comunicacion_exencion_auditoria.doc

Nº Procedimiento
020106
Consejería de Economía,
Empresas y Empleo
Dirección General de Trabajo,
Formación y Seguridad Laboral
Código SIACI
SI00
NOTIFICACIÓN SOBRE LA CONCURRENCIA DE CONDICIONES QUE NO HACEN NECESARIO
RECURRIR A LA AUDITORÍA DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE LA EMPRESA
DATOS DEL SOLICITANTE
Si elige persona física son obligatorios los campos:
Persona Física
NIF/NIE:
Nombre y Apellidos
Si elige persona jurídica son obligatorios los campos:
Persona Jurídica
CIF:
Razón social
Domicilio
Municipio
Provincia
C. Postal
Teléfono
Correo electrónico
DATOS DEL REPRESENTANTE
Nombre y Apellidos
NIF/NIE:
Domicilio
Municipio
Provincia
C. Postal
Teléfono
Correo electrónico
Horario preferente para recibir llamadas:
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado
El solicitante declara que cumple las condiciones establecidas en el artículo 29 del Real Decreto
39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, y en
consecuencia aporta junto a la presente declaración los datos que se especifican a continuación, para
su registro y consideración por la autoridad laboral competente.
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General competente en materia de seguridad
laboral, con la finalidad de registro de empresas. Las cesiones que se producen son las autorizadas en la legislación aplicable.
Pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, en Avenida de Irlanda nº 14 de Toledo o mediante tramitación electrónica. Para
cualquier cuestión relacionada con la “protección de datos”, puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico [email protected]
Consejería de Economía,
Empresas y Empleo
Dirección General de Trabajo,
Formación y Seguridad Laboral
DATOS DE LA EMPRESA
De nueva creación
Ya existente
NIF/CIF
Nombre o razón social
Domicilio
Municipio
Provincia
C. Postal
Teléfono
Correo electrónico
Actividad económica
(CNAE 2009)
Entidad Gestora o
Colaboradora A.T. y E.P.
Clase de centro de trabajo (taller, oficina, almacén, etc.):
Número de trabajadores:
Realizada la Evaluación de Riesgos con fecha:
Superficie construida (m2):
DATOS RELATIVOS A LA PREVENCIÓN DE RIESGOS
Riesgos existentes
Actividad preventiva procedente
,a
de
de
El empresario o representante de la empresa
Fdo.
Dirección General de Trabajo, Formación y Seguridad Laboral