Formato de evaluación global subjetiva

Nombre del paciente:
FORMATO DE EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Fecha:
HISTORIA
1. Cambios en el peso
Peso máximo ------------- Peso hace 6 meses-------------Peso actual----------Pérdida de peso en los últimos 6 meses-----------------------Porcentaje de pérdida de peso en los últimos meses-------------------Cambio en las últimas 2 semanas:
--------------------Aumento ------------- Sin cambio ---------------- Disminución
2. Consumo de alimentos (comparado con el habitual)
Sin cambio---------Cambio--------------Duración: ------------- semanas
Tipo: ------------------ Aumento
Dieta solida insuficiente-------Dieta líquida-----------IV o líquidos hipoenergéticos -----Ayuno ---------------------3. Síntomas gastrointestinales (duración: > 2 semanas)
Ninguno------Nausea -------- Vomito -------- Diarrea --------Anorexia -----4. Capacidad funcional
Sin disfunción ------------Disfunción ----------------Duración: ---------- semanas
Tipo: trabajo ineficiente --------- ambulatorio -------- encamado ---------EXAMEN FISICO (Especificar para cada ítem: 0= normal; 1+ = ligero, 2+= moderado; 3+ = grave)
Pérdida de masa grasa subcutánea (hombros, tríceps, pecho, manos) ----------Depleción muscular (cuadríceps, músculos deltoides) ----------Edema de tobillo -------Ascitis --------------Valoración de la evaluación global subjetiva (seleccionar uno)
A = Bien nutrido ------B= Desnutrición moderada (o sospecha de desnutrición) -------C = Desnutrición grave.----------