ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA

Mod. IF_INS
COMUNICACIÓN PREVIA
Nº EXPEDIENTE:
INSTALACIÓN Y PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE INSTALACIONES FRIGORÍFICAS
1. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre y apellidos
NIF/NIE
Actuando en calidad de:
Titular
Representante legal
Dirección a efectos de notificaciones
Tipo de vía
Piso
Nombre de la vía
Puerta
Teléfono fijo
Número
C. Postal
País
Teléfono móvil
Provincia
Fax
Bloque
Escalera
Municipio
Correo electrónico
2. IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR
Nombre y apellidos o Razón Social
NIF/NIE/CIF
3. EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIÓN
Tipo de vía
Piso
Nombre de la vía
Puerta
C. Postal
Número
Municipio
Provincia
Bloque
Escalera
Ref. Catastral del inmueble
4. EMPRESA/S INSTALADORA/S
Nombre y apellidos o Razón Social
NIF/NIE/CIF
Nombre y apellidos o Razón Social
NIF/NIE/CIF
EXPONE:
Que habiéndose finalizado la Instalación frigorífica y en cumplimiento de lo establecido en Reglamento de seguridad para
instalaciones frigoríficas y sus instrucciones técnicas complementarias, aprobado por Real Decreto 138/2011, de 4 de febrero, y de
acuerdo con lo previsto en el Decreto 154/2001, de 23 de julio, por el que se establece el procedimiento para la puesta en
funcionamiento de industrias e instalaciones industriales, se adjuntan los documentos señalados:
Documentación común
Fotocopia del Poder del representante, en su caso.
Certificado de Instalación
Fotocopia del CIF de la empresa, en su caso
Declaraciones de conformidad de los equipos a presión
Certificado instalación eléctrica/justificante puesta en servicio instalación eléctrica
Libro registro de la instalación frigorífica (cuando se trate de ampliación, modificación o traslado)
Documentación específica para instalaciones que requieren proyecto (Nivel 2)
Proyecto de Instalación.
Certificado de Dirección y Terminación de Obra
Copia del contrato de mantenimiento de la instalación
Copia de la póliza del seguro de responsabilidad civil (instalaciones con refrigerantes L2 y L3).
Impreso de autoliquidación de tasas (modelo 700, concepto 118, tasa 1.2.2)
Documentación específica para instalaciones que NO requieren proyecto (Nivel 1)
Memoria Técnica
Impreso de autoliquidación de tasas (modelo 700, concepto 118, tasa 1.2.2)
SOLICITA:
Que, previos los trámites oportunos, sea admitida la documentación a efectos del Registro y la Puesta en Funcionamiento de la
citada instalación.
Firma del titular o representante,
Fecha
Localidad:
Se informa al ciudadano que los datos incluidos en el presente formulario formarán parte de un fichero automatizado, responsabilidad de la Consejería de Empleo, Industria
y Comercio, cuyo tratamiento tendrá la finalidad de asegurar el adecuado control y gestión de los expedientes de puesta en funcionamiento de instalaciones interiores de
suministro y evacuación de aguas en los edificios, garantizando el cumplimiento de la normativa vigente en la materia.
El ciudadano podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Consejería de
Empleo, Industria y Comercio, Calle León y Castillo 200, en Las Palmas de Gran Canaria, ó Avenida de Anaga 35, en Santa Cruz de Tenerife, de acuerdo con lo establecido
en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.
ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA.-