LOS EFECTOS DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES EN EL
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LOS EFECTOS DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES EN EL NIÑO PEQUEÑO J. Martín Maldonado-Durán I INTRODUCCIÓN En este trabajo se hace una descripción de algunas de las principales alteraciones en la conducta y las emociones del niño pequeño cuando éste es atendido por múltiples cuidadores primarios consecutivamente. Por cuidadores se entiende las personas que primariamente están a cargo de la atención del niño. Puede tratarse de los padres biológicos o de otras figuras parentales que los sustituyan en estas funciones, como parientes o padres sustitutos. Aquí se describe sobre todo la situación de los niños que son atendidos por padres sustitutos ( en inglés foster parents ). Más bien que hacer una revisión exhaustiva y teórica del tema, se procura describir algunos de los fenómenos clínicos más comunes en la práctica de salud mental y se sugieren ideas para la atención de las dificultades conductuales de los niños pequeños que tienen qué ser cuidados por personas que no son sus padres biológicos. Aunque a primera vista puede parecer que estas práctica de cuidados sustitutos no ocurren en Latinoamérica, los niños también pueden ser objeto de maltrato y negligencia y tienen cambios en las figuras que los cuidan y atienden, muchas veces estos cambios tienen lugar de modo informal, por ejemplo con parientes. Por esto, las conductas y temores observados en el niño pequeño que cambia de cuidadores también ocurrirán cuando el niño vive estas experiencias. II NATURALEZA DEL PROBLEMA DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES En muchos casos, el proveer a un niño de una familia sustituta que lo cuide y lo atienda resulta una experiencia salvadora para el niño en varios sentidos, y enb ocasiones significa literalmente salvarle la vida. Por desgracia, algunos niños sufren tal maltrato o golpes a manos de sus padres biológicos que su supervivencia está en peligro. En otras ocasiones, los padres, debido a sus propios problemas no pueden arreglárselas para cuidar adecuadamente a sus hijos, no alimentándolos o proporcionándoles el mínimo de atención. Todos los niños, incluso los más pequeños, como los los lactantes pueden ser objeto de maltratos o de falta de cuidado ( negligencia ) por parte de sus padres. En EE.UU. por ejemplo, la primera causa de muerte en los niños en el primer año de vida, es maltrato físico grave que directamente causa la muerte del bebé ( Mrazek, 1993. Farrel Erickson, Egeland y Pianta, 1989 ). El niño pequeño puede ser tratado con negligencia por sus padres, dando lugar a accidentes que también pueden resultar mortales ( ahogamiento, caídas, etc.). En tales circunstancias se hace necesario que alguien más cuide al niño, por lo menos hasta que los padres biológicos puedan estar de nuevo en posibilidad de hacerlo. En varios países, se recurre a la fórmula de que haya padres sustitutos que atiendan al niño mientras sus padres biológicos se rehabilitan. En múltiples ocasiones, estas experiencias son valiosas pues puede resultar que la relación entre el niño y sus padres sustitutos sea altamente satisfactoria. A veces la relación se vuelve íntima y salvadora para la vida psíquica del niño, pues sus padres sustitutos lo cuidan, atienden y le dan una familia y un hogar en toda la extensión de estos términos. Cuando los padres biológicos no tienen posibilidad de recuperar a sus hijos debido a la gravedad de sus problemas, puede ocurrir que los padres sustitutos desen adoptar a ese niño, dándole una familia y hogar permanentes. En esta revisión, se hace énfasis en las situaciones en que el niño tiene qué vivir en varios hogares sustitutos uno tras otro y sufre las consecuencias de estos cambios repetidos. Uno de los propósitos de esta descripción es el revisar los retos a los que se enfrentan tanto el niño, por una parte, como los padres sustitutos por otra. Esto desde luego incluye el vivir con otros parientes que no sean los padres, sobre todo cuando aquéllos no tenían un arelación previa muy cercana con el niño. Aunque epidemiológicamente el maltrato y la negligencia no son un un problema de proporciones enormes en números relativos, sí se trata de una situación grave, pues cada niño maltratado o rechazado generalmente pertenece a una familia con disfunciones importantes. El niño y lafamilia requieren de servicios de tratamiento o rehabilitación que son muy costosos. Además, no hay evidencia de que la vairiedad de terapias para evitar maltrato subsecuente sean particularmente eficaces ( Skuse y Bentovim, 1994 ). Para señalar una cifra en números absolutos se estima que en EE. UU. alrededor de medio millon de niños se encuentran en el sistema de cuidados sustitutos en todo momento. Prácticamente cada familia que llega a la atención de los servicios de protección al menor es multiproblema. Muchas requerirán de servicios intensos de salud mental y de otras múltiples intervenciones psicosociales que puedens er muy difíciles de financiar, sobre todo en los países con más escasos recursos económicos. En EE. UU. y otros países un aspecto adicional del problema del maltrato es el mandato que tienen todos los profesionales que trabajan con niños, de informar a los servicios estatales de protección al menor cuando tienen la sospecha de que un niño puede estar sufriendo maltrato físico, abuso sexual o privación de cuidados, por ejemplo médicos. Una vez que ocurre este reporte se inicia una investigación que podría resultar en que el niño y sus padres sean separados, al menos temporamente. Muchos de estos niños serán colocados en hogar sustitutos ( foster homes ), es decir en el hogar de una persona desconocida o un familiars que al niño le puede ser totalmente desconocida. Estas personas están dispuestas a cuidar niños y reciben como compensación una cantidad moneteria modesta, la que generalmente es cubierta por el estado. Cuando se determina que el niño fué maltratado seriamente o está físicamente en peligro ( por esta razóno por negligencia ) la separación de los padres y el niño durará más tiempo. En el entretanto, los padres biológicos deben intentar participar en un programa de reintegración de la familia. Éste requerirá que los padres reúnan ciertos requisitos como mantener una vivienda, tener un trabajo y haber participado en un programa educativo de crianza de los hijos, así como no tomar alcohol ni usar drogas ilegales. Mientras los padres no demuestran una capacidad mínima para cuidar o protejer al niño, éste seguirá bajo cuidados sustitutos durante un tiempo más largo. El sistema de cuidados sustitutos tiene muchos problemas. Uno de ellos es una elevada tasa de malos tratos al niño por parte de los padres sustitutos ( Krugman, ). Los requisitos para poder establecer un hogar de cuidadossutitutos son mínimos y sobre todo de tipo económico, que el hogar esté en condiciones físicas aceptables y que los padres no tengan antecedentes de criminalidad. Algunas familias suplementan sus ingresos económicos con el dinero que el estado les pagará por cuidar niños. Una complicación frecuente es que el niño que está en un hogar sutituto a veces no puede permanecer allí por un tiempo significativo. Los padres susitutos pueden decidir en cualquier momento que ya no desean mantener más a un determinado niño en su casa por cualquier razón, generalmente porque el niño se porta mal. Entonces éste ha de ser rápidamente transladado a otro hogar sustituto ( muchas veces sin preparación psicológica previa, y más bien de un día para otro). Esta experiencia puede ocurrir varias veces, habiendo casos dramáticos como el de A., una niña tratada por el autor, quien a los seis años de edad había ya vivido en diecinueve hogares sustitutos. Cuando ocurre una sucesión de hogares de tal magnitud, esto tiene una repercusión psicológica potencialmetne desvastadora para la psique y emociones del niño. Una complicación más para el niño pequeño es el paso del tiempo. Con el lactante y el niño de edad preescolar, el paso de meses o un año es un tiempo comparativamente muy largo. El niño más pequeño tiene un desarrollo en extremo rápido, por lo que cambia incluso de un mes para el siguiente. A veces, pasan meses o aún años , antes de que su situacion legal se resuelva. Aún cuando resulte claro que los padres biológicos no van a lograr recuperarlo, es poco lo que puede hacerse legalmente para dar una solución rápida al caso legal y terminar los derechos de los ellos respecto al niño. El sistema legal en EE. UU. y otros países considera a los niños como una propiedad de sus padres, y se dispone de ellos como de otros objetos que son propiedade de las personas. La vida emocional y psicológica del niño pasa a segundo término comparada con los derechos de propiedad que los padres biológicos tienen sobre sus hijos. Esto significa que para que se terminen los lazos de custodia entre un padre biológico y el niño, se requiere de un prolongado y complicado proceso legal. El niño pequeño puede vivir en una especie de " limbo psicológico" en el que es incierto donde vivirá, quién lo cuidará en el futuro y si regresará o no algún dia con sus padres biológicos. Este es un tiempo precioso, que el niño y los adultos envueltos en su vida han de pasar en incertidumbre. Un aspecto adicionalmente negativo para el niño es que generalmente los padres biológicos casi no tienen contacto ni relación alguna con los padres sustitutos de su hijo o hija. Contra lo que sucede en otros países, como Canadá en que se espera que los padres sustitutos mantengan estrecho contacto con los padres biológicos y así puedan cooperar en la atención al niño, en EE. UU. esto generalmente no ocurre. En el modelo usado en Canadá, los padres sustitutos pueden servir de " modelos" a los padres biológicos respecto a cómo responder a las necesidades y conductas difíciles del niño o niña. Un efecto negativo del sistema prevalente en EE. UU es que los padres biológicos no saben quién cuida de su hijo, ni el nombre de los padres sustitutos. Éstosa veces se sienten atemorizados de que los padres biológicos alberguen resentimiento hacia ellos o temen que sean personas criminales o los vayan a dañar en alguna forma. Cuando es posible, los servicios de protección al menor organizan breves visitas del niño con sus padres biológicos, éstas duran una o dos horas y en ocasiones la visita ocurre bajo la supervisión de un trabajador social u otra persona empleada por el estado. Las visitas pueden ser infrecuentes y a veces tienen lugar cada dos semanas. Esto no permite que el niño mantenga una relación más intensa con sus padres biológicos. Con frecuencia después de estas visitas el niño demostrará conductas más problemáticas en el hogar sustituto, como agresividad o desafío. Entonces los padres sustitutos pueden protestar y pedir que las visitas se hagan más infrecuentes o cesen del todo. Con buena intención, piensan que esto hará más fácil la vida del niño. En casos raros sí es obvio que el niño no desea ver a los padres biológicos, sobre todo cuando ha habido violencia extrema hacia el niño y éste se siente aterrorizado de sus padres. Los padres sustitutos en general saben muy poco respecto al niño a quien van a cuidar. Los servicios de protección al menor les informan lo menos posible sobre las características y antecedentes del niño. Aquéllos no sabrán casi nada de las rutinas a las que está acostumbrado el niño, sus preferencias, qué cosas no le gusta o a qué le tiene miedo, etc. El saber todo esto podría favorecer la adaptación del niño a la nueva familia. A veces, también los padres sustitutos temen " apegarse demasiado " al niño por miedo a sufrir más tarde, cuando se decida que el niño regrese con sus padres biológicos. Entonces tratan de no acercarse emocionalemtne al niño, en una maniobra de autoprotección. Cuando los adultos tienen como ocupación el ser cuidadores sustitutos necesitarán logar un balance óptimo entre acercarse al niño y no sentirse desvastados cuando éste retorna con sus padres biológicos. III. EFECTOS EN LAS EMOCIONES Y LA CONDUCTA DEL NIÑO PEQUEÑO III. A. Lo que el niño trae consigo previamente a vivir con una familia sustituta. La evaluación de los efectos en el niño pequeño de los cuidados sustitutos es complicada por múltiples variables. Tales variaciones hacen difícil distinguir qué tanto del comportamiento del niño se debe a lo que está sucediéndole en el presente, es decir, el separarse de sus padres biológicos y vivir en un hogar sustituto, y qué tanto es el resultado de sus experiencias previas. El niño que ha sido retirado del hogar de sus padres biológicos puede haber tenido antes muchas experiencias negativas o indeseables. Puede que se lo haya ignorado y no se le hayan proporcionado la atención que necesitaba, que haya sido tratado en forma insensible por sus padres. En los peores casos, ha presenciado violencia intrafamiliar o fué objeto de maltrato emocional, físico o sexual. Estas experiencias tienen efectos graves en la conducta del niño: entre otros, pueden dar lugar a ansiedad y miedos intensos, así como síntomas de trastorno de ansiedad postraumática. También pueden hacer que el niño mismo se torne agresivo y cruel, no mostrando compasión o empatía hacia otros. Muchos niños maltratados o cuyos padres han sido negligentes muestran además altos niveles de actividad física y dificultades para concentrarse y no distraerse. Todas estas conductas representan un reto importante para el niño y sus padres sustitutos. Es útil entonces saber la historia de lo que le ha ocurrido al niño antes de ser puesto en un hogar sustituto para tratar de asignar la importancia relativa a los diferentes factores de estrés o causales de un mal funcionamiento psicosocial: lo que puede deberse al pasado y lo que es causado por la situación presente, así por la combinación de ambos tipos de factores. III. B. Efectos de los cambios de cuidadores primarios A continuación se describen algunas de las reacciones y conductas comunes en los niños que han sido separados de sus padres y transferidos a un hogar sustituto, sobre todo cuando ha habido varios de estos cambios consecutivamente. En general el lactante y el niño pequeño están , por así decirlo " diseñados" para establecer una relación de apego con unas cuantas personas . El niño necesita tener relaciones de cercania e intimidad emocional con pocas personas, como sus padres biológicos, hermanos, y otros familiares cercanos con los que convive o ve frecuentemente. El apego con cada persona es único y distinto de la relación con otras personas. De tal modo resulta que al apegarse una relación no se puede fácilmente "sustituir" por otra cualquiera. En el caso de la madre, cuando el niño tiene una relación emocional íntima y de apego con su madre, recurrirá a ella como una " base de seguridad" cuando se sienta ansioso , preocupado o asustado. Se activarán conductas del "sistema de apego" cuando el niño se siente temeroso o inseguro, inhibiéndose entonce el sistema de exploración. Uno de los efectos de tener un apego adecuado con un cuidador primario es generalmente la formación de un " apego seguro" y modelos de trabajo de las relaciones interpersonales ( término creado por John Bowlby ) que sean satisfactorioy sanas. Cuando estos modelos de trabajo de las relaciones se han establecido favorablemente, el niño aprende a confiar en los adultos y a esperar que sean sensibles con sus emociones y lo traten bien. Por el contrario, puede tener expectativas de que se le digan mentiras, que se le golpee o que se le maltrate en otras formas. Otra posibilidad es que el niño aprenda a no esperar que los adultos lo cuiden, respondan a sus necesidades ni le ayuden a enfrentar problemas. III c Enojo, berrinches, conducta desafiante y de rabia. Estas son algunas de las reacciones más frecuentes, que tienen qué ver con una serie de factores, desde el temperamento del niño, la separación de los padres o los repetidos cambios de figuras de apego. Bowly y los Robertson ( Robertson y Robertson, 1989 ) documentaron las reacciones de enojo y retraímiento del niño ante las separaciones, pérdidas o disrupciones en la relación padres-hijo. Con frecuencia, los padres sustitutos piden ayuda porque el niño que tienen a su cuidado, en vez de estar agradecido parece rechazarlos, tiene berrinches frecuentemente, está enojado con ellos y es desafiante. Las separaciones y cambios en las relaciones pueden estar en la raíz de estas manifestaciones de enojo. Si el niño es temperamentalmente más difícil o es más intenso, es más factible que manifieste su frustración e ira de manera directa y explosiva. A veces, quienes se han hecho cargo del niño esperan que éste se de cuenta de que se le está cuidando y quieren que muestre un alto grado de control sobre sus emociones, sobre todo las negativas, no explicándose porqué se enoja cuando es tratado amablemente, o porqué hace berrinches. Cuando éstos son muy intensos, o frecuentes, pueden precisamemente hacer que los padres sustitutos piensen que no pueden hacer frente a ellos y el niño debe irse de su hogar, lo que tiende a exacerbar aún más el problema a corto y largo plazo. Los padres sustitutos pueden suponer también que el niño, que no ha tenido disciplina ni cuidados consistentes con sus padres biológicos, necesita que se le den reglas, consecuencias por sus infracciones y ser firme con él. A menudo estas medidas fallan, porque el problema no es sólo la falta de reglas sino un intenso enojo preexistente y actual con los padres biológicos, con los servicios de protección y con los que cuidan al niño en el presente. El niño necesita límites claros y firmes, de los cuales ha de informársele en forma empática, sin embargo, puede que el niño esté tan enojado que mostrará intensa rabia de cualqueir manera. En lugar de tratar de suprimir enteramente la expresión de la cólera, es más útil el ayudar al niño haciéndole notar su ira abiertamente. Para este propósito se puede usar una técnica cognoscitva-conductual desde que el niño tiene unos dos o tres años de edad. Se le puede enseñar a manifestar sus sentimientos negativos con otras conductas más socialmente aceptables o bien de modo verbal. También, la enseñanza puede ayudarlo a identificar sus sentimientos y tratar de conectarlos con eventos del presente o del pasado. Además de las experiencias que antes ha tenido el niño, sus reacciones conductuales ante los cambios de figuras de apego dependen también de su personalidad y su temperamento. Algunos niños son mucho más fáciles, tolerantes y adaptables a los cambios. Otros en cambio, tienen reacciones más intensas a las frustraciones, cuando se les dice que "no" a algo que quieren hacer o cuando se les ponen límites. Estos niños más difíciles, requieren de tecnicas de cuidados diferentes de aquel que es más adaptable. Por ejemplo será conveniente evitar en lo posible los enfrentamientos directos o conflictos de voluntades, y utilizar más bien una estrategia de sugerir al niño lo que ha hacer, razonar con él y negociar una solución aceptable que tome en cuenta los deseos del niño y los de los padres. Estas técnicas de cuidados requieren un alto grado de paciencia , además de empatía y una visión a largo plazo de la relación y la necesidad de establecer una relación positiva entre ellos y el niño. Es mejor trabajar en modificar una o dos conductas problemáticas a la vez que intentar que el niño cambie todo su sistema de comportamiento de un dia para otro. El intentar un cambio tan radical y abrumador puede exasperar al niño y hacerle sentir que se desaprueba de él globalmente. A veces el niño muestra un patrón de búsqueda de peligros y puede tener accidentes frecuentes, pues prácticamente" no siente miedo". Ha logrado conquistar la sensación consciente de vulnerabilidad y miedo a través de no sentir esta emoción, y en cambio, busca situaciones de peligro en donde pueda sentir, una y otra vez, que es valiente, que no le va a pasar nada y que él está en control de su situación. En muchos niños esta es una defensa psicológica contra la sensación de no ser cuidado y tener qué enfrentar peligros abrumadores. En otros cuantos niños más bien los accidentes frecuentes y la falta de percepción del peligro pueden deberse a déficit de atención y dificultades en la integración sensorial ( Maldonado-Durán, Sauceda-Garcia y Jasso- Gutiérrez, 1995 ) IIId Dificultades en el apego. Recientemente varios autores han descrito un número de trastornos del apego (Lieberman y Zeanah , 1995 ) o vínculo padres- hijo, los cuales es necesario tener en cuenta cuando se está frente a un niño que ha sufrido varios cambios de cuidadores primarios.. Tradicionalmente se han considerado como tales dos trastornos principales, uno es la falta de apego, en que el niño no tiene la oportunidad de relacionarse con otras personas debido a negligencia masiva en sus padres, de modo que no aprende a confiar en nadie y evita las interacciones con otras personas. El segundo tipo es la socialización indiferenciada y la conducta desinhibida. Los autores mencionados han descrito otras alteraciones en el sistema de apego que causan modificaciones patológicas en la conducta del niño. Algunas de las principales se mencionan a continuación, enfatizando sus manifestaciones fenomenológicas en términos de la conducta observable del niño e ilustrando con breves viñetas clínicas. No dejar que los padres sustitutos se acerquen física o emocionalmente Fidelidad a los padres biológicos Se ha reconocido el fenómono clínico de que se establece un apego a los padres aún cuando éstos sean abusivos o fallen en su función de satisfacer las necesidades emocionales de su hijo o hija: el niño se acercará a ellos buscando protección aun cuando estas mismas personas sean quienes lo han maltratado en otras ocasiones. Una característica fundamental del ser humano vulnerable e inmaduro es el necesitar una figura de apego, para satisfacer sus necesidades básicas físicas y emocionales. El niño pequeño no tiene la oportunidad de comparar los cuidados que le brindan sus padres con los de otros padres, o sea que no tendrá una perspectiva de lo que le sucede en su familia. De tal modo se desarrolla un apego entre el niño y sus padres biológicos, aunque éste puede ser inseguro, ambivalente o confuso. Mary Main en sus trabajos con niños maltratados ha encontrado el patrón de apego confuso entre el niño y sus padres cuando aquél ha tenido experiencias de maltrato. No obstante, cuando el niño es transferido a un hogar sustituto, no por ello hace inmediatamente también, en forma concomitante a la transferencia física de domicilio, una transferencia emocional de cariño y fidelidad a los padres sustitutos. Más bien, sigue pensando en sus padres biológicos y extrañándolos. Esto es más factible cundo los padres biológicos eran inconsistentes en sus cuidados o negligentes, más que fisicamente agresivos con sus hijos todo el tiempo ( algunos niños que son aterrorizados por sus padres experimentan una sensación de alivio y euforia al ser separados de sus padres ). En los casos a que nos referimos, el niño no deja de pensar en sus padres biológicos y necesitarlos, sólo porque algunos extraños ( como las trabajadores sociales, el juez, los servicios de protección al menor, etc. ) han decidido que debe separarse físicamente de sus padres. A veces, los padres sustitutos, en su deseo de ayudar y compensar por el pasado traumático, tratan de acercarse emocionalmente al niño o niña en forma prematura, y son rechazados. Estos adultos, bien intencionados, piensan que todo lo que el menor necesita es ser tratado amorosamente . Al manifestarle cariño de modo abierto y efusivo, pueden provocar resentimiento y enojo en el niño. Para el adulto puede resultar obvio, desde su punto de vista racional, que los padres biológicos no eran satisfactorios y cometieron muchos errores, lo cual no es tan obvio para el hijo. El niño pequeño, al encontrarse en un hogar nuevo, puede añorar estar con sus padres biológicos y extrañarlos, los recuerda e idealiza. Si hay una ocasión especial como la Navidad o año nuevo, su cumpleaños u otra ocasión así, es posible que el niño reaccione intensamente y manifieste aún más rechazo o enojo hacia los padres sustitutos. En realidad, y en términos generales es un signo esperanzador que el niño extrañe a sus padres biológicos, los quiera ver, hable de ellos y les sea "fiel" . En ocasiones, los padres sustitutos no se dan cuenta de esto. Piensan que si el niño rápidamente los acepta como los" nuevos padres" esto quiere decir que es muy adaptable y que ellos están haciendo un buen trabajo con él. Esta aceptación prematura y falta de tristeza por no ver o estar con los padres biológicos más bien puede reflejar una dificultad en el apego del niño con las personas en general. En ocasiones, por tratar de ayudar al niño, los padres sustitutos intentan que el niño hable -prematuramente de sus experiencias negativas con sus padres biológicos, con la intención de favorecer que " enfrente la realidad" y trabaje con ella psicológicamente. El niño podría no estar preparado para confiar en un extraño, como es el padre sustituto en la fase inicial de la vida juntos. También puede temer que se piense mal de sus padres y que por lo tanto no los volverá a ver. Carlos es un niño de siete años de edad, que ha estado antes en dos hogar sustitutos. Sus padres biológicos habían sido negligentes y ambos se dedicaban a actividades criminales como robar y vender drogas. Carlos era el " bebé" de sus padres, quienes cuando estaban sobrios le afirmaban que lo querían mucho y no le ponían ninguna clase de límittes. Los servicios de protección sacaron de la casa de esta familia a los cuatro hijos de esta pareja y los pusieron en diferentes hogares sustitutos. Carlos es hiperactivo y muy impulsivo, por lo que es difícil para él estarse quieto y en calma. En el presente hogar sustituto, con el Sr. y la Sra. B. él es el " hijo único". La Sra. B. trata de brindarle toda clase de atenciones, leerle cuentos en la noche, besarlo antes de dormirse, antes de despedirse, etc. Le pregunta sobre sus sentimientos e insiste en abrazar al niño pues siente compasión por él. Entre ella más trata de acercarse, el niño más lo resiste. Carlos lucha consigo mismo entre sus necesidades de compañía y cuidados por un lado, y un sentido de fidelidad hacia sus padres biológicos, y enojo porque fué sacado de la casa de ellos Ha decidido que no nadie tomará el lugar de sus padres. La Sra. B. lo trae a consulta porque el niño la rechaza y recientmente ha comenzado a pegarle y darle patadas cuando ella trata de hablar con él y lo intenta abrazar para calmarlo. Esto llega al punto de que la Sra. B. decide que no puede tolerar que el niño le pegue y los servicios de proteccion al niño lo cambian de hogar sustituto. Con la nueva familia, Carlos se "porta muy bien" y dice que está a gusto. Los nuevos padres son mucho más distantes emocionalmente, un tanto autoritarios y pragmáticos. Su estilo de crianza es más severo y rígido y esto tranquiliza a Carlos. Éste dice que le gusta estar allí. La explicación más probable es que siente que estos padres no intentarán tomar el lugar de sus padres biológicos. Relación indiscriminada y apego superficial y falso : trastorno de apego desinhibido Una forma clínica de presentación de los trastornos del apego es la sociabilidad indiscriminada y la falta de verdadera intimidad con alguien en especial. Debido a repetidas pérdidas y cambios en las figuras parentales o de proveedor primario de cuidados, el niño puede defenderse psicológicamente no dependiendo ni contando con nadie, no esperando compasión ni cercanía emocional y tratando de cuidarse solo. Algunos niños dejan de establecer relaciones interpersonales íntimas con figuras parentales y en su lugar establecen relaciones utilitarias, es decir, de usar a las demás personas en forma indistinta. Entonces, una persona es exactamente igual que cualquiera otra. Esto se puede manifestar por una facilidad exagerada para acercarse a otras personas, para entrar en su intimidad y para pedirle a alguien que acaba de conocer que lo invite a su casa, que lo atienda o lo cuide. Los adultos se convierten en un concepto indiferenciado : alguien que se usa pero de quien no se espera ninguna clase de cercanía emocional. El niño que ha estado expuesto a múltiples familias, puede dejar de esperar ser tratado en forma exclusiva e íntima . Una defensa contra esta sensación de dependencia y vulnerabilidad es el usar a las personas como objetos intercambiables, sin importar mucho quién es la persona que lo cuida, en tanto que sea proveedor de alimentos, servicios y cuidados. Algunos niños tienen una especie de " promiscuidad psicológica" que se manifiesta por la rápida entrada en confianza, y la falta de precaución o temor ante extraños. El niño podría pedir un satisfactor a cualquier persona, y abrazar a quien esté frente a él en ese momento, o incluso ir a la casa de esa persona sin preocuparse. José es un niño de ocho años. Ha estado antes en varios hogares sustitutos. El psiquiatra infantil que lo atiende lo ha seguido a lo largo de su estancia con varias familias sustitutas. José es excesivamente confianzudo. Ya no se preocupa de quén sea la siguiente familia o persona que lo cuidará. Al dia siguiente de ser puesto en el hogar de sus nuevos cuidadores, ya los llama " papá" y " mamá" como si los hubiera conocido desde hace mucho tiempo. Es demasiado autónomo o un tanto explotador de los demás. Inversión de roles respecto a la figura de apego Se ha descrito un patrón de trastorno del apego en que la relación entre el progenitor y el niño se vé invertida: el niño es quien proporciona seguridad emocional y cuidados al adulto. El niño que es particularmente inteligente o sensible podría ser " reclutado" por una madre o padre con dificultades psicológicas ( como un trastorno grave de ansiedad, uno disociativo o de personalidad, o bien dificultad para estar solo ) para sevirle como objeto tranquilizador y darle seguridad. El niño puede desarrollar todo un repertorio de cuidados y atenciones hacia el progenitor con el fin de mantenerlo más o menos funcional. Este mismo patrón se vuelve presente en la relación con los cuidadores sustitutos: Tomás tiene siete años de edad y ha estado en catorce hogares sustitutos hasta hoara. Con su nueva familia tiene berrinches frecuentes y es " desafiante". Toma sus propias decisiones y le cuesta trabajo negociar con la madre sustituta. En la oficina del clínico, muestra un patrón que se descubre ha ejercido con su madre biológica durante años. Tomás está muy interesado en "ayudar" al terapeuta: recoge las cosas del consultorio, se mete abajo de los muebles para encontrar objetos perdidos, le da consejos sobre cómo arreglar los muebles y se siente feliz cuando se le permite hacer todo esto. Tomás se siente mucho más cómodo en la posición de "ayudador" que en la de un niño vulnerable y atemorizado. Si siente que es de utilidad y se le necesita para arregarlo todo está a sus anchas. El entender esto fué de gran ayuda a la madre sustituta , dándole entonces a Tomás oportunidad de repertir con ella ese patrón de relación que el niño habia ido perfeccionando durante años y le hacía sentirse eficaz y en control de la situación. Sólo paulatinamente se trabajó en que aceptara ser tratado más como un niño. IIIe. Dificultades en la alimentación Las alteraciones en la alimentación y en el comer son un tema frecuente en la atención de los niños que resultan expuestos a cuidadores múltiples. Esto puede ser el reflejo de varios factores. Uno de ellos es la forma en que fueron alimentados ( o no ) por sus padres biológicos. Otro son las alteraciones que pueden desarrollarse desde muy temprana edad en el niño que es alimentado en condiciones adversas o en una situación de alimentación inadecuada ( por ejemplo, no se come enmedio de interacciones sociales, o hay violencia durante la comida, o al niño se le deja a sus propios recursos para comer ). Otro factor más puede ser que el niño tenga antecedente de no haber comido lo suficiente, o lo que deseaba comer y hubiera tenido fallo del crecimiento, enanismo nutricional ( growth stunting ) o no haber aprendido a comer cuando sentía hambre, a comer a determinadas horas, etc. Un problema frecuente es que el niño ha tenido experiencias de comer muy diferentes de las de sus nuevos cuidadores. Por ejemplo, el niño que comía en cualquier momento, y que no tenía a nadie que le ayudara a estar sentado, a " no hacer ruidos" durante la comida, a no comer con las manos a los cinco o seis años, etc. puede hacer exactamente esto con las personas que ahora lo tienen a su cuidado. Los padres sustitutos pueden sentirse frustrados por la mala técnica del niño para alimentarse, o por otras dificultades descritas más adelante. Hambre y sed excesivos, sin crecimiento estatural. En los niños expuestos a un alto nivel de estrés o a cuidadores sustitutos se han descrito (Demb, 1991. Skuse y cols, 1996 ) esta clase de problemas de alimentación. Es común que el niño que se encuentra en un nuevo hogar y con padres sustitutos muestre dificultades para regular su alimentación. Se observa que el niño parece insaciable y que tiene hambre o sed todo el tiempo. A veces roba comida para guardarla en lugares secretos, como en su cuarto o debajo de la cama o la almohada. Puede especularse que el niño siente que no se puede confiar en los adultos como satisfactores por lo que tendrá qué buscar alimentos solo y usar sus propios recursos. Skuse y sus colaboradores ( Skuse y cols, 1996 ). han descrito un síndrome de alto nivel de estrés psicosocial con apetito excesivo , en el que sin embargo el niño no aumenta de estatura por déficit de hormona del crecimiento, que es reversible cuando este estrés disminuye. Dificultades en las habilidades para alimentarse. Algunos niños no tienen la experiencia de regular su ingesta de comida y pueden comer o tomar líquidos en exceso hasta vomitar. Otros niños no saben regular la velocidad de sus ingestiones y se atragantan de comida sin poder procesar la que tienen ya en la boca, por lo que tendrán qué escupirla o bien casi se ahogan. Algunas veces el menor no ha tenido la experiencia de sentarse a comer, utilizar cubiertos ni de modificar su conducta para hacerla socialmente aceptable, pues nadie se lo ha enseñado. Todas estas características pueden entrar en conflicto con las expectativas de los padres sustitutos, sobre todo si éstos no saben casi nada de las experiencias previas del niño en el area de la alimentación. En general es útil que los adultos tengan presente la experiencia previa del niño respecto a su alimentación y la entiendan desde el punto de vista de éste. Algunos niños requerirán observación intensa para ayudarlos a no comer demasiado hasta que vomiten, o para meterse bocados poco a poco, etc. Es decir, se requiere aún un agente externo para regular su alimentación. Sólo con el paso del tiempo el niño aprenderá que puede confiar en los adultos y ejercer él funciones de auto-regulación de su ingesta y aprender a sentir la sensación de hambre, sed y de saciedad. Sólo con paciencia y enseñanza paulatina puede ayudarse al niño a recuperar tiempo perdido en términos del desarrollo de la capacidad para comer y alimentarse racionalmente. Es preferible invertir las energías en crear una interacción de alimentación tranquila y agradable, y trabajar poco a poco en los problemas observados sin tratar de resolverlos todos rápidamente. III.f. Dificultades en el dormir Éstas son también muy frecuentes en el niño que ha sufrido las experiencias arriba descritas. Son un motivo de gran preocupación para quienes cuidan o conviven con el niño, y de sufrimiento y estrés para el niño mismo. Los problemas del sueño ( Anders y Eiben, 1997 ) ocurren en el momento de iniciar el sueño, o bien durante éste. Pueden consistir en despertarse frecuentemente ( Zuckerman, Stevenson y Bailey, 1987 ) o en las llamadas parasomnias ( Rosen, Ferber y Mahowald, 1996. Rosen, Mahowald y Ferber, 1995 ) siendo frecuentes sobre todo las pesadillas y los terrores nocturnos, en particular cuando el niño ha sido expuesto a situaciones traumáticas (Sadeh, 1996 ) . Hay qué tener en cuenta la posibilidad de factores de naturaleza orgánica o médica como causantes de trastornos del sueño. Uno de los problemas más notables en esta area es la apnea obstructiva en el niño pequeño ( Carrol, 1996. Carrol y Loughlin, 1995 ) . Éste puede tener hipertrofia de las amígdalas y las glándulas adenoideas. Durante el sueño, al relajarse los músculos alrededor de estas estructuras ( orofaringe, paladar blando, lengua, etc. ) durante la inhalación puede cerrarse completamente la vía aerea. Esto hace que el niño tenga qué despertarse frecuentemente, en forma imperceptible para él y para los adultos, para poder hacer permeables las vias areas superiores. Con estas maniobras repetidamente, la eficacia del sueño disminuye y el niño puede parecer somnoliento durante el día. El dormir menos horas de lo necesario es causa común de irritabilidad o hiperactividad en el niño de edad preescolar. Naturaleza regresiva o primitiva del inicio del sueño Al acercarse la hora del sueño, se está más vulnerable. El niño pequeño está más irritable y los mecanismos de funcionamiento del yo están debilitados. Tendrá más necesidad de que una figura de apego ( o una base segura ) que esté con él para ayudarlo a hacer la transición al dormir. Este no es un proceso fácil, pues requiere de confianza en que alguien va a estar cuidándolo y que nada terrible va a suceder durante la noche. Muchos niños que han sufrido pérdidas e interrupciones en la relación de apego con sus padres tendrán problemas para hacer esta transición. Elena tiene cinco años. Está al cuidado de su abuela paterna, pues su mamá tuvo dificultades legales por su uso de cocaína y no proporcionar cuidados adecuados a su hija. La abuela trae a la niña a consulta porque la niña tiene berrinches frecuentes y no coopera con ella. Menciona que a la niña le cuesta trabajo dormirse y describe como muy raro o " anormal" el ritual que Elenaha inventado para poderse dormir: pone cuidadosamente a sus muñecos de felpa ( o peluche ) alrededor de ella encima de la cama, formando una linea en semicírculo a su alrededor. Les habla a la hora de acostarse e insiste en jugar a que ella es la mamá y los niños ( los muñecos ) se van a dormir y tienen miedo. Fué relativamente fácil convencer a la abuela del valor adaptativo de este ritual, que ella había visto inicialmente como un signo de psicopatología. Elena lucha contra su ansiedad necesitando crear una barrera de protección, pero sobre todo de figuras sustitutas de apego que le proporcionarán contacto físico durante la noche y la sensación de seguridad. Disminuye su ansiedad jugando a que ella es la mamá, lo que la hace sentirse menos vulnerable. Dificultades para iniciar el sueño Este es un problema muy frecuente y que a veces desespera a quienes cuidan al niño. Desean descansar y tener un rato para estar a solas, pero esto a veces es difícil porque el niño no logra dormirse. Algunos chicos no pueden dormirse porque están agitados al anochecer y les es difícil irse tranquilizando para conciliar el sueño y " apagar su cerebro " para poder hacer la transición de la vigilia al sueño. Otros niños tienen problema para dormirse porque tienen mucha ansiedad o miedo. Es común que el niño que ha sido traumatizado o maltratado tenga recuerdos cuando va a dormirse y esto precipite que trate de estar despierto o que requiera la presencia constante del padre sustituto para poder quedarse en la cama o dormirse. El niño que tiene trastorno por estrés postraumático puede manifestar agresión durante la noche y pelear con quienes lo cuidan para evitar dormirse. Otros niños con estos antecedentes se imaginan monstruos, tiene ilusiones ópticas de visualizar sangre, monstruos, fantasmas,o puede oír sus voces durante la noche. Las voces pueden ser los recuerdos vívidos ( flashblacks ) de escenas anteriores de violencia hacia ellos o hacia alguien más. El reto para quienes cuidan al niño es que éste puede no ser capaz de hablar de lo que está sintiendo, sobre todo si el niño es muy pequeño. Entonces el adulto tendrá qué adivinar lo que le podría estar sucediendo al niño y tratar de tranquilizarlo. Precisamente la creación de rituales que lo tranquilicen y le ayuden a calmarse pueden favorecer la transición al sueño. El leer cuentos que no sean de cosas desagradables, el oír música suave o el tener contacto físico con el adulto que cuida del niño pueden ayudarlo. En todo caso hay qué tener paciencia. Las alteraciones del sueño deben mejorar con el tiempo cuando se deben a ansiedad y al ajuste de vivir con alguien desconocido. A medida que el niño se vaya sintiendo más seguro, esto desaparecerá , excepto en los casos de trastorno postraumático. Cuando al dificultad del sueño es grave y persistente, o no responde maniobras psicosociales, puede ser necesario el uso de medicamentos para ayudar al niño con la ansiedad excesiva: el propranolol puede disminír esa ansiedad. La clonidina, que causa somnolencia y disminuiye la hiperactividad e impulsividad,puede ayudar al niño a dormirse Dificultad para mantener el sueño. Puede haber varios fenómenos: el niño se despierta durante la noche y requiere atención. El lactante y el preescolar pueden llorar y necesitar ser tranquilizados por quien los cuida. Otros niños se despiertan muy temprano, como a las tres de la mañana y están listos para comenzar un nuevo dia. En otros niños hay una de las parasomnias como las pesadillas o el terror nocturno. En cuanto al despertar durante la noche, la fisiología normal del sueño incluye el hecho de que todos los niños se despiertan unas tres a cuatro veces durante la noche. La mayoría de veces nadie nota este hecho pues el niño al abrir los ojos se encuentra en un lugar con el que está familiarizado y se vuelve a dormir por sí solo. Esto puede no ocurrir en el niño que está en un lugar extraño o se siente muy inseguro, o no ha aprendido a dormirse sin la presencia de un adulto en todo momento. Si el niño se despierta y está en un lugar oscuro puede sentir miedo y tratar de pasarse a la cama de quien lo cuida. En las culturas de Latinoamérica no hay una desaprobación tan marcada de que el niño pequeño duerma con sus padres. En EE.UU. y otros países los adultos piensan que en ningún caso los niños deben dormir con sus padres, ni aún el recién nacido. Cuando el niño tiene mucha ansiedad durante la noche, y no puededormirse de nuevo sin ayuda de un adulto, el permitir al niño "pasarse a la cama" de los adultos lo ayudará a sentirse protegido de nuevo ( Largo, 1984 ) . Esto es útil sobre todo si el niño ha sufrido experiencias muy traumáticas y tiene dificultad para que se le tranquilice, o si tuvo una pesadilla. Cuando el niño es algo mayor, por ejemplo de unos diez o doce años, también siente este miedo intenso pero puede ser problemático que duerma con los adultos. En tal caso puede ser suficiente que el niño duerma al lado de la cama el resto de la noche o en alguna otra parte de la habitación pero dondese sienta seguro. En el terror nocturno ( pavor nocturnus ) el niño típicamente grita al iniciarse el episodio. Éste suele ocurrir en el primer tercio de la noche. Se sienta en la cama ( o se levanta ) y está aterrorizado, puede decir algunas cosas pero realmente no está despierto. El episodio termina por si solo en unos diez o quince minutos. Luego vuelve a dormirse y a la mañana siguiente no recuerda lo que sucedió. La recomendación principal para ayudar al niño con terrores nocturnos es disminuír su estrés durante el dia y ayudarlo a dormirse sin demasiado temor. Los que cuidan al niño deben estar preparados para contener al niño durante la noche y entender que no está realmente despierto. Hay qué ayudarlo a volver a acostarse y reanudar el sueño normal. Cuando los episodios son muy frecuentes, puede intentarse la técnica de despertar al niño un poco antes de la hora en que típicamente ocurre el episodio. Esto altera la arquitectura del sueño y puede prevenirlo esa noche. Si esto no es eficaz puede intentarse usar medicamentos como los inhibidores de la recaptación de la serotonina ( por ejemplo Paroxetina ) sobre todo en el niño mayor. Otras alteraciones conductuales Hay toda una serie de posibles dificultades adicionales. Sólo se mencionan algunas que son muy comunes y que fácilmente pasan desapercibidas. Muchos niños que no han sido cuidados en forma sensible o continua por sus padres u otros adultos, tienen manifestaciones en aspectos más sutiles de su desarrollo y que son fácilmente pasadas por alto. Una de ellas consiste en la capacidad para relacionarse en forma recíproca y para comunicarse con el lenguaje y la habilidad para "leer" las emociones o gestos de los demás. Cuando el niño ha sido tratado en forma negligente o con violencia, es común no tenga experiencia en comunicarse verbalmente en cuanto a sus emociones y estados internos. Es común que estos progenitores no hablen a sus hijos de lo que está pasando ni tengan largas conversaciones con ellos, pues tienen un alto nivel de estrés ellos mismos. Una consecuencia es que el niño puede tener déficit en el desarrollo del lenguaje y tal deficiencia no se reconozca. Se requiere de una exploración propositiva de este aspecto para darse cuenta del problema. El niño puede tener un vocabulario suficiente o aceptable, pero no ser capaz realmente de comprender lo que se le dice en una conversación. Puede que no entienda muchas palabras y no haga saber a nadie que no entiende lo que le están diciendo. Esta puede ser una de las razones de su falta de cooperación o desafío de los adultos, que no entiende realmente lo que se le está pidiendo pues se usa un lenguaje demasiado complejo para el niño. Un estudio reciente de niños en cuidados sustitutos ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997) encontró una alta frecuencia ( la mayoria de niños estaban afectados ) de diversos retrasos en el desarrollo y en la habilidad motriz. Otra dificultad puede ser que el niño no logre organizarse suficientemente en el area del lenguaje para expresar sus sentimientos o reacciones. Por ejemplo, si se siente enojado no sabe cómo expresarlo y no tiene la experiencia de que el hablar de sus sentimientos signifique algo o haga alguna diferencia en su medio ambiente. El niño requerirá que se le enseñe paulatinamente a expresar lo que siente, a nombrar sus sentimientos y a entender a las otras personas. A esto se le ha llamado el tomar la perspectiva social. El niño no sabrá automáticamente hacer esto si alguien no le enseña a reflexionar sobre los estados internos de él mismo y los de los demás. Sólo de esta manera podrá entender que las personas tienen una variedad de sentimientos y que también tienen intenciones y su propio punto de vista, que puede ser distinto del suyo. Fenómenos postraumáticos. Una revisión completa de las manifestaciones de estos problemas de ansiedad está fuera del alcance de este capítulo. No obstante hay qué tener presente que muchas de alas conductas difíciles del niño pueden deberse a ansiedad postraumática y que deben tratarse como tales. En los fenómenos postraumáticos, el niño pequeño tiende a revivir experiencias del pasado que han sido abrumadoras: pueden ser de naturaleza agresiva hacia él mismo o hacia otros ( como su madre u otro ser querido ), o bien sexual. Otras son la separación traumática, amenazas o ser puesto en peligro o abandonado. Entre más pequeño es el niño, le es más difícil verbalizar sus recuerdos. El cuerpo registra estas experiencias y las manifiesta después a través de "re-actuaciones" que pueden tener lugar en forma de actos agresivos, de buscar protección, de huir o actos de naturaleza sexual. Estos recuerdos también pueden actuarse también a través del juego traumático, que es repetitivo, monótono, con lo que trata de dominar las experiencias traumáticas una y otra vez. El niño que tiene estos problemas de ansiedad puede manifestar una gama de síntomas que semejan los antes descritos: dificultades del sueño ( interrupción, pesadillas, problema par ainiciar el sueño ), o bien hiperactividad y falta de concentración, estar siempre ansioso o tener reacciones de descontrol inexplicables, por ejemplo actos agresivos o de miedo. El niño no puede hablar de sus experiencias pero hay qué tener en cuenta su historia previa para poder ayudarlo. IV INTERVENCIONES Una revisión completa de las posibilidades de intervención necesitaría un capítulo separado para poder describir en detalle todas las modalidades de intervención. Aquí se mencionan sólo brevemente algunas de las maniobras que pueden ser de mayor utilidad para ayudar al niño y a la familia a hacer frente a la situación presente. Antes se han mencionado algunas intervenciones conductuales, cognoscitivas y de tipo psicodinámico para aliviar síntomas como los problemas de alimentación, del sueño y en el apego del niño. A continuación se describen algunas de las intervenciones más comunmente necesarias. Prevención. La mejor intervención sería el evitar que el niño pequeño, debido a maltratos o negligencia, tenga uqé ser separado de su familia. Los programas de prevención de maltrato que han mostrado mayor eficacia son los que implican visitas domiciliarias por un tiempo prolongado, realizadas por personal de salud que esté capacitado a ayudar a la familia a resolver problemas. Más recientemente, se han usado programas de "preservación de la familia" ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997 ) que con frecuencia incluyen intervenciones de terapia familiar y otras de tipo psicosocial en la casa de la familia de que se trate. Esto puede prevnir que el niño tenga qué ser separado de sus padres. Cuidados sensibles. Los padres sustitutos requerirán de una gran cantidad de paciencia para entender y hacer frente a las múltiples demandas de cuidado y psicológicas de un niño o niña que ha sido alejado de sus padres. Una idea que ayuda a los padres a entender al menor a su cuidado, es el pensar en qué siente el niño ante la situación presente, y cómo podría sentirse respecto a lo que le sucedio en el pasado. El pensar en la vida emocional del niño ayudará a los padres sustitutos a ser sensibles a las necesidades del menor en téminos de ser contenido, de tratarlo de modo empático y de guiarlo en cómo modular su comportamiento en general. Empatìa y nombrar sentimientos, construcciòn de la reflexiòn sobre sí mismo y los demás. Una relación adecuada con los padres sustitutos puede tardar mucho tiempo en desarrollarse, y esto depende también de las cualidades individuales de cada niño. En general es útil expresar al niño que el adulto entiende su situación y legitimizar sus emociones negativas respecto a los padres sustitutos ( como el temor hacia a ellos, la falta de familiaridad, el enojo, etc. ). El nombrar los sentimientos que podría experimentar el niño puede ayudarle a entender sus propias reacciones y ejercer más control sobre sus expresiones de frustración, enojo o rabia, así como las experiencias que le suscitan ansiedad. Paulatinamente, es necesario que quien cuida al niño le ayude a reconocer sus emociones, que en principio pueden sólo actuarse a través de peleas, berrinches, desafíos, negación de cualquier necesidad de dependencia, etc. En la interacción cotidiana, el adulto elaborará teorías sobre lo que le sucede al niño y habrá qué tratar de responder a la situación en forma empática. Es menos importante la disciplina, aunque los límites son necesarios, y es más necesaria la sensación de apoyo emocional y de que alguien entiende la situación del niño. El hablar sobre los sentimientos del niño puede ayudarlo a empezar a expresar sus distintas emociones en forma verbal y a reconocer necesidades emocionales. Esto ayudará al niño a controlar su conducta más demandante y difícil. Cuando el adulto tiene una relación positiva con el niño, es posible que éste permita que se hable de su historia pasada y de las experiencias que tuvo con sus padres o de lo que le ha sucedido antes. Con algunos se puede elaborar una especie de historia de la vida hasta el presente, y estas piezas de um rompecabezas le ayudarán al niño a entender su situación y a sí mismo. También le puedeserle útil para entender la conducta de sus padres biológicos y elaborar teorías sobre porqué actuaron como lo hicieron. El darle sentido a la conducta de los demás, por medio de la reflexión sobre los estados internos de otros puede ayduar al niño a lograr una mejor adaptación o rsolución de las situaciones traumáticas previas. Uso de medicamentos En general es recomendable no usar medicaments psicotrópicos con el niño pequeño, particularmaente antes de los tres años d}e edad. Sin embargo, en el niño de más de tres años y que tiene una alteración conductual grave, se puede intentar un número de medicamentos. Cuando hay un marcado déficit de atención e hiperactividad se puede intentar una dosis terapéutica de metilfenidato o dexedrina. Si el niño tiene marcada ansiedad, un ansiolítico no adictivo como la buspirona podría serle extremadamente útil. En el que está intensamente agresivo y que tiene múltiples berrinches durante el dia o no duerme bien, se pueden intentar el uso de clonidina . Ésta reduce la hiperactivdad y la capacidad del niño para dormir al acostarse pues puede provocar somnolencia nocturna . Hay qué evaluar previamente el funcionamiento cadíaco y la presión arterial para asegurarse de que no habrá contraindicaciones en estas areas. Se puede intentar medicamentos como el propranolol para reducir la ansiedad en la vida cotidiana. Terapia multimodal Además de los medicamentos, una serie de intervenciones terapéuticas pueden ser de ayuda al niño. Puede incluír la terapia de juego en que el niño será capaz de actuar en forma simbólica algunas de sus experiencias, temores y emociones en general en un marco de seguridad y aceptación, como es el juego simbólico. El terapeuta podría usar tambén técnicas cognoscitivo-conductuales para ayudar al niño a modificar su conducta paulatinamente: por ejemplo encontrando nuevos métodos de cexpresar su enojo o sus temores, cómo comer, qué hacer para poder dormirse y no sentir tanto miedo, etc. La terapia de familia puede ayuar a los padres sustitutos a entende al niño, su situación anterior y a encontrar formas adecuadas a las características únicas del niño para criarlo y responder a sus preguntas y a sus enormes necesidades. En el niño traumatizado las técnicas de relajación muscular, alivio de la tensión y el uso de técnicas de biorretroalimentación pueden ser eficaces, y pueden usarse desde los dos o tres años de edad. En el niño algo mayor pueden ser útiles técnicas de autohipnosis en que se enseña al niño a encontrar un " lugar seguro" dentro de sí mismo donde no habrá peligro ni nadie lo atacará o amenazará. V BIBLIOGRAFIA Anders, T.F., Eiben, L.A. 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