CARDIOVASCULAR Síndrome agudo coronario

CARDIOVASCULAR
Síndrome agudo coronario
Inhibidores directos de la trombina en los síndromes agudos coronarios.
Mediante un meta-análisis basado en datos de pacientes individuales, se ha comprobado
que los inhibidores directos de la trombina, presentan un menor riesgo de muerte o de
infarto de miocardio al final del tratamiento y al cabo de 30 días, comparados con la
heparina.
El síndrome agudo coronario está caracterizado por formación intracoronaria de trombos en
la placa de ateroma de los vasos, provocando una disfunción del flujo coronario y
manifestaciones clínicas de angina inestable y de infarto agudo de miocardio. A pesar que
el ácido acetilsalicílico y la heparina son tratamientos efectivos en la prevención de eventos
recurrentes isquémicos, los pacientes con síndrome agudo coronario mantienen un riesgo
elevado de sufrir un nuevo infarto o de producirse la muerte durante la fase aguda y a largo
plazo. Este persistente aumento de riesgo, sugiere que el proceso de formación
intracoronaria de trombos es parcialmente resistente a los efectos inhibidores del ácido
acetilsalicílico y de la heparina.
Una vez que se han reconocido las limitaciones de la heparina y la importancia de la unión
a la trombina, como desencadenante de la formación intracoronaria de trombos, se vio la
necesidad de realizar una evaluación clínica de un tipo de anticoagulantes específicos
diseñados para inactivar la trombina. Estos agentes, a diferencia de la heparina,
interaccionan directamente con la trombina e inactivan la fase fluida y las formas unidas,
igualmente bien. Más de 40 ensayos aleatorizados con mas de 40000 pacientes, han
investigado la eficacia y la seguridad de los inhibidores directos de la trombina en pacientes
con este síndrome. Sin embargo, hay dudas acerca de los beneficios de este tratamiento,
respecto a la duración del efecto terapéutico a largo plazo y si el riesgo de sangrado mayor
prima ante el beneficio de la terapia.
El propósito de este meta-análisis fue obtener estimaciones fiables y precisas del beneficio
de este tratamiento. Se estudiaron 11 ensayos aleatorizados con un total de 35.970
pacientes a los que se le asignaron hasta 7 días de tratamiento con inhibidores directos de
trombina (Hirudina, Bivalirudina, Argatroban, Efegatran o Inogatran) o Heparina (grupo
control). Los pacientes que se incluyeron en el estudio sufrían de síndrome agudo
miocárdico o eran pacientes que estaban sufriendo intervenciones percutáneas coronarias (
en este último caso el número de pacientes que se estudiaron fueron 8.497). El estudio se
siguió durante 30 días. Los factores que se estudiaron fueron la presencia de infartos de
miocardio, infarto cerebral o muerte. En cuanto a la seguridad del tratamiento, el parámetro
a estudiar fue el sangrado mayor.
El grupo de estudio, comparado con el tratado con heparina, se asoció con un menor riesgo
de muerte o de infarto de miocardio al final del tratamiento (4,3% contra 5,1%, la razón de
razones fue de 0,85, intervalo de confianza era de 0,77-0,94) y a los 30 días (7,4% contra
8,2%, teniendo un valor la razón de razones de 0,91, intervalo de confianza era de 0,840,99 ), esto es debido primariamente a una reducción del infarto de miocardio (2,8% contra
2,0%, la razón de razones tuvo un valor de 0,80, intervalo de confianza era de 0,71-0,90 )
con ningún efecto aparente en la frecuencia de muertes (1,9% contra 2,0%, razón de
razones 0,97, intervalo de confianza estaba era de 0,83-1,13). En cuanto al infarto cerebral
no hubo tampoco diferencias significativas al final del tratamiento, ni a los 180 días del
mismo.
Los resultados observados en el estudio paralelo realizado en un subgrupo de estos
pacientes sugirieron que los inhibidores directos de la trombina disminuían la incidencia de
muerte o de infarto de miocardio tanto de pacientes con síndromes agudos miocárdicos
como en intervenciones coronarias percutáneas. Esta reducción se observó con Hirudina y
Bivalirudina, pero no con agentes univalentes. Comparados con los tratados con Heparina
se produjo un incremento del riesgo de sangrado mayor con Hirudina, pero una reducción
con Bivalirudina. Hirudina está asociada a un mayor riesgo de hemorragia, particularmente
en síndromes agudos coronarios con la elevación de ST. Por el contrario, Bivalirudina
presenta una reducción del riesgo de sangrado de un 50%, sobre todo en pacientes que
sufren una intervención percutánea coronaria.
En cuanto al riesgo de hemorragia intracraneal durante la terapia con inhibidores directos
de trombina no hubo un exceso de incidencias comparado con la heparina.
Los pacientes con intervención percutánea coronaria durante el estudio, fueron asociados
con una reducción del 32% de riesgo relativo de muerte o de infarto de miocardio
comparados con los que fueron tratados con heparina durante la intervención (4,6 contra
6,6 %, razón de razones de 0,68, intervalo de confianza 0,57-0,83).
Otra ventaja de este tratamiento en comparación con el uso de la heparina es que se evita
el riesgo de la trombocitopenia inducida por la heparina.
Los autores concluyeron afirmando que al final del tratamiento con los inhibidores directos
de la trombina los pacientes sufrieron una reducción de un 15% de muerte o de infarto de
miocardio comparado con los pacientes que habían sido tratados con heparina. Los
resultados publicados del ensayo HERO-2 ratifican los resultados obtenidos en este estudio
y avala la necesidad de desarrollar más ampliamente estos agentes para su uso en
pacientes con síndromes agudos coronarios.
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The Direct Thrombin Inhibitor Trialists´ Collaborative Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary
syndromes: principal results of a meta-analysis based on individual patients data. The Lancet 2002;
359:294-302.