADA
ESPECÍFICA
El temor aparece en la mayor parte
de las situaciones sociales. Es la
forma más común y las personas
sufren de mayores deficiencias en
las destrezas sociales y deterioro
de las relaciones sociales y
laborales.
Cuando el temor surge en
situaciones
muy
concretas
como: comer, beber, hablar en
público,
asistir
a
fiestas,
sensación de sentirse observado
y criticado, desenvolverse en el
trabajo o estudio, mirar a los
ojos a la gente, iniciar una
conversación,
hablar
con
personas de autoridad.
Los niños con fobia social mantienen la capacidad para relacionarse
con sus familiares. La ansiedad aparece en las reuniones con
individuos de su misma edad y no sólo en la interacción con un
adulto. Puede expresarse en forma de lloros, tartamudez, parálisis,
abrazos o aferramiento a familiares cercanos. La inhibición o
abstención de mantener relaciones con los demás puede generar un
mutismo.
Estos niños presentan fallas en la consecución de experiencias
propias para su edad. Algunos niños pueden mostrarse
excesivamente tímidos, eludir el contacto con los demás, rehusar a
participar en juegos de equipo y mantenerse en una posición de
segunda línea en actividades sociales. Disminuye su participación en
clase, negativa asistir a la escuela o actividades adecuadas para su
edad.
1. Evaluación
Es característico que los niños con fobia social y sus familias no la
refieran espontáneamente ni busquen un tratamiento para su trastorno.
Síntomas como rechazo escolar, ansiedad, timidez o evitación de
contextos sociales, deben alertar al médico respecto de la necesidad de
una evaluación más sistemática por una posible fobia social. La
evaluación debe incluir entrevistas con el niño y con los padres y
centrarse en síntomas físicos, preocupaciones específicas y situaciones
difíciles que son propias de la fobia social.
182
2. Tratamiento
Los tratamientos de base cognitiva y conductual destinados a modificar
las afirmaciones, estados afectivos y conductas desadaptativas, son la
base del tratamiento de la fobia social en niños. Para ello, se han
empleado técnicas de control formal de la ansiedad basadas en la
exposición al estímulo temido así como entrenamiento en habilidades
sociales.
Ej.
Si un niño se rehúsa a asistir y/o participar en una
fiesta de cumpleaños o permanece aferrado a la
madre, es necesario motivarlo afectuosamente a
interactuar con otros niños. Debe acercarse a
actividades que pueden captar su interés sin
forzarlo. Si el niño se resiste hay que intentarlo de
nuevo en otra oportunidad.
Las recomendaciones enumeradas en la intervención con los niños
tímidos son igualmente pertinentes cuando se trata de apoyar a los
niños con fobia social.
Cuando los síntomas del niño llegan a ser tan incapacitantes que no le
permiten ir a la escuela, salir de casa o realizar actividades apropiadas
para su edad, es recomendable solicitar valoración especializada.
183
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187
Anexo No.1
Gráfico de velocidad del crecimiento
188
189
Anexo No. 2
Fichas Técnicas 2004
051011
Cobertura de Atención Integral en niños y niñas menores
de un año, con criterios de calidad.
Objetivo: Conocer la cobertura de atención integral con criterios de calidad en
los niños y niñas menores de un año.
Definición: Porcentaje de niños y niñas menores de un año del Área que han
sido atendidos de primera vez en el año y que no fueron atendidos en el año
anterior, cumpliendo con los siguientes criterios de calidad: Captación
Temprana, Concentración, Valoración del desarrollo, Valoración e interpretación
del Estado Nutricional, Valoración del riesgo y Prescripción de hierro.
Captación Temprana: Consulta de atención integral antes de los 28 días de
edad.
Concentración: Cuatro consultas distribuidas de la siguiente forma: una
consulta entre el primer mes y los tres meses, una consulta entre los 4 y cinco
meses, una consulta entre los seis y ocho meses y una consulta entre los 9 y
12 meses.
Valoración del desarrollo: Que la gráfica de EDIN se aplique y esté ploteada
según la concentración que establece la norma. Se debe incluir la edad del
niño o la niña al momento que se aplica y la interpretación del estado de
desarrollo.
Utilice las instrucciones para la estimulación del desarrollo de la niña y el
niño según su edad (Anexo No. 5, Normas de Atención Integral en Salud,
Págs. 139-149)
Valoración e interpretación del Estado Nutricional: Anotación de la
valoración del Estado Nutricional, según clasificación de la gráfica Peso/Edad
por ploteo; e interpretación del estado nutricional: eutrófico o normal, sobrepeso,
desnutrición leve, moderada y severa. En caso de alteración de la gráfica P/E se
aplican las gráficas
Peso/Talla y Talla/Edad, con la cual se hará la
clasificación final del estado nutricional.
En relación a los niños prematuro (antes de la 38 semana de gestación) y de
bajo peso al nacer ( menor de 2500gr.), se debe utilizar la gráfica y tabla del
control del crecimiento post-natal en el prematuro y bajo peso al nacer ( código
470033050, Pág.73 normas actualizadas e instrucciones de su uso Pág. 45-47).
Valoración del riesgo y su abordaje: Al menos una valoración cada semestre
durante el primer año de vida, indicando en el expediente si existe o no riesgo,
190
en caso de existir, consignar los factores biopsicosociales que lo generan y su
abordaje. Valorar la presencia de alguno de los siguientes factores:
1. Biológicos: Pretérmino y Post-término, grande o pequeño para la edad
gestacional, antecedentes de riesgos familiares y maternos, ausencia de
lactancia materna, malformaciones congénitas y otros.
2. Psicosociales: Violencia intrafamiliar, familia disfuncional o de riesgo
(madre sola, enfermedades mentales, adicciones etc.), pobreza , bajo
nivel educativo de la madre y otros.
3. Ambientales: Contaminación ambiental, difícil acceso a servicios básicos
o ausencia de ellos (agua de calidad, electricidad y disposición de
excretas), ubicación del domicilio en zona de riesgo.
4. Aspectos de servicios: difícil acceso a los servicios de salud, hijo de
madre sin control prenatal o parto domiciliar.
Prescripción de hierro: Consignar en el expediente las condiciones del niño (si
es de término o pretérmino, si recibe lactancia materna exclusiva o con
sustitutos) y la indicación de hierro preventivo según norma: A todos los recién
nacidos de pretérmino a partir del mes de edad, a partir de los cuatro meses los
que estén con lactancia mixta o sin lactancia materna, a partir de los seis meses
a los que estén con lactancia materna exclusiva. Independientemente del
momento de inicio de la prescripción de hierro debe quedar anotada en las
siguientes consultas de control.
Componentes del Indicador:
Numerador: Total de niños y niñas menores de un año atendidos de primera
vez y que no fueron atendidos en el año anterior.
Denominador: Nacimientos del año anterior.
% de expedientes con criterios de calidad: Muestra de expedientes que
cumplan los criterios de calidad.
Fuente de datos para la evaluación:
Numerador: Departamento de Información Estadística de Salud, Informe
Estadístico mensual y anual. Centro de Gestión Informática, Sistema de
Información en Salud (SIS).
Denominador: Instituto Nacional de Estadística y Censo y adecuado a las
áreas de Salud por parte de la Dirección Actuarial.
Porcentaje de expedientes con criterios de calidad: Revisión de muestra
de expedientes por el evaluador designado.
Metodología de cálculo
Total de niños y niñas menores de un año con Atención Integral, por primera vez
y que no fueron atendidos en el año anterior. X100
191
Nacimientos del año anterior
Cobertura con criterios de calidad:
Porcentaje de expedientes que
cumplieron todos los criterios de calidad por el resultado de cobertura previo a
la revisión de expedientes.
051021
Cobertura de Atención Integral de niños y niñas de uno a
menos de seis años, con criterios de calidad
Objetivo: Conocer la cobertura de atención integral con criterios de calidad, en
niños y niñas de 1 a cinco años once meses y 29 días.
Definición: Porcentaje de niños y niñas de 1 a menos de 6 años del Área,
atendidos por primera vez en el año, cumpliendo con los siguientes criterios
de calidad: Concentración, Valoración del desarrollo, Valoración e interpretación
del Estado Nutricional, Valoración del riesgo y Hemograma.
Concentración: Al menos una consulta anual en los niños (as) de 1 a menos
de 6 años.
Valoración del desarrollo: Aplicación de la gráfica EDIN que corresponda al
año evaluado y la interpretación. Debe anotarse la edad del niño en el ploteo
del EDIN.
Utilice las instrucciones para la estimulación del desarrollo de la niña y el
niño según su edad (Anexo No. 5, Normas de Atención Integral en Salud,
Págs. 139-149)
Valoración e interpretación del Estado Nutricional: Anotación de la
valoración del Estado Nutricional, según clasificación de la gráfica Peso/Edad,
por ploteo; e interpretación del estado nutricional: eutrófico, sobrepeso,
desnutrición leve, moderada y severa. En caso de alteración de la gráfica P/E se
aplican las gráficas Peso/Talla y Talla/Edad con la cual se hará la
clasificación final del estado nutricional.
Valoración del riesgo y su abordaje: Al menos una valoración al año,
indicando cuando exista riesgo, los factores biopsicosociales que lo generan y
su abordaje de acuerdo a los factores identificados.
Hemograma: Una vez al año, tratamiento según reporte
Componentes del indicador:
Numerador: Total de niños y niñas de 1 a menos de 6 años, que recibieron
Atención Integral, por primera vez en el período.
Denominador: Total de la población de 1 a menos de 6 años del Área.
192
Porcentaje de expedientes con criterios de calidad:
revisión de expedientes
Resultado de la
Fuente de datos para la evaluación:
Numerador: Departamento de Información Estadística de Salud, Informe
Estadístico mensual y anual. Centro de Gestión Informática, Sistema de
Información en Salud (SIS).
Denominador: La acordada en el compromiso de gestión.
Porcentaje de expedientes con criterios de calidad: Se obtiene por medio
de revisión de expedientes por parte del evaluador designado.
Metodología de cálculo del indicador:
Total de niños y niñas de 1 a menos de 6 años atendidos por primera vez
en el año x 100
Total de la población de 1 a menos de 6 años del Área.
Cobertura con criterios de calidad: Porcentajes de expedientes que
cumplieron todos los criterios de calidad por el resultado de cobertura
previo a la revisión de expedientes.
193
Anexo No. 3
Artículos relacionados con el enfoque de derechos
a. Convención sobre los derechos del niño Ratificada por Costa Rica en
1990
Artículo 6: Garantiza el derecho fundamental del niño y la niña a la vida
y el derecho a la supervivencia y al desarrollo en la máxima medida
posible.
El concepto de “supervivencia y desarrollo” en la máxima medida posible
es esencial para la aplicación de la Convención en su totalidad.
El desarrollo es un concepto holístico, al que hacen referencia numerosas
disposiciones de la Convención. Otros artículos destacan el papel clave
de los padres y de la familia para el desarrollo del niño, y la obligación del
Estado para apoyarlos.
b. Código de la niñez y la adolescencia
Nuestra principal expresión del deseo de respetar los Derechos de los
Niños, Niñas y Adolescentes, se ha plasmado en el Código de la Niñez y
la Adolescencia (CNA), publicado en la Gaceta en 1998 como la Ley
7739.
En dicho Código se plasma en los siguientes artículos lo que se relaciona
con el derecho al desarrollo:
Artículo 2.
Definición
Para los efectos de este Código, se considerará niño o niña a toda
persona desde su concepción hasta los doce años de edad cumplidos, y
adolescente a toda persona mayor de doce años y menor de dieciocho.
Ante la duda, prevalecerá la condición de adolescente frente a la de
adulto y la de niño frente a la de adolescente.
Artículo 5. Interés Superior
Toda acción pública o privada concerniente a una persona menor de
dieciocho años, deberá considerar su interés superior, el cual le
garantiza el respeto de sus derechos en un ambiente físico y mental
sano, en procura del pleno desarrollo personal.
194
La determinación del interés superior deberá considerar:
•
•
•
Su condición de sujeto de derechos y responsabilidades.
Su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y demás
condiciones personales. Las condiciones socioeconómicas en que
se desenvuelve.
La correspondencia entre el interés individual y el social.
Artículo 7. Desarrollo Integral
La obligación de procurar el desarrollo integral de la persona menor de
edad les corresponde, en forma primordial, a los padres o encargados.
Las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Protección Integral
de la Niñez y la Adolescencia, regulado en el Título IV de este Código,
garantizarán el respeto por el interés superior de estas personas en toda
decisión pública o privada. La Defensoría de los Habitantes de la
República velará por el cumplimiento efectivo de estas obligaciones.
Artículo 10. Disfrute de derechos
La persona menor de edad será sujeto de derechos; goza de todos los
inherentes a la persona humana y de los específicos relacionados con su
desarrollo, excepto de los derechos políticos de conformidad con la
Constitución Política de la República.
No obstante, deberá cumplir las obligaciones correlativas consagradas en
el ordenamiento jurídico.
Artículo 12. Derecho a la vida
La persona menor de edad tiene el derecho a la vida desde el momento
mismo de la concepción. El Estado deberá garantizarle y protegerle este
derecho, con políticas económicas y sociales que aseguren condiciones
dignas para la gestación, el nacimiento y el desarrollo integral.
195
Artículo 13. Derecho a la protección estatal
La persona menor de edad tendrá el derecho de ser protegida por el
Estado contra cualquier forma de abandono o abuso intencional o
negligente, de carácter cruel, inhumano, degradante o humillante que
afecte el desarrollo integral.
El Patronato Nacional de la Infancia, el Instituto Mixto de Ayuda Social y
el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social brindarán las oportunidades
para la promoción y el desarrollo humano social, mediante los programas
correspondientes y fortalecerán la creación de redes interinstitucionales,
así como con las organizaciones de la sociedad civil que prevengan el
abuso, el maltrato y la explotación, en sus distintas modalidades, contra
las personas menores de edad.
Artículo 20. Derecho a la información
Las personas menores de edad tendrán el derecho de obtener la
información, sin importar su fuente y modo de expresión, en especial la
que promueva su bienestar social, espiritual y emocional, así como su
salud física y mental.
El ejercicio de este derecho deberá ejecutarse de manera responsable y
bajo la orientación de los padres, representantes o educadores.
Artículo 29. Derecho integral
El padre, la madre o la persona encargada están obligados a velar por el
desarrollo físico, intelectual, moral, espiritual y social de sus hijos
menores de dieciocho años.
Artículo 50. Servicios para embarazadas
Los centros públicos de salud darán a la niña o a la adolescente
embarazada los servicios de información materno-infantil, el control
médico durante el embarazo para ella y el nasciturus, la atención médica
del parto y en, caso de que sea necesario para completar su dieta y la del
niño o niña durante el período de lactancia.
Las niñas o adolescentes embarazadas tendrán derecho a recibir un trato
digno y respetuoso en los servicios de salud, particularmente en la
atención médica u hospitalaria. En situaciones especiales de peligro para
su salud o la del nasciturus tendrán derecho a atención de preferencia.
196
Artículo 52. Garantía para la lactancia materna
Las instituciones oficiales y privadas, así como los empleadores les
garantizarán a las madres menores de edad las condiciones adecuadas
para la lactancia materna. El incumplimiento de esta norma será
sancionado como infracción a la legislación laboral, según lo previsto en
el artículo 611 y siguientes del Código de Trabajo.
Artículo 54. Deberes de los centros de salud
Los centros de salud, públicos y privados, tendrán las siguientes
obligaciones:
•
•
•
•
Llevar registros actualizados del ingreso y el egreso de personas
menores de edad, donde conste el tratamiento y la atención médica
que se le brindó.
Permitir que la persona recién nacida tenga contacto inmediato y
alojamiento con su madre desde el nacimiento.
Identificar a la persona nacida viva o la fallecida antes o después del
parto, por medio de los controles estadísticos y la impresión de las
huellas dactilares de la madre y plantares de la persona recién nacida,
sin perjuicio de otras formas que indique la autoridad competente.
Gestionar, en forma inmediata o a más tardar ocho días después del
nacimiento, un carné de salud para la persona recién nacida, por
medio de la Caja Costarricense de Seguro Social o del centro de salud
correspondiente. El carné contendrá un resumen del historial de salud
de cada una desde el nacimiento hasta la adolescencia y servirá para
identificarla en instituciones de salud y educativas, tanto públicas
como privadas.
197
Anexo No. 4
MEDICIONES MAS FRECUENTES
Medición
INSTRUMENTO SENSIBILIDAD/ERROR OBSERVACIÓN
Peso
en Balanza de mesa 10-50 g
Máximo 15 Kg
lactantes
para lactantes
Peso en niños -Balanza de pie
-100-500 g
Para
niños
mayores
mayores,
adolescentes
y
adultos hasta 150
Kg.
Longitud
Pediómetro
1-4 mm
Nacimiento a 2 –
portátil
4 años
Estatura-talla
Estadiómetro de 1-4 mm
2–4 años en
pared.
adelante.
Circunferencia Cinta
métrica 1-4 mm
Desde
el
craneana
extensible
nacimiento.
MEDICIONES INFRECUENTES
Longitud
del Mesa
1-4 mm
Nacimiento a 2
tronco
antropométrica
años.
Longitud
de Diferencia entre 1-4 mm
Desde
el
piernas
estatura total y
nacimiento
sentada
Estatura
Banco de altura 1-4 mm
Desde los 2 o 4
sentado
fija.
años.
Plieques
Calipers
0.2-2 mm
Técnica
que
cutáneos
especiales.
requiere
instrumento
especial
y
entrenamiento.
198
Anexo No. 5
Tablas de NCHS
199
200
201
202
203
204
Anexo No. 6
Gráficas y tablas del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)
205
206
207
208
Tienen el inconveniente que la población de referencia no incluyó RN de menos
de 1400g. al nacer, por lo cual no pueden se usados en RN con este peso o
inferiores; y que no permiten graficar una curva de crecimiento, pues cada
evaluación es independiente de la anterior y están hechas para una sola
valoración cada vez, sin permitir la graficación de la secuencia o tendencia,
como los gráficos para lactantes y preescolares que tuvieron peso normal al
nacer.
Las curvas son con intervalos de 30 días, 45 y 60 días entre una medición y la
siguiente. Para cada uno de estos intervalos, se distribuyen las ganancias o
diferencias de peso en cinco zonas o categorías:
•
•
•
•
•
Zona 1 corresponde al incremento de peso por debajo del percentil 10.
Zona II Incremento de peso entre los percentiles 10 y 25.
Zona III Incremento de4 peso entre los percentiles 25 y 75.
Zona IV: Incremento de pe4so superior al percentil 75.
Zona V: Incremento de peso superior al percentil 90.
Las tablas de incremento de peso permiten determinar el peso que le
correspondería a cualquier edad intermedia entre el nacimiento y los dos años
de edad. Sólo se requiere el peso aL nacer, a diferencia de las curvas que no lo
requieren, el peso y la edad del niño(a) en el momento de realizar la evaluación.
Son con intervalos de 30 días, partir de un peso al nacer determinado. Muestran
en las columnas el peso al nacer, desde 1400 gr. hasta 2500 gr., y sus
incrementos promedio (X) y mínimo (Min.) para las diferentes edades en meses.
En las filas aparecen esos incrementos desde el primer mes hasta los 24 meses.
El uso combinado de curvas y tablas son útiles en detectar tempranamente
ciertos grados de desnutrición, aun cuando se desconozcan la edad gestacional
o el peso al nacer, en el caso de las curvas.
Las instrucciones precisas aparecen en las Normas de Atención Integral del
Primer Nivel de Atención en su Anexo (falta anexo)
Interpretación
En las curvas, si el niño(a) muestra una diferencia entre las dos mediciones o
incremento de peso, para un intervalo de tiempo dado (30, 45 o 60 días, según
haya transcurrido entre ambas mediciones):
En la zona III su crecimiento es óptimo y se clasifica como adecuado, si es en
las zonas I o II es insuficiente, y si es en las zonas IV o V es excesivo, todo esto
según la distribución normal de la población de referencia. El mayor riesgo lo
tienen aquellos niños(as) en la zona I, seguidos por los de la zona II.
209
Las tablas sólo nos dicen si un niño(a) con cierto bajo peso al nacer, tuvo un
incremento mayor al mínimo para una edad determinada, lo cual sería
adecuado. Si el incremento fue menor al mínimo, para el peso la nacer y la
edad, éste es insuficiente y tiene un mayor riesgo, por lo tanto requiere un
seguimiento más cercano.
Aunque como se explicó no se recomienda usar los Gráficos de crecimiento para
poblaciones “normales”, si no se puede tener las curvas y tablas del CLAP, y el
niño(a) crece por debajo de la línea límite de normal, pero paralelo a la misma,
puede ser indicativo indirecto de un crecimiento adecuado.
210
Anexo No. 7
Escuela para padres
1.
Objetivo
Fortalecer las actividades educativo-preventivas y de promoción de la
salud mediante la creación de espacios participativos de reflexión y análisis,
entre el equipo de salud y los padres, madres o tutores de los niños(as)
lactantes y preescolares, como parte de la atención integral en salud de
esta población y contribuir así en el mejoramiento de la salud de los
niños(as) lactantes y preescolares.
2.
Población objetivo
La población blanco u objetivo son los padres, madres, familiares o tutores
de los niñas(as) lactantes y preescolares, que asisten a los servicios de la
CCSS, con particular énfasis en atención integral brindada en las áreas de
salud.
Lo expuesto no excluye que se realicen en hospitales o clínicas con modelo
de atención tradicional. También aplica a los proveedores externos a la
CCSS de servicios de salud del Primer Nivel de Atención.
3.
Contenidos
Los contenidos serán una mezcla de temas priorizados según la situación
de salud de esta población, de manera general a nivel nacional y aquellos
temas identificados como de importancia en los procesos de análisis de
situación local (ASIS) en cada sector a Área de Salud.
Los temas prioritarios comunes recomendados a nivel nacional son:
• Derechos de las niñas y niños.
• Alimentación y nutrición saludables: énfasis en lactancia materna
exclusiva, ablactación a los seis meses de edad y prevención de la
anemia en el primer año de vida.
• Relaciones niños(as)-adultos. Enfoque de género y generacional.
• Comunicación, disciplina, límites y autonomía en la crianza de los
niños(as).
• Uso del Carné de salud del niño(a).
• Vigilancia y promoción del crecimiento.
• Vigilancia y estimulación del desarrollo.
• Prevención, detección y manejo en el hogar de enfermedades frecuentes:
Infecciones respiratorias agudas (IRA), anemia, enfermedad diarreica
211
aguda, enfermedades prevenibles por vacunación, asma bronquial, abuso
infantil, otras.
• Cuándo acudir al establecimiento de salud más cercano de manera
urgente: signos de alarma en el recién nacido, signos de alarma en las
enfermedades frecuentes y otras emergencias en niños(as) pequeños.
• Prevención de accidentes en el hogar y en la vía pública.
Los primeros temas pueden enfocarse desde una perspectiva de fortalecer
factores protectores de la salud, como relaciones, alimentación, prácticas
de crianza saludables, por tanto corresponden a actividades de promoción
de la salud, los siguientes se enfocarían más como actividades educativas
preventivas.
4.
Etapas recomendadas.
Para llevar a la práctica las actividades, se diferencian tres grandes etapas:
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación
a. Etapa de planificación
•
Se decide de manera ordenada las necesidades educativas de la
población a la que se dirigen las acciones, ya sea del CASIS o de
otras fuentes, incluidos estudios especiales sobre el tema.
•
También se obtener esta información en reuniones con padres y
madres ya sea al inicio del proceso de planificación o al inicio de las
sesiones educativas utilizando una guía de aspectos a considerar o
mediante preguntas generadoras o facilitadoras.
•
Es conveniente realizar un inventario de recursos disponibles. En
relación al recurso humano se define la participación de los miembros
del equipo de salud. En cuanto a recursos materiales, físicos y
financieros se recomienda indagar posibles recursos comunales y no
solamente los institucionales.
•
Una vez realizado el momento diagnóstico, se pasa a la definición de
objetivos educativos, los contenidos, temas y subtemas a abordar
(teniendo en cuenta el diagnóstico local y los contenidos
recomendados como comunes a nivel del país), las actividades y
técnicas educativas a utilizar en cada tema y sesión, los recursos
necesarios: ayudas audiovisuales, materiales y financieros, la
212
definición de responsables de facilitar cada sesión, su cronograma y
los criterios de evaluación.
b. Etapa de ejecución
En realidad es la puesta en práctica de las actividades y corresponderá
a varios momentos según se haya definido en la planificación anterior.
Durante esta etapa se cubrirán los contenidos, utilizando las técnicas o
actividades definidas. Se recomienda una duración de una hora a una
hora y media por sesión.
Antes de iniciar el proceso educativo con un grupo de padres y madres
(o tutores) se sugiere alguna actividad para “romper el hielo” y de
presentación e introducción de los talleres.
En esta etapa, se distinguen tres momentos sucesivos para abordar
cada uno de los temas seleccionados.
•
Exploración de saberes: se exploran las necesidades particulares de
los participantes, en cuanto qué conocen y qué desean conocer. En
este momento se trata de hacer explícitos los saberes popular y
vivencial de los participantes
•
Contrastación de saberes: se expone el conocimiento técnico
científico con énfasis en las necesidades detectadas. Es
fundamental utilizar un lenguaje claro y sencillo que permita la
comprensión por los participantes.
•
Integración de saberes: Se hace énfasis en el análisis y reflexión de
los distintos saberes, y en cómo se puede incorporar el conocimiento
técnico-científico, al igual que el saber popular y vivencial, que no
sea perjudicial para el niño(a), en la vida cotidiana.
c. Etapa de evaluación
Aunque se separa como etapa para efectos de facilitar su comprensión,
debe ser inherente a todo el proceso. Para ello se utilizarán los criterios
definidos en la planificación. Se recomienda realizar un momento de
evaluación el final de cada sesión y otra al final del proceso con cada
grupo de padres y madres.
Los resultados de la evaluación servirán para adecuar y mejorar el
proceso actual o en la próxima planificación.
213
Más detalles y sugerencias de técnicas grupales en las diferentes
etapas, y cómo se puede relacionar con modalidades grupales de
atención, se presenta en Escuela para padres y madres, Propuesta
metodológica.
214
Anexo No. 8
Retardo en la talla
a. Retardo de crecimiento intrauterino
Los niños con bajo peso sólo por haber nacido pretérmino, pero con peso
adecuado para la edad gestacional (RNPAEG), habitualmente evolucionan
bien, en la medida en que se pueda preservar una nutrición equivalente o
mejor a la que estaban sometidos intraútero. El crecimiento postnatal es
normal y tienden a recuperar el retardo originado por el adelanto del
nacimiento durante los primeros dos años de vida.
En los niños con bajo peso para su edad gestacional al nacimiento
(RNTPEG) se pueden dar las siguientes situaciones:
•
Niños de bajo peso y talla que además son portadores de
malformaciones. Son los que sobreviven a una lesión intensa sufrida
durante el primer trimestre de la gestación. Esta lesión puede ser
intrínseca (anomalía cromosómica o génica) o ambiental (infección o
efectos de drogas).
•
Niños en los que el bajo peso está en concordancia con una longitud
corporal disminuida (retardo de crecimiento armónico), donde la noxa
actuó principalmente durante el segundo trimestre de la gestación,
habitualmente por un tiempo prolongado y con cierta severidad. El 8% a
10% de estos niños no recuperan su estatura normal, o lo hacen sólo
parcialmente, y alcanzan una estatura adulta baja, de grado variable.
•
Niños con alteraciones del crecimiento prenatal, que se han desnutrido
durante el último trimestre del embarazo, en los que está afectado
principalmente el peso (retardo de crecimiento disarmónico).
Habitualmente recuperan su tamaño normal en tiempos variables.
Los niños expuestos a infecciones durante la vida intrauterina sufren las
consecuencias de una desnutrición por insuficiencia placentaria así como por
estar ellos mismos infectados. El resultado común es el retardo de
crecimiento habitualmente grave, al que suelen agregarse lesiones
específicas en algunos órganos o funciones. En ciertos casos como la
infección por rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, entre otros. el retardo
de crecimiento postnatal puede verse agravado por la asociación de una
insuficiencia hipofisiaria provocada por la misma etiología. La exposición a
drogas, agentes farmacológicos o tóxicos pueden generar consecuencias
similares.
215
b. Retardo de crecimiento postnatal
•
Anomalías genéticas
La baja estatura es una manifestación frecuente en los niños con
síndromes genéticos. En la mayoría de estos niños el retardo de
crecimiento se inicia en el período prenatal y luego del nacimiento pueden
recuperar o no la estatura. Un ejemplo característico de este grupo de
pacientes son los portadores del S. de Silver-Russell, en el que se asocia
retardo de crecimiento intrauterino con fascies particular, macrocefalia
relativa, clinodactilia del quinto dedo, escaso tejido celular subcutáneo y
asimetría corporal. En algunos pacientes con este fenotipo se han
identificado anomalías genéticas en el cromosoma 7l. Estos niños
pueden crecer posteriormente a un ritmo normal, aunque algunos
persisten con un crecimiento lento, aún en la vida postnatal.
El Síndrome de Turner, que afecta a una de cada 2.500 nacidas vivas, se
caracteriza por baja estatura y disgenesia gonadal en asociación con
otros estigmas físicos. Este síndrome es causado por una monosomía,
alteraciones estructurales o mosaicos cromosómicos que involucran el
cromosoma X. Los estigmas clínicos característicos del S. de Turner se
expresan con mayor o menor intensidad, habitualmente en forma
independiente de la constitución cromosómica de la paciente. Es por ello
y por la frecuencia de esta patología, que resulta recomendable la
determinación del cariotipo en toda niña con estatura baja, cuando los
rasgos físicos sugieren el diagnóstico y aún sin su presencia cuando no
exista una causa evidente. Las niñas con S. de Turner, nacen con un
peso y una talla algo menores que lo normal y habitualmente siguen
creciendo, aunque algunas pueden crecer en forma normal por varios
años. Sin embargo, en todas el crecimiento se deteriora en la edad
puberal y finalizan con una estatura muy baja.
En los últimos años se han identificado nuevos genes que intervienen en
la regulación del crecimiento, cuya alteración produce cuadros clínicos
más o menos definidos. Tal es el caso del homeobox gen SOS, ubicado
en la región seudoautosómica de los cromosomas X o Y, cuya mutación
es responsable, en algunos casos de la discondrostosis, del Síndrome de
Leri –Weill, de la displasia mesomiélica de Lange y también se ha
demostrado en pacientes con baja talla “ideopática”. Además de la baja
talla, esta mutación es responsable de dismorfias esqueléticas,
deformidad de Madelung, paladar ojival, cúbito valgo y anomalías de otros
tejidos (primero y segundo arco bronquiales), similares a las encontradas
en pacientes con Síndrome de Turner.
216
Alteraciones puntuales en los genes, delecciones o mutaciones, son la
causa de la mayoría de las displasias esqueléticas y enfermedades
metabólicas que afectan el crecimiento. En algunas, como la
acondroplasia, el enanismo diastrófico, las mucopolisacaridosis, la
osteogénesis imperfecta y otras, esta alteración se ha identificado. En
muchas de ellas el diagnóstico puede sospecharse clínicamente por la
alteración de las proporciones corporales. Esta alteración puede ser muy
evidente, como en la acondroplasia o la displasia espondilometafisiaria o
ser más sutil como en la hipocondroplasia. La medición de los segmentos
corporales y la comparación con las tablas de referencia normales para
proporciones corporales contribuyen al diagnóstico.
217
Anexo No. 9
Trastornos endocrinos y crecimiento
a. Exceso de corticoides
Sólo hace falta de incremento de dos a tres veces la secreción normal de
cortisol para que se inhiba el crecimiento de un niño. Tanto el exceso
endógeno de corticoides, como en la Enfermedad de Cushing o tumores de
la glándula suprarrenal, como en la administración exógena de dosis altas,
producen una detención del crecimiento y el desarrollo. El resultado es un
niño de talla baja con atraso importante de la edad ósea. El diagnóstico es
sencillo cuando se está frente al antecedente de la administración
prolongada de corticoides por vía sistémica en dosis suprafisiológicas o la
presencia de signos de virilización y todos los otros signos característicos de
esta patología.
Los corticoides alteran el crecimiento por un efecto inhibitorio de la secreción
de la somatotrofina, por una acción directa sobre los condorcitos y la matriz
extracelular y posiblemente también a través de un mecanismo que involucra
el transporte y la acción biológica de los factores de crecimiento. Estos
cambios no sólo afectan el crecimiento de los huesos largos sino que
además alteran la mineralización y el daño producido no siempre se recupera
totalmente.
b. Insuficiencia hipotálamo hipofisiaria
En los niños, el retardo en el crecimiento es la expresión más importante de
esta patología. La causa es la deficiencia primaria de las hormonas
hipofisiarias, ya sea de etiología genética, idiopática o adquirida por lesiones
que afectan el área hipotálamo-hipofisiaria. El retardo del crecimiento se
manifiesta a partir de los primeros meses de vida por una velocidad de
crecimiento patológica. El retardo en la maduración física, expresado por un
atraso en la edad ósea, acompaña al del crecimiento.
Los pacientes tienen un aspecto bastante característico con desproporción
craneofacial, cara muy pequeña, frente abombada, cabellos finos, manos y
pies pequeños, acumulación importante de tejido graso en el tronco. En los
varones, frecuentemente, los genitales externos son pequeños y los
testículos están criptorquídicos.
En la insuficiencia hipofisiaria puede estar afectada la secreción de sólo una
hormona (insuficiencia aislada) o más de una (insuficiencia hipofisiaria
multihormonal), la deficiencia de hormona de crecimiento es la más
frecuente.
218
El diagnóstico de esta enfermedad se efectúa mediante la medición de las
distintas hormonas de la hipófisis y/o sus efectoras. El conocer la
concentración de hormona del crecimiento y los factores de crecimiento IGF1 e IGFBP-3 es de utilidad para demostrar la secreción insuficiente de
hormona de crecimiento.
El tratamiento de la insuficiencia hipofisiaria incluye la sustitución de todas
las hormonas deficientes. El tratamiento de la deficiencia tiroidea y
corticoidea es sencillo, siempre y cuando se consiga un compromiso de
cumplimiento adecuado por parte de la familia y del paciente de acuerdo a su
edad.
La sustitución de la hormona de crecimiento es algo más complicada porque
requiere un tratamiento por vía parenteral, con ritmo diario y por un período
prolongado. Un agregado oportuno de esteroides sexuales, para aquellos
pacientes con deficiencia gonadotrófica, asegurará un desarrollo posterior
adecuado. El conjunto de todas estas terapéutica, aplicado precozmente y
durante el tiempo necesario contribuirá a que el paciente alcance una
estatura final dentro de lo esperado.
La insensibilidad a la hormona del crecimiento, que cursa con un cuadro
clínico similar al de la insuficiencia hipofisiaria, es un patología
extremadamente infrecuente. Puede estar originada en la falta de receptores
hepáticos para la hormona del crecimiento (Síndrome de Laron) o por una
producción o acción deficiente de los factores de crecimiento (IGF-1 y sus
proteínas transportadoras.
c- Hipotiroidismo
La falta de hormona tiroidea en los niños es posiblemente la causa
endocrinológica que genera una alteración del crecimiento más severa. La
detección precoz del hipotiroidismo congénito, que en nuestro país se realiza
gracias al programa de tamizaje neonatal, permite llegar a eliminar la
posibilidad de que en la práctica médica se encuentren casos de retardo del
crecimiento cuya causa sea el hipotiroidismo congénito.
El retardo del crecimiento es el signo más precoz en un niño con una
patología tiroidea adquirida, causante de hipofunción de está glándula como
ocurre en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Habitualmente, antes de
manifestar otros síntomas y signos clínicos el paciente reduce en forma
significativa la velocidad de crecimiento y la maduración física. Baja estatura,
retardo en la edad ósea y retardo en la dentición deben hacer sospechar esta
patología.
219
El Diagnóstico se confirma con la demostración de niveles plasmáticos bajos
de hormona tiroidea (T4) y altos de tirotrofina (TSH). La recuperación
completa de la talla, depende de la edad del niño en el momento del
diagnóstico y de la iniciación de la terapéutica adecuada.
d. Diabetes Mellitus
La insulina es la hormona anabólica por excelencia. Su ausencia, como
ocurre en la D.M. Infantojuvenil, lleva a un estado catabólico que impide el
crecimiento por distintos mecanismos. Los niños diabéticos tienen
dificultades con el estado nutricional, tienen acidosis metabólica y un eje
somatotrófico alterado.
Aunque no siempre la secreción de la hormona del crecimiento está alterada,
el IGF-1 es deficiente o está antagonizado. El tratamiento con insulina
restituye todos los parámetros metabólicos y por lo tanto, el crecimiento. En
los niños, el monitoreo del crecimiento junto con los niveles de hemoglobina
glicosilada, son los índices de más valor para controlar la terapéutica de esta
enfermedad, lo cual se realiza en el tercer nivel de atención.
220
Anexo No. 10
Factores en el desarrollo del retraso del habla
• Retraso mental: Los niños con retardo se fijan menos en lo que se les dice,
tienen mala concentración y son lentos para la imitación, expresión y
comprensión de las palabras.
• Defectos de audición: Si hay un defecto de audición grave, el niño no
empezará hablar hasta que se usen métodos especiales de aprendizaje.
• Maduración retrasada: El desarrollo del habla dependerá de la maduración
del sistema nervioso; por lo tanto, no hay práctica que pueda hacer hablar a un
niño antes de que su sistema nervioso esté listo para ello.
• Factores familiares: Cuando un niño es normal y tarda en hablar, es frecuente
encontrar una historia familiar con el mismo problema.
• Asociación con dislexia: El retraso tardío del habla se asocia a menudo con
dislexia y disgrafía posteriores.
• El entorno: La sobreprotección es una causa importante de retraso en el
habla. Algunas investigadores han mencionado que hay una relación entre la
clase social y el desarrollo del habla.
• Los problemas del lenguaje: el retraso en el inicio del habla y el lenguaje no
claro, o el tartamudeo, pueden producir problemas psicológicos, inseguridad y
rechazo del contacto con los demás.
• Lenguaje tardío en gemelos y trillizos: El tipo de compañía que se aportan
los gemelos uno a otro implica que existen menos motivos para utilizar el
lenguaje para comunicarse con otros, esto puede deberse a que desarrollan un
lenguaje propio.
• Pausa y aceleración: Cuando se está aprendiendo de manera activa una
habilidad, otra tiende a quedarse en suspenso. Y esto lo presentan muchos
niños que atraviesan fases en las que el desarrollo del habla parece detenerse
por completo. No parece avanzar durante unos meses, y, después,
bruscamente y sin motivo aparente, tiene un rápido progreso.
• Defectos estructurales:
- El paladar hendido produce en sí un retraso ligero del desarrollo del
lenguaje, debido a que las consonantes p, b, t, d. k, g que necesita el niño
221
para establecer su primer vocabulario son las más afectadas, y como
resultado se omite alguna actividad pre-lenguaje.
- La mala-oclusión afecta el lenguaje, sobre todo si hay una mordida abierta.
- En parálisis cerebral son frecuentes los problemas del lenguaje, incluyendo
el retraso en el inicio del habla.
222
Anexo No. 11
Descripción de alteraciones motoras
Distribución de la
alteración
Se limita a la forma espástica
Monoplejia:
Cuando en solo una extremidad se encuentra
la alteración motora
Hemiplejia:
Cuando el defecto predominante es de la mitad
derecha o izquierda del cuerpo
Triplejia:
Cuando el compromiso se localiza en tres
extremidades
Cuadriplejia:
Cuando las cuatro extremidades se encuentran
comprometidas
Diplejia:
Cuando las extremidades inferiores se
encuentran
comprometidas
en
forma
importante y en menor grado las superiores.
SEGÚN EL DEFECTO FUNCIONAL
( trastorno del tono)
Espástica:
Con aumento del reflejo de estiramiento y de
todas las características de neurona motora
superior con piramidalismo. Hay aumento del
tono muscular.
Atónica:
El tono muscular está ausente o severamente
disminuido. Los reflejos osteotendinosos se
encuentran normales o acentuados.
Hipotónica:
El mismo tono de la anterior, pero menos
severo
Rígida:
El aumento del tono es permanente, cuando se
extiende la extremidad.
223
SEGÚN EL DEFECTO FUNCIONAL
O PARÁLISIS EXTRAPIRAMIDAL
(trastorno de la coordinación)
La alteración se encuentra a nivel de ganglios basales, el tálamo y el
cerebelo
Atetósica:
Movimientos lentos rectantes de tronco, cara,
lengua y extremidades
Coreica:
Movimientos bruscos, rápidos, irregulares, sin
ritmo, de gran amplitud y de inicio en la raíz de
los miembros
Atáxica:
Se relaciona con la marcha de base amplia,
titubeo truncal y dismetría
Temblorosa:
Son movimiento de ritmo rápido, poca
amplitud, dominancia a nivel de extremidades y
pueden existir en reposo
224
Anexo No. 12
Signos sugestivos de Retardo Mental
•
Sonreír: El primer signo evidente de deficiencia mental suele ser el retraso
en sonreír y en prestar atención, junto con retraso en el desarrollo motor, que
se puede observar en la suspensión ventral, en decúbito prono y supino. Se
pueden detectar bastantes casos de deficiencia mental durante las primeras
semanas si se realiza los test de desarrollo a todos los niños que asisten a la
consulta de pediatría. Especialmente los que presentan condiciones de:
•
Seguimiento visual El retraso en el seguimiento visual suele llevar a un
diagnóstico equivocado de ceguera. El lactante parece que no presta
atención a lo que le rodea, por lo que puede hacer sospechar una ceguera.
De hecho se le suele llamar ceguera Neurosensorial por inmadurez que
suele ser temporal porque una vez que se logre la madurez necesaria el niño
iniciará el seguimiento visual.
•
Respuesta al sonido El retraso en la respuesta a los sonidos conlleva
también a un diagnóstico erróneo de sordera.
•
Succión, masticación y deglución Los problemas en la succión, masticación y
deglución son signos frecuentemente encontrados en los niños con
deficiencia mental. Si se dan alimentos sólidos a un niño antes de tener la
capacidad de masticar es posible que los rechace, lo ponga a toser o los
vomite. Y si no se le dan alimentos sólidos en el período apropiado para la
masticación, el niño no aprenderá y también los rechazará y podría negarse
a comerlos o los vomite.
•
Observación de las manos Persistencia de la observación de las manos,
cuando se encuentra acostado en posición supina, es normal si lo realiza un
lactante entre los 12 y 18 meses. Con frecuencia se puede ver en niños
deficientes con mas de 20 meses.
•
Llevarse objetos a la boca. El llevarse los objetos a la boca es característico
de un niño de 6 a 12 meses, persiste en los niños deficientes. Lo normal es
que desaparezca cuando el niño adquiere destrezas en la manipulación. En
un niño deficiente podemos encontrarlo con 2 o 3 años que al ver los objetos
los coge para chuparlos.
•
Arrojar objetos Arrojar objetos. El tirar los objetos de forma deliberada al
suelo, uno detrás de otro, suele desaparecer alrededor de los 15 meses.
Continúa durante largo tiempo en los niños subnormales.
•
Babeo Lo normal es que se deje de babear alrededor del año de vida, sin
embargo persiste en los niños deficientes.
225
•
Llanto El llanto en el niño con deficiencia mental es diferente del de un niño
normal. En el niño anormal hay un mayor período de latencia entre el
estímulo y el llanto. Requería de estímulos mas fuertes o repetitivos para
lograr la respuesta (llanto).
•
La voz de un niño anormal es de diferente calidad, suele ser gutural , en
algunos penetrante y parecida a un alarido, en otros muy aguda, débil o fina.
•
Falta de interés y de concentración Este es un rasgo muy frecuente. Existe
una notable falta de Interés en lo que le rodea. Muy poco interés por los
juguetes, no los busca, no se moviliza a recoger uno. Le falta la expresión de
alerta y se distrae con facilidad. Es mas lento cuando responde a las
situaciones de los test.
•
Hiperactividad sin sentido Muchos niños que habían sido bebés dormilones
“muy buenos” sufren una transformación sorprendente cuando se hacen
mayores, pasando a tener una actividad excesiva y sin sentido, además de
presentar falta de concentración.
•
Rechinar de dientes (bruxismo) Estando despiertos, prácticamente solo se
ve en niños subnormales.
•
Vocalizaciones alteradas Investigadores finlandeses han demostrado que el
llanto de los niños con deficiencia mental es diferente al de los niños
normales.
226
Anexo No. 13
El Síndrome de Down
Causas: El 95 % de los casos de síndrome de Down son causados por la
trisomía 21, con las traslocaciones desbalanceadas de cromosoma 21 y el
mosaicismo cubriendo el resto. El cromosoma extra es de origen materno en el
90 % de los casos.
El síndrome de Down se considera una condición, no una enfermedad, pero por
las características que presenta requiere de control médico desde el nacimiento.
El síndrome de Down, es la causa más comúnmente identificable de incapacidad
intelectual . Esto ocurre igualmente en todas las razas con una incidencia total
de aproximadamente de 1en 800 nacimientos.
•
Prevención: Las madres que ya tienen un hijo con síndrome de Down pueden
tener otro en un embarazo posterior. Es aconsejable que sea un especialista
en genética quién les haga un estudio y les de consejos sobre la
conveniencia o no de tener otro hijo. Las mujeres jóvenes pueden tener hijos
con síndrome de Down, pero las posibilidades aumentan con la edad, hay
mayor riesgo después de los 35 años.
•
Problemas de salud: Inmediatamente después del nacimiento, el niño debe
ser examinado completamente para confirmar el diagnóstico y para identificar
cualquier problema médico inmediato.
•
Aspecto Cardiaco: Del 30 al 50 por ciento de los niños con el Síndrome de
Down tienen enfermedades congénitas del corazón. Algunos de estos
defectos no son graves y son tratados con medicamentos, mientras que otros
corresponden a enfermedades severas del corazón y se mantienen como la
mayor causa de muerte en los niños con este síndrome, a pesar de los
avances en los tratamientos quirúrgicos. En ausencia de defectos congénitos
del corazón, la mayoría de los niños puede esperar vivir hasta la sexta
década.
•
Aspecto Gastrointestinal: Del 10 al 12 por ciento de estos niños nacen con
malformaciones intestinales, la anormalidad congénita mas común es la
atresia duodenal, la intervención quirúrgica se debe evaluar sin referencia al
desorden cromosómico.
•
Aspecto de Vista y audición: Más del cincuenta por ciento presentan
deficiencias en la capacidad visual y/o auditiva, ejemplos: miopía, estrabismo
y cataratas. Tres por ciento de los nacidos tendrán cataratas congénitas
densas, las que deben ser removidas en forma temprana. El glaucoma
también es común. Con respecto a la audición las infecciones de oído son
227
muy frecuentes y pueden contribuir a la pérdida de la audición si no se tratan
adecuadamente.
•
Alimentación, Temperatura y Eliminación Intestinal: La hipotonía es una
característica constante en los recién nacidos. Esta flacidez puede interferir
con la lactancia materna y puede ser necesaria la coordinación con la clínica
de deglución del HNN (Teléfono 222-01-22 ext: 3102 o 3109 preguntar por la
doctora Margarita Guzmán. Foniatra) experimentada en problemas de
deglución para asegurar el éxito del proceso. La succión tiende a tomar más
tiempo y puede haber problemas para asegurar el contacto debido a la
lengua protuberante.
Algunos bebés experimentan dificultad para mantener la temperatura y
pueden necesitar mayor abrigo durante la alimentación.
Las constipaciones son más comunes debido a la hipotonía de su
musculatura intestinal.
•
Hipotiroidismo congénito: Esta condición es ligeramente más prevaleciente
en bebés con este síndrome. Ella será detectada en los test de rutina
(Tamizaje) efectuados a todos los recién nacidos.
•
Dislocación congénita de cadera: La laxitud de la articulación y la hipotonía
pueden combinarse para aumentar la incidencia de la dislocación de
caderas, no obstante la verdadera dislocación congénita es rara. Se debe
tomar especial cuidado durante el examen neonatal de rutina.
Educación – Escuela
La filosofía de "intervención temprana" ha sido aceptada como portadora de
beneficios para el niño y la familia. Esta se refiere a tratamientos en casa o en
centros especializados del niño discapacitado por una variedad de profesionales
de la salud y educación tales como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos y maestros de educación especial desde una edad muy
temprana. Los padres también son involucrados como terapeutas.
En Costa Rica hay programas especiales empezando desde el primer mes de
vida que ayudan a los niños a desarrollar aptitudes y habilidades lo mejor
posibles. Junto con beneficiarse de una intervención temprana y de una
educación especial, muchos niños pueden integrarse plenamente en las aulas
de clases regulares, tanto a nivel preescolar como escolar de acuerdo a los
progresos que realicen.
La perspectiva para estos niños es mucho más brillante que antes. Muchos
aprenden a leer y escribir y a participar en las diversas actividades de la niñez
tanto en la escuela como en su comunidad.
228
Actualmente hay leyes que protegen la educación del niño con necesidades
educativas especiales, como la Ley 7.600 que dice que todo niño tiene derecho
a la educación en su comunidad, no debe ser segregados de la escuela, el
educador tiene la obligación de adecuar la enseñanza a las necesidades del
niño.
Existen programas de trabajo especiales, diseñados para los adultos con el
síndrome de Down, pero también pueden tener empleo en los trabajos regulares
dentro de la comunidad. Cada día hay más cantidad de adultos con el síndrome
que viven semi-independientes en hogares donde se atienden ellos mismos,
participan en las tareas domésticas, desarrollan amistades y mantienen trabajos
en sus comunidades.
229
Anexo No. 14
Trastornos generalizados del desarrollo
1. Autismo
•
•
•
Es más común en niños que en niñas.
La incidencia de autismo en la población general es de 0.2%.
El riesgo de tener un segundo niño con autismo aumenta en 50 veces,
aproximadamente 10 a 20 % . (Fiplip et al. 2000)
a. Categorías
Tres categorías generales son comunes a todas las personas que
han sido diagnosticadas como autistas;
•
•
•
Alteración cualitativa de la interacción social,
Alteración cualitativa de la comunicación y
Alteraciones de patrones de comportamiento, intereses
actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas.
DSM-IV, 1996
y
b. Presentación clínica
La edad de inicio del autismo debe ser antes de los 2 ½ a 3 años.
a1. Manifestaciones a temprana edad
Las características clínicas que hacen sospechar o alertan, deben
buscarse desde muy temprana edad.
Se debe enfocar su
búsqueda en las actividades diarias que desarrolla un niño como el
juego y el compartir intereses.
b1. Juego imaginativo
Es el juego en que un objeto adquiere otras propiedades que le
adjudica el mismo niño y requiere la habilidad simbólica,
normalmente está presente entre los 12 y 16 meses, en los niños
con autismo está alterado o ausente. El niño autista no realiza
este tipo de juego. Por ejemplo: un pedazo de madera puede ser
un carro o una moto. “Alimentar a los muñecos”
230
c1. Juego funcional
Es el uso de los juguetes para lo que fueron hechos. Por ejemplo:
usar un carro para hacerlo rodar o llevar una carga de pequeños
juguetes en el “cajón del carro”.
En el niño autista el juego funcional puede estar ausente o es
pobre. Ellos muestran predominantemente el juego sensormotor;
exploración, solo de las propiedades físicas de los objetos sin
tener en cuenta la función para lo que fueron hechos. Por ejemplo:
utilizar juguetes para golpearlos, chuparlos, tirarlos, etc., en vez de
jugar con ellos.
d1. Atención compartida
Esta conducta incluye observar lo señalado, mostrar lo que nos
gusta, comprobar con la mirada las respuestas de la otra persona
ante nuestras acciones. El juego imaginativo y el compartir
atención sobre un objeto de interés, son habilidades universales,
presentes en sus formas simples a los 15 meses, sin embargo,
están alteradas o ausentes en los niños con autismo.
c. Criterios diagnósticos
Existen en el mundo varias guías de diagnóstico, la más usada en
nuestro medio es el Manual Diagnóstico y Estadístico de Los
Trastornos Mentales de la Academia Americana de Psiquiatría,
conocido como el DSM IV- 1996. Refiérase a dicho Manual para
mayor detalle.
a1. Interacción social
La alteración en este nivel debe estar fuera de proporción en
comparación con el frecuentemente asociado retardo mental. La
característica central es la marcada disminución de la reciprocidad
en la interacción social. “El niño autista puede no entender o intuir
lo que otras personas piensan o sienten, pero esto no entorpece la
habilidad para observar el mundo o razonar acerca de realidades
visibles o audibles”. (Frith 1989)
Algunos niños autistas son descritos como solitarios o niños muy
llevaderos, ya que no molestan y se “entretienen” solos. Esto no
es la regla pues algunos lloran, tienen berrinches muy frecuentes,
son irritables y duermen poco.
231
Además, presentan pobre contacto visual, fallan en seguir la
mirada de otras personas, lo que se ha llamado el ojo detector. Si
existe contacto puede hacerlo de una manera diferente, “con el
rabo del ojo”, por la dificultad para utilizar la mirada para regular
una interacción
Hay falta de anticipación cuando hay una aproximación, como
cuando se les va a alzar, pueden por el contrario resistir una
aproximación, un abrazo, etc, aunque algunos pueden disfrutar el
contacto físico. No buscan apoyo cuando algo les sucede.
Sin embargo no todos los niños autistas muestran estos
comportamientos, por lo general van cambiando a través de los
años.
A través de toda la vida existe una dificultad o incapacidad para
relacionarse con sus coetáneos.
b1. Comunicación
En el niño autista existe una disminución en la capacidad para la
comunicación tanto verbal como no verbal. Esta característica es
difícil de separar de las dificultades en interacción social, se ha
descrito este problema como la dificultad para entender el
propósito de la comunicación y de la interacción.
Desde muy temprana edad, fallan en entender el pensamiento
humano, así como gestos y el lenguaje, hacen un uso muy pobre
de la comunicación para una interacción social, hay ausencia de
movimiento de las manos para decir adiós o el gesto de “tortillitas”.
Por lo general no existe el balbuceo, el que es sustituido por un
sonido monótono.
Casi sin excepción, los niños con autismo tienen un retraso en el
desarrollo del lenguaje hablado. Aunque algunos pueden haber
adquirido varias docenas de palabras antes de los 2 años, para
después no volverlas a usar, por un tiempo o para siempre.
Aproximadamente 1/3 fallan en adquirir un lenguaje hablado útil.
Presentan ecolalia: es la repetición de lo que el interlocutor dice,
ejemplo: ¿Cómo estás? El niño contesta ¿Cómo estás?, en
algunas ocasiones repiten hasta los gestos, ecopraxia.
Otros pueden recitar largos discursos sin comprender lo que están
diciendo. También existen peculiaridades en cuanto al tono usado.
232
c1. Patrones de comportamiento
Frecuentemente se apegan a objetos poco comunes o útiles, como
piedras, broches, etc. y pueden adherirse a ciertas rutinas de una
manera patológica.
En algunas ocasiones es difícil de predecir qué cambios en el
ambiente pueden provocar una crisis, pero por lo general insisten
en que todo se mantenga de la misma manera. Algunos rituales
obsesivos compulsivos son comunes
d. Diagnóstico y abordaje
Se inicia con la sospecha de estas patologías. El autismo se detecta
mediante la vigilancia del neurodesarrollo en las visitas programadas.
a1. Diagnóstico diferencial
Debe hacerse tomando en cuanto los otros trastornos incluidos
dentro del grupo de Desordenes Generalizados del Desarrollo,
como el Síndrome de Rett, Síndrome de Asperger, etc.
b1. Señales de alerta
Se deben buscar las siguientes señales de alerta que en mayor o
menor grado están presentes, no solo en el autismo, sino en los
otros trastornos que están bajo la sombrilla de los trastornos
generalizados del desarrollo.
•
•
•
•
No usar el lenguaje de gestos, como decir adiós con la mano,
hacer “tortillitas” o hacer negación con movimientos de cabeza.
No Balbucea a los 12 meses.
A los 15 meses no compartir con otras personas su interés por
un objeto, no realiza el juego imaginativo.
A los 16 meses no hace uso de palabras con significado, a los
24 meses no usa frases espontáneas de dos palabras.
Tiene pérdida de lenguaje o destreza social a cualquier edad.
Si existen estas señales de alerta:
acciones:
•
•
Realice las siguientes
Entrevista dirigida a los padres, tomando en cuenta los criterios
diagnósticos del DSM.IV.
Historia de antecedentes heredofamiliares y personales.
233
•
•
•
Historia del Desarrollo.
Evaluación del Desarrollo.
Examen físico y neurológico.
Es preciso referir al pediatra de su área de atracción, para que
inicie la evaluación que confirmará o descartará la impresión
diagnóstica.
2. Trastorno de Rett
Se presenta con historia de aparente normalidad en el desarrollo prenatal
y perinatal, presenta una circunferencia cefálica normal al nacimiento.
Posteriormente hay una desaceleración del crecimiento craneano entre
los 5 y 48 meses de vida. Asocia pérdida del uso intencional de las
habilidades manuales, así como dificultades en el área de interacción
social.
3. Síndrome de Asperger
Existe, al igual que en el autismo, una alteración cualitativa en el área de
interacción social, así como en los patrones del comportamiento,
intereses, actividades restrictivas y repetitivas.
No debe haber una demora clínicamente significativa en la adquisición del
lenguaje, habilidades de auto cuidado, así como en el nivel cognitivo.
4. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
Aquí se incluyen lo niños que no cumplen con los criterios para autismo,
los llamados autistas atípicos. Pueden tener dificultades en las áreas
destinadas para autismo, pero no tan severos o no cumplen los 6 criterios
para su diagnóstico estipulados en el DSM-IV.
234
De los autores y autoras
MARIO LEÓN BARTH
Médico pediatra con Maestría en Salud Pública y Materno Infantil de la
Universidad de Londres. Director del Programa de Atención Integral en Salud,
convenio UCR-CCSS. Ha participado en la elaboración de las normas de
atención del menor de 6 años
FREDDY ULATE MORA
Médico especialista en pediatría (Universidad de Costa Rica) con estudios de
antropología (UCR) y filosofía (UNA). Ha trabajado en comunidades y en
escenario institucional con los derechos y el maltrato a niños, desde 1982.
MARGARITA ARATA HERRERO
Médico pediatra, especialista en desarrollo. Con experiencia en la evaluación y
valoración del desarrollo de neonatos. Funcionaria del Hospital Nacional de
Niños, en la Unidad de Psicología en la Unidad de Desarrollo del Hospital
Calderón Guardia.
VIELA MORA CALDERÓN
Enfermera licenciada graduada en la Universidad de Costa Rica y la UACA.
Pionera en la atención del niño con problemas del neurodesarrollo. Cuenta con
amplia experiencia en desarrollar programas preventivos y de rehabilitación,
especialmente del niño menor de 6 años (estimulación temprana, masaje infantil,
desarrollo del niño, trastorno de déficit atencional, capacitación a madres de
cirugía de epilepsia, etc.)
GLORIA CHACON GORDON
Psiquiatra, labora en el Servicio de Psiquiatría y Psicología HNN.
ANA LUCIA GOMEZ ABARCA
Maestría en Psicología Clínica UNIBE.
Miembro activo de la Asociación Costarricense de Psicoterapia.
Miembro activo de la Asociación Costarricense de Adolescencia.
235
MARITZA ORLICH ALCAINE
Licenciatura en Psicología, Universidad Centroamericana José Simeón Cañas.
San Salvador. El Salvador. 1976
Especialidad en Psicología Clínica: U.C.R: 1982.
Profesor Adjunto UCIMED.
Profesor Ad Honorem U.C.R.
SILVIA MARIA SANCHEZ MURILLO
Médico Cirujano: U.C.R.
Psiquiatra General: Universidad de Costa Rica
Psiquiatra Especialista en Niños y Adolescentes, Universidad Nacional
Autónoma de México.
MARLEN FALLAS BADILLA
Licenciada en Psicólogía Universidad Autónoma de Monterrey.
Manejo y Atención a Niños con diagnostico de Diabetes Tipo I.
Intervención a nivel grupal a padres y niños con diagnostico reciente de Diabetes
Tipo I. Clínica de Diabetes Hospital de Día.
YOLANDA LOPEZ SAENZ
Psiquiatra, labora en el Servicio de Psiquiatría y Psicología HNN.
NIDIA OVIEDO NAVAS
Labora en el Hospital Nacional de Niños en el servicio Psiquiatría y Psicología
YASMIN MARIA JARAMILLO BORGES
Médico Cirujano U.C.R.
Psiquiatra General
Psiquiatra Especialista en Niños y Adolescentes, Universidad Mc Gill, Canadá
Master en Gerencia de Servicios de Salud
Jefe Servicio Psiquiatría y Psicología, Hospital Nacional de Niños
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Expresidenta de la Asociación Costarricense de Psiquiatría
Miembro de la Asociación Costarricense de Psiquiatría
Miembro de la Asociación Americana de Psiquiatría
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FLOR MARÍA ALPIZAR HERNANDEZ
Licenciada en Psicología con énfasis en Modificación de Conducta. Universidad
Central Costarricense.
Funcionaria de CCSS en Servicio de Psiquiatría y Psicología en el Hospital
Nacional de Niños.
Funcionaria del Ministerio de Salud en Programas de Salud Mental a nivel
Primario y de Investigación, 1986 al 2001.
MARÍA E. MONTERO VARGAS
Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría HNN.
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Autoridades Institucionales
DR. CARLOS ALBERTO SÁENZ PACHECO
Presidente Ejecutivo
DR. MARCO ANTONIO SALAZAR RIVERA
Gerente Médico
DR. ZEIRITH ROJAS CERNA
Coordinador
Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
DRA. OLGA ARGUEDAS ARGUEDAS
Directora Ejecutiva
Centro de Desarrollo Estratégico e Información de Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA
Coordinadora
Sub Área de Posgrados y Campos Clínicos
CENDEISSS
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
DR. YAMILETH GONZÁLEZ GARCIA
Rectora
DRA. MARIA PÉREZ YGLESIAS
Vicerrectora
Vicerrectoría de Acción Social
M.SC. FLOR GARITA HERNÁNDEZ
Directora Sección Extensión Docente
Vicerrectoría de Acción Social
DR. JORGE MURILLO MEDRANO
Decano
Sistema de Estudios de Posgrado
M.SC. ALCIRA CASTILLO MARTÍNEZ
Directora
Escuela de Salud Pública
DRA. ILEANA VARGAS UMAÑA
Directora
Maestría en Salud Pública
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