Vómitos incoercibles del embarazo

¶ E – 5-033-A-10
Vómitos incoercibles del embarazo
G. Ducarme, P. Châtel, D. Luton
Cuando los vómitos gravídicos, que son un síntoma fisiológico del primer trimestre del
embarazo, adquieren un carácter incoercible (hiperemesis gravídica), suelen ser motivo
de consulta e incluso de hospitalización. Complican un 0,5-2% de los embarazos y son la
primera causa de hospitalización durante la primera parte de los mismos. Los vómitos
incoercibles ocasionan una pérdida de peso superior al 5% del peso inicial, con
deshidratación, cetoacidosis e hipopotasemia. Si se producen desequilibrios graves es
imprescindible hospitalizar a la paciente, descartar las causas orgánicas y tratar los
vómitos de manera eficaz, para evitar que evolucionen hacia el fallecimiento de la madre
o del feto.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Vómitos; Embarazo; Hiperemesis gravídica
■ Definición
Plan
¶ Epidemiología
1
¶ Definición
1
¶ Fisiopatología
Hipótesis biológicas
Hipótesis bacteriana
Hipótesis psicológicas
1
1
2
2
¶ Factores de riesgo de vómitos incoercibles
2
¶ Repercusión sobre la madre
2
¶ Repercusión sobre el feto
2
¶ Diagnóstico diferencial
2
¶ Tratamiento
Valoración inicial
Criterios de hospitalización
Tratamiento
3
3
4
4
¶ Conclusión
4
■ Epidemiología
Las náuseas y vómitos del embarazo son síntomas
fisiológicos del primer trimestre de la gestación que
afectan a un 70-85% de las mujeres grávidas y suelen
dar lugar a consultas urgentes [1]. Por lo general, se trata
de cuadros de escasa gravedad y carácter funcional, que
desaparecen antes de la 16.a semana de amenorrea (SA).
Los vómitos incoercibles (hiperemesis gravídica)
aparecen como una complicación en el 0,5-2% de los
embarazos [2, 3]. Son la causa más frecuente de hospitalización durante la primera parte del embarazo y suponen una alta morbilidad y un alto coste para la
sociedad [4, 5].
Ginecología-Obstetricia
No existe ninguna definición de consenso de los
vómitos incoercibles. Es un diagnóstico clínico de
exclusión, basado en la existencia de síntomas típicos
que no pueden explicarse por otras razones [6] . La
hiperemesis gravídica puede definirse por la presencia de
al menos uno de los signos siguientes [7, 8].
• Vómitos incoercibles pese al tratamiento sintomático,
cuando no se ha descubierto ninguna otra causa.
• Pérdida de peso de al menos un 5% respecto al peso
inicial.
• Cetonuria característica de la desnutrición aguda.
• Deshidratación.
• Trastornos iónicos (hipopotasemia).
• Parámetros de laboratorio compatibles con un hipertiroidismo o una citólisis hepática.
■ Fisiopatología
Aún no se conoce con exactitud la fisiopatología de
los vómitos gravídicos, pero lo más probable es que sea
multifactorial: metabólica, hormonal, psicológica,
psicosocial e incluso bacteriana.
Hipótesis biológicas
Papel de la gonadotropina coriónica
humana (hCG)
Existen varias hipótesis biológicas para explicar la
hiperemesis gravídica. Por un lado, la existencia de un
pico de concentración de hCG asociado al acmé de los
síntomas [9] y la exacerbación de éstos en los embarazos
gemelares o molares han llevado a sospechar la influencia de esta hormona. Por otra parte, la producción de
hCG estimula la glándula tiroides, lo que provoca
signos, a menudo moderados, de hipersecreción tiroidea. Esta hiperestimulación se explica porque la hCG
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tiene la capacidad de unirse con el receptor de la
tirotropina (TSH) [10]. Existe cierta homología entre la
hCG y la TSH, que son hormonas glucoproteicas. Los
receptores de ambas hormonas forman parte de la
familia de los receptores con siete dominios transmembrana y presentan homología estructural. Así pues,
aunque la afinidad sea escasa, las altas concentraciones
de hCG pueden estimular el receptor de la TSH, lo que
exacerba los vómitos del primer trimestre [10-12].
Papel del estradiol
Lagiou et al [13] han demostrado que existe una
relación entre el aumento de la concentración plasmática de estradiol y la intensidad de los síntomas. Además, han estudiado la probable influencia de otras
hormonas, como la prolactina, que presenta una disminución significativa en las pacientes con vómitos
incoercibles. Conviene destacar que la exposición al
estradiol fuera del embarazo también puede provocar
fuertes náuseas y vómitos.
Hipótesis bacteriana
Otros estudios más recientes han llevado a considerar
la posible influencia de Helicobacter pylori en la aparición
de vómitos incoercibles del embarazo. Este nuevo
concepto podría influir sobre la elección del
tratamiento [14].
Hipótesis psicológicas
Conflicto psíquico
Por lo general, la sociedad tiene una idea muy positiva de la gestación, pero para la mujer embarazada no
siempre es un estado ideal ni deseado. Los vómitos
incoercibles suelen expresar un conflicto psíquico
inconsciente entre el no-deseo de embarazo (o el deseo
de abortar) y el rechazo de ese no-deseo [15, 16].
Antecedentes obstétricos
Las pacientes presentan una frecuencia más alta de
antecedentes obstétricos (abortos espontáneos durante el
primer trimestre, embarazo extrauterino, interrupciones
voluntarias del embarazo, muerte fetal intrauterina).
Después de haber sufrido por la pérdida del embarazo
anterior, la paciente se protege ignorando el nuevo
embarazo hasta una edad más tardía y reprime profundamente esta información para no angustiarse con las
posibles complicaciones [15].
Relación de la paciente con su propia madre
Cuando una mujer ha nacido después del fallecimiento de un hermano o una hermana mayor, toda su
infancia puede estar marcada por un combate desigual
contra ese ser desaparecido de forma prematura. El
embarazo puede ser el momento donde se proyecte
sobre el feto toda la agresividad reprimida contra el
hermano muerto. Esta compleja situación hace que la
mujer experimente sentimientos ambivalentes respecto
a su embarazo [15].
Ausencia de la madre
Pueden surgir problemas derivados de la ausencia de
la madre de la mujer embarazada, que es el eslabón más
cercano de la estirpe femenina y, como tal, aporta de
modo inconsciente la aprobación de la línea femenina
de la familia. Sin su propia madre, la mujer embarazada
representa la cabeza de un nuevo linaje, como les ocurre
a las pacientes embarazadas que han emigrado recientemente. Esta nueva situación puede resultar incómoda y
angustiante.
Origen de los síntomas
Los vómitos gravídicos pertenecen a los síntomas de
la oralidad, por lo que representan el rechazo simbólico
por vía digestiva del embarazo [15, 17, 18]. Desde el punto
2
de vista psicopatológico, estos síntomas evocan la
relación con la madre y se enmarcan en el proceso de
separación.
Sin embargo, un reciente estudio crítico de las diferentes teorías psicológicas tiende a poner en tela de
juicio los trastornos conversivos como etiología de los
vómitos incoercibles [16, 19].
■ Factores de riesgo
de vómitos incoercibles
A continuación se enumeran algunos factores de
riesgo [20, 21].
• Los antecedentes personales y familiares de vómitos
incoercibles del embarazo predispondrían a una
recidiva. Alrededor del 66% de las mujeres que presentan vómitos graves en un primer embarazo describe síntomas de igual intensidad en el embarazo
siguiente.
• Los vómitos incoercibles parecen ser más frecuentes
en los embarazos de fetos de sexo femenino.
• Los embarazos múltiples o molares son causas clásicas
de vómitos gravídicos incoercibles. Se deben buscar
de manera sistemática practicando una ecografía
obstétrica precoz.
Es probable que la investigación de estos factores de
riesgo permita tratar mejor los vómitos incoercibles del
embarazo y prevenir mejor sus complicaciones.
■ Repercusión sobre la madre
Aunque los fallecimientos por vómitos incoercibles
del embarazo se han vuelto excepcionales, la morbilidad
materna sigue siendo considerable.
• Los vómitos provocan una deshidratación rápida, con
pérdida de peso y trastornos del equilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia)
que deben investigarse de manera sistemática. Por
otra parte, algunos síntomas prolongados pueden
provocar complicaciones tales como desnutrición,
síndrome de Mallory-Weiss o úlcera gastroduodenal [22].
• Las carencias vitamínicas inducidas también ocasionan complicaciones, como la encefalopatía de GayetWernicke, secundaria a un déficit de vitamina B1 [23].
• El impacto psicológico de la hospitalización [16].
■ Repercusión sobre el feto
La repercusión sobre el feto depende de la intensidad
de los síntomas. El principal efecto secundario identificado de los vómitos incoercibles es el crecimiento
intrauterino retardado y el bajo peso al nacer que
provocan. Ambos se deben a la desnutrición y a la
deshidratación materna [24]. Los vómitos benignos del
primer trimestre no tienen consecuencias sobre el feto.
Las malformaciones fetales no parecen ser significativamente más graves ni más frecuentes en las cohortes de
pacientes que han presentado vómitos incoercibles
durante el embarazo [25].
El índice de abortos espontáneos es mucho menor en
las mujeres que presentan vómitos incoercibles. Ello se
explicaría más por la abundante secreción de hCG en
un embarazo de evolución normal que por algún efecto
protector de los vómitos. Los casos de muerte fetal
intrauterina son excepcionales y sólo se han descrito en
episodios de vómitos incoercibles muy graves.
■ Diagnóstico diferencial
Se deben conocer los signos asociados a los vómitos
que pudieran llevar a sospechar otra enfermedad orgánica. En primer lugar, debe buscarse la presencia de
dolor abdominal, fiebre y bocio en un contexto de
hipertiroidismo.
Ginecología-Obstetricia
Vómitos incoercibles del embarazo ¶ E – 5-033-A-10
■ Tratamiento (Fig. 1)
Cuadro I.
Principales causas orgánicas de los vómitos incoercibles.
Valoración inicial
Enfermedades digestivas
• gastroenteritis
Es preciso tratar precozmente las náuseas y los vómitos para disminuir el riesgo de que se transformen en
vómitos incoercibles del primer trimestre [27].
En los vómitos gravídicos, no siempre es necesario
hacer análisis de laboratorio, que sólo se solicitarán en
las formas graves de vómitos del primer trimestre, con
dos objetivos: evaluar la repercusión sobre la madre y
orientar el diagnóstico.
La repercusión sobre la madre se aprecia estudiando
el ionograma sanguíneo, la urea y la creatinina plasmática. El electrocardiograma se interpreta en función de la
potasemia.
Las pruebas destinadas a aclarar el diagnóstico se
solicitan cuando la paciente presenta vómitos incoercibles.
• Las pruebas de función hepáticas suelen mostrar
alteraciones (en un 16‑47% de los casos,
según los autores) con citólisis, que a menudo es
moderada y, por lo general, sin aumento de la bilirrubina.
• La lipasa y la amilasa aumentan menos que en la
pancreatitis aguda (<3 veces respecto a los valores de
referencia).
• Los análisis de hormonas tiroideas son imprescindibles. Las hormonas T4 y TSH ultrasensible pueden
estar elevadas de forma transitoria. Si no existen
antecedentes de enfermedades tiroideas o de bocio,
los parámetros tiroideos se normalizan hacia las 18 SA
sin tratamiento alguno [10].
• gastroparesia en una paciente diabética
• acalasia
• hepatitis viral o tóxica
• síndrome obstructivo
• colecistitis, apendicitis
• úlcera gastroduodenal
• pancreatitis/apendicitis
Enfermedades urogenitales
• pielonefritis
• torsión de anexo
• cólico nefrítico
Enfermedades endocrinas
• cetoacidosis diabética
• hipertiroidismo (enfermedad de Basedow)
• insuficiencia suprarrenal
Enfermedades neurológicas
• trastornos vestibulares
• migrañas
• tumor cerebral
• hipertensión intracraneal
En el Cuadro I se detallan las principales causas
orgánicas [26, 27].
Estrategia terapéutica de los vómitos incoercibles del embarazo
Descartar otros diagnósticos diferenciales:
- fiebre
- dolor abdominal
Figura 1. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica de
los vómitos incoercibles del
embarazo.
Buscar los signos clínicos y de laboratorio de gravedad:
- vómitos refractarios al tratamiento habitual
- signos clínicos y analíticos de deshidratación
- pérdida de peso >5% del peso anterior al embarazo
- cetonuria
Sin signos de gravedad
Tratamiento ambulatorio
- reposo y baja laboral
- fraccionamiento de las comidas (5-6/día)
- evitar los olores que desencadenan los vómitos
- excluir los alimentos muy condimentados y grasos
- abundante hidratación por vía oral
- doxilamina (15 mg, 3-4 veces/día)
o
- metoclopramida (10 mg, 3 veces/día durante
3 semanas)
- vitamina B6 (10-25 mg, 3-4 veces/día durante
10 días)
- si no hay mejoría, considerar la necesidad de una
hospitalización
Con signos de gravedad
Hospitalización
- reposo en una habitación individual
- dieta absoluta
- rehidratación parenteral
Suero glucosado al 5% (2,5 l/día) + 4 g NaCl + 2 g KCl
+ vitamina B1 (100 mg/día durante 3 días, después
sustituirlo por polivitamínicos)
- tratamiento antiemético de primera línea:
• metoclopramida (10 mg, 4 veces/día i.v.)
o
• prometazina (12,5-25 mg, 6 veces/día i.v.)
o
• clorpromazina (25-50 mg/día i.v.)
- apoyo psicoterapéutico: una o dos entrevistas
con un psicólogo durante la hospitalización
- considerar la utilidad de la nutrición enteral por sonda
nasoyeyunal
Si el tratamiento de primera línea fracasa
Evaluar la pertinencia de un tratamiento con metilp
rednisolona:
- 16 mg, 3 veces/día durante 3 días seguidos, luego
- disminuir progresivamente las dosis y
- mantener la dosis mínima eficaz durante
2 semanas, sin superar un total de 6 semanas
Ginecología-Obstetricia
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E – 5-033-A-10 ¶ Vómitos incoercibles del embarazo
Cuadro II.
Signos clínicos y de laboratorio de gravedad de los vómitos
incoercibles.
• Pérdida de peso >5% respecto al peso previo al embarazo
• Vómitos prolongados refractarios al tratamiento habitual
• Intolerancia total a la rehidratación oral
• Cetonuria
• Signos clínicos y de laboratorio de deshidratación:
extracelular:
- pérdida de peso rápida
- pliegue cutáneo
- hipotensión arterial
intracelular:
- sed intensa
- sequedad de las mucosas
- hipernatremia
- trastornos neurológicos
• Según los síntomas clínicos, puede resultar útil
solicitar una ecografía de las vías biliares.
• La ecografía obstétrica es una prueba necesaria para
buscar factores de riesgo (embarazo múltiple o molar).
Criterios de hospitalización
Una vez descartados los diagnósticos diferenciales,
deben buscarse los signos clínicos y de laboratorio de
gravedad, cuyo hallazgo llevaría a indicar una hospitalización urgente (Cuadro II).
Tratamiento
Como es natural, el tratamiento depende de la intensidad de los síntomas.
• Acondicionamiento de la paciente durante la hospitalización, con medidas de aislamiento no estrictas
(reposo en una habitación individual y en un
ambiente tranquilo, evitar los estímulos que puedan
provocar náuseas, restringir las visitas y la televisión
y excluir el tabaco).
• Interrupción temporal (48-72 h) de la alimentación
oral.
• El tratamiento farmacológico [1] tiene como objetivo
corregir los trastornos hidroelectrolíticos y rehidratar
a la paciente, por vía oral o intravenosa en función
de la tolerancia. Debe asociar una corrección cuidadosa de la cetosis y las carencias de vitaminas B1 y B6
(por ejemplo: suero glucosado al 5% (2-2,5 l/24 h) +
4 g de NaCl + 2 g KCl + soluciones polivitamínicas [28]).
• Por lo general, se necesita administrar un suplemento
de potasio según el ionograma sanguíneo.
• El tratamiento sintomático antiemético [1] se prescribe
según el estado clínico de la paciente, con la precaución de emplear un fármaco inocuo.
C La vitamina B6 se asocia de manera significativa a
una mejoría de los síntomas, por lo que debe
formar parte del tratamiento farmacológico inicial
(25 mg, 3 veces al día).
C Los antihistamínicos de clase H1, como la doxilamina, constituyen el tratamiento inicial de elección.
C Los antieméticos de acción central, como la metoclopramida, siguen prescribiéndose con frecuencia.
Al principio se prefiere administrarlos por vía
intravenosa, en dosis de 10 mg, 3 veces/24 horas.
A las 48 horas de haber reanudado la alimentación
oral, se pasa a la vía oral, en dosis de 10 mg antes
de cada comida.
C Los antieméticos de acción periférica también han
demostrado ser eficaces e inocuos. Puede utilizarse
la clorpromazina (25-50 mg/24 h por vía intravenosa) o la metopimazina (10-20 mg/24 h). La
4
eficacia de estos productos ha resultado equivalente
a la de moléculas como el ondansetrón, antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos
5-HT3 que se utiliza en oncología, pero en algunos
países no está autorizado en las mujeres embarazadas.
• Los corticoides, según se ha comprobado en estudios
recientes, son eficaces para tratar los vómitos incoercibles [29]. Sin embargo, sólo pueden emplearse después de las 10 SA, y únicamente si han fracasado los
tratamientos habituales, porque se asocian de manera
significativa a la aparición de hendidura labiopalatina
y además tienen un efecto antimitótico sobre las
células nerviosas fetales [30]. Se recomienda administrar una dosis inicial de 48 mg/día de metilprednisolona durante 3 días. Si el cuadro no mejora, se deben
suspender los corticoides. En las pacientes que responden al tratamiento, la dosis se disminuye progresivamente a lo largo de 2 semanas, hasta alcanzar la
dosis mínima eficaz, que se mantiene sin superar un
tiempo total de 6 semanas.
Junto con los tratamientos farmacológicos debe
implantarse una estrategia nutricional [28] basada en
reglas higienicodietéticas simples. Conviene fraccionar
las comidas en 5-6 tomas diarias, suministrar líquidos
en abundancia y, si es posible, fuera de las comidas. Hay
que evitar los olores que puedan desencadenar vómitos,
evitar los alimentos muy condimentados y grasos, y
favorecer los que sean ricos en potasio (albaricoques,
plátanos, naranjas, espinacas, etc.) y en magnesio
(espinacas, nueces, etc.).
Si una paciente presenta vómitos incoercibles y
abundantes asociados a un adelgazamiento significativo
y persistente, para evitar las carencias proteicas se puede
instaurar un sistema de nutrición enteral por sonda
nasogástrica [27, 31]. Debe alentarse a la paciente para
que reanude la alimentación oral a los 3 días. Cuando
la alimentación oral alcance las 1.000 kcal/día, se
suspenderá la alimentación por sonda, pero ésta sólo se
retira al cabo de 2‑3 días de una alimentación
oral suficiente.
También se debe considerar el tratamiento psicológico
de los vómitos incoercibles, además de comprender la
angustia que sufren estas mujeres debido a un síntoma
difícil de soportar, que a menudo es la manifestación de
un conflicto psíquico frente al embarazo. El psicólogo o
el psiquiatra debe propiciar un trabajo sobre la vivencia
de la gestación, para que la paciente pueda asumir su
historia personal y comprender los sentimientos contradictorios que le suscita esta situación [15].
El control del tratamiento tiene dos vertientes: la
clínica y el laboratorio. Se debe medir el peso diariamente, hacer el balance entre entradas y salidas, apreciar la intensidad de las náuseas y los vómitos, además
de realizar el ionograma sanguíneo y los análisis
hepáticos.
Por último, es fundamental prevenir la aparición de
los vómitos incoercibles. En las mujeres que ya los han
padecido en embarazos anteriores, se ha comprobado
que la administración de complejos polivitamínicos
antes de un nuevo embarazo disminuye las recidivas [27].
■ Conclusión
Al principio del embarazo, más del 50% de las mujeres presenta náuseas y vómitos moderados. Se trata de
un estado nauseoso simple, más intenso por la mañana,
que no altera el estado general y que desaparece hacia
la 16.a SA. Estos vómitos gravídicos simples tienen un
carácter funcional, sin ningún fundamento orgánico.
Los vómitos incoercibles pueden ocasionar una pérdida
de peso (a menudo superior al 5% del peso inicial),
deshidratación y cetoacidosis como consecuencia del
ayuno y la hipopotasemia. Si los desequilibrios son
Ginecología-Obstetricia
Vómitos incoercibles del embarazo ¶ E – 5-033-A-10
graves, es imprescindible hospitalizar a la paciente,
descartar una enfermedad orgánica y tratar los vómitos
de manera eficaz, ya que podrían causar el fallecimiento
de la madre o del feto.
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G. Ducarme, Praticien hospitalier ([email protected]).
P. Châtel, Interne.
D. Luton, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Beaujon, Université Paris VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ducarme G., Châtel P., Luton D. Vomissements
incoercibles de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-033-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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