POLIZA DE EXCESO CON SEGUROS FEDERAL 30 OlAS PARA

POLIZA DE EXCESO CON SEGUROS FEDERAL
30 OlAS PARA INO.UIRSE SIN PLAZOS DE ESPERA
SE RECONOCE lA PREEXISTENOA SIEMPRE QUE ESTE DECLARADA EN LA SOLICITUD
'·'
INDICACIONES PARA llENAR SOliCITUD
1-llENAR LA PARTE QUE CORRESPONDE Al TITULAR SIN DEJAR ESPACIOS SIN CONTESTAR
2 -llENAR LA PARTE DE lOS FAMILIARES CON TODOS LOS DATOS QUE LE SOLICITAN
3-RESPONDERSIEMPRElASPREGUNTASAUNQUE LE PAREZCA LO MISMO
4- SI lE PREGUNTA lA DIRECOON MAS DE UNA VEZ ESCRIBALA COMPLETA TODAS LAS VECES, NO
REllENE PASANDO RAllA NI COlOQUE LA MISMA
5- EN LAS CASillAS DE DECLARACION DE SALUD NO DEJE NINGUNA SIN CONTESTAR Y LAS QUE
CONTESTE SI EXPUQUElAS EN lA PARTE DON DE lO SOLICITA
6- FIRME Y COLOQUE LA HUELLA BIEN CLARA
NOTA: llENE CON lETRA DE MOLDE PARA QUE SEA MAS LEGIBLE
SI FAlTAN DATOS lA COMPAÑÍA NO HACE lA INCLUSION EN LA POLIZA
MUY IMPORTANTE: ENVIAR JUNTO CON LA PLANILLA COPIAS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DE
TODOS LOS INCLUIDOS EN lA POUZA, St TIENE ALGUN FAMILIAR QUE NO CORRESPONDA CON El
PARENTESCO QUE APARECE EN LA COTIZACION POR FAVOR CONSULTE NOS A VER SI SE PUEDE
ACEPTAR.
X
ASOCIACION DE EGRESADOS DE LA USB
AEUSB
X
J-30167233-0
VENEZUELA
Asociación Civil
10
46
Servicios Apoyo Egresado
01/02/1994
Venezuela
Oficina Subalterna 2do. Circuito
Miranda
Bs. 2.006.865,32
MIRANDA
Caracas
Baruta
Crtra Valle Sartenejas
Sartenejas
PB
MIRANDA
Oficina 4
1086
212-9063029
Edificio Pabellón 1
[email protected]
ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓN
Si alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a la realidad, absténgase de firmar.
Los datos declarados en el presente documento son parte integrante de la Póliza, por lo que el Asegurado Propuesto
declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento
está de acuerdo y acepta que:
1. SEGUROS FEDERAL C.A. (anteriormente denominada SEGUROS LA FEDERACIÓN C.A.) en lo adelante
denominada El Asegurador, se reserva el derecho de rechazar, aceptar o limitar cualquier Solicitud de Seguros. La
Cobertura otorgada por El Asegurador entrará en vigor una vez sea aprobada la solicitud.
2. Al firmar la presente Solicitud de Seguro usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en
este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa
o reticencia será aplicado lo dispuesto en el CLÁUSULA FALSEDADES O RETICENCIAS EN LA SOLICITUD de las
condiciones Generales de la Póliza, de la cual este documento es parte integrante y podrá liberar a El Asegurador de
toda obligación derivada de ésta.
3. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Seguros autoriza a cualquier profesional de la medicina,
centros o instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro, a
suministrar a El Asegurador toda la información por éste requerida sobre mi estado de salud física y/o mental, así
como cualquier información relacionada con el uso de drogas, sustancias estupefacientes, psicotrópicas o alcohol,
incluyendo copias de los registros relacionados con consejos, cuidados o tratamientos que me hubieren sido o
proporcionados, sin limitaciones algunas.
COBERTURAS A CONTRATAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
El Tomador o el Asegurado Propuesto podrá solicitar alguna o todas las Coberturas de seguro abajo indicadas en esta
Solicitud.
Deducible
Suma Asegurada
Básica
Maternidad
X Gastos Médicos Mayores
Bs. 3.000.000
Bs. 200.000
Asistencia Médica Primaria
Otras Coberturas
Otras Coberturas
VIDA
Vida Entera
Temporal Fijo
Capital Asegurado Solicitado
Temporal Decreciente
Beneficios Opcionales
Si
No
Capital Asegurado Solicitado
Beneficio Adicionales por Muerte Accidental
Beneficio por Incapacidad Total y Permanente
ACCIDENTES PERSONALES
Muerte Accidental
Capital Asegurado Solicitado
Invalidez Permanente
Beneficios Opcionales
Si
No
Capital Asegurado Solicitado
Gastos Medicos
Incapacidad Temporal
Gasto de Entierro
GASTOS FUNERARIOS
Cobertura y Beneficios:
Si
No
Capital Asegurado Solicitado
Gastos Funerarios
SERVICIOS FUNERARIOS
Cobertura y Beneficios:
Servicios Funerarios
Si
No
Capital Asegurado Solicitado
PERSONAS A ASEGURAR
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a
sus Padres y a sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar
constancia de estudios a nivel superior).
Familiar
Apellidos y Nombres
N°
Cédula de
Identidad
Fecha de
Nacimiento
Sexo
F M
Peso
Estatura
Parentesco
1
2
3
4
5
GASTOS FUNERARIOS
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
Fecha de
Nacimiento
Parentesco
Fecha de
Nacimiento
Parentesco
SERVICIOS FUNERARIOS
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
BENEFICIARIOS
VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
Parentesco
Porcentaje %
Vida
AP
GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado)
Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad
Parentesco
Porcentaje %
CUESTIONARIO DE SALUD
¿Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de
las siguientes enfermedades ?
1. ¿Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio?
Si
No
2. ¿Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades o
desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Si
No
3. ¿Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del cerebro
o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Si
No
4. ¿Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata, o
enfermedades venéreas?. Si
No
5. ¿Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Si
6. ¿Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Si
No
No
7. ¿Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis,
hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Si
No
8. ¿Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Si
No
9. ¿Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral
(desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis?.Si
No
10. ¿Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA?. Si
No
11. ¿Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico
congénito adquirido? Si
No
En caso afirmativo detalle:
12. ¿Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario , testículos, enfermedades de glándulas
mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Si
No
13. ¿Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Si
No
14. ¿Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas?
Si
No
En caso afirmativo especifique: ______________________________
15. ¿Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si
No
En caso afirmativo detalle: _____________
______________________________________________________________________________________________
A.- Número de hijos que hayan tenido vivos __________ muertos __________
B.- Número de operaciones cesáreas
__________
C.- Fechas
_____________________________
16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico
favor detalle Si
No
17. ¿Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo?
En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y de detalles:
Si
No
18. ¿Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si
No
En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma
diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.) _______________________________________
19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria
sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El
Asegurador.
______________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas Afirmativas)
Si alguna de las respuestas en el anterior cuadro de preguntas fuere afirmativa, favor complementarla en el siguiente recuadro:
Nombre de la persona a asegurar y
Número de la pregunta
Condición y Complicaciones
(indique si fue operado)
Fecha de comienzo
de la afección
Nombre y dirección de Médicos e
Instituciones que le han atendido
Usted o algunas de las personas a asegurar:
1. ¿Ha usado heroína, morfina u otra droga narcótica, LSD, marihuana u otra droga psicoterapéutica? Si
No
En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona(s) y de detalles: __________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. ¿Toma bebidas alcohólicas? Si
semanal o mensual:
No
En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y cantidad diaria,
3. ¿Ha sido arrestado o ha recibido tratamiento por el uso de alcohol o drogas? Si
No
En caso afirmativo, detalles: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. ¿Ha practicado o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa como aviación, pesca submarina o carreras de
automóvil? Si
No
En caso afirmativo, detalles: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5. ¿Realiza vuelos en aviones comerciales? Si
Indique Licencia Número:
No
En calidad de: Pasajero
Horas de vuelo año:
Tripulante
Piloto
6. ¿Reside fuera de la dirección residencial declarada en esta solicitud ? Si
No
En caso afirmativo, indique cuál o
cuales persona (s), motivo y dirección: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. ¿Le ha sido rechazada alguna Solicitud de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si
detalles:
8. ¿Le han anulado alguna Póliza de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si
En caso afirmativo, de detalles:
No
En caso afirmativo, de
No
9. ¿Le han rechazado una reclamación de indemnización por Seguros de Salud? Si
detalles:
10. ¿Utiliza (n) maquinaria, manipulan explosivos o preparados químicos.? Si
tipo, con que fin y frecuencia de uso:
No
No
En caso afirmativo, de
En caso afirmativo, detalles que
11. Mantienen alguna póliza de Seguro de Vida. Accidentes Personales, Gastos Funerarios u otro seguro de personas?
SI
No
En caso afirmativo indique los datos que se solicitan a continuación:
COMPAÑIA
PÓLIZA N°
RAMO
SUMA ASEGURADA
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES
¿Algún familiar cercano del Asegurado Propuesto ha padecido, o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial,
enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI
NO
Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria
en el siguiente recuadro
Detalles
Si falleció, indicar causa y edad al fallecer
Edad, si vive
Parentesco
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3